ÜBERSICHTSARBEIT
Achalasie – eine oft zu spät diagnostizierte und ätiologisch ungeklärte Krankheit
Ines Gockel, Michaela Müller, Johannes Schumacher
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Vielen Ärzten ist das Krankheitsbild der Acha- lasie nur unzureichend bekannt. Oftmals vergehen Jahre, bis die Diagnose trotz Vorliegen von Symptomen gestellt wird. Gewöhnlich ist die Prognose in diesen Fällen schlechter.
Methode: Selektive Literaturrecherche.
Ergebnis: Die Achalasie hat eine Lebenszeitprävalenz von 1:10 000. Es handelt sich um eine neurodegenerative Er- krankung, bei der Nervenzellen des Plexus myentericus absterben. Hierdurch kommt es zu einem Funktionsverlust des unteren Ösophagussphinkters und der Ösophaguspe- ristaltik. Im Endstadium der Achalasie ist die Kontraktions- fähigkeit der Ösophagusmuskulatur irreversibel geschä- digt. Komplikationen verursachen die Nahrungsbestand- teile, die nicht mehr in den Magen transportiert werden.
Durch den Übertritt in die Trachea verursachen sie bei bis zu 50 % der Patienten pulmonale Funktionsstörungen. Die Ösophagusschleimhaut kann sich auch entzünden, wobei die Retentionsösophagitis einen Risikofaktor für ein Öso- phaguskarzinom darstellt, das bei 4–6 % der Patienten be- schrieben wird. Ätiologisch scheinen unter anderem auto- immunologische Vorgänge bei Personen mit genetischem Risikoprofil krankheitsauslösend zu sein.
Schlussfolgerung: Die Diagnose der Achalasie sollte frü- hestmöglich gestellt werden, um ein Fortschreiten der Er- krankung zu vermeiden. Zudem sollten Richtlinien zur Krebsvorsorge bei Achalasie-Patienten erstellt werden.
Durch die Aufklärung der molekularbiologischen Ursachen könnten die pathophysiologischen Vorgänge besser ver- standen werden, die zur Achalasie führen.
►Zitierweise
Gockel I, Müller M, Schumacher J: Achalasia—
a disease of unknown cause that is often diagnosed too late. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(12): 209–14.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0209
D
ie primäre oder idiopathische Achalasie betrifft maßgeblich den unteren Ösophagussphinkter (UÖS). Physiologisch ist er kontrahiert und verhindert den Reflux von Magensäure in die Speiseröhre. Nur beim Schlucken kommt es zur Erschlaffung und Öff- nung des UÖS, so dass die aufgenommene Nahrung in den Magen gelangen kann. Es handelt sich um einen Muskelreflex, der mit der Peristaltik der Ösophagus- muskulatur koordiniert abläuft.Bei der Achalasie ist die Erschlaffung des UÖS zu- nehmend eingeschränkt. Durch die anhaltende Kon- traktion kann der Speiseröhreninhalt nicht in den Ma- gen transportiert werden. Die Entleerung in den Magen findet erst statt, wenn der hydrostatische Druck der auf- gestauten Nahrung den Kontraktionsdruck des UÖS übersteigt. Im Endstadium der Achalasie kann die UÖS-Kontraktion so ausgeprägt sein, dass nur noch wenig Nahrung in den Magen gelangt.
Ursächlich für die persistierende Kontraktion des UÖS ist eine Degeneration von Nervenzellen im Plexus myentericus (1), der die Motilität des Intestinaltrakts steuert. Die Achalasie wird daher vielfach zu den neu- rodegenerativen Krankheiten gezählt. Von der Degene- ration sind vorwiegend Nervenzellen betroffen, die in- hibitorisch auf die Muskulatur des UÖS einwirken und die Erschlaffung des Sphinkters ermöglichen. Der Ver- lust der inhibitorischen Innervation betrifft aber auch die Muskulatur des angrenzenden distalen Ösophagus, wodurch die Peristaltik in diesem Bereich zusätzlich gestört ist (1).
Auch wenn es seit der Erstbeschreibung der Achala- sie im Jahr 1674 durch den englischen Arzt Sir Thomas Willis verschiedene Hinweise zu den Ursachen der Nervendegeneration gibt, ist die Ätiologie der Achala- sie weitgehend unverstanden (2).
Epidemiologisch zählt die Achalasie mit einer Inzi- denz von 1:100 000 pro Jahr und einer Lebenszeitprä- valenz von 1:10 000 zu den seltenen Erkrankungen (3). Im Vergleich zu anderen seltenen Krankheiten des gastrointestinalen Trakts ist die Achalasie dem prakti- zierenden Arzt aber weniger bekannt, weil die klini- schen Symptome zu Beginn meist unspezifisch sind.
Daher wird die Diagnose Achalasie durchschnittlich erst fünf Jahre nach dem Auftreten erster Beschwerden gestellt (4, 5). Die Folgen sind ein unnötiger Verlust an Lebensqualität und das Auftreten von Komplikatio- nen, wie ein Megaösophagus und ein Ösophaguskarzi- nom.
Klinik und Poliklinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie, Universitätsmedizin Mainz: Prof. Dr. med. Gockel
Deutsche Klinik für Diagnostik, Fachbereich Gastroenterologie, Wiesbaden:
Dr. med. Müller
Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum Bonn:
PD Dr. med. Schumacher
Die vorliegende Arbeit möchte daher auf die Acha- lasie aufmerksam machen. Die Klinik, Diagnostik und aktuellen Forschungsergebnisse zur Ätiologie der Störung werden dargestellt. Zudem werden die unter- schiedlichen Therapieoptionen kritisch bewertet.
Methode
Der selektiven Literaturrecherche diente die Daten- bank MEDLINE. Es wurden verschiedene Kombina- tionen einschlägiger Stichwörter verwendet.
Klinisches Erscheinungsbild und Erkrankungsstadien
Das Leitsymptom der Achalasie ist die Dysphagie, die sich langsam über Wochen bis Jahre entwickelt und mit dem Fortgang der Erkrankung zunimmt (6). In der Re- gel bestehen die dysphagischen Beschwerden zunächst bei fester, und später auch bei flüssiger Nahrung (7).
Durch die zunehmende Kontraktion des UÖS beim Schlucken kommt es im weiteren Verlauf zur Regurgi- tation von nicht-verdauter Nahrung und zu retrosterna- len Schmerzen, die vor allem bei extremer Dilatation der Speiseröhre bestehen. Aufgrund des eingeschränk- ten Nahrungstransports und dem Vermeiden von Nah- rungsaufnahme kommt es zum Gewichtsverlust. Dieser
kann sich rasch (8), typischerweise aber über einen län- geren Zeitraum von Monaten und Jahren entwickeln und beträgt selten mehr als 10 % des Körpergewichts (9). Komplikationen können die Nahrungsbestandteile verursachen, die im Ösophagus verbleiben und nicht weitertransportiert werden. Durch den Übertritt in die Trachea verursachen sie bei 7–8 % der Patienten bron- chopulmonale Infektionen bis hin zu Aspirationspneu- monien (10). Typischerweise werden sie durch nächtli- che Regurgitationen im Liegen ausgelöst (6). Demge- genüber leiden bis zu 50 % der Patienten an pulmona- len Funktionseinschränkungen, die Folge von chroni- schen Mikroaspirationen sind (11). Zudem führt die chronische Speiseretention über mechanische und che- mische Irritationen der Schleimhaut zu einer Ösophagi- tis mit der Gefahr von Metaplasien und der Ausbildung eines Plattenepithelkarzinoms (12–14). Dieses betrifft etwa 4–6 % aller Achalasie-Patienten, wodurch das Ri- siko eines Ösophaguskarzinoms etwa 30-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung ist (13, 15, 16). Es treten aber auch gehäuft Adenokarzinome auf (14), deren pa- thophysiologischer Zusammenhang mit der Achalasie aber weniger gut verstanden ist. Richtlinien zur Krebs- vorsorge existieren aber bislang nicht.
