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A2736 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 418. Oktober 2004
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ine zeitgerechte Differenzierung und eine Präzisierung der Kuration (Krankenbehandlung), die im § 27 des SGB V definiert ist, ist in einem sozialrechtlich strikt getrennten Ver- sorgungssystem neben einem Aus- bau der Prävention und der Weiter- entwicklung von Rehabilitation in Einrichtungen erforderlich. Sie muss mehr denn je auch unter rehabilita- tiven Aspekten, formal abgegrenztund konzeptionell eingesetzt werden.
Während der Gesetzgeber im § 39 SGB V festgelegt hat, dass die akut stationäre (Kranken-)Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt ein- setzenden Leistungen zur Frührehabili- tation umfasst, sind bisher ähnliche sozialrechtliche Präzisierungen bei der ambulanten Krankenbehandlung nicht erfolgt.
Bei Patienten mit Behinderungen, chronischen Krankheiten oder besonde- rem Krankheitsverlauf allerdings läuft sie immer häufiger ins Leere. Als Folge erleben wir im deutschen Gesundheits- system Statistiken, die vor allem im Indikationsspektrum des Bewegungssy- stems durch einen kontinuierlichen An- stieg von direkten und indirekten Krankheitskosten imponieren. Zudem erinnert die immer wieder gleichartige Behandlung solcher Patientengruppen an den „Drehtüreffekt“, wie er von ger- iatrischen Patienten bei Einweisungen ins Akutkrankenhaus bekannt ist.
Um solche Versorgungsprobleme zu verringern, bedarf es der Gestaltung einer Form der Krankenbehandlung, die begrifflich als „rehabilitative Kran- kenbehandlung“ bezeichnet und als Modul der Kuration dargestellt wird.
Zielgruppen für eine solche Therapie im Rahmen der Zuständigkeit der vertragsärztlichen Versorgung sind primär Patienten mit:
> chronischen Erkrankungen und Multimorbidität,
> akuten Erkrankungen mit früh- zeitig erkennbarem, besonderem Ver- lauf. Elementare Grundlagen dieser Behandlungsform sind der bio-psycho- soziale konzeptionelle Ansatz der Inter- national Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der Welt- gesundheitsorganisation (WHO) sowie eine ärztlich koordinierte Behandlung durch ein Team von ambulanten Lei- stungserbringern unter einem Dach. Sie orientiert sich nicht allein an der Ebene der Funktionen und linear betrachteten Folgen ihrer Störungen, sondern um- fasst die dynamischen Wechselwirkun- gen aller unterschiedlichen Ebenen der
„funktionalen Gesundheit“ eines Pati- enten gemäß der ICF schon im Rahmen der Krankenbehandlung.
Rehabilitative Krankenbehandlung
Eine interessante
Alternative für die Praxis
Präzisierung der ambulanten kurativen Versorgung überfällig
Hans-Martin Beyer
´ Tabelle C´
Abgrenzung der „rehabilitativen Krankenbehandlung“ von der Rehabilitation in Einrichtungen
„rehabilitative Krankenbehandlung“ Rehabilitation in Einrichtungen
Das Team unter der Leitung eines Vertrags- Das Team besteht aus allen Berufsgruppen, arztes besteht nur aus zugelassenen die zum Erreichen des indikationsbezogenen Leistungserbringern der ambulanten Rehabilitationsziels denkbar sind, von der
Versorgung. Einrichtung vorgehalten werden müssen
= vertragsärztliches Disease Management und den Regelungen, z. B. der Rahmenempfeh-
= Form einer „sektorinternen lungen der Bundesarbeitsgemeinschaft Integrierten Versorgung“ für Rehabilitation (BAR) unterliegen.
= deutlich reduzierte Kosten, weil nur = immer Überwindung von bezahlt wird, was benötigt wird. Versorgungssektoren erforderlich
= hohe Vorhaltekosten der Einrichtungen.
Die unterschiedlichen Therapieformen unter- Die unterschiedlichen Therapieformen gehen liegen den Richtlinien der vertragsärztlichen über die Richtlinien der ambulanten Versorgung und werden mit einem Versorgung hinaus und werden durch einen Therapieplan verordnet. Rehabilitationsplan veranlasst.
