Jahrestagung der Österreichischen Lymph - Liga September 2019, LKH Steyr Lymphödem- leitliniengerechte Diagnostik und Therapie

(1)

Workshop 3:

Differentialdiagnose

für ÄrztInnen und Therapeuten

W. Döller

beim Lymphödem

Jahrestagung der Österreichischen Lymph - Liga

20.-21-September 2019, LKH Steyr

Lymphödem- leitliniengerechte Diagnostik und Therapie

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Vorstellung

Zentrum für Lymphologie- LKH Wolfsberg

Lymphklinik - LKH Wolfsberg

Rehabilitationsklinik für Lymphologie

Akut-Station Rehabilitations-Station

10 Betten 60 Betten

(ÖKAP- Plan 2003) SS2018 ( Reha- Plan ÖBIG )

Angiologie

Lymphologie onkologische- lymphangiologische Diagnose-Therapie Rehabilitationsbehandlung

Seit 2002 Rehabilitationsklinik mit überregionalen Auftrag

(3)

Federführung :

Gesellschaft

der Deutschsprachigen Lymphologen

und

Deutsche Gesellschft für Lymphologie

+

Experten von

32 Fachgesellschaften :

Deutschland (22) Österreich (7)

Schweiz (3)

33 Handlungsempfehlungen

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/058-001.html online seit 24.05.2017

(4)

Blutkreislauf / Lymphgefäßsystem

(5)

W.Döller

100%

10%

90%

„Schnittstelle“ zwischen Blut und Gewebe (Austausch von Stoffwechselprodukten)

D i f f u s i o n

U l t r a f i l t r a t i o n

O s m o s e

Kolloidosmose REABSORPTION

Lymphe

(lymphpflichtige Last)

Stoffwechselaustausch im Gewebe

M i k r o z i r k u l a t i o n

Eiweiß,Wasser, Zellen Fett, Hyaluronsäure

Ca 20Liter/die werden über Kapillaren ultrafiltriert=

Bruttofiltrat

Nettofiltrat

©

(6)

Transportkapazität des Lymphgefäßsystmes

L L 10%

Normalbefund:

Gesundes Lymphgefäßsystem

Zunahme der Gewebsflüssigkeit Gesundes

Lymphgefässsystem

L L

Ödem(eiweißarm)

Beinödem

(z.B.:CVI)

Transportkapazität (TK)

Funktionelle Reserve = Sicherheitsventilfunktion des Lymphgefäßsystems Wichtige Ödemprodektive Funktion

Hochvolumeninsuffizienz

PHYSIOLOGIE

(7)

PHYSIOLOGIE

Transportkapazität des Lymphgefäßsystmes

Transportkapazität (TK) Lymphpflichtige Last (LL)

Starke Reduktion des Lymphgefäßsystems

Ödem (eiweißreich)

= Lymphödem

L L>

TK

Transportkapazität (TK)

Niedrigvolumen (=meschanische) Insuffizienz

(8)

Sicherheitsventilinsuffizienz

LL LZV

TK

Möglicher Zelltot

(9)

Diagnostische Schritte bei Extremitätenschwellung

Schwellung Ödem

Verdacht auf Lymphödem?

Basisdiagnose

Ödeme beidseits symetrisch Lipödem, Tumor,

Hämatom u.v.a.

Ödeme internistischer Erkrankungen Phlebo-angiologische

Untersuchung

ja

nein ja

nein nein

ja

beidseits einseitig

Ödem

Lipödem, Tumor,

Hämatom u.v.a. nein

©

(10)

Ödem

Ist das Gleichgewicht zwischen Filtration einerseits und

Sichtbare und tasbare Schwellung

Drückt man mit dem Finger darauf, bleibt eine Delle zurück die sich erst langsam wieder füllt.

(11)

Ödem – erste Unterschiede Generalisiert

Lokalisiert

Rechtsherzinsuffizienz ? Leber Cirrhose?

Nephrotisches Syndrom?

oder

Venös bedingt?

Lymphatisch bedingt?

