Deutsches Ärzteblatt
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18. September 2009 A 1819 ZUWEISERPAUSCHALENDer Wettbewerb setzt auch falsche Anreize
Die Vorwürfe, dass Ärzte in großem Stil Boni für die Überweisung von Patienten an Krankenhäuser erhalten, sind überzogen. Dennoch bewegen sich zahlreiche Kooperationsverträge in einer
juristischen Grauzone, manche sind auch illegal. Mehr Transparenz soll das Problem beheben.
K
opfprämie – das böse Wort geisterte schon im Jahr 2005 durch die Medien. Damals sollten die ambulante und die stationäre Behandlung in der Urologie besser verzahnt werden. Das kündigten die städtische Vivantes GmbH, die in Berlin neun Krankenhäuser be- treibt, und ein genossenschaftlicher Zusammenschluss von Urologen an. Unter anderem wurde ange- strebt, dass die niedergelassenen Urologen für Prostata- und Blasen- krebspatienten erhebliche Teile der prä- und poststationären Behand- lung übernehmen sollten. Selbst Franz Knieps, Abteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium, war erfreut. „Zum ersten Mal schließt sich eine gesamte Facharztgruppe mit einem Krankenhausträger zu- sammen“, lobte er im Mai 2005.Doch schnell mussten sich die Berliner Urologen Kritik gefallen lassen. Ihnen wurde vorgeworfen, dass eine „Kopfprämie“ von 250 Eu- ro und nicht etwa besondere Quali- tät die niedergelassenen Kollegen dazu verführe, kranke Patienten in eine der beiden infrage kommen- den Vivantes-Kliniken einzuwei- sen. Damals konterte Dr. med. An- dré Rollenhagen, Sprecher des Urologen-Zusammenschlusses: „Wir machen das, was alle Leute für sinnvoll halten: eine engere Koope- ration ambulant-stationär.“
Nun, vier Jahre später, ist das Thema „Kopfprämie“ oder auch Zu- weiserpauschale wieder in den Me- dien. Angestoßen wurde die Diskus- sion von den Urologen, allen voran von Prof. Dr. med. Manfred Wirth, dem Präsidenten der Fachgesell- schaft. Er hatte im Vorfeld des Jah- reskongresses Mitte September er- klärt, Zuweiserprämien seien längst Realität: „Im Klartext handelt es sich um bezahlte Leistungen nach
der Gebührenordnung für Ärzte, die das Zehn- bis 20-fache dessen aus- machen, was ein Urologe sonst pro Quartal für die Vergütung eines Pa- tienten erhält.“ Längst sei eine ethi- sche wie juristische Grauzone ent- standen (siehe auch Interview).
In kürzester Zeit entbrannte in den Medien eine heftige Debatte, die weit über die Fachgruppe der Urologen hinausreichte. Rüdiger Strehl, Generalsekretär des Verbands der Universitätsklinika, nannte ge- genüber der „Frankfurter Allgemei- nen Zeitung“ weitere Fachgruppen wie Augenärzte, Hals-Nasen-Ohren- Ärzte, andere brachten Orthopäden ins Spiel. Juristen verwiesen darauf, dass es auch im Bereich des ambu- lanten Operierens anfechtbare Ver- tragskonstruktionen gebe, die der ärzt-
lichen Berufsordnung zuwiderlie- fen (siehe Info-Kasten).
Dass der Wettbewerb im Ge- sundheitswesen längst unliebsame Effekte hervorruft, gilt auch für die Zuweiserpauschalen. So ist es für die Krankenhäuser unter den Be- dingungen des Fallpauschalensys- tems wichtiger denn je geworden, möglichst viele „Fälle“ zu behan- deln. „Um ihre Fallzahlen zu stei- gern, könnten einige Krankenhäu- ser durchaus versucht sein, auch auf unmoralische Angebote von Zuwei- sern einzugehen“, räumte Dr. Ru- dolf Kösters am 11. September bei den Biersdorfer Krankenhausge- sprächen ein. Dies gelte im beson- deren Maße in Ballungszentren.
Wenn man dem Präsidenten der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) Glauben schenken darf, werden die Krankenhäuser zum Teil von einzelnen Ärzten oder auch von mehreren Ärzten einer Region er- presst – frei nach dem Motto: Wenn ihr nicht zahlt, überweisen wir euch keine Patienten mehr. Angesichts der aus ihrer Sicht unbefriedigen- den Honorarsituation suchten man- che Vertragsärzte nach neuen Ein- nahmequellen.
