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A1750 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 24⏐⏐17. Juni 2005
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er Hodenhochstand ist eines der häufigsten kinderurologisch-chir- urgischen Krankheitsbilder. Der physiologische Prozess des Descensus testis vom Retroperitonealraum zum Skrotum während der Fetalentwick- lung ist dabei weitgehend ungeklärt, ebenso sind die Ursachen für einen Maldescensus testis unbekannt. Es han- delt sich aber um Vorgänge, die nach ei- nem festen zeitlichen Schema ablaufen.So ist bei nicht reifen Frühgeborenen in 30 Prozent der Fälle ein Hodenhoch- stand nachweisbar; bei zeitgerecht ge- borenen Jungen beträgt die Inzidenz noch 3 Prozent und nach Ende des drit- ten Lebensmonats noch 1 Prozent.
Nach dem ersten Lebensjahr ist ein spontaner Descensus testis nicht mehr zu erwarten (8).
Neben der möglichen malignen Ent- artung des maldeszendierten Hodens stellt die Fertilitätsminderung das we- sentliche pathologische aber auch so- ziookönomische Problem bei Hoden- hochstand dar. Aus Gründen der Ferti- lität sollte dabei die Therapie des Ho- denhochstands bis zum Ende des zwei- ten Lebensjahres abgeschlossen sein (9). Die Autoren zeigen am Kranken- kollektiv der Urologischen Univer- sitätsklinik Göttingen, dass man von diesem Therapieanspruch noch weit entfernt ist.
Material und Methode
Das Krankengeschehen von Kindern im Alter bis 12 Jahren wurde retrospek- tiv ausgewertet, die von Januar 2000 bis Juni 2004 zur operativen Therapie eines Maldescensus testis zugewiesen wur- den. In der Auswertung wurden folgen- de Parameter berücksichtigt:
>das Alter der Kinder bei Operation
>Seitenlokalisation des Maldescen- sus testis
>zuweisende Arztgruppe
>medikamentöse Vorbehandlung
>schwere Begleiterkrankungen
>Rezidivbehandlung.
Aus den Daten wurden anschließend drei Patientengruppen gebildet:
>Behandlung vor dem Ende des zweiten Lebensjahres (Alter < 2 Jah- ren)
>Therapie im dritten bis fünften Le- bensjahr (Alter 2 bis 4 Jahren)
>Intervention nach dem fünften Le- bensjahr (Alter 5 bis 12 Jahren).
Bei der endgültigen Auswertung wurden Kinder mit Rezidiv-Leistenho- den nicht berücksichtigt, da hier mögli- cherweise eine frühere zeitgerechte Be- handlung stattgefunden hatte. Die für die Zeit von Januar 2000 bis Juni 2004 erfassten Altersgruppen wurden mit frü- heren Kollektiven aus den Zeiträumen 1990 bis 1994 und 1995 bis 1999 vergli- chen. Da nicht ausgeschlossen werden konnte, dass das für eine Universitäts- klinik typische Patientenkollektiv mit zum Teil komplexen Begleiterkran- kungen mit einer statistisch fassbaren Behandlungsverzögerung behaftet war, wurden die Daten für Januar 2000 bis Juni 2004 nochmals getrennt für Kinder mit schweren Begleiterkran- kungen (beispielsweise Dysmorphie- syndrome, komplexe Herzfehler, kind- liche Tumorerkrankungen, erhebliche körperliche oder geistige Retardierung, komplexe Urogenitalfehlbildungen) und für sonst gesunde Kinder, bei denen da- mit eine zeitgerechte Therapie möglich gewesen wäre, analysiert.
Ergebnisse
Von Januar 2000 bis Juni 2004 wurden der Urologischen Universitätsklinik Göttingen 141 Kinder im Alter von 0 bis 12 Jahren zur operativen Therapie eines Maldescensus testis zugewiesen. Bei 14
Hodenhochstand im Kindesalter –
oft zu spät behandelt
Gerhard Zöller Rolf-Hermann Ringert
Zusammenfassung
Bei Hodenhochstand lassen sich bereits nach dem ersten Lebensjahr im Hoden strukturelle Veränderungen mit Beeinträchtigung der Sper- matogenese nachweisen. Aus Gründen der Fer- tilität wird deshalb heute gefordert, dass die Therapie eines Hodenhochstands bis zum Ende des zweiten Lebensjahres abgeschlossen sein soll. Untersuchungen der Autoren legen den Schluss nahe, dass dies aber nur bei etwa zehn Prozent der Kinder tatsächlich der Fall ist. Zu- dem zeigen Vergleiche mit früheren Patienten- kollektiven, dass sich in den letzten 15 Jahren das Operationsalter nicht wesentlich verändert hat. Deshalb ist weitere Aufklärungsarbeit dringend notwendig, um künftig eine zeitge- rechte Therapie des Hodenhochstandes zu ge- währleisten.