Schnelle Erreichbarkeit des Angebotes und Häufig aufwendiges Antrags- und Kontinuität der Versorgung möglich. Genehmigungsverfahren und immer
zeitbegrenzte Behandlungsphase.
Therapie unter einem Dach, immer Therapie unter einem Dach, auch wohnortfern
wohnortnah. oder stationär möglich.
Berücksichtigung auch beruflicher und Immer zeitbegrenzte Leistung zur Rehabili- sozialmedizinischer Belange sowohl bei tation der Krankheitsauswirkungen durch chronischen Erkrankungen mit mehrdimensionalen und multidisziplinären kontinuierlichem koordiniertem Behandlungs- Behandlungsansatz, insbesondere auch zur bedarf, aber auch bei zeitbegrenzten, Gestaltung sozialmedizinischer Lösungen.
frührehabilitativen Therapieangeboten mit niedrigschwelligem Zugangsweg.
Modul der Krankenbehandlung in der Rehabilitation in Einrichtungen, mit denen die vertragsärztlichen Versorgung. Kostenträger einen Vertrag haben.
Die Indikation ist in der Regel dann gegeben,
> wenn aufgrund eines akuten Gesundheitsproblems ein frühzeitig erkennbarer Bedarf an zeitbegrenzter, auch hochintensiver, ärztlich koordi- nierter und interdisziplinärer Therapie besteht, um mit hoher Wahrscheinlich- keit Chronifizierung oder nicht nur vorübergehende, relevante Beeinträch- tigungen von Aktivitäten und der Teilhabe zu verhindern („frührehabili- tatives Therapieangebot mit niedrig- schwelligem Zugangsweg“), oder
> wenn aufgrund eines oder mehre- rer chronischer Gesundheitsprobleme die kontinuierliche ärztliche Patienten- führung und der koordinierte und inter- disziplinäre Therapieansatz mit hoher Wahrscheinlichkeit geeignet sind, rezi- divierende akutmedizinische Interven- tionen zu vermeiden oder zu reduzieren und einer weiteren Verschlimmerung schon bestehender Beeinträchtigungen von Aktivitäten und der Teilhabe entge- genzuwirken.
Die Abgrenzung zur primär „kurati- ven Krankenbehandlung“ benötigt ein praxisorientiertes Assessment auf der Grundlage der ICF zur Abklärung der Indikation, wobei insbesondere die Therapiebedürftigkeit, -fähigkeit und positive Therapieprognose definiert werden muss.
Sozialpolitisch wichtig ist die Ab- grenzung der „rehabilitativen Kranken- behandlung“ zu ambulanten bezie- hungsweise stationären Rehabilitati- onsleistungen mit Sicherstellungsauf- trag durch die unterschiedlichen Ko- stenträger, um zu verhindern, dass diese
Form der Krankenbehandlung mit Re- habilitation in Einrichtungen verwech- selt wird. Die tabellarische Gegenüber- stellung soll dies verdeutlichen (siehe Tabelle).
Die „rehabilitative“ Krankenbehand- lung kann somit auch zu einer interessan- ten Alternative zu den bisherigen Formen der Disease-Management-Pro- gramme werden beziehungsweise diese sinnvoll ergänzen. Durch das konsequen- te Hineintragen der ICF in die ambulan- te Behandlung wird das rehabilitative Denken und Handeln konkretisiert, ein gemeinsames Sprachverständnis geför- dert und ein Beitrag zur zielgerichteten Nutzung der vorhandenen Ressourcen geleistet.
„Rehabilitative
Krankenbehandlung“
Eine so charakterisierte „rehabilitative Krankenbehandlung“ ist partiell Alltag eines jeden Hausarztes und eher selte- ner Angelegenheit eines kurativ ausge- richteten Fachspezialisten. Mit Ein- führung des EBM 2000plus wird diese Art der Krankenbehandlung für Ver- tragsärzte für Physikalische und Reha- bilitative Medizin zu einem Kernele- ment und deren Versorgungsauftrag konkretisieren. Ein entsprechendes Zeitkontingent, fachübergreifende dia- gnostische Basiskompetenz, Therapie- methodenkompetenz, um im Team mit den Leistungserbringern als kompeten- ter ärztlicher Berater zur Verfügung stehen zu können, sowie rehabilitative und sozialmedizinische Kenntnisse sind unerlässlich zur ärztlichen Umsetzung dieser Form der Krankenbehandlung.
