A SPEKTE DER BIOKYBERNETISCH PATIENTENZENTRIERTEN K OMMUNIKATION

BIO-PSYCHO-SOZIALE PERSPEKTIVE

- Patient als Person/ Persönlichkeit (Individualität, Vorbildung)

- Erkunden des Problems an sich und in den drei Dimensionen „Bio-Psycho-Sozial“

- Erfassen des subjektiven Krankheitserleben (individuelle Erklärungsversu-che als Anpassungsleistung im Kontext der Bewältigung verstehen und be-rücksichtigen)

- Wahrnehmung des gesammten Menschen mit seinem psycho-sozialen Be-zugssystem (Gesellschaft, Arbeit, Familie etc.)

FINDEN EINER GEMEINSAMEN BASIS/PARTNERSCHAFTLICHES MODELL

- Patient und Therapeut sind „gleichberechtigte“ Gesprächs-Partner, im Sinne von:

- Zuständigkeit und Verantwortung - Kompetenz zur Entscheidungsfindung

- Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände, Verpflichtungen

VEREINIGUNG VON GESUNDHEITSFÖRDERUNG UND KRANKHEITSPRÄVENTION - Ressourcenorientierung

- Aufklärung/ Informierung des Patienten

THERAPEUTISCHE ALLIANZ

- Bildung und Stabilisation einer Patienten – Therapeuten Beziehung

- Berücksichtigung des Verständnisses des Patienten der vermittelten Inhalte - Gemeinsame Entscheidungsfindung – Fokussierung auf Übereinstimmung - Verantwortung für den Therapieerfolg wird gemeinsam übernommen

THERAPEUT ALS PERSON/PERSÖNLICHKEIT - Authentizität

- Einfühendes Verständnis - Transparenz

- Offenheit

REALISTISCHE EINSCHÄTZUNG DER SITUATION

- Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände, Verpflichtungen - Berücksichtigung des Verständnisses des Patienten der vermittelten Inhalte

Patient und Gesundheitsakteur sollen sich als annähernd gleichberechtigte „Per-sonen“ und nicht nur im Sinne ihrer asymmetrischen sozialen „Rollen“ in dieser Situation begegnen. Dies soll die Individualität der beteiligten Personen und die daraus resultierenden Besonderheiten berücksichtigen. Das Krankheitsempfinden eines Patienten ist in den psycho-sozialen Dimensionen subjektiv und kann sich sehr vom Erleben einer anderen Person einer ähnlichen Situation unterscheiden.

Der Patient soll in seiner Gesamtheit im Sinne aller bio-psycho-sozialen Aspekte verstanden, erfasst und dementsprechend behandelt bzw. begleitet werden (Mead & Bower, 2000). Die Behandlung umfasst hierbei nicht nur kurative, also gesundheitsfördernde Ansätze, sondern auch Anleitungen zur Krankheitspräven-tion (Stewart 2005). Auch die individuelle Auslegung der heilkundlichen Tatigkeit ist subjektiv und individuell typisch für die betreffende Person und hängt von de-ren persönlichen Eigenschaften und Einstellungen ab. Diese Herangehensweise ermöglicht die Etablierung einer tragfähigen Beziehung, der sog. Therapeutischen Allianz (Mead & Bower, 2000), und die Grundsteinlegung einer gemeinsamen Basis für die weitere Behandlung und den partizipativen Entscheidungsfindungs-prozess („shared decision making“, vgl. Bieber et. al. 2016).

Der aktuelle Wissensstand der Bezugswissenschaften unterstreicht die förderliche Wirkung der patientezentrierten Kommunikation auf den Genesungsprozess (z.B.

