MEDIZIN
Ist die Hörfunktion ausgefallen, kann für den Patienten weniger bela- stend unter Zerstörung des Innenoh- res der innere Gehörgang auf direk- tem Weg translabyrinthär eröffnet und das Ganglion Scarpae entfernt werden.
Die elektronenmikroskopischen Untersuchungen der Innenohrgewe- be, die bei derartigen Eingriffen ge- wonnen werden konnten, ergaben wichtige Hinweise für die Pathologie der Spätstadien der Meniereschen Krankheit. Neben erheblichen dege- nerativen Veränderungen, zum Bei- spiel vakuoliger Degeneration und Lipofuszin-Ansammlungen in unter- schiedlichen Zelltypen, fanden wir interessanterweise eine deutliche Diskrepanz zwischen ausgeprägten Sinneszell-Schäden mit Verlust der Stereozilien und einer großen Zahl gut erhaltener sub- und intraepithe- lialer Nervenfasern (12). Dies unter- streicht, daß in den Spätstadien der einseitigen Meniereschen Krankheit die translabyrinthäre Vestibularis- neurektomie der alleinigen Laby- rinthektomie vorzuziehen ist.
Postoperativ tritt nach Vestibu- larisneurektomie Schwindel auf, der meist nach wenigen Tagen ver- schwunden ist. War das Labyrinth präoperativ thermisch noch gut er- regbar oder handelt es sich um ältere Patienten, so können die Schwindel- beschwerden auch Wochen oder Mo- nate anhalten, da die zentrale Kom- pensation verzögert ist. In diesen Fällen sind intensive Gleichgewichts- übungen von größtem Wert, sedie- rende Maßnahmen kontraindiziert (weitere Verzögerung der zentralen Kompensation). Selbstverständlich muß auch eine Erkrankung des ande- ren Ohres ausgeschlossen werden.
Bei beidseitiger Menierescher Krankheit muß die Indikation zu operativen Eingriffen sehr kritisch gestellt werden. Hier bewährt sich ei- ne parenterale Applikation von Gen- tamicin im Sinne einer Titration zur Dämpfung der Gleichgewichtsappa- rate. Aufgrund experimenteller Stu- dien ist davon auszugehen, daß der Vestibularapparat etwa vierfach sen- sibler als die Sinneszellen im Corti- Organ reagiert. Andererseits wissen wir, daß die Cochlea bei endolym- phatischem Hydrops eher durch oto-
DIE UBERSICHT / KONGRESSBERICHT
toxische Medikamente geschädigt wird. Dieser Gesichtspunkt muß im übrigen auch bei der Applikation ototoxischer Medikamente aus ande- rer Indikation berücksichtigt werden.
Bei der Titration mit Gentamicin muß besonderer Wert auf tägliche Audiometriekontrollen gelegt wer- den, um eine unerwünschte Hörschä- digung möglichst frühzeitig erfassen zu können.
Das geschilderte stadienadäqua- te Behandlungskonzept erlaubt es verständlicherweise nicht, die unter- schiedlichen Verfahren miteinander zu vergleichen. Jede statistische Aus- wertung muß sich auf den Ausgangs- befund und das jeweilige Stadium be- ziehen. In die Interpretation der Re- sultate muß der natürliche Verlauf der Krankheit eingehen. In den Spät- stadien der Meniereschen Krankheit ist es unsere wichtigste Aufgabe, bei weitgehender Schonung des Resthör-
Hormone formen
Strukturen
37. Symposium
der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie 1993, Berlin
D
ie optimale medizinische Be- treuung von Schwanger- schaft und Geburt wird in ei- ner Zeit sinkender Gebur- tenrate und umfassender Planung des Nachwuchses ständig wichtiger.Immer mehr Frauen unterziehen sich einer pränatalen Diagnostik, um kindliche Störungen frühzeitig zu entdecken und sich gegebenenfalls für einen Abbruch der Schwanger- schaft zu entscheiden.
Beim 37. Symposium der Deut- schen Gesellschaft für Endokrinolo- gie in Berlin, das von W. Rohde (Cha- rite) ausgerichtet wurde, wurde nun
vermögens die Phase der unvermit- telt auftretenden schweren Schwin- delanfälle mit den dargestellten ope- rativen Eingriffen erheblich abzukür- zen und damit die Lebensqualität der Patienten deutlich zu verbessern.
Deutsches Ärzteblatt
91 (1994) A-428-434 [Heft 7]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Klaus Jahnke Universitäts-HNO-Klinik Hufelandstraße 55 45147 Essen
klar, daß die morphologisch erkenn- baren Fehlbildungen Neugeborener nur einen Bruchteil der kindlichen Störungen ausmachen. Wesentlich häufiger sind funktionelle Fehlent- wicklungen, die allenfalls geringfügi- ge morphologische Korrelate besit- zen.
Entwicklungsneuro- endokrinologie
R. Gorski (Los Angeles) berich- tete über das aus Tierversuchen ab- geleitete Konzept, daß während der Schwangerschaft die sexuelle Diffe- renzierung des Gehirns unter dem Einfluß gonadaler Steroide entsteht.
Es wird angenommen, daß das Säu- getiergehirn inhärent weiblich ausge- richtet ist und für die Ausbildung männlicher Verhaltensstrukturen während seiner Entwicklung dem Einfluß von Androgenen ausgesetzt sein muß. Die Arbeitsgruppe von Gorski stellte 1978 Geschlechtsun- terschiede in der Struktur des Rat- tenhirns fest. Mittlerweile wurde auch im menschlichen Gehirn ein se- xueller Dimorphismus nachgewiesen.
Im vorderen Hypothalamus wurden A-434 (52) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 7, 18. Februar 1994
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zwei Nuclei interstitiales II und III beschrieben, die bei Männern jeweils zwei- bis dreimal größer sind als bei Frauen. Frauen besitzen demgegen- über eine deutlich größere Massa in- termedia und Commissura anterior.
Kernspintomographisch konnte ge- zeigt werden, daß auch die Gestalt des Corpus callosum sexuell dimorph ist. Ergänzt werden diese Befunde durch die Beobachtung, daß bei ho- mosexuellen Männern der Nucleus interstitialis III kleiner ist als bei he- terosexuellen Männern, während die Commissura anterior bei homosexu- ellen Männern größer ist als bei hete- rosexuellen Männern. Es läßt sich so- mit spekulieren, daß hier ein mor- phologisches Korrelat für Homose- xualität entdeckt wurde und daß das Milieu gonadaler Steroide während der Schwangerschaft für die Entste- hung der sexuellen Orientierung be- deutsam ist.
Die Bedeutung von Hormonen für die Entwicklung und Differenzie- rung des Neuroendokriniums wurde auch von G. Dörner (Berlin) unter- strichen. Androgenmangel bei männ- lichen Tieren und Androgen- oder Östrogenüberschuß bei weiblichen Tieren während der fötalen und neo- natalen Periode der geschlechtsspe- zifischen Hirndifferenzierung führen zur Infertilität und zur Inversion der sexuellen Orientierung und des Ge- schlechtsrollenverhaltens. Die Ar- beitsgruppe von G. Dörner fand Hin- weise darauf, daß es bei homosexuel- len und transsexuellen Personen häu- figer Enzymstörungen im Bereich der Nebenniere und der Gonaden gibt, die prä- und postnatal zu einer verän- derten Steroidsekretion führen. Die Einsicht, daß für unterschiedliche se- xuelle Verhaltensweisen eine neuro- endokrine Basis gefunden werden kann, sollte zu einer weiteren Ver- besserung der Akzeptanz der Homo- sexualität führen.
Ein weiterer Bereich, in dem die Entwicklungsneuroendokrinologie überraschende Befunde aufdecken konnte, sind Glukosestoffwechselstö- rungen. Hyperglykämien während
der Schwangerschaft oder frühpost-
natale Überernährung führen zu ei- ner permanenten Hyperplasie des glukoregulatorischen Nucleus ven- tromedialis im Hypothalamus. Dies
KONGRESSBERICHT
geht mit permanent erhöhten basa- len Insulinspiegeln, verminderter Glukosetoleranz und gesteigerter Diabetesdisposition einher. Daß fe- taler Hyperinsulinismus zu Langzeit- störungen bei Nachkommen diabe- tischer Mütter führen kann, wurde auch von B. E. Metzger (Chicago) un- terstrichen. Nachuntersuchungen an Kindern von Patientinnen, die wäh- rend der Schwangerschaft eine Hy- perglykämie aufwiesen, zeigten an- haltende Stoffwechselveränderun- gen. Bis zum fünften Lebensjahr war die Verhaltensentwicklung dieser Kinder weitgehend normal, jedoch ergaben sich geringere Intelligenz- quotienten bei weniger gut einge- stelltem Stoffwechsel während der zweiten Schwangerschaftshälfte. Das anfängliche Übergewicht der Kinder normalisierte sich innerhalb des er- sten Jahres, jedoch wurde nach dem dritten Lebensjahr und insbesondere nach sechs Jahren eine deutliche Adipositas manifest. Nach acht Jah- ren war eine ansteigende Prävalenz für eine gestörte Glukosetoleranz auffällig. Hieraus ergibt sich ein Auf- trag zur Prävention jeder Schwanger- schaftshyperglykämie, um die durch das veränderte Endokrinium ausge- lösten Strukturstörungen zu verhin- dern. Dies erscheint auch deshalb ge- boten, da erwartet werden muß, daß Kinder mit Adipositas und gestörter Glukosetoleranz als Schwangere sel- ber wieder zur Hyperglykämie neigen und damit die Störung auch ohne ge- netische Fixierung über Generatio- nen weitergegeben werden kann.
G. J. Boer (Amsterdam) wies darauf hin, daß auch Eingriffe in Neurotransmitterprozesse während der sensiblen perinatalen Phase die Entwicklung fundamental beeinflus- sen können. Während der Gehirn- entwicklung entscheiden sich Schwel- lenwertempfindlichkeiten für Syn- these und Ausschüttung von Neu- trotransmittern und die zugehörige Rezeptorexpression. Eine Einfluß- nahme, beispielsweise durch den a2-Agonisten Clonidin oder durch die Peptidhormone Vasopressin und Oxytocin, kann bei Labortieren zu permanenten Störungen von Verhal- tensmustern führen. Kontrollierte Studien bei Menschen liegen nicht vor und sind schwierig durchzufüh-
ren. Untersuchungen an Kindern, de- ren Mütter während der Schwanger- schaft Clonidin erhalten hatten, erga- ben nur fragliche Hinweise auf Ver- haltensstörungen.
Werdende Mütter werden diese faszinierenden neuen Einsichten mit gemischten Gefühlen aufnehmen:
die Erkenntnis, daß das hormonelle Milieu während der Schwangerschaft die Hirnfunktion des Nachwuchses determiniert, bürdet ihnen und ihren Ärzten möglicherweise bald noch mehr Verantwortung auf.
Kalziumregulierende Hormone und
Knochenstoffwechsel Die strukturformende Wirkung der Hormone wurde auch in einem weiteren Hauptthema deutlich. