Parietale Osteopathie
Manuelle Therapie
Biokybernetisches Konzept
Ws 2: BWS, Rippen
inomt
INSTITUT FÜR OSTEOPATHIE UND MANUELLE THERAPIE
INOMT Skript 1. Auflage, 1986
13. Auflage, Januar. 2020
Dr. Henk J. M. Brils, Gesundheitswissenschaftler, B.Sc, M.Sc Physiotherapie, Osteopath (VFO), ltd. Fachlehrer INOMT,
Axel Steilen, Physiotherapeut, Osteopath (VFO), ltd. Fachlehrer INOMT Burkhard Schalk, Physiotherapeut, Fachlehrer MT, OMT
Fachlehrer MT
Thomas Öhrlein, Volker Hagedorn, Jens Brils, Beate Brils, Christine Sander, Jürgen Bendig, Kerstin Münkel, Andreas Lehner, Jürgen Lehner, Wiechard Bleissner, Claas Riechert, Jörg Michalewicz, Katrin Götz, Tim Kramer, Götz von der Pahlen, Esther Homrighausen, Kathrin Wittenbrink, Holger Korte, Henk Jacobs
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URHERBERRECHTE:
Am 6. August 2004 ist in Deutschland § 201a Strafgesetzbuch (StGB) in Kraft getreten, der die Verletzung des höchst- persönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen in weitem Umfang unter Strafe stellt (so genannter "Paparazzi- Paragraf"). Anlass für die Strafvorschrift war, dass bis zu deren Erlass nach § 33 Kunsturhebergesetz nur die Verbrei- tung und öffentliche Zurschaustellung von Personenfotos ohne Einwilligung des Abgebildeten verboten war, nicht aber schon die Herstellung oder Weitergabe an Dritte. Die neue Strafvorschrift des § 201a StGB schließt diese Lücke. Sie hat auch für den schulischen Bereich erheblich Bedeutung, da insbesondere Handys, die mit einer Kamera ausgestattet sind (so genannte Foto-Handys), zum heimlichen Anfertigen von Fotos verleiten.
§ 201a Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen
(1) Wer von einer anderen Person, die sich in einer Wohnung oder einem gegen Einblick besonders geschützten Raum befindet, unbefugt Bildaufnahmen herstellt oder überträgt und dadurch deren höchstpersönlichen Lebensbereich ver- letzt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.
(2) Ebenso wird bestraft, wer eine durch eine Tat nach Absatz 1 hergestellte Bildaufnahme gebraucht oder einem Drit- ten zugänglich macht.
(3) Wer eine befugt hergestellte Bildaufnahme von einer anderen Person, die sich in einer Wohnung oder einem gegen Einblick besonders geschützten Raum befindet, wissentlich unbefugt einem Dritten zugänglich macht und dadurch deren höchstpersönlichen Lebensbereich verletzt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe be- straft.
(4) Die Bildträger sowie Bildaufnahmegeräte oder andere technische Mittel, die der Täter oder Teilnehmer verwendet hat, können eingezogen werden. § 74a ist anzuwenden.
Da die Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen in Deutschland gemäß §201a Strafge- setzbuches (StGB) ein Vergehen ist , welches mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bestraft wird, unter- sagt die INOMT grundsätzlich alle Bild-, Ton- und Videoaufnahmen in den von ihnen durchgeführten Kursen und Semi- naren.
VERBOT VON BILD-,TON-, UND VIDEOAUFNAHMEN
L EITBILD
DES
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NSTITUTS FÜRO
STEOPATHIE UNDM
ANUELLET
HERAPIE(
INOMT)
Das inomt steht für (sich) kritisch reflektierende Physiotherapeuten*innen und deren Begeisterung für den Menschen, die sich gegenseitig bei ihrem persönlichen und fachlichen Fortschritt begleiten und den gleichen Wis- sensdrang teilen.
Unsere Motivation ist das Verbreiten und die Weiterentwicklung eines gesundheits- und ressourcenorientierten Physiotherapie Konzeptes. Wir stehen für eine bio-psycho-soziale Sicht zur Erfassung des Patienten und al- ler seiner individuell relevanten Lebensumstände um daraus eine perso- nenzentrierte Therapie zu initiieren und zu entwickeln. Wir sehen in der Os- teopathie die konsequente Fortführung des Grundgedanken unserer bioky- bernetischen Manuellen Therapie und stehen für Toleranz und einen res- pektvollen Umgang mit allen Beteiligten um die Position der Physiotherapie im interprofessionellen Team zu untermauern.
Basierend auf den Grundgedanken der Weichteilorthopädie nach J. Cyriax und deren Integration in die neurokybernetische Denkweise entwickelte sich eine bio-logische Perspektive und mündete in der Konzeption der Kurse des inomt mit allen Aspekten der holistischen Integration. Das Biokyberne- tische Konzept steht im Einklang mit den klassisch-vitalistischen Strömun- gen wie Hippokrates, A.T. Still und den östlichen Heilansätzen, und bezieht die neuesten Erkenntnisse aller Lebens- und Naturwissenschaften ein. Das inomt ist sich der Fehleranfälligkeit einer heuristischen Betrachtungsweise des Menschen, aufgrund der Komplexität biologischer Systeme, bewusst.
Die vielfältigen Interventionsansätze der Biokybernetischen Osteopathie und die kritische Reflexion des jeweiligen Ergebnisses befähigen zur umfas- senden Therapie und Einordnung des Menschen.
I NHALTSVERZEICHNIS
Leitbild ... 3
Anatomie Columna vertebralis thoracalis und Thorax... 6
Anatomie in vivo Brustwirbelsäule... 23
Funktionsuntersuchung Brustwirbelsäule ... 28
Untersuchung der vegetativen segmentalen Ausbreitung ... 29
Aspezifische Funktionsuntersuchung ... 32
Spezifische Funktionsuntersuchung und Behandlung ... 34
Spezifische Mobilisation ... 40
Aspezifische Mobilisationstechniken CTÜ ... 45
Spezifische Funktionsuntersuchung und Behandlung CTÜ ... 47
Aspezifische Traktion CTÜ ... 49
Aspezifische Traktion CTÜ ... 49
Provokations-Untersuchung und Behandlung 1.Rippe ... 51
Provokations-Untersuchung und Behandlung 2.-10. Rippe... 54
Biokybernetische Anamnese ... 60
Pathologie Brustwirbelsäule ... 80
Das Th4 – Syndrom ... 85
Horner-Syndrom ... 87
Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) ... 87
Th 12 – Syndrom ... 88
Anhang Zeichnungen ... 92
A NATOMIE
UND
A NATOMIE IN VIVO B RUSTWIRBELSÄULE
KRANKHEITEN BEFALLEN UNS NICHT AUS HEITEREM HIMMEL, SONDERN ENTWICKELN SICH AUS TÄGLICHEN SÜNDEN WIDER DIE NATUR. WENN SICH DIESE GEHÄUFT HABEN, BRECHEN SIE UNVERSEHENS HERVOR.