Little et al., 2001). Die Anpassung der Informationen an den sprachlichen und gedanklichen Hintergund des Patienten verbessert das Verständnis und die Gesundheitskompetenz des Individuums deutlich (Loh et al., 2007; Goodman &

Snyder, 2007). Darüberhinaus ermöglicht diese partnerschaftliche Kommunikation häufig erst die Erfassung des Hauptproblems und der individuellen Präferenzen des Patienten (z.B. Williams, Haskard & DiMatteo, 2007; Stewart, 1995), welche im Sinne der evidenzbasierten Praxis eine entscheidende Säule des Therapieerfol-ges darstellt (Sackett et al., 1996).

Die gemeinschaftliche Entscheidungsfindung unterstützt die Motivation des Pati-enten und verbessert darüber dessen Engagemant den Therapieprozess aktiv zu unterstützen (Baier, Rucker & Landenberger, 2017). Dieser Effekt stellt für die physiotherapeutische Behandlung einen elementaren Wirkfaktor der Therapie dar, da die Funktion/ Aktivität die optimale Unterstützung der Genesung biologi-scher Systeme darstellt. Weiterhin stellt dieser Aspekt ebenfalls die Berücksichti-gung der individuellen Präferenzen des Patienten dar und ist somit Bestandteil einer zeitgemäßen evidenzbasierten Therapie (Sackett et al., 1996).

Der Einbezug kognitiv-aufklärerischen und funktioneller Komponenten optimiert die Wirksamkeit der physiotherapeutischen Intervention (vgl. Vibe Fersum et al., 2019; Coulter & Ellins, 2007). Die Individualisierung der Therapie und die Berück-sichtigung des jeweiligen Gesundheitskenntnisstandes im Sinne der sich daraus ableitenden notwendigen Patientenedukation fördern die Adhäzenz der Betroffe-nen. Der Begriff Adhärenz verschiebt den Fokus der Therapietreue und des daraus resultierenden Therapieerfolges vom Individuum, als Complaince bekannt, hin zur gesammten bio-psycho-sozialen Lebenswirklichkeit des Patienten (Sabaté, 2003).

Sie wird als entscheidender Wirkfaktor therapeutischer Interventionen angesehen (Pisters et al., 2010) und zunehmend im Bereich der deutschen Physiotherapie erforscht (z.B. Messner, 2011; Nicolaus, 2010).

Die Berücksichtigung der individuellen Rahmenbedingungen, Vorkenntnisse und Ziele des Patienten, sowie dessen Einbezug in die Entscheidungsfindung und die gemeinschaftliche Verantwortlichkeit für den Therapieerfolg bedienen zugleich mehrere zentrale Aspekte der Selbstbestimmung. Der Patient wird in seinen Fä-higkeiten des selbstständigen und selbstbestimmten Handels (Empowerment) (Herriger, 2006), in seiner Selbstwirksamkeit (Bandura, 1997) und in seinem Kohä-renzgefühl gefördert und unterstützt (Antonovsky & Franke, 1997). Diese Begriffe weisen grundlegende Ähnlichkeiten auf (Herringer, 2006; Bengel et al., 2006) und deren Beeinflussung in der Praxis geht fließend ineinander über.

M

ETHODIK

Um möglichst viele und unverfälschte Informationen erheben zu können, sollte vom Therapeuten eine freundliche, abwartende und zurückhaltende Haltung ein-genommen werden, so kann sich der Patient frei entfalten und in seinen Worten die für ihn wichtigen Apekte schildern. Da das Gespräch wesentlich zur Vertrau-ensbildung beiträgt, ist es wichtig dem Patienten die fachliche und menschliche Kompetenz des Anamneseerhebenden zu vermitteln und ihm zu verdeutlichen, dass seine individuelle Wahrnehmung und Darstellung des vorliegenden Problems im Zentrum dieses Gespräches steht und nicht die korrekte Widergabe von Fach-ausdrücken oder Aussagen anderer Gesundheitsexperten (vgl. Langewitz, 2016;

Goodman & Snyder, 2007).

