Anamnesebogen zum Ausfüllen

(1)

Anamnesebogen zum Ausfüllen

Heutiges Datum: ___________________________________________

Patientin / Patient

Vorname: ___________________________________________

Nachname des Patienten: ___________________________________________

Straße/Nr. (Kind): ___________________________________________

Postleitzahl / Stadt _________ _____________________________

Tel.-Nr.: ___________________________________________

E- Mail: ___________________________________________

Geb.–Datum (Kind): ___________________________________________

Hauptversicherter: ___________________________________________

Versichertennummer: __________________________________________

Falls Abweichung von Wohnort der Patientin / des Patienten

Straße/Nr. (Kind): ___________________________________________

Tel.-Nr.: ___________________________________________

E- Mail: ___________________________________________

Weitere Sorgeberechtigter: ___________________________________________

Falls Abweichung von Wohnort der Patientin / des Patienten

Straße/Nr. (Kind): ___________________________________________

Tel.-Nr.: ____________________________________________

E- Mail: ___________________________________________

Kinderarzt / Kinder -und Jugendpsychiater: Kontaktdaten

Straße/Nr.: ___________________________________________

Tel.-Nr.: ___________________________________________

E- Mail: ___________________________________________

Sind Sie gleichzeitig in einer anderen kinderpsychiatrischen Praxis in Behandlung?

❑ Ja ❑ Nein

Tragen Sie bitten die Kontaktdaten oben ein

(2)

Sehr geehrte Patienten, sehr geehrter Patient, sehr geehrte Eltern,

mit unserer „Patienteninformation zum Datenschutz“ (siehe Homepage) wurden Sie darauf hingewiesen, dass wir Ihre Daten an Dritte nur dann weitergeben dürfen, sofern dies gesetzlich vorgesehen ist (z.B. zur Abwicklung des Behandlungsvertrages oder zur Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung) oder wir Ihre Einwilligung (Schweigepflichtsentbindung) erhalten haben. Um Ihre Daten im Zusammenhang mit Ihrer Behandlung an weitere Leistungserbringer (z.B.

andere Ärzte, Krankenhäuser, Psychotherapeuten) übermitteln zu dürfen (z.B. mittels Arztbrief), bedarf es Ihrer Einwilligung. Ohne diese ist uns eine adäquate Information der Nachbehandler und anderer Helfersysteme nicht möglich. Sie müssen dann ggf. selbst die notwendigen Informationen liefern.

Einwilligung in die Datenverarbeitung:

Ich habe das Sorgerecht und bin einverstanden, dass die Daten meines Kindes zu Behandlungs- und Abrechnungszwecken im Computersystem der Praxis gespeichert, an die Kassenärztliche Vereinigung zur Abrechnung weitergegeben werden und dass wir mit Ihnen zwecks Terminvereinbarungen ggf. über E-Mail kommunizieren dürfen, ohne dabei Namen zu nennen.

Falls eine Überweisung vorgelegt wurde, bin ich einverstanden, dass ein Befundbericht an den Überweiser geschickt wird (den ich jederzeit einsehen kann). Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung gegenüber der Ärztin/dem Arzt mit Wirkung für die Zukunft jederzeit formlos widerrufen kann. Bisher durchgeführte, von dieser Einwilligung abgedeckte Datenweitergaben bleiben dadurch rechtmäßig.

Von den oben genannten Ausführungen habe ich Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden.

Datum / Stadt: __________________________________

Unterschrift: __________________________________

Patientin / Patient

Datum / Stadt: __________________________________

Unterschrift: ___________________ ___________________

__________________________________

Personensorgeberechtigter / Personensorgeberechtigte a) Sorgerecht:

❑ Eltern haben gemeinsames Sorgerecht

❑ Bei getrenntlebenden Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht: Name, Adresse, Telefonnr. des anderen sorgeberechtigten Elternteils: (Siehe oben !) _________________________________

____________________________________________________________________________________________

❑ Mutter ist allein sorgeberechtigt

❑ Vater ist allein sorgeberechtigt

❑ Vormund/Adoptiveltern haben das Sorgerecht (Name, Adresse, Telefon):

______________________________________________________________________________

❑ Nur das Aufenthaltsbestimmungsrecht/Gesundheitssorgerecht (Unzutreffendes bitte streichen) liegt bei einem Elternteil/Vormund:

(3)

Nur bei gemeinsamem Sorgerecht ausfüllen:

Ich versichere, dass alle Inhaber des Sorgerechts mit der kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik und ggf. psychotherapeutischen Behandlung des Kindes hier in der Praxis einverstanden sind.