Hypervolämie Normovolämie

symmetrisch asymmetrisch einseitig beidseitig

(12)

(13)

Lymphologie

interdisziplinär in Diagnose und Therapie

Chirurgie Plastische Chirurgie

Innere Medizin Angiologie

Onkologie

Dermatologie Phlebologie

Physikalische

Medizin Hausärzte Radiologie

Nuklearmedizin

©

(14)

Häufigkeit

Erkrankungen mit Ödemen einhergehend

eiweißarme Ödeme,

generalisiert oder lokalisierte symmetrisch oder asymmetrisch

Lymphödeme (primär, sekundär)

Lokale, eiweißreiche Ödemem

Multikausale Lymphödeme

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Zusatzdiagnosen 2005

Hypertonie; 33%

Adipositas ; 45%

Venenerkrankungen ; 35%

Depressionen ; 6%

Nach Nierenerkrankungen ; 21%

Arthrosen (Coxarthrosen, Gonarthrosen) ; 9%

Nach gefäßchir. Erkrank. u.

and.,nicht onkol. Op.; 20%

Erysipelinfekt ; 20%

Schilddrüsenerkrankungen ; 24%

Herzerkrankungen ; 22%

Diabetes mellitus ; 9%

Lipödemsyndrom ; 24%

Fettstoffwechselstörungen ; 22%

Angiodysplasien und andere Syndrome; 4%

ad 2. sind Comorbiditäten abgeklärt/behandelt ?

Lymphödem - Comorbidität

©

(16)

Ödem – erste Unterschiede Generalisiert

Lokalisiert

oder

Venös bedingt?

einseitig beidseitig

eiweißarm

eiweißreich

(17)

Das Lymphödem unterscheidet sich wesentlich von internistischen Erkrankungen

mit Ödembildung

„Ödem“ = Symptom einer Erkrankung

Ödembehandlung = nur Symptombehandlung mit Behandlung der Grundkrankheit

verschwinden die Ödeme

(18)

Differentialdiagnose:

Extremitätenödeme

Symmetrische Ödeme Asymmetrische Ödeme

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Differentialdiagnose:

Symmetrische Ödeme

• Cardial:

Vorfuß- Knöchel-betont, weich, epifaszial, -Ursache: Vorlast , Na-Retention

• Nephrogen:

prätibial betont, weich, epifaszial, -Ursache: Proteinmangel

• Hepatogen:

prätibial betont, weich, epifaszial, Haut ikterisch, hyperpigmentiert – Ursache: Proteinmangel (Dysproteinämie)

• Depenency Syndrom:

Vorfuß- Knöchel-betont, weich, epifaszial, -Ursache:

Immobilität, fehlende Muskelpumpe, bei Paraplegie fehlende Gefäß- und Wärmeregulation

• Diabetes mellitus:

Vorfuß- Knöchel-betont, weich, epifaszial, -Ursache: diabetische Polyneuropathie (autonome Gefäßinnervation), diab. Mikroangiopathie (mit

Kapillarpermeabilitätsstörung), forcierte Insulintherapie (NW Na-Retention)

(20)

Differenzialdiagnose:

Symmetrische Ödeme

rezidivierend

• Zyklisch prämenstruelles Ödem:

Knöchel-betont, weich, epifaszial, Mammae schmerzhaft, Lutealphase-abhängig.

• Zyklisch idiopathisches Ödem:

Knöchel-betont, weich, epifaszial, circadiane Gewichtsschwankung >1,4 kg. Ursache (?) capillary leak syndrome mit orthostatischer

Volumenbelastung der distalen Region und Hypovolämie, renaler Perfusionsreduktion, reversibel in Klinostase. (Streeten-Probe)

(21)

Differenzialdiagnose:

Symmetrische Ödeme

Medikamenteninduziert:

Ca-Antagonisten (Felodipin, Amlodipin, -30%)

Ioulios P; Charalampos M; Efrossini T in: Dermatology online journal VOL:9 (5);p.6/200312/

Weir MR in: The journal of clinical hypertension; VOL: 5 (5); p. 330-5 /2003 Sep-Oct/

Glitazone (Actos, Avandia, -7,5%, in Kombination mit Insulin -15,3%)

Bowlin SJ; Koro CE in Mayo Clinic proceedings; VOL: 79 (4); p. 572, 575;

Mudaliar S; Chang AR; Henry RR: Thiazolidinediones, peripheral edema, and type 2 diabetes in: Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists; VOL: 9 (5);p.4016/2003 Sep-Oct/

Gemcitabine (Gemzar -20%)

Azzoli CG; Miller VA; Ng KK; Krug LM; Hensley ML; O'Reilly EM; Muller RJ; Kris MG, American journal of clinical oncology : the official publication of the American Radium Society; VOL: 26 (3); p. 247-51 /200306/

Dopaminagonisten -Pramipexol (Sifrol), Robinirol (Requip);

GABA-Agonist (Gabapentin);

Hormonpräparate (Corticoide, Östro/Gestagene) u.v.a.

(22)

Differenzialdiagnose:

Symmetrische „Ödeme“

Lipödem:

• Frauen

• Typisches unverhältnismäßiges Verteilungsmuster:

Hüftkissen, subinguinale mediale Schenkelwülste, mediale Knie-Fettkissen, gamaschenartiger supramalleolärer Abschluß, retromalleoläre Fettpölster.

(23)

Lipödem:

Hüftkissen, subinguinale mediale Schenkelwülste, mediale Knie-Fettpölster

(24)

Differenzialdiagnose:

Asymmetrische Ödeme

Venös bedingte Ödeme

• Tiefe Beinvenenthrombose:

Akuter Beginn, klinische Trias: 1.subfasciales (pralles) Ödem, 2.

Zyanose/Glanzhaut, 3.Wadenkompressionsschmerz.

• Chronische venöse Insuffizienz:

schleichender Beginn, retromalleoläres Ödem (C3), typ.

Hautveränderungen: Corona phlebectatica, Stauungsekzem, Hyperpigmentierung (C4a), evtl.

Dermatoliposklerose, Atrophie blanche (C4b)

• Postthrombotisches Syndrom:

schleichender Beginn, retromalleoläres und prätibiales und subfasziales Ödem, kein typischer Wadenkompressionsschmerz.

(25)

Phlebödem mit/ohne Stauungsdermatose,

Hyperpigmentierung und/oder Lipodermatosklerose (CEAP C4b),

Phlebolymphodynamische Imsuffizienz

(26)

Differenzialdiagnose:

Asymmetrische Ödeme

Arteriell bedingte Ödeme

• Ischämisches Ödem:

weich, epifaszial am Unterschenkel, Knöchel, Fußrücken, kühl, trophische Hautstörungen, PAVK Stad. III-IV, typ. Schmerzzunahme bei Belastung, Ursache = Orthostase und

Kapillarpermeabilitätsstörung.

• Postrekonstruktives Ödem:

(z.B. nach fem.pop./crur. Bypass) weich, epifaszial, prätibial, potentiell spontan reversibel nach Monaten, Ursache = präoperative Kapillarpermeabilitätsstörung und iatrogene

Weichteiltraumatisierung.

(27)

Differenzialdiagnose:

Asymmetrische Ödeme

Durch andere Ursachen bedingte Ödeme:

• traumatogen

(Hämatom, Einblutung)

• Inflammation

bei Arthritis, Erysipel, Abszess, Phlegmone

• artifiziell

( Abschnürung -ungewollt bei orthopädischen Hilfen, -gewollt psychogen, Rentenbegehren)

• rupturierte Bakerzyste

(popliteale Synovialzyste)

• u.v.m.

(28)

Bei anhaltenden Ödem

Eiweißarmes Ödem

Hochvolumen (= dynamischer) Insuffizienz

durch Eliminierung der Ursache des Ödems

Spontane Reduktion des Ödems

Persistierende

Niedrigprotein-Ödeme zeigen keine

Gewebeveränderungen

Symptom einer Krankheit

(29)

Ödem – erste Unterschiede Generalisiert

Lokalisiert

oder

Venös bedingt?

symmetrisch asymmetrisch einseitig beidseitig

eiweißarm

eiweißreich

(30)

Definition Lymphödem:

Das Lymphödem ist eine entzündliche Erkrankung

des Interstitiums als Folge einer primären

(anlagebdingt) oder

sekundären (erworbenen) Schädigung des

Lymphdrainagesystems, und/oder Lymphknoten

^.