Dies vor allem, um
> die klinische Relevanz zwischen bildgebender Diagnostik und der durch klinischen Befund festgestellten Funk- tionsstörung und den sich hieraus ab- leitbaren Verhaltensänderungen zu ver- mitteln,
> die unterschiedlichen Therapie- strategien (Arznei-, Heil- und Hilfsmit- tel, Psychotherapie, sozialmedizinische Problemlösungen, Erfordernis von Re- habilitations- oder Vorsorgemaßnah- men) hinsichtlich ihres Zieles zu erläu- tern und hierdurch die Akzeptanz der eingesetzten Mittel zu erhöhen,
> für den Patienten nachvollziehba- re Erklärungsmodelle zu entwickeln und somit den häufig bestehenden Er- klärungsnotstand des Patienten zu überwinden,
> die individuellen Lebensbedin- gungen des Patienten zu erfassen, um so die sozialen, psychologischen und ver- haltensassoziierten Krankheitsdimen- sionen berücksichtigen zu können,
> eine Förderung des eigenständi- gen Umganges mit der Krankheit sowie eine partielle patienteneigene Steue- rung der Therapieoptionen zu errei- chen, um so Eigenverantwortung zu verbessern und die Selbstbestimmung des Betroffenen zu stärken.
Die Notwendigkeit eines Zeitkontin- gents wird auch bei der Verordnung un- terschiedlichster Leistungen immanent – beispielsweise um dem zielgerichteten Einsatz der Arzneimittel gerecht zu werden. Dies vor allem mit dem Ziel,
> die medikamentöse Therapieopti- on nutzbar zu machen,
> ein häufig verloren gegangenes Vertrauen in diese Therapie wieder her- zustellen,
> die anvisierten Therapieziele zu vermitteln und deren Effekte kontinu- ierlich mit dem Betroffenen abzuglei- chen.
Im Rahmen der verordneten Heil- mitteltherapie dient der Aufwand der Zielsetzung,
> zeitlich bedingte Schwierigkeiten hinsichtlich einer sachgerechten Ko- operation mit den Heilmittelerbringern zu überwinden,
> bei längerfristigem und aufwendi- gem Versorgungsbedarf die Arbeit im Team einzusetzen, um Therapieziele und Umfang gemeinsam zu definieren.
Dabei orientiert sich das Team in nach- vollziehbarer Weise an den Ebenen und dem Sprachgebrauch der ICF.
Spezifischer Aufwand entsteht auch im Abstimmungsprozess mit den ande- ren Berufsgruppen und bei der Führung des Betroffenen durchs Sozial- system, um beispielsweise
> psychotherapeutische Leistungen zu bahnen, einzuleiten und mitzu- tragen,
> sozialmedizinische Fragestellun- gen zu klären und umzusetzen,
> die Belange unterschiedlicher Lei- stungsträger zu berücksichtigen und T H E M E N D E R Z E I T
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Zur Diskussion
Dieser Diskussionsbeitrag stellt einen theo- retischen Ansatz dar. Er berücksichtigt die sozialrechtliche Trennung der Versorgungs- bereiche und Zuständigkeiten und soll daher im Rahmen der aktuellen Diskussionen zu den seit dem 1.April 2004 gültigen Rehabili- tations-Richtlinien, den Änderungen der Heilmittel-Richtlinien, aber auch hinsichtlich neuer Kooperationsformen, medizinischer Versorgungszentren, Integrierter Versorgung und Disease-Management-Programmen als Anregung zu einer auch inhaltlichen Weiter- entwicklung der Krankenbehandlung in ver- tragsärztlicher Regie verstanden werden.)
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diese dem Patienten sachgerecht zu ver- mitteln.
Neben dem qualifizierten Arzt benötigt diese Art der Krankenbehand- lung ein Standardteam, mit dem die we- sentlichen Therapieformen unter einem Dach abgedeckt werden können. Die Teamarbeit muss nachvollziehbar do- kumentiert werden, und die Kommuni- kation über ein EDV-gesteuertes Kom- munikationssystem sichergestellt sein.
Die Organisationsform richtet sich nach den gesetzlichen Möglichkeiten.