Datum / Stadt, den ____________________________________

Unterschrift Sorgeberechtigter Abholung von Verordnungen/Unterlagen:

Ich bin damit einverstanden, dass Verordnungen/Unterlagen von folgenden Personen in meinem Namen abgeholt werden dürfen:

Datum / Stadt, den ____________________________________

Unterschrift Sorgeberechtigter

b) Schwangerschaft: Zutreffendes bitte unterstreichen 1. Verlauf: ❑ unauffällig ❑ auffällig

(Krankheiten, Alkohol-/Drogenmissbrauch, Medikamenteneinnahme, vorzeitige Wehen)

c) Geburt (diese Angaben finden Sie im gelben Untersuchungsheft):

2. In welcher Schwangerschaftswoche? ______________________.

3. Wie war die Entbindung? ❑ Spontan ❑ mit Saugglocke ❑ mit der Geburtszange

❑ mittels Kaiserschnittes

4. Gewicht: __________ g / Länge: __________ cm APGAR:

Appearance/ Hautfarbe Pulse / Herzaktion Grimace /Absaugreflexe Activity / Muskeltonus Respiration /Atmung Gesamt - Pkt

5. Behandlung auf Intensivstation: ❑ Nein ❑ Ja

6. Auffälligkeiten in der Neugeborenenperiode:

____________________________________________________________

d) Säuglingsperiode:

7. Gestillt? ❑ Nein ❑ Ja wie lange? __________.

8. War das Kind ein: ❑ Schreikind ❑ ruhiges Kind ❑ sonstiges e) Kleinkindalter:

9. Ab wann konnte Ihr Kind freilaufen? __________

10. Wie war die Sprachentwicklung? (Ab wann Zweiwortsätze?) __________.

(4)

11. Wie war das Spielverhalten? / Trotzphase?

________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

12. Wann war Ihr Kind trocken?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

13. Hat Ihr Kind eine Krabbelgruppe besucht? ❑ Nein

❑ Ja im Zeitraum

von ________________ bis ________________.

14. Hat Ihr Kind den Kindergarten besucht bzw. besucht es ihn? ❑ Nein

❑ Ja im Zeitraum

von ________________ bis ________________.

______________________________________________________________________________________________.

15. Hatte/Hat Ihr Kind einen integrativen Kindergartenplatz? ❑ Nein ❑ Ja 16. Hatte/Hat Ihr Kind Trennungsängste? ❑ Nein ❑ Ja 17. Hatte/Hat es Freunde in der Gruppe? ❑ Nein ❑ Ja 18. Gab es dort Auffälligkeiten in der Gruppe? ❑ Nein ❑ Ja Welche? __________________________________________

f) Schulalter:

19. In welchem Jahr wurde/wird Ihr Kind eingeschult?

__________________________________________

20. Welche Schule besucht ihr Kind?

__________________________________________

In welche Klasse geht es?

__________________________________________

21. Welche weiterführende Schule wurde in der 4. Klasse von den Lehrern empfohlen?

__________________________________________

22. Hat Ihr Kind einen Förderstatus in der Schule oder besucht es Förderunterricht?

Wenn ja, welchen? __________________________________________

______________________________________________________________________________

23. Besucht Ihr Kind die schulische Nachmittagsbetreuung? ❑ Nein ❑ Ja

(5)

24. Falls Ihr Kind nicht die Offene Ganztagesschule besucht: Wer betreut es nachmittags?

__________________________________________

______________________________________________________________________________

25.a) Gibt es Schulprobleme? ❑ Nein ❑ Ja

Welche? __________________________________________

__________________________________________

25.b) Hat Ihr Kind Nachhilfe- oder Förderunterricht? In welchem Fach?