HIPPOKRATES
ZITAT:
A
NATOMIEC
OLUMNA VERTEBRALIS THORACALIS UNDT
HORAX ALLGEMEIN:Die Brustwirbelsäule besteht normalerweise aus 12 Wirbeln (Vertebrae thoraca- les). In 93,4% findet man 12 Brustwirbel, in 3,3% nur 11 und in 1,1% 13 Brustwir- bel, die restlichen 2,2% sind sogenannte Übergangswirbel.
Dziallas P, Lippert H (1960) Über umwegige Entwicklungsvorgänge an den Wirbelkörpern des Menschen. Gegenbaurs Morphol Jahrb 100:747-769.
Der menschliche Thorax besteht normalerweise aus 12 Rippenpaaren.
Beim menschlichen Embryo werden 13-14 Rippenpaare angelegt, von denen das 13. und 14. im Laufe der frühen Ontogenese normalerweise zurückgebildet wer- den, sie können ausnahmsweise erhalten bleiben.
Die Brustwirbelsäule ist der längste und am wenigsten bewegliche Abschnitt des Rückgrats.
Die Länge der Brustwirbelsäule beträgt, den Krümmungen folgend, beim Erwach- senen durchschnittlich 27-30 cm.
Die Bandscheiben der Brustwirbelsäule machen nur 1/7 der ganzen Länge aus.
Die Gesamthöhe der Brustwirbelsäule Bandscheiben beim Erwachsenen beträgt durchschnittlich 57,4 mm, das entspricht 1/5 der Gesamtlänge des Brustwirbel- säulenabschnittes. Aeby Ch 1879
Häufig ist eine leichte, noch als normal zu betrachtende Krümmung der Brustwir- belsäule in der Frontalebene, „Skoliose“ genannt, nach rechts (selten nach links) zu beobachten! Sie ist am ausgeprägtesten im Bereich der 3. - 5. Brustwirbel.
In der Brustwirbelsäule ist die Incisura vertebralis inferior tiefer als der Incisura vertebralis superior.
WIRBEL:
Die Wirbel Th2 – Th8 haben alle die gleichen typischen Brustwirbelmerkmale, ihr anterior-posterior-Durchmesser entspricht weitgehend dem transversalen Durchmesser.
Brustwirbelkörper sind ventral etwas niedriger als dorsal.
Die Höhe der Brustwirbelkörper nimmt vom 1. zum 12. allmählich zu.
Die Grenzen der Brust bilden die obere und die untere Thoraxapertur.
Der interpedunkuläre Abstand (interpedunkuläre Distanz) ist der transversale Durchmesser.
Der interpedunkuläre Durchmesser hat eine relativ große Variabilität, er schwankt bei Erwachsenen in Höhe Th1 zwischen 20 – 28 mm.
Der Winkel zwischen hinterer Fläche der Brustwirbelkörper und der Achse der Pediculi beträgt bei Th6 durchschnittlich 105°.
Der Winkel zwischen hinterer Fläche der Halswirbelkörper und der Achse der Pediculi beträgt zwischen 131° und 156°.
Brustwirbelkörper erholen sich völlig von Veränderungen durch Kompression, wenn sie entlastet werden. Sie können Veränderungen bis zu 50% ihrer normalen Höhe kompensieren.
Kazarian L, Graves GA (1977) Compressive strenght characteristics of the human vertebral cent- rum. Spine 2:1.
Thorakale Procc. spinosi sind häufig asymmetrisch angelegt, die Spitzen von einem oder mehreren können congenital von der Mittellinie deviiert stehen. Manipulati- ve oder mobilisierende Versuche, diese „Positionsfehler“ zu korrigieren, sind so- mit fehl am Platz.
Der Proc. spinosus des 8. Brustwirbels ist der längste und der am schrägsten ver- laufende Dornfortsatz der Brustrwirbelsäule.
3. - 6. Halswirbel besitzen normalerweise 4 Artikulationsflächen.
Der 7. Halswirbel besitzt normalerweise 4 Artikulationsflächen.
(Manchmal 6 Artikulationsflächen wegen des gelenkigen Kontakts zur 1. Rippe)
1. - 8. Brustwirbel besitzen normalerweise 10 Artikulationsflächen.
9. – 10. Brustwirbel besitzen eine variable Anzahl von Artikulationsflächen.
11. - 12. Brustwirbel besitzen normalerweise 6 Artikulationsflächen.
1. - 5. Lendenwirbel besitzen normalerweise 4 Artikulationsflächen.
GELENKFACETTEN IM NORMALFALL PRO WIRBEL
Wirbel Proc. art. sup Proc.art.inf. Wirbelkörper Proc. trans. Total
C7 2 2 (2) 4-6
1 2 2 4 2 10
2 2 2 4 2 10
3 2 2 4 2 10
4 2 2 4 2 10
5 2 2 4 2 10
6 2 2 4 2 10
7 2 2 4 2 10
8 2 2 4 2 10
9 2 2 2 (4) 2 8-10
10 2 2 2 (4) (0) 2 6-10
11 2 2 2 6
12 2 2 2 6
Beispiel Facies articulares superiores
Facies articulares inferiores
Fovea costalis superior und Fovea articularis inferior
Foveae articulares processūs
transversi
BEWEGLICHKEIT:
Verglichen mit der Halswirbelsäule ist die Beweglichkeit der Brustwirbelsäule be- deutend geringer.
Wirbel C7 ist der anatomische zerviko-thorakale Übergang und stellt topogra- phisch den Übergang des mobilsten Teils der Wirbelsäule in den hypomobilsten Abschnitt dar.
Die Wirbelsäulensegmente C8 bis Th4 werden als funktioneller zerviko-thorakaler Übergang bezeichnet.
Ein weiteres Übergangsgebiet liegt im Bereich des Segmentes Th4, das ebenfalls häufig von Funktionsstörungen betroffen ist.
Im Segment Th4 endet funktionell-kinesiologisch gesehen die Halswirbelsäule.
Die Anordnung der Facettengelenke würde eine erhebliche Rotation im Thorakal- bereich ermöglichen, diese wird jedoch durch die Rippen und Bandscheiben ein- geschränkt.
Trotzdem erfolgt der Großteil der Rumpfrotation in der Brustwirbelsäule, über- wiegend in ihrem kaudalen Abschnitt, da hier die freien Rippen die freie Rotation nicht behindern.
Diese erhebliche Rotation der unteren Brustwirbelsäulensegmente wird plötzlich in dem kaudal des Übergangswirbels gelegenen Segmentes gestoppt.
Die Reizung des Truncus sympathicus bei maximaler Lordosierung der Wirbelsäule in Form eines Cast – Syndroms ist ein bekanntes Ereignis.
BÄNDER DER WIRBELSÄULE:
Die Ligg. flava schließen gemeinsam mit den Kapseln der Wirbelbogengelenke den Wirbelkanal bis auf die Foramina intervertebralia vollständig ab.
In die Brustwirbelsäule gehen die Ligg. flava in die Wirbelbogengelenkkapseln über.
Die Ligg. flava stehen bei aufrechter Haltung unter Spannung.
Das Lig. longitudinale anterius ist stärker als das Lig. longitudinale posterius aus- geprägt.
Das Lig. longitudinale posterius ist stärker mit den Bandscheiben als mit den Wir- belkörpern verknüpft.
Das Lig. longitudinale anterius ist stärker mit den Brustwirbelkörpern als mit den Bandscheiben verbunden.
RIPPEN:
Die ersten sieben Rippenpaare erreichen in der Regel das Brustbein und werden als Costae verae, „echte Rippen“, bezeichnet.
Die unteren fünf Rippenpaare sind die Costae spuriae, „falsche Rippen“.
Die Knorpel der 11. und 12. Rippe enden frei zwischen den Muskeln der vorderen Bauchwand und werden als Costae fluctuantes, „fliegende Rippen“ oder „freie Rippen“, bezeichnet.
Häufig hat auch die 10. Rippe keine Verbindung zum Rippenbogen und endet in 70% der Fälle frei.
In 3,6% der Fälle findet man nur 11 Rippen.
In 94% der Fälle findet man 12 Rippen!
In 1,6% der Fälle findet man 13 Rippen.
Die 12. Rippe ist sehr variabel.
Eine nur rudimentäre Ausbildung der 12. Rippe wird „Kranialvariante“ genannt.
Eine Lendenrippe bei L1 wird „Kaudalvariante“ genannt.
Im anatomischen zerviko-thorakalen Übergangsbereich findet sich häufig eine Halsrippe oder ein „Megatransversi“ an C7.
Jede Rippe besteht aus einem knöchernen (Os costale costae) und aus einem knorpeligen Teil (Cartilago costalis).
Am Querfortsatz des 11. und 12. Brustwirbels fehlen die Gelenkflächen.
Am Ende des Rippenkopfes, Caput costae, liegt die Facies articularis capitis costae.
Die 1. Rippe artikuliert nur mit dem 1. Brustwirbel und dem Sternum.
Die erste Rippe steht nur mit dem Körper und dem Querfortsatz des 1. Brustwir- bels und dem Sternum in gelenkiger Verbindung.
Die 2. Rippe artikuliert mit dem 1. und 2. Brustwirbelkörper, dem Querfortsatz des 2. Brustwirbels und dem Sternum.
Die 9. Rippe artikuliert mit dem 8. und 9. Brustwirbelkörper und dem Querfortsatz des 9. Brustwirbels.
Die Interkostalräume sind von Membranen und Mm. intercostales ausgefüllt.
R
IPPENARTIKULATIONRippe Brustwirbelkörper Querfortsatz Ventral
1 Th 1 Th 1 Sternum
2 Th 1 und Th 2 Th 2 Sternum
3 Th 2 und Th 3 Th 3 Sternum
4 Th 3 und Th 4 Th 4 Sternum
5 Th 4 und Th 5 Th 5 Sternum
6 Th 5 und Th 6 Th 6 Sternum
7 Th 6 und Th 7 Th 7 Sternum
8 Th 7 und Th 8 Th 8 Interchondral
9 (Th 8) und Th 9 Th 9 Interchondral
10 Th 10 (Th 10) (Interchondral)
11 Th 11
12 Th 12
Die 11. Rippe artikuliert nur mit dem 11. Brustwirbelkörper.
Die 12. Rippe artikuliert nur mit dem 12. Brustwirbelkörper.
An der Innenseite des unteren Randes der Rippen befindet sich der Sulcus costae, in dessen Schutz die Interkostalnerven und –gefäße verlaufen! An der Außenflä- che der 2. Rippe findet man eine Tuberositas m. serrati anterioris.
In den Sulci costales verlaufen die Nn. intercostales und Aa. et Vv. intercostales.
Den längsten Rippenknorpel hat die 7. Rippe.
Gabelrippen/Fensterrippen sind gespaltene ventrale Knorpelansätze am Sternum.
Gabelrippen treten am häufigsten an der 4. Rippe auf.
Die Artt. capitum costarum und die Artt. costotransversaria sind beide Artt.
costovertebrales!
Die Bewegungsachse der Rippen verläuft vom Köpfchen durch den Rippenhals zum Kostotransversalgelenk.
Die Bewegungsachse der Rippen im oberen Brustwirbelsäulenbereich liegt hori- zontal in der Frontalebene, hier kommt es zu einer Art „Eimerhenkel – Bewe- gung“.
Die Bewegungsachse der Rippen im unteren Brustwirbelsäulenbereich verläuft nach lateral, dorsal und kaudal und führt zu einer „Flügelbewegung“.
Die ersten sieben Rippen werden vertebrosternale Rippen genannt, die Rippen 8.
– 10. werden als vertebrochondrale Rippen bezeichnent.
Bei der Untersuchung der Rippen wird zwischen einer Blockierung in Exspirations- stellung und Inspirationsstellung unterschieden. In Inspirationsstellung ist die Rippe angehoben und springt mit ihrem Margo inferior (Unterkante) hervor. In Exspirationsstellung sind die Rippen abgesenkt und die Margo superior (Oberkan- te) am deutlichsten tastbar.
ZYGAPOPHYSIALGELENKE –WIRBELBOGENGELENKE –FACETTENGELENKE:
Die Gelenkspalte der Zygapophysial-Gelenke stehen beinahe vertikal in der Fron- talebene. Die Literatur gibt den Winkel zur Vertikalen mit 15° bis 20° an. Werden sie von dorsal betrachtet, stehen sie leicht schräg nach ventral, medial und kaudal im Raum.
Am Übergang Pediculus – Lamina arcus vertebrae erhebt sich der Proc. articularis superior.
Der Proc. articularis superior trägt eine ovale Gelenkfläche, die in transversaler Richtung plan oder leicht konvex ist.
Von der kaudalen Kante der Lamina arcus vertebrae entspringt der Proc.
articularis inferior.
Die unteren Gelenkfortsätze tragen eine ovale Gelenkfläche, die in der transversa- len Ebene flach oder leicht konkav ist.
Der Proc. articularis inferior des Übergangswirbels (in 69% der Fälle Th12) trägt eine Gelenkfacette, die nach lateral–ventral gerichtet ist und in transversaler Rich- tung leicht konvex ist.
Jede Bewegung in Höhe eines bestimmten Brustwirbelsäulen-Abschnitts induziert Bewegungen der korrespondierenden und benachbarten Rippen.
In den Facettengelenken findet man meniscoide Strukturen.
DIE GELENKFLÄCHEN DER PROCC. ARTICULARES SUPERIORES SIND ETWAS GRÖßER ALS DIE DER PROCC. ARTICULARES INFERIORES.
Die Gelenkflächen der Processūs articulares superiores sind annähernd flach.
Die Gelenkflächen der Processūs articulares superiores weisen nach dorsal und ein wenig nach lateral-kranial.
Die Gelenkflächen der Processūs articulares inferiores weisen nach ventral und ein wenig nach medial-kaudal.
Die Brustwirbelbogengelenke haben straffe Gelenkkapseln, von denen medial keilförmige Falten in die Gelenkhöhle hineinragen können.
Die Kapsel ist etwas enger als die der zervikalen und lumbalen Facettengelenke.
Die Gelenkkapseln der Brustwirbelbogengelenke haben enge Beziehungen zu den Mm. rotatores breves (M. multifidus).
KOSTOKORPORALE GELENKE:
(im klinischen Sprachgebrauch KOSTOVERTEBRALGELENK)
Die Form und Führung der Kostovertebralgelenke lassen nur geringfügige Dreh- und Wackelbewegungen zu.
Die Gelenkflächen der Kostovertebralgelenke sind teilweise hyalin, teilweise fa- serknorpelig.
Die Wirbelkörper der 1. – 9. Brustwirbel haben auf jeder Seite zwei Gelenkflächen („Demifacetten“) für die Gelenkflächen am Rippenkopf.
Der 1. Brustwirbel hat eine Gelenkpfanne am oberen und eine halbe Gelenkgrube („Demifacetten“) am unteren Wirbelkörperrand.
Am 9. Brustwirbel ist nur eine halbe Gelenkfläche ausgebildet.
Die drei letzten Brustwirbel (10., 11. und 12.) haben normalerweise auf jeder Seite eine Gelenkgrube zur Artikulation mit der entsprechenden Rippe.
Die Fovea costalis des 12. Brustwirbels liegt im mittleren hinteren Abschnitt des Wirbelkörpers.
Im Art. capitis costae artikulieren Fovea costalis und Facies articularis capitis costae miteinander.
Die Gelenkkapsel des Art. capitis costae wird vom Lig. capitis costae radiatum verstärkt.
In den Kostovertebralgelenken 1. – 9. artikulieren die jeweiligen Rippen mit den entsprechenden Wirbelkörpern (s. Tabelle auf S. 10).
In den Kostovertebralgelenken 10. – 12. artikulieren die Rippen mit den Pediculi arcūs vertebrae der entsprechenden Wirbel (s. Tabelle S.10).
Die beiden Demifacetten der 2. – 9. Rippenköpfchen sind leicht konvex und ste- hen abgewinkelt zueinander.
Das Lig. capitis costae intraarticulare unterteilt das von der Kapsel umschlossene Gelenk in eine obere und untere Kammer.
Die Gelenkkapsel der lumbalen Wirbelbogengelenke (Articulationes zygapo- physiales lumbales) ist an der dorsalen Seite dick und tiefe Fasern des M.
multifidus strahlen in die Kapsel ein. (Rotations MET)
Guntz E, (1933-34) Die Erkrankungen der Zwischenwirbelgelenke. Arch Orthop Unfall-Chir 34:333-355.
Lewin T (1964) Osteoarthritis in lumbar synovial joints. Acta Orthop Scand Suppl 73.
Taylor JR, Twomey LT (1986) Age changes ion lumbar zygapophyseal joints. Spine 11:739-74.5.
KOSTOTRANSVERSALGELENKE:
Die Querfortsätze der Brustwirbel sind nach lateral und dorsal gerichtet.
Die Procc. transversi der 1. – 10. Brustwirbel tragen an der ventralen Fläche ihres freien Endes eine kleine Gelenkfläche, Fovea costales processūs transversi, zur Artikulation mit den Tubercula costae.
Im Art. costotransversarium artikulieren Fovea costales processūs transversi und Facies articulares tuberculi costae miteinander.
Die Gelenkflächen der Querfortsätze der 1.-5. (6.) Brustwirbel sind konkav.
Die Gelenkflächen der Tubercula costae 1.-5. (6.) sind konvex.
Die Gelenkflächen der Querfortsätze der (6.) 7.-10. Brustwirbel sind fast flach.
Die Gelenkflächen der Tubercula costae (6.) 7.-10. sind fast flach.
Vom 6. Brustwirbelkörper nach kaudal finden wir in den Kostotransversalgelenken zunehmend planere Gelenkflächen, losere ligamentäre Vergurtungen und weitere Recessūs. Dies deutet auf größere Gelenkmobilitäten hin.
Die Querfortsätze der Brustwirbel sind schräg nach dorsal und lateral gerichtet, in der gleichen Richtung verlaufen die Halsachsen der Rippen.
Der Querfortsatz des 1. Brustwirbels ist nach lateral und um ca. 16° nach dorsal gerichtet, die kostotransversale Gelenkfläche zeigt nach ventral-lateral-kaudal.
Der Querfortsatz des 2. Brustwirbels ist um etwa 35° nach dorsal und lateral ge- richtet, die kostotransversale Gelenkfläche zeigt nach ventral-lateral-kaudal.
Somit „hängen“ die 1. und 2. Rippen von kaudal an den Procc. transversi.
Die Querfortsätze der 3. – 6. Brustwirbel sind um 40°-50° nach dorsal und lateral gerichtet, die kostotransversalen Gelenkflächen zeigen nach ventral-lateral.
Die Abweichung der Gelenkflächen der Kostotransversalgelenke von der Frontal- ebene nach dorsal, entspricht im Wesentlichen dem frontalen Kreuzungswinkel der Rippenhalsachsen.
Der frontale Kreuzungswinkel nach Felix beschreibt den Winkel der Colla costae in einer transversalen Ebene.
Der frontale Kreuzungswinkel nimmt von Th1 (ca. 10°) bis Th10 (ca. 45°) zu. Darin begründet sich die von kranial nach kaudal abnehmende ventrale und nach kaudal zunehmende laterale inspiratorische Thoraxerweiterung.
Im 2. bis 6. Kostovertebralgelenk finden vor allem eine Drehbewegung um die Rippenhalsachse statt, das Lig. intraarticulare ist dabei als Drehpunkt anzusehen!
Im 6. – 10. Kostovertebralgelenk sind kranial-dorsale Gleitbewegungen während der Inspiration zu beobachten, die bei wesentlich lockerer geführten Gelenken auch von leichten Kipp- und Kantelbewegungen begleitet sein können.
Während der Expiration gleiten die Rippen in den Kostotransversalgelenken nach ventral-kaudal.
Man findet einen Anstieg der Arthrose-Inzidenz vom 2. bis 10.
Kostotransversalgelenk von etwa 1% auf 27%. Dies wird u.a. auf die zunehmende Beweglichkeit zurückzuführen sein.
Hohmann D (1968) Die degenerativen Veränderungen der Costotransversal-gelenke. Beilageheft Z Orthop 105. Enke, Stuttgart.
Einen zusätzlichen mechanischen Faktor der Arthrosehäufung in den kaudalen Kostotransversalgelenken stellt die vermehrte Gelenkpressung durch Schubkräfte auf die Rippen dar.
In den kranialen Kostotransversalgelenken treten höhere Zugbeanspruchungen auf und drücken sich in den hier gehäuft auftretenden Insertionsligamentopathien, besonders des Lig. tuberculi costae, aus.
Die 3. – 6. Rippe liegen ventral der Procc. transversus.
Die Querfortsätze des 7. – 10. Brustwirbels sind um 40°-50° nach dorsal und lateral gerichtet. Die kostotransversalen Gelenkflächen zeigen nach lateral-kranial und etwas ventral.
Die 7. – 10. Rippe „liegen“ kranial auf den Procc. transversus.
Der phylogenetische Querfortsatz des 12. Brustwirbels wurde durch drei Tubercula ersetzt. Das kraniale Tuberculum ist das größte und mit dem Processus mammillaris der Lendenwirbel gleich zu setzen, das laterale Tuberculum ist analog dem Processus transversus der Brustwirbelkörper und das kaudale Tuberculum entspricht dem Pro- cessus accessorius der Lendenwirbel.
Putz R & Müller-Gerbl M (2002) Rumpf. In: Benninghoff A & Drenckhahn D (2002) Anatomie Bd 1. München: Urban & Fischer
Bänder der Kostotransversalgelenke:
Das wichtigste Führungsband im Kostotransversalgelenk ist das vom Rippenhöcker ausgehende Lig. tuberculi costae.
Das Lig. costotransversarium laterale ist an der 1. Rippe mäßig stark und zwischen 2. und 7. Rippe am kräftigsten ausgeprägt, um nach kaudal wieder an Stärke ab- zunehmen.
Das Lig. tuberculi costae kann an der 11. und 12. Rippe völlig fehlen.
Weitere wichtige Stabilisierungsbänder der Kostotransversalgelenke sind das Lig.
colli costae und das Lig. costotransversarium superius mit seinem kräftigen vent- ralen und seinem schwächeren dorsalen Schenkel.
Die Ligg. costotransversaria verlaufen zwischen Rippenhals und Querfortsatz.
Das Lig. costotransversarium laterale verläuft von der Spitze des Querfortsatzes zum Tuberculum costae der Rippe des gleichen Segmentes.
Das Lig. costotransversarium superius ist ein sehr kräftiges (8mm breit, 10mm lang) Band, das zwischen der Unterkante eines Querfortsatzes und der Oberkante des Halses der Rippe im darunterliegenden Segement verläuft.
Durch das geteilte Lig. costotransversarium superius verläuft der entsprechende Ramus dorsalis.
Das Lig. lumbocostalis verläuft zwischen Proc. costalis des 1. Lendenwirbels und der 12. Rippe.
STERNOKOSTALGELENKE:
Der Knorpel der 1. Rippe korreliert regelmäßig in Form einer knorpelhaften Ver- bindung (Synarthrose-Synchondrose) mit dem Sternum.
Gelegenetlich bilden auch die Knorpel der 6. und 7. Rippe Synchondrosen mit dem Sternum.
Zwischen dem 2.-7. Rippenknorpel und dem Corpus sterni bestehen regelmäßig echte Gelenkverbindungen.
Das konvexe vordere Rippenende artikuliert mit einer beckenförmigen Ausmuldung des Sternums, das von einer Kapsel aus Perichondrium und Periost umgeben und durch Bänder verstärkt wird.
Das Lig. sternocostalis radiatum verläuft vom Rippenknorpel zum Sternum und ist mit den sternokostalen Bändern der darüber- und darunterliegenden Sternokostalgelenke verwoben.
Ebenfalls bestehen Verbindungen mit den Bändern der Gelenke der gegenüberlie- genden Seite und dem Ansatz des M. pectoralis major.
Das 7. Sternokostalgelenk kann synovial oder symphysial sein.
Sick & Koritke (1976)
Im 1. Sternocostalgelenk artikuliert die 1. Rippe mit der Incisura costalis prima.
Die sternale Gelenkfläche der 2. Rippe, Incisura costalis secunda, folgt am Über- gang zwischen Manubrium und Corpus sterni.
Der Angulus sterni (Angulus Ludovici) ist der nach dorsal offene, stumpfe Winkel zwischen Manubrium und Corpus sterni.
In der Mehrzahl der Fälle inserieren die linken Rippenknorpel kaudaler als die rechten (55%).
Die Gelenkverbindungen der Rippen mit dem Sternum, Articulationes sternocostales, sind entweder Diarthrosen oder Synarthrosen (Synchondrosen).
Die Gelenkhöhlen der Artt. sternocostales kann durch eine faserknorpelige Platte der Ligg. sternocostales intraarticulares zweigeteilt sein.
Die Zweiteilung des Sternokostalgelenkes durch das Lig. sternocostale intraarticulare, kommt am 2. Sternokostalgelenk nahezu konstant, am 3.
Sternokostalgelenk in 20% der Fälle und am 4. Sternokostalgelenk in 10 % der Fälle vor.
Die Gelenkkapseln der Sternokostalgelenke werden durch die Ligg. sternocostalia radiata verstärkt.
Vom Knorpel der 6. und 7. Rippe verlaufen Bandzüge, Ligg. costoxiphoidea, zum Schwertfortsatz.
MANUBRIOSTERNALGELENK:
Normalerweise ist das Manubriosternalgelenk eine Symphyse.
Die Bewegung zwischen maximaler Ausatmung und maximaler Einatmung beträgt 2° (164,7° - 162,7°).
Constantinescu (1974)
XIPHISTERNALGELENK:
Normalerweise ist das Xiphisternalgelenk eine Symphyse.
Der Processus xiphoideus ragt in den Angulus infrasternalis (epigastrischer Win- kel) hinein.
OSTEOCHONDRALE VERBINDUNGEN:
Im Knorpel der 1. Rippe kann es in der Nähe der Knorpel-Knochen-Grenze zu Spaltbildungen und zur Entwicklung echter Gelenke kommen.
CHONDROCHONDRALE VERBINDUNGEN:
Interkartillaginäre Verbindungen kommen am häufigsten im 6. und 7. Interkostal- raum vor.
INTERCHONDRALGELENKE:
Verbindungen zwischen den Rippenknorpeln (6.-9. Rippe) werden Articulationes interchondrales genannt.
Als Artt. interchondrales bezeichnet man Verbindungen zwischen dem 5. oder 6.- 9. Rippenknorpel.
Die Artt. interchondrales können Gelenkspalten aufweisen, deren Gelenkkapseln von Perichondrium gebildet werden.
Die Gelenkkapseln der Artt. interchondrales werden durch die Ligg.
interchondrales verstärkt.
DER THORAKO – LUMBALE ÜBERGANG:
Der thorako-lumbale Übergang ist die verletzungsanfälligste Region der Wirbel- säule.
Macalister A (1889) A textbook of human anatomy. Griffin, London.
Die Gelenkflächen-Ausrichtung des thorakolumbalen Übergangswirbels entspricht kranial der Stellung der Brustwirbel und kaudal der Position der Lendenwirbel, so dass hier ein plötzlicher Übergang von rotatorischer zu nicht-rotatorischer Funkti- on stattfindet.
Davis PR (1955) The thoracolumbar mortice joint. J.Anat.89:370-377.
In 7% der Fälle ist der 11. Brustwirbel der Übergangswirbel.
In 69% der Fälle ist der 12. Brustwirbel der Übergangswirbel.
In 24% der Fälle ist der 1. Lendenwirbel der Übergangswirbel.
Das Gelenk, das die Procc. articulares superiores des Übergangswirbels mit den Procc. articulares inferiores des darüber liegenden Wirbels bildet, wird „thoraka- les Zapfengelenk“ (mortise and tenon joint) genannt.
Funktionell gesehen kann das Gelenk zwischen den Procc. articulares inferiores des Übergangswirbels und den Procc. articulares superiores des darunterliegen- den Wirbels als Schaniergelenk betrachtet werden.
Böhni UW (2015) Thorakolumbaler Übergang. IN:Böhni UW Lauper M Locher A (2015) Manuelle Medizin 1 Stuttgart: Thieme.
Extension und Kompression der Wirbelsäule drücken die „Feder in die Nut“ und ermöglichen so keine weitere Extension.
Es ist eins der wenigen Beispiele „echter knöcherner Verriegelung“ im menschli- chen Körper.
Die daraus resultierenden manualtherapeutischen Konsequenzen sind weitrei- chend, denn sowohl ein lumbales als auch thorakales funktionelles Verhalten im Segment Th12 kann physiologisch sein.
In endgradiger? Extenssionstellung ist der thorako-lumbale Übergang durch die vollständige Verriegelung des Zapfengelenkes nicht weiter mobilisierbar.
A NATOMIE IN VIVO
B RUSTWIRBELSÄULE
„ICH GLAUBE, DIE KYBERNETIK IST DER GRÖßTE BISSEN VOM BAUM DER ERKENNTNIS, DEN DIE MENSCHHEIT IN DEN LETZTEN ZWEITAUSEND JAHREN ZU SICH GENOMMEN HAT.DIE MEISTEN BISSE VON DIESEM APFEL HABEN SICH JEDOCH ALS ZIEMLICH UNVERDAULICH ERWIESEN – MEISTENS AUS KYBERNETISCHEN GRÜNDEN.[…]SOVIEL IST ABER SICHER, DASS IN DER KYBERNETIK AUCH DAS MITTEL ANGELEGT IST, EINE NEUE UND VIELLEICHT MENSCHLICHE WELTANSCHAUUNG ZU ERREICHEN, EIN MITTEL, UNSERE PHILOSOPHIE DER MACHT ZU VERÄNDERN, UND EIN MITTEL, UNSERE EIGENEN DUMMHEITEN IN EINER GRÖßEREN PERSPEKTIVE ZU SEHEN.“
GREGORY BATESON,ÖKOLOGIE DES GEISTES,7.AUFL.,FRANKFURT A.M.1999,S.612 ZITAT:
A
NATOMIE IN VIVOB
RUSTWIRBELSÄULE DER PATIENT LIEGT AUF DEM BAUCH:Anhand einiger typischer anatomischer Gegebenheiten versucht man zunächst den Proc. spinosus von Th12 zu finden. Dieser ist meist kleiner und runder als die grossen, eher eckigen Procc. spinosi der lumbalen Wirbelsäule. Weiterhin ist zwi- schen L1 und Th12 häufig ein grosser Abstand tastbar.