Hier bieten sich – neben einem Zusam- menschluss von schon praktizierenden Leistungserbringern – beispielsweise Verträge zur Integrierten Versorgung nach § 140b Absatz 1 Nr. 1 des SGB V oder die Gestaltung über die Gründung einer Partnerschaftsgesellschaft nach dem Gesetz über Partnerschaftsgesell- schaften Angehöriger Freier Berufe (PartGG) an.
Vergütung
Die Vergütung der „rehabilitativen Krankenbehandlung“ richtet sich nach der Organisationsform. In jedem Fall benötigt sie eine besondere finanzielle Ausstattung und entsprechend ange- passte Budgets, Regelleistungsvolumi- na und Richtgrößen, weil die beschrie- benen ärztlichen Therapiegestaltungs-, Schulungs- und Steuerungsfunktionen einschließlich der hiermit einhergehen- den Verordnung von Leistungen in der Regel kontinuierlich und über einen längeren Zeitraum erfolgen und damit andere ökonomische Dimensionen er- reichen als bei kurzfristigeren konsi- liarischen Mitbehandlungen. Denkbare Vergütungsformen bestehen entweder in Form von Einzelabrechnungen der beteiligten Berufsgruppen oder Pau- schalvergütungen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2736–2739 [Heft 41]
Das Literaturverzeichnis ist beim Verfasser erhältlich.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hans-Martin Beyer Kaiser-Maximilian-Platz 3 87629 Füssen
E-Mail: H.M.S.Beyer@t-online.de
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ie jüngsten Meldungen über Virus- erkrankungen wie SARS oder die Vogelgrippe haben die öffent- liche Aufmerksamkeit abgelenkt von der weiterhin weltweit am häufigsten vorkommenden Infektionskrankheit:Tuberkulose. Der Weltgesundheitsor- ganisation zufolge sind jährlich neun Millionen Neuerkrankungen und zwei Millionen Tote zu verzeichnen (1). Die meisten stammen aus den von der Aids- Epidemie betroffenen Ländern vor allem im südlichen Afrika, aber seit 1991 auch aus den Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion, in denen sich eine Tuberkulose-Epidemie immer schneller ausbreitet.
Besonders dramatisch ist die Zunah- me der Tuberkulose in der russischen Exklave Kaliningrad (früher Königs- berger Gebiet) – einem Gebiet, das nur 600 Kilometer östlich von Berlin liegt und seit Mai dieses Jahres umgeben ist von den neuen EU-Mitgliedern Polen und Litauen. In Kaliningrad liegt die Zahl der Neuerkrankungen an Tuber-
kulose deutlich über dem Durchschnitt der Russischen Föderation (2). Beson- ders betroffen sind Kinder (Inzidenz 61,3), die viermal häufiger als im russi- schen Durchschnitt und zwanzigmal häufiger als in Deutschland erkranken.
Der Hauptgrund liegt darin, dass die Region nach der Auflösung der Sowjet- union nicht nur geographisch, sondern vor allem wirtschaftlich ausgegrenzt wurde. Das hat zu einer Verarmung großer Teile der Bevölkerung und einem massiven sozialen Verfall geführt.
Parallel dazu brach das öffentliche Ge- sundheitswesen gänzlich zusammen.
Neben Aids, das den Tuberkulose- Bakterien den Weg für Ko-Infektionen ebnet, ist es vor allem die zunehmende Unwirksamkeit der verwendeten Anti- biotika, die die Verbreitung der lebens- bedrohlichen Bakterien vorantreibt.
Immer mehr Erregerstämme ent- wickeln Resistenzen. Die wesentlichen Ursachen für diese Entwicklung liegen in der fehlerhaften beziehungsweise lückenhaften und unkontrollierten An-
Russland
Tuberkulose-Epidemie breitet sich aus
Ein Hilfsprojekt des Agitas-Circle versucht, mit Informations- kampagnen und der Fortbildung russischer Ärzte und Pfleger zur Eindämmung der Seuche beizutragen.
Vertreter des Agitas-Circle besichtigen eine Kinderabteilung: In Kaliningrad erkranken Kinder viermal häufiger an Tuberkulose als im Durchschnitt der russischen Föderation.
Fotos:Agitas-Circle