Unterschiedliche Formen der Achalasie
Sofern die Achalasie nicht Folge einer anderen Krankheit ist, wird sie primär oder idiopathisch ge- nannt. Primäre Achalasien können isoliert oder ge- meinsam mit anderen Auffälligkeiten auftreten. Letzt- genannte werden auch als syndromale Achalasie-For- men bezeichnet. Die isoliert vorkommenden Fälle stellen die überwiegende Mehrzahl aller primären Achalasien dar. Ihr typisches Manifestationsalter liegt zwischen dem 25. und 60. Lebensjahr, wobei alle Al- tersklassen betroffen sein können (7). Auch wenn es sich bei der Achalasie im Kindes- und jungen Erwach- senenalter überwiegend um isolierte Fälle handelt, treten die syndromalen Formen typischerweise in die- ser Altersklasse auf.
Die häufigste syndromale Achalasie ist das Tri- ple-A-Syndrom. Es handelt sich um eine autosomal- rezessive Krankheit, die durch die Trias Achalasie, Alakrimie und Adrenokortikale-Insuffizienz gekenn- zeichnet ist. Bei den Kindern werden auch neurologi- sche und dermatologische Auffälligkeiten sowie fazia- le Dysmorphien beobachtet (17, 18). Das ursächliche Gen liegt auf Chromosom 12q13 und wird AAAS ge- nannt (19). Eine Achalasie wird auch gehäuft bei Pa- tienten mit einer Trisomie 21 beziehungsweise einem Down-Syndrom beobachtet. Etwa 75 % aller Kinder mit einer Trisomie 21 weisen gastrointestinale Störun- gen auf (20), wobei circa 2 % eine Achalasie entwi- ckeln. Damit tritt die Achalasie bei Patienten mit Down-Syndrom etwa 200-fach häufiger als in der All- gemeinbevölkerung auf (21). Dieser Häufung könnte zum Beispiel ein Gendosisdefekt zugrunde liegen, wo- bei unklar ist, welche und wieviele Gene auf Chromo- som 21 daran beteiligt sind. Die Achalasie wird auch bei seltenen anderen genetischen Krankheiten beob- Dysphagie bei Verdacht auf Achalasie
differenzialdiagnostisch Verdacht auf Strikturen durch beispielsweise Radiatio oder Verätzungen
Barium- Ösophagogramm
Ösophagus-Mano- metrie
Barium- Ösophagogramm Endoskopie
ja
Achalasie
Aus- schluss sekundärer Achalasie
nein
sekundäre Achalasie ausgeschlossen GRAFIK
In der Regel stellt die Endoskopie den ersten Schritt bei der diagnostischen Abklärung einer Dysphagie dar. Hierdurch kann eine sekundäre Achalasie, zum Beispiel Entzündungen, Ste- nosen oder Tumoren, ausgeschlossen und Gewebe entnommen werden. Bei anamnestisch vermuteter Striktur, zum Beispiel durch Radiatio oder Verätzungen, wird allerdings zuerst ei- ne Röntgen-Breischluckuntersuchung des Ösophagus empfohlen, da bei der Endoskopie ein erhöhtes Perforationsrisiko besteht. In diesem Fall wird die Endoskopie anschließend durch- geführt, um eine sekundäre Achalasie auszuschließen. Nach dem endoskopischen Aus- schluss einer sekundären Achalasie wird eine Ösophagus-Manometrie und/oder gegebenen- falls eine Röntgen-Breischluckuntersuchung des Ösophagus durchgeführt.
achtet, allerdings ist deren molekulargenetische Ursa- che noch nicht aufgeklärt. Hier sind die Familiäre Vis- zerale Neuropathie und das Achalasie-Mikrozephalie- Syndrom zu nennen (2).
Symptome einer Achalasie treten auch bei Krank- heiten auf, die nicht den Plexus myentericus betref- fen. Diesen sekundären Achalasien liegt meistens eine Verengung im Bereich des gastroösophagealen Über- gangs zugrunde. Vielfach werden sie auch als Pseu- doachalasien bezeichnet, da sie oft bereits klinisch von primären Achalasien abzugrenzen sind. Die häu- figste Ursache der Pseudoachalasie sind Ösophagus- und Kardiakarzinome (22, 23). Unter anderem sind dann die dysphagischen Beschwerden akuter und der Gewichtsverlust rapider.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine Achalasie orientiert sich zumeist an dem Leitsymp- tom der Dysphagie und ist der Grafik zu entnehmen.