Die Zielsetzung der hier vorgestellten Anamneseerhebung ist die Erfassung der bio-psycho-sozialen Dimension des Patientenproblems. Neben den rein somatoformen oder biologischen Aspekten sollen auch die daraus resultierenden Auswirkungen auf die psychoemotionale Verfassung und die sozialen und ökono-mischen Lebensumstände des Betroffenen erfasst werden, da das subjektive Lei-den und WohlbefinLei-den eines Menschen als individuelles Produkt aller dieser Di-mension zu verstehen ist (Langewitz, 2016). Die Erfassung der eingetretenen Ver-änderung erfordert auch die Erhebung der ursprünglichen bio-psycho-sozialen Verhältnisse des Patienten. Dieser sehr weit gesteckte Rahmen ist im Verlauf ei-nes Erstgespräches unter den üblichen physiotherapeutischen Rahmenbedingun-gen nur in Ausnahmefällen möglich. Darüber hinaus erfordern gewisse Details ein intaktes Vertrauensverhältnis zwischen den Gesprächspartnern, welches sich erst im Verlauf der Therapie entwickelt. Deswegen ist es nicht sinnvoll, die allumfas-sende Erhebung im Verlauf des Erstgespräches zu versuchen, sondern die von selbst preisgegebenen Informationen des Patienten unter folgenden Gesichts-punkten zu überprüfen:

Wie ist die vorherschende Stimmung des Patienten?

Was sind seine markanten Persönlichkeitszüge? Tritt die Person in sich schlüssig auf oder scheint sie ihr Auftretten zu spielen?

Wo steht der Patient in seiner Lebensentwicklung? Ist seine subjektive Einschät-zung hierzu adäquat?

Wie ist er sozial integriert? Ist er mit den entsprechenden Rollen zufrieden?

(Diese Auflistung ist weder verbindich noch erhebt sie Anspruch auf Vollständig-keit, sondern soll lediglich inspirieren!) Neben der Beobachtung des Patienten empfiehlt sich auch die eigenen Reaktionen auf den Gegenüber zu betrachten.

Was löst diese Person in einem selbst aus? Verändern sich die Empfindungen im

F

RAGETECHNIK

Grundsätzlich sollten die Fragestellungen neutral und objektiv formuliert werden, um den Patienten nicht zu beeinflussen. Schon kleine Unterschiede in der Formu-lierung können dem Befragten Wertvorstellungen vermitteln und so den Effekt der „sozialen Erwünschtheit“ provozieren. Diese ist ein häufiger Messfehler in Interviews, da die Antwort entsprechend der geltenden sozialen Konventionen verändert wird und nicht zwangsläufig der subjektiven Realität des Antwortenden gerecht wird (Schnell, Hill & Esser, 2013).

Im Bezug auf das Anmnesegespräch wird zwischen offenen und geschlossenen Fragen unterschieden. Geschlossenen Fragen fordern eine spezifische Antwort und können mit Bejahung oder Verneinung bzw. mit einfachen Angaben beant-wortet werden (Langewitz, 2016).

BEISPIELE

Haben Sie sich deswegen ärztlich untersuchen lassen?

Wie lange waren Sie arbeitsunfähig?

Offene Fragen geben dem Antwortenden die Möglichkeit sich umfassender zu äußern und sind dementsprechend besser geeignet, die subjektive Sicht des Be-fragten zu ergründen (ebd., 2016).

BEISPIELE

Was führt Sie zu mir?

Was kann ich für Sie tun?

Eine Zwischenform stellen fokussierende oder Trichterfragen dar, die als Einla-dung sich zu einer bestimmten Thematik frei zu äußern dienen (ebd., 2016). Sie können als strukturierende und gesprächslenkende Elemente eingesetzt werden.

Trichterfragen ermöglichen ebenfalls abschweifende oder ausufernde Verläufe zu kanalisieren, ohne dem Befragten negative Gefühle oder Beschränkungen zu ver-mitteln.