(Lymphology 2013; 46:1-11)

(31)

Lymphödem

….. Das Lymphödem ist eine chronische Erkrankung, die die Lebensqualität der PatientInnen und deren Teilhabe am privaten, beruflichen und gesellschaftlichen Leben mitunter stark einschränkt.

Prävention, Diagnose und

Therapie der Erkrankung erfordern eine multidisziplinäre und

multiprofessionelle Zusammenarbeit ...

Leitlinienreport

AWMF Leitlinine Reg.Nr.: 053-001

(32)

Warum Therapie des Lymphödems?

Lymphödem- eiweißreiches Ödem

Gewebsschädigung beim eiweißreichen Ödem

in Form von

Chronische Entzündungsreaktion

Bindegewebs- Vermehrung

Hautverdickung Hyperkeratose,

Umwandlung von Fibroblasten in

Adipozyten

Fettvermehrung

(33)

Manifestation und Verlauf eines Lymphödems wird durch 2 Faktoren bestimmt:



Grad der Schädigung des Lymphgefäßsystems

(Einschränkung der Transportkapazität)

 Höhe der lymphpflichtigen Lasten bei Co-Morbidität (Störung der funktionellen Einheit Blutkapillare, Interstitium,

Lymphkapillare)

(Földi M.)

(34)

Epidemiologie Daten

der primären und sekundären Lymphödeme

Inzidenz (Neuerkrankungen pro Zeitraum) Prävalenz (Anzahl der Erkrankten in der Population)

Inzidenz für primäre Lymphödeme bei Geburt 1:6000 Prävalenz bei unter 20-jährigen bei 1:87.000

Bei sekundären Lymphödemen weltweit massive Unterschiede bei Ursachen und Häufigkeit!

Inzidenz: In Industriestaaten bei 0,2 - 2% (bei 8Mio – 160.000) Geschlechtsverteilung beim Lymphödem m:w = 1:4,5

(35)

Häufigkeit von Lymphödemen

Kopf- Gesichts- Halslymphödeme: 3,3%

(36)

ICD10 Kodierung des Lymphödems neu nach DIMDI

(Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information): ab Jänner 2017

(37)

Klassifiaktion: S2k

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/058-001.html

AG 2: Basisdiagnostik

Die Säulen der Basisdiagnostik sind Anamnese, Inspektion, und Palpation und sollten in dieser Reihenfolge durchgeführt werden. Die Anwendung der Chekliste zur Basisdiagnostik wird emphohlen.

1. Welche Untersuchungen sind die Säulen der Basisdiagnosik und was beinhalten sie?

Handlungsempfehlung der Leitlinie

(38)

Diagnose des Lymphödems :

• Anamnese

• Inspektion

• Palpation

• Funktionsdiagnostik

• Apparative Diagnostik

Klinisch

(39)

(40)

(41)

(42)

Klassifiaktion: S2k

AG 2: Basisdiagnostik

Die Techniken der Basisdiagnostik (Anamnese, Inspektion, Palpation) sollten von jedem Arzt problemlos durchzuführen sein, die Interpretation der erhobenen Befunde ist von der lymphologischen Erfahrung des

Untersuchers abhängig.

2. Die Bedeutung der ärztlichen Erfahrung bei der Basisdiagnostik

lungsempfehlung der Leitlinie

(43)

Klassifiaktion: S2k

AG 2: Basisdiagnostik

Die Basisdiagnostik (Anamnese, Inspektion, Palpation) sollte eine klinische Beurteilung hinsichtlich Äthiologie, patient reported Outcoume, Stadium der Ausprägung und Lokalisation des Lymphödems ermöglichen.

3. Welche klininische Beurteilung ist durch die Basisidiagnostik möglich

(44)

• Zeitlicher Verlauf der Ödementstehung

• Chirurgische Eingriffe

• Maligne Erkrankungen

• Abgelaufene entzündliche Prozesse

• Traumatisierungen,Weichteilverletzungen

• Erkrankungen der Venen und Arterien

• Schmerzangaben

• Erysipele

• Begleiterkrankungen

• Medikamenteneinnahme

• 1. ANAMNESE

(45)

Anamnese:

Komplikationen

(durch lokale Abwehrschwäche)

- hartnäckige Mykosen: 3 fach erhöhte Prävalenz

- Erysipel: (Streptokokken) bei anamnestisch rezidivierendem Erysipel

– nahezu pathognomonisch für Lymphödem!