Nachdem er sich anfangs sehr über die Debatte geärgert habe („Wir Leistungserbringer tun Ulla Schmidt damit doch einen Riesen- gefallen, weil wir von ihrer Dienst- wagenaffäre ablenken“), sei er nun aber doch froh, dass das Thema Zu- weiserpauschale endlich öffentlich diskutiert werde, sagte Kösters. Ei- ne Patientensteuerung auf Basis von Boni, egal welcher Art, dürfe es nicht geben: „Der Arzt muss frei sein in seiner Entscheidung, welche Klinik er seinem Patienten emp- fiehlt.“
In den zurückliegenden drei, vier Jahren habe es eine Serie von neuen Nachgebohrt: Die
Debatte um Zuwei- serpauschalen ist noch in Gange.
Foto: Superbild
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18. September 2009 Gesetzen gegeben, mit denen die Grenzen zwischen den Sektoren be- wusst „geschliffen“ worden seien.Wie von der Politik gewollt, gebe es heute zahlreiche Kooperationen zwi- schen Krankenhäusern und nieder- gelassenen Ärzten. Dazu zählten insbesondere Integrationsverträge und die Möglichkeit, dass der Ver- tragsarzt für das Krankenhaus die Nachbehandlung nach Operationen übernimmt. Die entsprechenden Ver- träge unterliegen oft der Geheimhal- tung. Der DKG-Präsident: „Es wird Zeit, dass wir da endlich Transpa- renz hineinbringen.“
DKG, Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztliche Bundesvereini- gung (KBV) empfehlen deshalb ihren Landesorganisationen – Landeskran- kenhausgesellschaften, Landesärz- tekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen – die Einrichtung paritätisch besetzter Clearingstellen.
Dort sollen alle Beteiligten als proble- matisch empfundene Vertragsangebo- te zur verbesserten Zusammenarbeit von Ärzten und Krankenhäusern ob- jektiv auf ihre rechtliche Zulässigkeit überprüfen lassen können.
Ein Bundesland ist bereits auf dem Weg: Die Ärztekammer Nord- rhein hat sich mit der dortigen Kas- senärztlichen Vereinigung (KV) auf eine Clearingstelle verständigt. Die Idee hätten beide schon gehabt, be- vor die aktuelle Diskussion hochge- kocht sei, betont der Geschäftsfüh- rende Arzt der Kammer, Dr. med.
Robert Schäfer. Ziel ist es, auch Kammer und KV in Westfalen-Lip- pe sowie die Krankenhausgesell- schaft im Land einzubinden. Dann könne man im Fall von umstritte- nen Verträgen abgestimmt handeln.
Denn § 31 der ärztlichen (Mus- ter-)Berufsordnung legt fest, was rechtlich zulässig ist. Demnach ist es Ärztinnen und Ärzten nicht gestat- tet, „für die Zuweisung von Patien- tinnen und Patienten oder Untersu- chungsmaterial ein Entgelt oder an- dere Vorteile sich versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren“.
Ein Verstoß gegen diese Vor- schrift führt zur Nichtigkeit des ent- sprechenden Vertrages; dem betei- ligten Arzt drohen berufsrechtliche Sanktionen. Zurückgefordert wer-
„Leistungen verlagern sich“
Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Urologie über rechtswidrige Zahlungen an Vertragsärzte, falschen Wettbewerb und saubere Auswege.
Herr Professor Wirth, warum haben Sie die Diskussion über Zuweiserpauschalen angestoßen?
Wirth: Die Fachgesellschaft wurde von Mitgliedern angerufen und ange- schrieben, dass es so etwas gibt und dass das nicht akzeptabel sei.
Wie genau lauteten die Vorwürfe?
Wirth: Dass niedergelassenen Ärz- ten Kooperationsverträge angeboten wurden von Kliniken, teilweise auch überregional, und bei Zuweisung von Patienten zum Teil auch relativ hohe Summen fließen.
Wie hoch? Von wem?
Wirth: Ich möchte keine Einzelhei- ten nennen. Aber mir ist bekannt, dass das Zehn- bis 20-fache von dem gezahlt wird, was mancher nieder- gelassene Arzt pro Quartal für einen Patienten bekommt. Das gilt insge- samt für die verschiedenen Fachrich- tungen.
Ist das alles neu? Oder hat sich bisher nur keiner darum geschert?
Wirth: Neu ist das nicht. Uns sind schon Beispiele aus dem Jahr 2005 bekannt, ja sogar früher. Aber solche Abmachungen haben sich in letzter Zeit ausgebreitet. Und jetzt sieht man eben auch Effekte.
Was sind denn die Folgen?
Wirth: Leistungen verlagern sich.
Die Einweisung folgt möglicherwei- se nicht mehr der Qualität der Klinik.