BEISPIEL

Wie wirkte sich Ihre Verletzung auf die Versorgung Ihres Hundes aus?

Eine besondere Fragekategorie sind sensible oder sensitive Fragen, in denen „un-angenehme“ Themen erfasst werden sollen. Dazu zählen besipielsweise sozial unerwünschte Verhaltensweisen oder Eigenschaften, wie z.B. Drogenkonsum, partnerschaftliche oder familiäre Gewalterlebnisse oder spezielle sexuelle Verhal-tensweisen sowie strafrechtlich relevante Themenbereiche. Solch heikle Themen bergen für den Befragten die potentielle Gefahr des Verlustes der sozialen Aner-kennung des Fragestellers oder gar strafrechtlichen Folgen und können zu einem Bruch im Gesprächsverlaufes oder einer falschen Antwort führen (Schnell, Hill &

Esser, 2013). Den wenigsten Patienten ist die genaue Rechtslage der Schweige-pflicht bekannt, noch ist sie ihnen in dem Moment der Fragestellung bewusst!

Deshalb sollten solche Fragen während der Anamnese nur gestellt werden, wenn sie vom Patienten im Verlauf der freien Antwort angedeutet werden und vor dem Hintergrund des vorliegenden Problems elementar für die Fallarbeit sind.

V

ORSTELLUNG

, B

EGRÜßUNG

Ein Anamnesegespräch unterscheidet sich von einer alltäglichen Unterhaltung in mehreren Aspekten; erstens stellt es ein professionelles Gespräch zwischen einer Fachperson und einem Laien dar, zweitens wird ein konkretes Ziel in einem über-geordneten Rahmen verfolgt und drittens unterliegt es engen Zeitgrenzen. Des-halb sollten zu Beginn dem Patienten Strukturierung, Zielsetzung und zeitlicher Rahmen verdeutlicht werden (Langewitz, 2016).

z.B.: Ich werde mir zunächst durch das sog. Anmnesegespräch ein Bild ihrer Prob-lematik machen. Da uns hierfür nur etwa XX Minuten zur Verfügung stehen, wer-den wir uns auf die wichtigsten Punkte konzentrieren. Im Anschluss folgt eine körperliche Untersuchung, die sich aus den Informationen unseres Gespräches ergibt. Aus den Ergebnissen der Anamnese und der Untersuchung wird eine Be-handlungshypothese entwickelt, die zum Ende dieses Termins durch eine Probe-behandlung überprüft wird. Hierbei soll ein Einstieg in den Behandlungsverlauf gefunden werden. Wir werden in weiteren Behandlungen das Bild konkretisieren und den endgültigen Weg festlegen. Es ist also nicht schlimm, wenn Sie etwas vergessen. Bitte antworten Sie mir in Ihren eigenen Worten und versuchen mir Ihre Sicht und auch die damit verbundenen Gefühle zu schildern.

INFORMIERE DEN PATIENTEN ÜBER

- das Ziel und den Ablauf der Befundung - die Zeit pro Behandlungseinheit

- die Untersuchung im Anschluss an das Gespräch

- die Probebehandlung im Anschluss an die Untersuchung

- die Bedeutung des Anamnesegesprächs für den Behandlungserfolg - die Relevanz seiner eigenen Sprache und subjektiven Empfindungen

Das Anamnesegespräch erfüllt weit mehr Funktionen als die reine „Datensamm-lung“ medizinischer Fakten (ebd, 2016). Die Erfassung der subjektiven psycho-sozialen Tatsachen des Patienten erfordern angenehme Rahmenbedingungen, die es ihm erleichtern sich zu öffnen. Die freundlich offene Zuwendung und das als ehrlich empfundene Interesse des Therapeuten an der eigenen Darstellung ver-bessern die Beziehungsbildung und über die daraus erwachsene Therapeutische Allianz den Behandlundserfolg. Deshalb ist es von elementarer Bedeutung, dass der Therapeut in seiner verbalen und nonverbalen Kommunikation vom Patienten als schlüssig empfunden wird (Goodman & Snyder, 2007). Störungen durch Tele-fone, Kollegen, laute Geräuschkulissen oder ähnlichem sollten vermieden werden, da Unterbrechungen den Verlauf des Gespräches negativ beeinflussen können.

Auch der Rahmen, in dem das Gespräch stattfindet, kann im Sinne der patienten-zentrierten Gesprächsführung optimiert werden. Die Formulierung „Begegnung zweier gleichberechtigter Personen auf Augenhöhe“ enthält alle notwendigen Informationen, um eine erfolgsversprechende Kommunikation zu führen. Höhe und Qualität der Sitzmöglichkeiten sollten gleichwertig sein, so dass niemand zum anderen hinunter oder herauf schauen muss. Es sollte auch keine unüberwindba-re Barrieunüberwindba-re wie beispielsweise ein übergroßer Tisch oder die Behandlungsbank zwischen den Gesprächspartnern stehen.

P

RAXISTIPPS

- stimmige verbale und nonverbale Kommunikation des Therapeuten

- ungeteilte Aufmerksamkeit (keine Befunde oder Berichte während des Ge-spräches lesen)

- freundliche direkte Zuwendung (Blickkontakt, Nicken etc.) - gleichwertige Sitzgelegenheiten

- keine Barriere zwischen den Personen (z.B. Tisch, Bank etc.) - Vermeidung von Störungen von aussen (Telefon, Kollegen etc.)

L

ANDKARTE

Das Ziel dieses Anamneseschrittes ist die konturhafte Erfassung der bio-psycho-soziale Situation des Patienten. Seine Gesammtsituation soll „kartografiert“ wer-den, d.h. es soll eine Landkarte skizziert werwer-den, die es dem Gegenüber ermög-licht seine individuelle Sicht zu erfassen bzw. zu erfahren. Diese individuelle Sicht ist sehr subjektiv, so dass zur Gesprächseröffnung eine offene Frage die beste Wahl darstellt. Sie bietet dem Patienten den Raum sich frei zu entfalten, um seine Probleme angemessen zu schildern (Langewitz, 2016). In diesem Moment sollte keine fokussierende Formulierung erfolgen, da sie dem Patienten suggerieren würde, dass er sich nur zu diesem Thema äußern darf. Deshalb sollte die Frage keine Begriffe wie Schmerzen, Probleme oder Einschränkungen enthalten, ebenso sollten indirekte Assoziationen dieser Ausdrücke vermieden werden.

BEISPIELE

Wie fühlen Sie sich?

Was führt Sie zu mir?

Durch solch weitgefassten offenen Fragen signalisiert der Physiotherapeut Inte-resse an der ganzen Problematik in allen Facetten und ermöglicht dem Patienten die Ebene oder Dimenson zu wählen, die für ihn die größte Bedeutung hat. An-hand entsprechender Modelle kann eine Zuordnung der gegebenen Antwort zu den jeweiligen Teilbereichen erfolgen, die im weitern Verlauf eine Vertiefung wichtiger Details über Folgefragen ermöglichen. Durch das Aufgreifen der Antwort des Patienten wird diesem seine Position im Zentrum des Gespräches verdeut-licht.

BEISPIELE GEEIGNETER MODELLE

ICF:

Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit

- Körperstruktur und -funktion - Anatomie und Physiologie

(somatisch/ kognitiv/ psychisch)

- Aktivitätsebene - Leistungs-/Funktionsfähigkeit einer Handlungsdurchführung - Behinderung - Partizipation/ Teilhabe in einer Lebenssituation

L

OESER (1982): Nozizeption, Schmerz, Schmerzempfinden, Schmerzver-halten

Im Dokument Parietale Osteopathie Manuelle Therapie (Seite 63-69)