(46)

Anamnese:

Verteilung

• asymmetrisch: typisch für Lymphödem !

• symmetrisch: vermutlich systemische Ursache ! z.B.:

kardiogen nephrogen hepatogen medikamentös

metabolisch

(47)

Anamnese:

Symptomatik

• schmerzlos: typisch für benign

• schmerzhaft: dringend malignitätssuspekt

(48)

Untersuchung

nur nach Entkleidung

bis zur Unterwäsche

Klinische Untersuchung

Diagnostik & Stadieneinteilung

(49)

2. Inspektion

• Allgemeinzustand: Hautbild, Mobilität

• Ausbreitung: Beim

Extremitätenlymphödem einseitig, wenn beiseitig dann asymetrisch

• Hautfarbe: normal (Stadium I und II)

• Hautfalten: Vertieft

• Handrücken, Fußrücken mitbetroffen

• Narben

• Gelenksdeformitäten

(50)

• Haut verdickt (Pachydermie)

• Stemmer´sche Hautfaltenzeichen

• Dellentest Stadieneinteilung möglich

• Periphere Pulse tasbar?

3. Palpation

(51)

Stadium I

Hautfalte ist verbreitert,

kann noch hochgehoben werden

Stadium II

Hautfalte nicht mehr hoch hebba r Stadium III

Hyperkeratosen

Stemmer´sche Hautfaltenzeichen

Definition:

Verdickte, schwer oder nicht mehr abzuhebende Hautfalte am

„Zehen bzw. Fingerrücken“ (vor allem 2.+3. Finger /Zehe)

„Positiver Stemmer“

Lymphostase= Zeichen des Lymphödems

(52)

BASISDIAGNOSTIK

(Anamnese, Inspektion, Palpation)

Anamnese :

Beginn:

auslösende Ursache erhebbar ?

Ja nein Verdacht auf

sekundäres primäres

(53)

BASISDIAGNOSTIK

(Anamnese, Inspektion, Palpation)

Anamnese :

Beginn:

auslösende Ursache erhebbar ?

Ja nein Verdacht auf

sekundäres primäres

Lymphödem

C.Ure

(54)

(Anamnese)

Verdacht auf primäres Lymphödem

• Hereditäres Lymphödem (10%)

(positive Familienanamnese) congenital (Typ Nonne-Milroy)

nicht-congenital (Typ Meige)

• Sporadisches Lymphödem (90%)

(negative Familienanamnese) Lymphödema praecox (<35a) Lymphödema tardum (>35a)

(55)

Primäres (kongenitales) Lymphödem Nonne-

Milroy

C.Ure

OMIM #153100

(56)

Primäres congenitales Lymhödem der OE und UE

OMIM: #614031

(57)

Primäres sporadisches Lymhödem (nicht hereditär) (Lymphoedema praecox)

(58)

Primäres Lymphödem (Lymphoedema tardum)

CAVE:

Ausschluß einer sekundären

Ursache unabdingbar!

(59)

Pathologie der lymphatischen, kongenitalen Malformationen:

Agenesie, Aplasie

Anomalie der Lokalisation, der Größe und Ausdehnung Stenosen, Okklusionen

Lymphangiektasien, Lymphzysten

Lymphangiome, Hämangio-Lymphangiome

Jedes primäre, kongenitale Lymphödem soll auf Lymphangiome u/o weitere Gefäßmalformationen

untersucht werden !