Vom Proc. spinosus Th12 ausgehend werden nun alle Procc. spinosi der Brustwir- belkörper nach kranial bis zum Vertebra prominens verfolgt. Hierbei handelt es sich entweder um den Proc. spinosus von Th1 oder C7. Die Palpation kann über- prüft werden indem man die HWS des Patienten in Extension bringt. C7 bleibt stehen, während C6 nach ventral „verschwindet“.
Die Palpation der Rippen beginnt ebenfalls kaudal. Die freien Rippen sind ventral nicht direkt mit dem Sternum verbunden, so dass die vorderen Spitzen meist gut spürbar sind.
Der Unterkante der Knorpelspange, welche die 6. – 9./10. Rippe mit dem Sternum verbindet, nach caudal – lateral folgend trifft man auf die Spitze der freien 10./11.
Rippe. Folgt man deren unteren Rand, findet man die Spitze der 11./12. Rippe. Die 12. Rippe ist nur selten nicht angelegt, in diesem Fall spräche man von einer Lumbalisation von Th12. Sehr selten findet man eine Lumbalrippe an L1.
Ausgehend von der 12. Rippe sucht man die Intercostalräume und die Rippen auf.
Hierbei sollte man etwas Abstand zur Wirbelsäule halten, da sonst die autochtone Rückenmuskulatur die Palpation stört. Am günstigsten tastet man entlang der Anguli costae nach kranial.
Etwa ab der 6. oder 7. Rippe ist es günstig, den Arm des Patienten auf den Rücken legen zu lassen, damit sich die Scapula nach lateral verlagert. Die 2. und die 3.
Rippe sind häufig aus der Bauchlage nicht tastbar und werden aus der Rückenlage gesucht.
DER PATIENT LIEGT AUF DEM RÜCKEN:
Zunächst begrenzt man das Sternum. Es besteht aus Manubrium sterni, Corpus sterni und Proc. xyphoideus. Tastet man in der Incisura jugularis nach kaudal, stößt man auf die kraniale Kante des Manubrium sterni. Diese Kante ist meist nach unten gebogen.
Nach kaudal wird das Manubrium sterni durch den Angulus sterni (Angulus ludovici) begrenzt. Die Grenze zwischen Manubrium sterni und Corpus sterni wird als knöcherne Verdickung dargestellt.
Corpus sterni und Proc. xyphoideus sind durch einen nach oben gebogenen Spalt getrennt. Die Palpation des Proc. xyphoideus sollte immer sehr vorsichtig erfol- gen, da darunter der Plexus coeliacus („Solarplexus“) liegt, der auf Druck sehr empfindlich reagiert.
Zur ventralen Palpation der Rippenansätze orientiert man sich am Angulus sterni.
Davon lateral befindet sich das kosto – sternale Gelenk der 2. Rippe. Kranial hier- von lässt sich der sternale Ansatz der 1. Rippe tasten, die allerdings kurz darauf unter der Clavicula verschwindet. Hebt der Patient seinen Arm in Elevation, kann man sie etwas weiter nach lateral verfolgen.
Im 4. Intercostalraum lässt sich auf der linken Seite eine sehr deutliche Pulsation, der sogenannte Herzspitzenstoß (Apex cordis), spüren.
Die Lokalisation der Facettgelenke
Wirbel Segment Lage
C7 – Th1 C8 Oberrand Proc. spinosus Th1
Th1 – Th2 Th1 Oberrand Proc. spinosus Th2
Th2 – Th3 Th2 Zwischen Procc. spinosi Th2 und Th3
Th3 – Th4 Th3 Unterrand Proc. spinosus Th3
Th4 – Th5 Th4 Oberrand Proc. spinosus Th4
Th5 – Th6 Th5 Zwischen Procc. spinosi Th4 und Th5
Th6 – Th7 Th6 Unterrand Proc. spinosus Th5
Th7 – Th8 Th7 Mitte Proc. spinosus Th6
Th8 – Th9 Th8 Mitte Proc. spinosus Th7
Th9 – Th10 Th9 Unterrand Proc. spinosus Th8
Th10 – Th11 Th10 Unterrand Proc. spinosus Th9
Th11 – Th12 Th11 Zwischen Procc. spinosi Th10 und Th11
Th12 – L1 Th12 Oberrand Proc. spinosus Th12
L1 – L2 L1 Oberrand Proc. spinosus L1
L2 – L3 L2 Oberrand Proc. spinosus L2
Die Lokalisation der Processūs transversi Th1 Unterrand des Proc. spinosus C7
Th2 Unterrand des Proc. spinosus Th1
Th3 Mitte des Proc. spinosus Th2
Th4 Mitte des Proc. spinosus Th3
Th5 Oberrand des Proc. spinosus Th4
Th6 Zwischen den Procc. spinosi Th4 und Th5
Th7 Zwischen den Procc. spinosi Th5 und Th6
Th8 Zwischen den Procc. spinosi Th6 und Th7
Th9 Zwischen den Procc. spinosi Th7 und Th8
Th10 Mitte des Proc. spinosus Th9
Th11 Mitte des Proc. spinosus Th10
Th12 Zwischen den Procc. spinosi Th11 und Th12
L1 Zwischen den Procc. spinosi Th12 und L1
F UNKTIONSUNTERSUCHUNG
B RUSTWIRBELSÄULE
BILDUNG IST DIE FÄHIGKEIT,WE- SENTLICHES VOM UNWESENTLI- CHEN ZU UNTERSCHEIDEN UND JENES ERNST ZU NEHMEN.