Die Ösophagogastroskopie (gegebenenfalls als En- dosonographie) gehört neben dem Breischluck und der Manometrie zur Standarddiagnostik bei Verdacht auf Achalasie. Allerdings kann die Diagnose nur bei etwa einem Drittel aller Achalasie-Patienten endoskopisch gestellt werden, wobei dies vom Erkrankungsstadium abhängt (8). Typischerweise ist dann der Widerstand am gastroösophagealen Übergang erhöht, aber noch relativ leicht mit dem Endoskop überwindbar. In fort- geschrittenen Achalasie-Stadien stellt sich der Öso- phagus dann dilatiert dar und enthält Nahrungsbe- standteile (6). Die endoskopische Untersuchung ist vor allem wichtig, um andere mögliche Ursachen für die Beschwerden auszuschließen. Hierzu gehören Ösophagus- und Magentumoren, Strikturen (narbig oder entzündlich bedingt) und Verengungen, die zum Beispiel durch aberrante Gefäßverläufe (Dysphagia lusoria) hervorgerufen werden.
Je nach Krankheitsstadium stellt sich der Ösopha- gus im Barium-Ösophagogramm dilatiert dar, zeigt ei- nen Verlust der Peristaltik im distalen Abschnitt und einen spitz zulaufenden fadenförmigen Kontrastmit- telübertritt im Kardiabereich, der aufgrund seiner Charakteristik „bird‘s beak“ (Vogelschnabel) genannt wird (Abbildung 1). Auch wenn nahezu jeder Patient beim Barium-Ösophagogramm Auffälligkeiten zeigt, sind diese aber oftmals unspezifisch, so dass die Diag- nose Achalasie in nur etwa zwei Drittel der Fälle ge- lingt (8). Obwohl keine Untersuchungen existieren, die die diagnostische Aussagekraft des Barium-Öso- phagogramms und der Ösophagus-Manometrie direkt verglichen haben, ist letztgenannte der Goldstandard in der Achalasie-Diagnostik. Hierdurch können deut- lich über 90 % aller Fälle diagnostiziert werden (8).
Abhängig vom Achalasie-Stadium zeigen sich die ge- störte Ösophagus-Peristaltik und die inkomplette Schluckrelaxation des UÖS (Abbildung 2). Charakte- ristisch ist ein erhöhter Ruhetonus des UÖS mit si- multanen und somit ineffizienten Kontraktionen des tubulären Ösophagus.
Ätiologie und Pathophysiologie
Die Ösophagusperistaltik mit Erschlaffung des UÖS wird durch das enterische Nervensystem (ENS) ge- steuert. Es handelt sich um ein komplexes Nervenge- flecht, das den gesamten Intestinaltrakt umgibt und modulatorisch vom ZNS über den Nervus vagus be- einflusst wird. Die Nervenzellen des ENS, die die Motilität und Peristaltik steuern, liegen im Plexus myentericus, der sich zwischen der Ring- und Längs- schicht der glatten Muskulatur befindet. Zwei Typen von Nervenzellen müssen unterschieden werden: Die inhibitorischen Nervenzellen verwenden maßgeblich Stickstoffoxid (NO) und Vasoaktives Intestinales Peptid (VIP) als Neurotransmitter und führen zu ei- ner Muskelrelaxation. Demgegenüber verwenden die exzitatorischen Nervenzellen Acetylcholin (Ach) als Neurotransmitter und vermitteln eine Muskelkon- traktion.
Histopathologische und funktionelle Untersuchun- gen weisen daraufhin, dass vorwiegend die NO- und VIP-freisetzenden inhibitorischen Nervenzellen bei der Achalasie zugrunde gehen (1, 24). Davon schei- nen selektiv die Nervenzellen des Plexus myenteri- cus betroffen zu sein, die den UÖS und distalen Öso- phagus innervieren. Auch wenn damit erste Einsich- ten in die Pathophysiologie gewonnen wurden, sind die zugrundeliegenden Ursachen der „selektiven“
Neurodegeneration im Bereich des Plexus myenteri- cus kaum verstanden. Es wird davon ausgegangen, dass autoimmunologische Vorgänge bei Personen mit genetischem Risikoprofil von Bedeutung sind (2).
Entsprechend haben sich große klinische und human- genetische Zentren zusammengeschlossen, um die zugrundeliegenden Risikogene an möglichst großen
Abbildung 1:
Charakteristischer Röntgen-Brei- schluckbefund bei der Achalasie mit
„bird’s beak“.
Im fortgeschrittenen Stadium der Achalasie zeigt sich der dilatierte Ösophagus bereits bei einer Röntgen- Thoraxaufnahme ohne Kontrastmittel.
Achalasie-Kollektiven zu identifizieren. Mit diesem Ziel wurde beispielsweise das Achalasia Risk Consor- tium „arc“ gegründet (www.achalasie-konsortium.de), an dem neben deutschen auch belgische und italieni- sche Zentren beteiligt sind.
Therapie und Prognose
Ziel jeder Therapie ist die Verbesserung der Achala- sie-Symptomatik und ösophagealen „Clearance“ mit Verhinderung eines Megaösophagus. Hierfür stehen endoskopische (pneumatische Dilatation, Botox-In- jektion in den UÖS, Stent-Therapie, perorale endo- skopische Myotomie [POEM]) und chirurgische Ver- fahren zur Verfügung (laparoskopische Kardiomyo- tomie nach Heller).
Die am besten bewertbare endoskopische Therapie ist die pneumatische Dilatation (PD). Komplikationen stellen Perforationen (0–10 %) und Blutungen (0,4 %) dar, wobei große Ballons, Divertikel oder eine Tor- quierung des Ösophagus Risikofaktoren hierfür dar- stellen (25). Der Langzeiterfolg (Beschwerdefreiheit
> 5 Jahre) einer einmaligen PD wird mit 40–85 % an- gegeben, wobei Patienten unter 40 Jahre ein schlech- teres Ergebnis als Patienten über 40 Jahre zeigen (e1,
e2). Andere ungünstige Prädiktoren für den Therapie- erfolg sind ein hoher UÖS-Ruhetonus nach Interven- tion und die Notwendigkeit mehrfacher Dilatationen sowie das männliche Geschlecht (e3). Allerdings muss berücksichtigt werden, dass die angegebenen Studien allesamt retrospektiv waren. In einer prospek- tiven Untersuchung von Eckardt et al. (e1) waren nur 59 % der Patienten nach dem ersten Jahr und nur 26 % der Patienten nach fünf Jahren nach einer einmaligen PD beschwerdefrei. Anderen Studien zufolge ist die mehrfache PD mit steigendem Ballondurchmesser („graded dilatation“) effektiver als die einmalige PD.
In einer prospektiven Studie von Vela et al. (e4) wur- de eine Symptombesserung (Dysphagie < dreimal pro Woche) nach einer graded PD in 90 %, 82 % und 44 % der Fälle nach sechs Monaten, zwei Jahren und sechs Jahren beobachtet. Demgegenüber zeigte die einmali- ge PD eine Erfolgsrate von nur 62 %, 50 % und 28 % in diesen Zeiträumen (e4).
Im Vergleich zu den endoskopischen Therapiever- fahren hat die laparoskopische Kardiomyotomie nach einer Metaanalyse von Campos et al. (e5), die über 100 Publikationen umfasste, eine Erfolgsrate von 90 %. Da die Komplikationsrate der Kardiomyo- Abbildung 2: Manometriebefund bei der Achalasie: erhöhter Ruhetonus des UÖS mit fehlender Schluckrelaxation und simultanen Kontraktio- nen im tubulären Ösophagus; „w“ signalisiert den Schluckakt („wet swallow“). Die Manometriesonde kann hierbei an drei verschiedenen Lo- kalisationen in der tubulären Speiseröhre die Amplitudenhöhe der ösophagealen Kontraktionen messen (obere 3 Ableitungen), während die untere Ableitung direkt im Bereich des unteren Ösophagussphinkters gelegen ist (fehlende Relaxation). Auf der Y-Achse ist der Druck in mmHg und auf der X-Achse die Zeit in Sekunden abgebildet.
tomie zudem gering ist (e5), wird die Methode viel- fach als Therapie der Wahl angesehen. Eine aktuelle und prospektive Multicenterstudie zum Vergleich der PD und der Heller-Myotomie zeigte jedoch keine signifikanten Unterschiede beider Verfahren (e6). Al- lerdings scheinen die Ergebnisse zugunsten der PD verzerrt zu sein, da einige Patienten mit einer Dilata- tion aufgrund von Ösophagus-Perforationen von der Studie ausgeschlossen wurden. Zudem war die Nach- beobachtungszeit mit ein beziehungsweise zwei Jah- ren relativ kurz.