(60)

LAD II LYMPHADENODYSPLASIE

Lymphknoten- Fibrose (globale, zentrale, marginale)

Intranodale Angiomatose Intranodale Lipomatose Lymphknoten- Hypoplasie Lymphknoten- Hyperplasie Regionale Lymphknotenagenesie

Intranodales angiomatoides Hamartom

LAD I LYMPHANGIODYSPLASIE

Avalvulie Dysvalvulie Lymphangioektasie

Hypoplasie Hyperplasie

Regionale Hypoplasie Regionale Hyperplasie

Aplasie des

intialen Lymphgefäßsystems Angioneurose

Lymphangioleiomyomatose Lymphangiom

Lymphangiomatose

LAD I + LAD II = LAAD

(61)

Primäres Lymphödem

+/-

144 Symdrome

(LAD I, LAD II, LAAD)

(62)

The classification and diagnostic algorithm for primary lymphatic dysplasia: an update from 2010 to include molecular findings

(63)

BASISDIAGNOSTIK

(Anamnese, Inspektion, Palpation)

Anamnese :

Beginn:

auslösende Ursache erhebbar ?

Ja nein Verdacht auf

sekundäres primäres

Lymphödem

C.Ure

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Sekundäres Lymphödem

sekundär malignes sekundär benignes

Symptom der Progression

einer

Krebserkrankung

besonders einem

lokoregionären Rezidiv

Chronische Erkrankung

als Folge einer

(onkologischen) Therapie, oder anderer Erkrankungen

bei onkolgischer Anamnese

(65)

Merkmale benignes malignes Beginn meist schleichend oft akut Progression schleichend, evtl.

intermittierend rapid

Hautfarbe meist unverändert glänzend, evtl. Zyanose

Hauttemperatur Oft etwas erhöht

Kalt (Ausnahme:

Lymphangiosis carcinomatosa)

Kollateralvenen keine oft

Parese, Paralyse

nie (Ausnahme:

Plexopathie) möglich

Schmerzen keine oft (unerträglich)

Sekundäres Lymphödem: Differential-Diagnose

(66)

Häufigkeit eines Lymphödems nach Krebserkrankung ( ^ca 10%)

(67)

Entstehungsursachen (Äthiologie) sek .Lymphödeme

M. Földi, S. Kubik (Hrsg), Lehrbuch der Lymphologie, Urban & Fischer Verlag

(68)

Diagnostik des Lymphödems

Ziel ist, die Ursache und die Ausprägung des Krankheitsbildes festzutellen sowie

das Lymphödem von anderen mit

Ödemen einhergehenden Erklrankungen

abzugrenzen

(69)

Klassifikation der Ausprägung:

Stadieneinteilung des Lymphödems nach FÖLDI nach Ausprägung

Stadium:

Latenzstadium

Stadium 0

Subklnisches Stadium

Stadium I

(Spontan reversibles Stadium)

Stadium II

(nicht spontan reversibel)

Stadium III

Charakteristische Befunde

Kein klinish apparentes Lymphöem,

aber z.T. pathologisches Lymphszintigramm

Ödem von weicher Konsistenz.

Hochlagern reduziert die Schwellung

Ödem mit sekundären Gewebsveränderungen;

Hochlagrn beseitigt die Schwellung nicht

Deformierende , harte Schwellung, z.T. lobäre Form;

z.T. mit typischen Hautverämderungen

(70)

3 wichtige Symptome des Lymphödems :

• Asymmetrie

• Fibrosierung

(vertiefte natürliche Hautfalten)

• Stemmer´sches Zeichen: pos

A

F S

Diagnose des Lymphödems :

(71)

Klassifiaktion: S2k

AG 2: Basisdiagnostik

Die Basisdiagnostik bietet ausreichend Sicherheit für die Diagnosestellung, wenn keine relevanten Komorbiditäten vorliegen und sich das Lymphödem in einem fortgeschrittenen Stadium (ab Stadium II) befindet.

4. Wann bietet die Basisdiagnostik ausreichend Sicherheit, um eine klinische Beurteilung des Lymphödems zu ermöglichen und eine Therapie einzuleiten?

(72)

Prinzipiell ist die

Diagnose des Lymphödems klinisch möglich!

(Basisdiagnose: Anamnese, Inspektion, Palpation)

Ausnahme:

Lymphödem im Frühstadium (Stadium 0-I) Bei Lymphödem und Komorbidität

Weiterführende Diagnostik

Apparative lymphologische Diagnose

Diagnostik des Lymphödems

(73)

Klassifiaktion: S2k

AG 3: Weiterführende Diagnostik

1. Was ist unter weiterführender Diagnostik zu verstehen?

Unter weiterführender Diagnostik versteht man Funktionsdiagnostik, morphologische bildgebende Verfahren, spezielle Labordiagnostik sowie genetische Diagnostik.