Schlüsselwörter: Maldescensus testis, Sperma- togenese, pädiatrische Erkrankung, Hormon- therapie, chirurgische Therapie
Summary
Therapy of Cryptorchidism in Childhood Starting from the first year of age, histologic changes can be found in cryptorchid testis, in- cluding histologic evidence of abnormal sper- matogenesis. With regard to later fertility, the treatment of cryptorchidism should be complet- ed by the age of 2. However, evaluation of the authors suggest that this may be true in only about ten per cent of the children. In addition, no change in the children's age at time of sur- gery was observed during the last 15 years.
Therefore, further efforts are necessary to achieve in-time treatment of all children suffer- ing from cryptorchidism in the future.
Key words: maldescensus testis, spermato- genesis, pediatric disease, hormone therapy, surgery
Urologische Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr. med.
Rolf-Hermann Ringert), Göttingen
Kindern lag ein Rezidiv-Leistenhoden vor; diese Kinder wurden in der weite- ren Auswertung nicht berücksichtigt.
Analysiert wurden die Daten von 127 Kinder, bei denen ein primärer Maldes- census testis bestand. Bei 80 Kindern lag ein unilateraler, bei 47 Kindern ein bilateraler Maldescensus testis vor.
Die Zuweisung erfolgte in 24 Fällen durch Urologen, in 86 Fällen durch Kin- derärzte einschließlich der Univer- sitätskinderpoliklinik Göttingen, in 17 Fällen durch Allgemeinärzte. 13,4 Pro- zent der Kinder wurden zeitgerecht vor dem Ende des zweiten Lebensjahres operiert, 46,4 Prozent der Kinder im Al- ter von 2 bis 4 Jahren, 40,2 Prozent der Kinder nach dem fünften Geburtstag (Grafik 1). Bei unilateralem Hoden- hochstand wurden 9 Kinder (11,2 Pro- zent) zeitgerecht vor Ende des zweiten Lebensjahres, bei bilateralem Hoden- hochstand 8 Kinder (17,0 Prozent) ope- riert.
Für den Zeitraum von 1990 bis 1994 betrug der Anteil der korrespondieren- den Altersgruppen (< 2 Jahre, 2 bis 4 Jahre, 5 bis 12 Jahre) 16,7 Prozent, 40,7 Prozent und 42,6 Prozent, für die Zeit von 1995 bis 1999 19,5 Prozent, 47,4 Prozent und 33,6 Prozent (Grafik 1). Ei- ne verbesserte Zuweisungspraxis oder eine Erhöhung des Anteils der Kinder mit zeitgerechter Therapie vor Ende des zweiten Lebensjahres hat somit im Verlauf der letzten 14 Jahre nicht statt- gefunden.
Vergleicht man im Untersuchungs- zeitraum sonst gesunde Kinder mit sol- chen, die erhebliche Begleiterkrankun- gen zeigen, sind 11,6 Prozent der sonst gesunden Kindern zeitgerecht vor dem zweiten Lebensjahr operiert worden, dagegen aber 18,8 Prozent der Kin- der mit schweren Begleiterkrankungen (Grafik 2).
Bei 35 der 127 Kinder war in den Un- terlagen eine hormonelle Vorbehand- lung vermerkt, 18 waren zum Operati- onszeitpunkt zwischen 2 und 4 Jahren alt, 8 Kinder älter als 5 Jahre.
Diskussion
Der Hodenhochstand im Kindesalter sollte aus zwei bedeutenden Gründen therapiert werden. Der maldeszendier-
te Hoden zeigt eine bis um den Faktor 32 erhöhte maligne Entartungstendenz.