Eine weitere endoskopische Möglichkeit zur Er- weiterung des UÖS stellt die Botox-Injektion dar, wo- durch die Ach-Freisetzung im Bereich des Plexus my- entericus gehemmt wird. Auch wenn in mehreren pro- spektiven Studien 65–90 % der Patienten eine rasche Symptombesserung angaben (e7, e8), traten nach drei bis zwölf Monaten erneut Beschwerden auf. Wegen dieser kurzen Wirkdauer wird die Botoxtherapie da- her nur Patienten mit hoher Komorbidität empfohlen (e9). Eine vielversprechende neue endoskopische Me- thode stellt die perorale endoskopische Myotomie (POEM) dar, bei der die bisherigen Kurzzeit-Ergeb- nisse einer prospektiven Studie eine Symptombesse- rung (keine Beschwerden nach drei Monaten) und ei- ne deutliche Reduktion des UÖS-Ruhetonus zeigten (e10). Allerdings handelt es sich um ein neues Thera- pieverfahren, so dass prospektive Vergleichsstudien mit anderen Behandlungsmethoden noch ausstehen.
Zur Einlage eines Metall-Stents als weitere endosko- pische Therapieoption existieren bislang nur wenige Daten. Ergebnisse, wonach dieses Verfahren besser als die PD war, konnten aber vielfach nicht bestätigt werden (e11). Zudem stellt die Stent-Wanderung eine Komplikation in bis zu 27 % der Fälle dar (e10).
Aufgrund der dargestellten Ergebnisse sollten un- terschiedliche Faktoren bei der Therapiewahl be- rücksichtigt werden. In den Kliniken der Autoren und in vielen anderen Zentren wird dabei folgendes The- rapieschema favorisiert. Bei jüngeren Patienten mit geringem chirurgischem Risiko (zum Beispiel < 40 bis 45 Jahren) wird die primäre laparoskopische Myotomie empfohlen. Patienten, die die Operation ablehnen oder ein erhöhtes Operationsrisiko haben, wird eine PD empfohlen. Allerdings werden die Pa- tienten darauf hingewiesen, dass in circa 50 % der Fälle mit einer erneuten Dilatation in den nächsten fünf Jahren zu rechnen ist. Bei Patienten, die auch nach einer Dilatation keine Symptombesserung zei- gen, sollte eine chirurgische Myotomie durchgeführt werden.
Keine Richtlinien oder prospektive Studien exis- tieren zur Krebsvorsorge bei Achalasie-Patienten, obwohl ihr Risiko für ein Ösophaguskarzinom etwa 30-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung ist (13, 15, 16). In den Kliniken der Autoren werden the- rapierte Patienten derzeit alle zwei Jahre erneut en- doskopiert. Patienten, bei denen die Diagnose der Achalasie schon länger als zehn Jahre besteht, wer- den sogar jährlich endoskopisch untersucht.
Fazit und Ausblick
Die primäre Achalasie ist eine neurodegenerative Er- krankung, bei der Nervenzellen des Plexus myentericus zugrunde gehen. Es kommt zu einem Funktionsverlust des UÖS mit entsprechenden klinischen Folgen. Viele Ärzte kennen das Krankheitsbild nur unzureichend. Es ist durch die Dysphagie, die Regurgitation, den Thorax- schmerz und Gewichtsverlust gekennzeichnet. Es ver- gehen oftmals Jahre, bis die Diagnose trotz Vorliegens von Symptomen gestellt wird. Gewöhnlich ist die Prog- nose in diesen Fällen schlechter. Komplikationen, wie ein Megaösophagus oder ein Ösophaguskarzinom, tre- ten häufiger auf. Selbst bei Diagnose einer Achalasie existieren keine verbindlichen Richtlinien zur Krebs- vorsorge. Viele Patienten sind daher inadäquat versorgt.