PAUL DE LAGARDE
ZITAT:
F
UNKTIONSUNTERSUCHUNGB
RUSTWIRBELSÄULE ASPEZIFISCHE FUNKTIONSUNTERSUCHUNGAktiv
Assistiv
Assistiv mit segmentaler Betonung
Passiv
Passiv mit segmentaler Betonung
Provokations- und Entlastungstests
Provokations- und Entlastungstests mit segmentaler Betonung
SPEZIFISCHE FUNKTIONSUNTERSUCHUNG
Arthrogene segmentale Funktionsuntersuchung
Bewegungsgefühl
Endgefühl
Provokation
Weitere Möglichkeiten:
Myogene Funktionsuntersuchung
Nervale Funktionsuntersuchung
Ligamentäre Funktionsuntersuchung
S 4 C 2
C 3
(C 5) Th 1
Th 3
Th 5
Th 7
Th 9
Th 11 S 1
S 3 S 2 L 1
L 3 L 2
(7)
9
11
1
3 Th 2
Th 4
Th 6
Th 8
Th 10
Th 12 8
2 12 10
4 C 4
U
NTERSUCHUNG DER VEGETATIVEN SEGMENTALENA
USBREITUNGAufgrund der segmental gebundenen vegetativ - orthosympathischen Versorgung der thorakalen Segmente lassen sich die Reaktionen des Orthosympathikus gut zur Differentialdiagnostik einsetzen. Um ein unverfälschtes Bild zu erlangen, sollte die vegetative Untersuchung als erster Schritt erfolgen. Hier können alle Subsys- teme in ihren Versorgungsgebieten herangezogen werden.
Sudomotorische Regulation
Steuerung Mm. arrectores pilorum
Sensorensensitivitäts-Regulation der sensorisch-afferenten Neurone
Vasomotorische Regulation
Regulation des faszialen Tonus (Bindegewebsspannung)
Neuromuskuläre Steuerung
Durch die Darstellung des Ausbreitungs- und Verteilungsmusters lassen sich ge- zielte Rückschlüsse auf die auslösende nozizeptive Afferenzquelle ziehen.
Hierzu ist die Kenntnis der Innervation der Strukturen unabdingbar!
ENERGETISCHE UNTERSUCHUNG
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Frei nach folgenden Quellen:
Williams et al. (1989) Gray's anatomy. Churchill Livingstone, Edinburgh. (Seite 1125) Rohen et Al. (1988) Anatomie des Menschen. Schattauer, Stuttgart.
Rauber/Kopsch (1988) Anatomie des Menschen, Band IV, Topographie der Organsys- teme, Systematik der peripheren Leitungsbahnen. Thieme, Stuttgart. (Seite 250)
Netter FH (1987) Farbatlanten der Medizin. Band 5, Nervensystem I. Thieme, Stutt- gart. (Seite 115)
Bogduk N and Twomey LT (1991) Clinical anatomy of the lumbar spine. Melbourne.
Wirbel Th 4
Wirbel Th 12
S 4 C 2
C 3
(C 5) Th 1
Th 3
Th 5
Th 7
Th 9
Th 11
S 1
S 3 S 2 L 1
L 3 L 2
(7)
9
11
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3 Th 2
Th 4
Th 6
Th 8
Th 10
Th 12
8
2 12 10
4 C 4
Wirbel Th 4
Wirbel Th 12 Dermatom
Th 4
Dermatom Th 12
A
SPEZIFISCHEF
UNKTIONSUNTERSUCHUNGPROVOKATIONS- UND ENTLASTUNGSTESTS MIT SEGMENTALER BETONUNG
SPRINGINGTEST
ALTERNATIVER FEDERUNGSTEST
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S PEZIFISCHE F UNKTIONSUNTERSUCHUNG
UND
B EHANDLUNG MITTLERE
UND
UNTERE B RUSTWIRBELSÄULE
GELEHRTE SIND MENSCHEN, DIE SICH VON NORMALEN STERBLICHEN DURCH DIE ANERWORBENE FÄHIG- KEIT UNTERSCHEIDEN, SICH AN WEITSCHWEIFIGEN UND KOMPLI- ZIERTEN IRRTÜMERN ZU ERGÖT- ZEN.
ANATOL FRANCE
ZITAT:
S
PEZIFISCHEF
UNKTIONSUNTERSUCHUNG UNDB
EHANDLUNG FLEXIONDREIDIMENSIONALE BEWEGUNGSMÖGLICHKEIT IN FLEXION
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DREIDIMENSIONALE BEWEGUNGSMÖGLICHKEIT IN EXTENSION
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A SPEZIFISCHE F UNKTIONSUNTERSUCHUNG
UND
B EHANDLUNG
OBERE BWS
"Ich bin davon überzeugt, daß das mechanistische Konzept der Medizin einen fast irreparablen Schaden zugefügt hat. Denn erstens hat es durch die Arroganz, mit der seine Anhänger sich im ausschließlichen Besitz der Wahrheit glaubten, dazu geführt, dass sich die techno- logische Medizin durchsetzen konnte und die Ärzte im Gestrüpp der Molekularbio- logie das Leben aus den Augen verloren haben. Und zweitens wurde der Patient, da der Mensch ebenso wie alle anderen Lebewesen als reines Zufallsprodukt be- trachtet wurde, zur bloßen Maschine degradiert, die man, wenn sie nicht funktio- niert, nur zu reparieren braucht. Die auf die Einma- ligkeit und Unantastbarkeit des Lebens gegründete me- dizinische Ethik geriet ins Hintertreffen."
Becker, R. O. (1994) MERKE
A
SPEZIFISCHEF
UNKTIONSUNTERSUCHUNG UNDB
EHANDLUNG ASPEZIFISCHE MOBILISATION________________________________
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A
SPEZIFISCHEM
OBILISATIONEXTENSION
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ASPEZIFISCHE TRAKTION MITTLERE BWS
ASPEZIFISCHE TRAKTION UNTERE BWS
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S
PEZIFISCHEM
OBILISATIONPASSIV MIT SEGMENTALER BETONUNG IN FLEXION,EXTENSION ODER TRAKTION
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S
PEZIFISCHEM
OBILISATIONPASSIV MIT SEGMENTALER BETONUNG
IN ROTATION
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ENDSTELLUNG DER SPEZIFISCHEN MOBILISATION
DURCHFÜHRUNGSVARIATION:
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F UNKTIONSUNTERSUCHUNG
ZERVIKO – THORAKALER Ü BERGANG
GEBILDET SEIN HEIßT: SICH NICHT MERKEN LASSEN, WIE ELEND UND SCHLECHT MAN IST, WIE RAUB- TIERHAFT IM STREBEN, WIE EIGEN- SÜCHTIG UND WIE SCHAMLOS IM GENIEßEN.
FRIEDRICH NIETZSCHE
ZITAT:
A
SPEZIFISCHEM
OBILISATIONSTECHNIKENCTÜ
VENTRALGLEITEN
DORSALGLEITEN
LATERALGLEITEN,
AUCH ZUR SEGMENTALEN ORIENTIERUNG