(74)

Klassifiaktion: S2k

AG 3: Weiterführende Diagnostik

lungsempfehlung der Leitlinie 2. Unter welchen Voraussetzungen sollte sich an die Basisdiagnostik eine

weitere Diagnostik anschließen?

Wenn durch die Basisdiagnostik keine eindeutige Diagnose gestellt werden kann, sollte eine Klärung mit weiterführenden diagnostischen Verfahren angestrebt werden.

Weiterführende Diagnostik wird eingesetzt, um ein Ödem zu verifizieren und/oder eine morphologische oder funktionelle Störung des

Lymphtransportsystems als Ursache eines Ödems nachzuweisen oder auszuschließen, außerdem zur Planung von Operationen und zur

(75)

Klassifiaktion: S2k

AG 3: Weiterführende Diagnostik

Handlungsempfehlung der Leitlinie 3. Welche Fragestellungen können weitere Indikationen für eine erweiterte

Diagnostik darstellen?

1. Verdacht auf subklinisches Lymphödem (Stadium 0/ Latenzstadium) / Lymphödem Stadium 1 (primär und sekundär)

2. Differenzierung multifaktorieller Ödeme oder bei Ödemen mit fehlenden lymphödemtypischen Symptomen / Befunden

3. Planung operativer Eingriffe 4. Therapie-/Verlaufskontrolle

5. Verdacht auf thorakale oder abdominelle Beteiligung 6. Gutachterliche Fragestellungen

(76)

Klassifiaktion: S2k

AG 3: Weiterführende Diagnostik

lungsempfehlung der Leitlinie 4. Welche Fragen können mit der weiterführenden Diagnostik nicht geklärt

werden?

Funktionsstörungen des Lymphtransportsystems als potentielle Ursache eines Ödems des Kopfes oder Halses und des Körperstammes

Funktionsstörungen der Extremitäten bei paretischen oder nicht ausreichend kooperationsfähigen Patienten

(77)

Klassifiaktion: S2k

AG 3: Weiterführende Diagnostik

Handlungsempfehlung der Leitlinie 4. Welche Fragen können mit der weiterführenden Diagnostik nicht geklärt

werden?

Funktionsstörungen des Lymphtransportsystems als potentielle Ursache eines Ödems des Kopfes oder Halses und des Körperstammes

Funktionsstörungen der Extremitäten bei paretischen oder nicht ausreichend kooperationsfähigen Patienten

(78)

Klassifiaktion: S2k

AG 3: Weiterführende Diagnostik

5. Wie kann der diagnostische Nachweis eines Lymphödems in Abhängigkeit von Methode und Stadium erbracht werden?

Zum diagnostischen Nachweis eines Lymphödems ist der Einsatz folgender Methoden in Abhängigkeit vom Stadium möglich:

(79)

Epidermis

Rete lympho- capillare

Corium

Praecollector Subcutis

Lymphcollector

Faszie Vas lymphaticum

perforans

Vas lymphaticum profundum

Muskulatur Epidermis

Corium

Subcutis

Fascie

Muskulatur

Rete

lymphokapillare Präkollektoren

Lymphkollektoren Vas lymphaticum perforans

Vas lymphaticum profundum

Mikrostruktur der kutanen Lymphgefäße

Funktionslymphszintigraphie

Fluoreszenzmikrolymphographie

Indirekte Lymphographie

(Interstitielle) MRI Lymphangiographie

Hochauflösender Ultraschall

Diagnostik & Stadieneinteilung

©Tiedjen

(80)

Zusammenfassung I

• Die Diagnose kann in den meisten Fällen klinisch (Anamnese, Inspektion, Palpation) gestellt werden

• Erweiterte apparative lymphologische Diagnostik ist mitunter bei Lymphödem im Frühstadium u/o bei Komorbidität notwendig

• Apparative Diagnostik ohne klinische Untersuchung kann irreführend sein!

• Zur Diagnose der Extremitäten-Lymphödeme existiert ein sehr

guter Algorithmus

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