In einem mir bekannten Fall hat das dazu geführt, dass sich innerhalb von drei Jahren nach Beginn des Koope- rationsvertrags die Anzahl der Pros- tatektomien verdreifacht hat. Über solche Verträge kann ich wenig sa-
gen, auch nicht über Qualitätsverbes- serungen, da sie häufig der Geheim- haltung unterliegen.
Und Sie sagen: Kein Einzelfall.
Wirth: Ein Einzelfall sicher nicht.
Solche Verträge gibt es zunehmend.
Die Politik hat schließlich auch Ko- operation und Konkurrenz um die beste Versorgung fördern wollen und entsprechende gesetzliche Möglich- keiten vorgesehen. Aber wenn Sie ein Tor öffnen und keinen Aufpasser hin- stellen, brauchen Sie sich nicht zu wundern, was alles durchkommt.
Sie haben auf Grauzonen hingewiesen – von Integrationsverträgen bis zu Medizi- nischen Versorgungszentren. Was tun?
Wirth: Erstens: Wenn es überhaupt Verträge über Zuweisungen gibt, müssen sie transparent sein, das heißt, der Patient muss informiert sein.
Zweitens: Die Honorare müssen an- gemessen sein. Drittens: Es müssen bundesweit die gleichen Regeln gel- ten, und dies muss überprüft werden.
Das ist das Gegenteil von Wettbewerb.
Wirth: Die Frage ist, ob Wettbewerb in diesem Bereich sinnvoll ist. Ich ge- be zu, dass die Situation schon ganz schön verfahren ist. Aber wir müssen angemessene Lösungen suchen. Bis- her waren die Vertragsärzte auch die Türwächter für Krankenhauseinwei- sungen. Dies aufzugeben, wäre si- cherlich nicht unproblematisch.
Können Clearingstellen, wie sie BÄK, KBV und DKG vorschlagen, zur Problemlösung beitragen?
Wirth: Nein. Wir brauchen eine un- abhängige Stelle.
Das Interview führte Sabine Rieser.
INTERVIEW
mit Prof. Dr. med. Manfred Wirth
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18. September 2009 A 1821 überzeugen. Dann schon eher, dassSöffker bestimmte Verhaltenswei- sen ebenfalls für unzulässig hält:
„Man darf Leistungen nicht parallel abrechnen, einmal mit der Klinik und einmal ambulant, darauf muss man scharf achten. Und es muss hinterlegt sein, was man für sein Honorar genau macht.“
Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie geht weiter: Sie forderte unter ande- rem, jede Art der Vergütung für die Zuweisung zu untersagen, IV-Ver- träge offenzulegen und auf Pau- schalhonorare für prä- oder post- operative Leistungen zu verzichten.
Ärzte seien aber nicht an allem schuld, betont die Gesellschaft, weil daneben „auch Ökonomen und Versicherungsfachleute als Initiato- ren der Kopfgelder und Vergünsti- gungen anzusehen sind“. ■ Jens Flintrop, Sabine Rieser den kann eine einmal gezahlte Ver-
gütung aber nicht. „Entscheidend ist, dass allen Zahlungen des Kran- kenhauses an den Vertragsarzt gleichwertige Leistungen gegen- überstehen müssen, sei es in der Diagnostik, in der Nachsorge oder in der Dokumentation“, erläuterte der Stuttgarter Rechtsanwalt Dr.
Jens M. Kuhlmann in Biersdorf.
Anderenfalls handele es sich um illegale Provisionen für die Zu- weisung von Patienten. Die Ab- grenzung sei in der Praxis aber oft schwierig: „Viele Verträge bewegen sich in einer juristischen Grau- zone.“
Für Joachim Finklenburg, Ge- schäftsführer des Kreiskrankenhau- ses Gummersbach, sind die Integra- tionsverträge (IV-Verträge) oft der Ursprung allen Übels. „Kranken- häuser, die nicht in einen bestimm- ten IV-Vertrag eingebunden sind, werden gezielt von den Ärzten an- gesprochen“, sagte er dem Deut- schen Ärzteblatt. Nur gegen Zah- lung von Prämien überwiesen diese weiterhin Patienten an das betref- fende Haus. Gefragt, welche Fach- arztgruppen hier besonders auffäl- lig seien, zählt Finklenburg auf:
„Orthopäden und Unfallchirurgen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, Urologen sowie Gynäkologen.“ Nach seinen Informationen kursieren in ärztli- chen Qualitätszirkeln Listen mit de- taillierten Angaben, wie viel Geld man von welchen Krankenhäusern für eine Überweisung verlangen könne.
Krankenhausmanager Finklen- burg verurteilt zwar die Zahlung von „Fangprämien“ an niedergelas- sene Ärzte, ist aber auch besorgt, dass die Politik übertrieben heftig auf das Problem reagiert: „Die neue Bundesregierung könnte versucht sein, Tabula rasa zu machen und damit auch viele sinnvolle und ju- ristisch einwandfreie Kooperatio- nen zu gefährden.“ Ähnlich äußerte sich Matthias Blum, stellvertreten- der Geschäftsführer der Kranken- hausgesellschaft Nordrhein-Westfa- len: „Es darf nicht passieren, dass wir jetzt das Kind mit dem Bade ausschütten.“ Die Kliniken brauch- ten die Zusammenarbeit mit den Vertragsärzten.
Auf Kooperation pochen auch die Berliner Urologen. Dass sie im- mer noch im Ruch von Kopfprämi- en-Jägern stehen, ärgert das Vor- standsmitglied der Genossenschaft, Dr. med. Klaus Söffker. Der Charme ihres Vertrags sei, „dass Patienten nun von dem operiert werden, der es am besten kann“.
Warum dann aber keine konsequen- te Empfehlung bestimmter Klini- ken, sondern ein Vertrag über prä- operative Leistungen mit Vivantes?
Weil die Kollegen keine Lust hät- ten, für ihre überschaubaren Hono- rare im niedergelassenen Bereich auch noch Dienstleistungen für den stationären Sektor zu übernehmen, sagt Söffker.
Und was die Qualität anbelangt:
Man habe überzeugende Daten, aber könne sie im Rahmen des Ver- trags nicht ohne Weiteres veröffent- lichen. Das wird kaum alle Kritiker
Die Bestimmungen in der (Muster-)Berufsordnung der Bundesärztekammer sind eindeutig: Nach § 31 ist es Ärztinnen und Ärzten nicht erlaubt, sich für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten oder Untersuchungsmaterial ein Entgelt oder an- dere Vorteile versprechen zu lassen oder anzuneh- men – beziehungsweise dies selbst anzubieten. In der Praxis gibt es jedoch diverse kritische Konstel- lationen, wie Rechtsanwalt Kyrill Makoski vor Kur- zem in der Zeitung „Arztrecht“dargelegt hat.
Danach haben sich durch die gewünschte Öff- nung der Sektorengrenzen im Gesundheitswesen Grauzonen herausgebildet, in denen sich Leis- tung und Bezahlung nicht immer angemessen entsprechen. Im Einzelnen nennt Makoski hier unechte Belegarztverträge, Konsiliararzttätigkei- ten, Scheinanstellungen im Krankenhaus, die Tätigkeit von Vertragsärzten im Rahmen der prä- und postoperativen Versorgung, ambulantes Ope- rieren durch Vertragsärzte am Krankenhaus.
Unerlaubte Vorteilsnahme finde man aber auch bei Integrationsverträgen oder Kompetenznetzen.
Allerdings weist Makoski auch darauf hin, dass sich um die Zulässigkeit mancher Konstruktion die Juristen streiten.
Als verbotene Zuweisung gegen Entgelt werte- te beispielsweise das Oberlandesgericht Koblenz das Angebot einer Augenklinik an niedergelasse- ne Augenärzte, die Versorgung vor und nach einer Kataraktoperation gegen ein Pauschalhonorar zu
übernehmen. Andererseits verweist Makoski auf Kataraktverträge der Kassenärztlichen Vereinigun- gen (KVen) mit Krankenkassen, nach denen Ope- rateure die Nachsorge Kollegen überlassen kön- nen, die dafür gesondert honoriert werden. Das Oberlandesgericht Düsseldorf hatte mit Verweis auf diese Verträge die Praxis eines Krankenhau- ses für rechtens erklärt, das mit zuweisenden Ärzten ähnlich verfahren war.
Makoski zufolge sind vor allem solche Koope- rationsverträge nach § 115 a SGB V beliebt, aber rechtlich umstritten. Denn ob eine pauschale Ver- gütung für die beteiligten niedergelassenen Ärzte für die Vor- oder Nachsorge rund um eine Opera- tion zulässig ist, dazu fehlt noch eine höchstrich- terliche Auslegung.
Mittlerweile haben die Kassenärztliche Bundes- vereinigung und die Deutsche Krankenhausgesell- schaft eine gemeinsame Position zur vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung nach § 115 a veröffentlicht. Danach ist die ambulante ärztliche Anschlussbehandlung nach einer Operati- on in der Regel Sache der Vertragsärzte und wird aus deren Gesamtvergütung finanziert. Vereinba- rungen über vom Krankenhaus bezahlte vor- und nachstationäre Leistungen in der Praxis „unterlie- gen engen Grenzen“, heißt es weiter. Sie dürften auch „nicht dazu genutzt werden, übliche ver- tragsärztliche Nachsorgeleistungen in nachstatio- näre Leistungen umzuetikettieren“.