Pathophysiologisch scheinen autoimmunologische Vorgänge krankheitsauslösend zu sein, wenn ein gene- tisches Risikoprofil vorliegt. Darüber hinaus scheinen auch genetische Risikofaktoren von Bedeutung zu sein, die nicht an autoimmunologischen Prozessen beteiligt sind. Hierauf weisen auch die syndromalen Achalasie- Formen hin. Zum Beispiel kodiert das AAAS-Gen beim Triple-A-Syndrom für ein Protein, das an der Signaltransduktion sowie der RNA-Prozessierung und weniger an immunologischen Vorgängen beteiligt ist (2). Durch die mittlerweile zur Verfügung stehenden hochauflösenden Methoden für die Analyse von Krank- heiten mit genetischem Beitrag ist die Hoffnung jedoch begründet, dass die ersten Risikogene für die isolierten und häufigen Formen der primären Achalasie in den kommenden Jahren identifiziert werden.
KERNAUSSAGEN
●
Vielen Ärzten ist das Krankheitsbild der Achalasie nur unzureichend bekannt, oftmals vergehen Jahre, bis die Diagnose trotz Vorliegen von Symptomen gestellt wird.●
Typische Symptome der Achalasie sind die Dysphagie, die Regurgitation, der Thoraxschmerz und der Ge- wichtsverlust.●
Obwohl Retentionsösophagitiden, die eine Komplikation der Achalasie darstellen und zu einer Dysplasie der Ösophagusschleimhaut führen, als Präkanzerose zu werten sind, existieren keine Richtlinien zur Krebsvor- sorge.●
Als endoskopisches Verfahren bietet die pneumatische Dilatation gute Langzeitergebnisse, sowie die laparo- skopische Kariomyotomie nach Heller als chirurgisches Verfahren. Demgegenüber muss der Langzeiterfolg neuer endoskopischer Verfahren, wie der peroralen en- doskopische Myotomie (POEM) und des Ösophagus - stentings, noch überprüft werden.●
Ätiologisch scheinen autoimmunologische Vorgänge bei Personen mit genetischem Risikoprofil der Achalasie zugrunde zu liegen.Interessenkonflikt
Dr. Müller hält Aktien des Rhön-Konzerns.
Prof. Gockel und Dr. Schumacher erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 10. 2011, revidierte Fassung angenommen: 17. 1. 2012
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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Johannes Schumacher Institut für Humangenetik Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53127 Bonn
johannes.schumacher@uni-bonn.de
SUMMARY
Achalasia—a Disease of Unknown Cause That Is Often Diagnosed Too Late
Introduction: Many physicians are inadequately familiar with the clinical features of achalasia. Often, it is not diagnosed until years after the symptoms arise. This is unfortunate, because a delay in diagnosis wor- sens the prognosis.
Methods: Selective review of the literature.
Results: Achalasia has a lifetime prevalence of 1:10000. It is a neuro- degenerative disorder in which the neurons of the myenteric plexus are lost, leading to dysfunction of the lower esophageal sphincter and to a derangement of esophageal peristalsis. In the final stage of achalasia, esophageal motility is irreversibly impaired, and complications ensue because of the retention of food that is no longer transported into the stomach. Aspiration causes pulmonary disturbances in up to half of all patients with achalasia. There may also be inflammation of the esopha- geal mucosa (retention esophagitis); this, in turn, is a risk factor for esophageal cancer, which arises in 4% to 6 % of patients. The cause of achalasia is not fully known, but autoimmune processes appear to be involved in patients with a genetic susceptibility for the disease.
Conclusion: Achalasia should be diagnosed as early as possible, so that its complication can be prevented. In addition, guidelines should be established for cancer prevention in achalasia patients. Currently on- going studies of the molecular causes of achalasia will probably help us understand its pathophysiology.
Zitierweise
Gockel I, Müller M, Schumacher J: Achalasia—a disease of unknown cause that is often diagnosed too late. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(12): 209–14.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0209
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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit1212
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
ÜBERSICHTSARBEIT
Achalasie – eine oft zu spät diagnostizierte und ätiologisch ungeklärte Krankheit
Ines Gockel, Michaela Müller, Johannes Schumacher
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