Epidemiologische Daten weisen darauf hin, dass bei einer Operation des Mal- descensus testis vor Einsetzen der Pu- bertät das Entartungsrisiko minimiert werden kann (4).
Im Gegensatz dazu wird der Thera- piezeitpunkt im Hinblick auf die späte- re Fertilität des Hodens deutlich früher angegeben. Durch histologische Unter- suchungen wurde nachgewiesen, dass bereits nach dem ersten Lebensjahr Hodenparenchymschäden eintreten.
Diese zeichnen sich durch ei- ne zunehmende Reduktion der Testosteron bildenden Leydig-Zellen, ein verzöger- tes Auftreten von Spermato- gonien und einen sowohl quan- titativ als auch qualitativ her- abgesetzten Reifungsprozess der Keimzellen aus (3). Histo- logische Untersuchungen le- gen damit nahe, dass die The- rapie des Maldescensus testis bis zum Ende des zweiten Le- bensjahres abgeschlossen sein sollte. Diese Maßgabe ist heu- te Stand der Wissenschaft und von Fachgesellschaften der Urologie und der Kinderchir- urgie akzeptiert (7).
Die Therapie des Maldes- census testis umfasst dabei hormonelle und operative Therapieansätze. Mit der Hor- montherapie, sei es durch die Gabe von GnRH (Gona- dotropin Releasing Hormon) oder durch die Gabe von hu- manen Choriongonadotropin, ist ein Descensus testis in 6 bis 70 Prozent der Fälle zu er- warten (8). Die verschiedenen Aspekte und Kontroversen zur Hormontherapie des Mal- descensus testis bleiben hier unerörtert. Wichtig ist, dass durch eine Hormontherapie der Zeitpunkt bis zur definiti- ven operativen Therapie bis zum Ende des zweiten Le- bensjahres nicht verzögert werden sollte. Eine Hor- montherapie sollte damit zeit- gerecht nach dem ersten Le- bensjahr beginnen, weil zu diesem Zeitpunkt ein weiterer sponta- ner Descensus testis nicht erwartet wer- den kann.
Vergleicht man diese Therapieüber- legungen mit der tatsächlichen Be- handlung des Maldescensus testis, zeigt sich, dass dieser Anspruch an den Therapiezeitpunkt bei weitem nicht erreicht wird. Im Krankenkollektiv der Autoren wurden von Januar 2000 bis Juni 2004 nur 13,4 Prozent der Kinder mit Maldescensus testis zeit- gerecht vor dem Ende des zweiten Lebensjahres operiert. Auswertungen M E D I Z I N
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Prozentuale Altersverteilung des Operationszeitpunktes im Vergleich der Patientenkollektive 1990–1994, 1995–
1999 und 1/2000– 6/2004 Grafik 1
Prozentuale Altersverteilung des Operationszeitpunktes im Patientenkollektiv 1/2000–6/2004, differenziert nach Kindern mit und ohne schwere Begleiterkrankungen
Grafik 2
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von Patientenkollektiven im Zeitraum von 1990 bis 2004 zeigen darüber hin- aus, dass eine Verbesserung der Situa- tion bisher nicht erreicht wurde. Dies ist nicht nur in Deutschland der Fall.
Ähnliche Untersuchungen aus den USA belegen für die Zeit zwischen 1990 und 1998 ein durchschnittliches Operationsalter von 4 bis 6 Jahren bei Orchidopexie, verglichen mit einem Durchschnittsalter von 4,3 Jahren im eigenen Patientenkollektiv von Januar 2000 bis Juni 2004 (1).
Entgegen den Erwartungen wurde der Hodenhochstand bei Kindern mit schweren Begleiterkrankungen in 18,8 Prozent der Fälle zeitgerecht vor Ende des zweiten Lebensjahres behandelt, dagegen nur bei 11,6 Prozent der Kin- der ohne schwere Begleiterkrankun- gen. Der höhere Anteil an zeitgerech- ter Behandlung bei Kindern mit schweren Begleiterkrankungen mag dabei an der intensiven kinderärztli- chen Betreuung liegen, die eine zeitge- rechte Zuweisung zur Operation er- möglicht hat.
Unter dem Gesichtspunkt einer späteren Fertilitätsstörung ist der The- rapiezeitpunkt, insbesondere bei Jun- gen mit bilateralem Hodenhochstand, besonders wichtig, weil die Fertilitäts- störung nicht durch den normalen kontralateralen Hoden kompensiert werden kann. Epidemiologische Lang- zeituntersuchungen ergaben, dass bei bilateralem Hodenhochstand die spä- tere Fertilität deutlich eingeschränkt ist, sowohl gemessen an der Zahl der Samenzellen im Spermiogramm als auch hinsichtlich der Rate der einge- tretenen Vaterschaft (2, 5, 6).
Während bei unilateralem Maldes- census testis eine Vaterschaft in etwa 90 Prozent der Fälle erreicht wird und damit statistische Unterschiede zu ei- nem Normalkollektiv nicht nachweis- bar sind (6), sinkt die Vaterschaftsrate nach bilateralem Maldescensus testis auf etwa 60 Prozent (5). Diese Unter- suchungen beziehen sich dabei zum Teil auf Patientenkollektive, die nach heutigen Erkenntnissen nicht zeitge- recht bis zum Ende des zweiten Le- bensjahres operiert wurden. Beson- ders Kinder mit bilateralem Hoden- hochstand profitieren hinsichtlich ei- ner Fertilitätsverbesserung von einer
zeitgerechten Operation. Im Patien- tenkollektiv (1/2000 bis 6/2004) war dies aber nur bei 17 Prozent der Kin- der mit bilateralem Hodenhochstand der Fall.
Obwohl nur geringe Erfolgsaussich- ten für eine Hormontherapie nach dem zweiten Lebensjahr bestehen und eine operative Therapie auf diese Wei- se weiter verzögert wird, waren 26 von 35 vorbehandelten Kindern älter als zwei Jahre.
Die Untersuchung belegt, dass bei der zeitlichen Therapieplanung des Maldescensus testis noch erheblicher Aufklärungsbedarf besteht.
Manuskript eingereicht: 13. 9. 2004, angenommen:
25. 10. 2004
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1750 –1752 [Heft 24]
Literatur
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Kryptorchismus – eine Betrachtung aus andrologi- scher Sicht. Urologe A 1996; 35: 111–114.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Gerhard Zöller Urologische Universitätsklinik Göttingen Robert-Koch-Straße 40
37099 Göttingen
E-Mail: gzoeller@med.uni-goettingen.de
Falsche Angaben zur Spezies
Die Haltung exotischer Tiere erfreut sich seit einigen Jahren zunehmender Beliebtheit. Neben Infektionsgefahren, die von diesen Tieren ausgehen (1), neh- men auch Unfälle mit exotischen Tie- ren zu.
Eine wesentliche Voraussetzung zur erfolgreichen Therapie von Schlangen- bissen ist die sichere Identifizierung des Tieres. Dabei sollte die aktuelle Taxo- nomie verwendet werden, um für den Patienten lebensgefährliche Verwechs- lungen zu vermeiden. Die von Schaper und Mitautoren genannte „Familie der Crotalidae“ existiert nicht.
Gemäß der aktuellen „EMBL-Rep- tile-Database“ gehören Klapperschlan- gen zur Familie der Viperidae, die sich dann in die Unterfamilien Crotalinae, Viperinae und Azemiopinae aufteilt.
Innerhalb der Unterfamilie Crotali- nae, die die Grubenottern beherbergt, sind neben den von Schaper und Mitau- toren genannten Genera Agkistrodon, Crotalus und Sistrurus derzeit 19 wei- tere Genera amerikanischer und asiati- scher Grubenottern zusammengefasst.
Klapperschlangen, deren gemeinsames Merkmal die in Abbildung 2 des Bei- trags gezeigte Rassel am Schwanzende ist, rekrutieren sich aus den beiden Ge- nera Crotalus und Sistrurus. Die vier Spezies des Genus Agkistrodon (A. bili- neatus,A. contortix,A. piscivorus,A. tay- lori) weisen dieses Merkmal jedoch nicht auf, sodass die Zuordnung zu den Klap-
zu dem Beitrag
Klapperschlangenbisse
Vergiftungen durch exotische Haustiere nehmen zu
von
Dr. med. Andreas Schaper Dr. med. Luc de Haro Dr. med. Martin Ebbecke Dr. rer. nat. Herbert Desel Dr. med. Claus Langer in Heft 51–52/2004