Welche? __________________________________________

______________________________________________________________________________________________

26. Welches sind die Lieblingsfächer in der Schule?

Welche? __________________________________________

______________________________________________________________________________________________

27. Welche Fächer sind schwierig?

__________________________________________

______________________________________________________________________________

________________

28. Wie ist die soziale Integration in der Schule?

__________________________________________

______________________________________________________________________________________________

g) Berufsausbildung:

29. Wird eine Berufsvorbereitende Maßnahme/Berufsausbildung/Studium absolviert? Welche(s)?

__________________________________________

(6)

h) Freizeit:

30. Besteht eine Vereinsmitgliederschaft oder andere regelmäßige Freizeitaktivitäten?

❑ Nein ❑ Ja __________________________________________

Welche?

__________________________________________

31. Was spielt Ihr Kind am liebsten bzw. womit verbringt es hauptsächlich seine Freizeit?

__________________________________________

32. Wie oft in der Woche trifft sich Ihr Kind schätzungsweise mit Freunden?

__________________________________________

33. Wie viele gute Freunde/innen hat Ihr Kind schätzungsweise?

__________________________________________

34. Bei Schulkindern: An wieviel Tagen in der Woche liest Ihr Kind in einem Buch?

__________________________________________

35. Machen Sie ein Bettgehritual mit Ihrem Kind? Falls ja, was machen Sie zusammen?

_______________________

__________________________________________

36. Konsum elektronischer Medien:

Welche elektronischen Medien konsumiert Ihr Kind am meisten?

__________________________________________

Wieviel Stunden täglich konsumiert Ihr Kind diese Medien?

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(7)

i) Stärken und Fähigkeiten (Ressourcen):

37. a) Was kann Ihr Kind gut, welche Fähigkeiten und Eigenschaften mögen Sie an Ihrem Kind (Stichpunkte)?

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37. b) Wer aus Ihrer Familie bzw. Ihrem Bekanntenkreis könnte Sie ggf. dabei unterstützen, Ihrem Kind zu helfen?

__________________________________________

______________________________________________________________________________________________.

j) Körperliche Gesundheit:

38. Unter welchen körperlichen Krankheiten leidet Ihr Kind?

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39. Augen: Kann Ihr Kind gut sehen? Trägt Ihr Kind eine Brille?

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40. Ohren: Kann Ihr Kind gut hören? Wurde es vom HNO-Arzt untersucht?

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41. Sind Allergien bekannt?

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42. Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Welche?

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43. Gab es jemals einen Krampfanfall / Fieberkrampf / epileptischer Anfall?

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(8)

k) Belastungen:

44. Hat Ihr Kind in der Vergangenheit etwas Belastendes erlebt, das noch heute eine Rolle spielt (Stichpunkte)?

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l) Bisherige Therapien:

45. Gab es bisher schon Therapien? Wenn ja, welche und in welchem Jahr?

(z.B. Psychotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Sprachtherapie, Diagnostik durch einen Kinder- und Jugendpsychiater, psychiatrische Klinik, Erziehungsberatung, sozialpädagogische

Familienhilfe, Jugendamt)

__________________________________________

Falls eine Therapie gewünscht wird: Mein Kind kann an den folgenden Tagen in der Praxis sein ab (nur zur vollen Stunde):

frühestens 08:00 Uhr frühestens 15:15 Uhr frühestens 08:00 Uhr

Montag: ab _________ Donnerstag: ab _________ Freitag: ab _________

(9)

m) Familie:

Mutter:

46.a) Name: ___________________________

47. Alter: ______ Jahre 49. Schulabschluss:

________________________________

51. Ausbildung/Studium: _______________

53. Wieviele h/Woche arbeiten Sie und was arbeiten Sie? ________________.

55. Leiden Sie unter körperlichen

psychischen Erkrankungen? _________________

_________________________________________

Vater:

46.b) Name__________________________.

48. Alter: ______ Jahre 50. Schulabschluss

__________________________________

52. Ausbildung/Studium: _______________.

54. Wieviele h/Woche arbeiten Sie und was arbeiten Sie? ________________.

56. Leiden Sie unter körperlichen

psychischen Erkrankungen? _____________

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Haben Sie noch weitere Kinder? Bitte auch Angaben zu Halb- oder Stiefgeschwister:

57. Name:

58. Alter:

_______________________

_________

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59. Sind auch bei Geschwistern Verhaltensprobleme aufgetreten? Wenn ja, welche?

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Sonstige wichtige Informationen:_________________________________________________________

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Wir danken Ihnen recht herzlich für das Ausfüllen dieses Fragebogens.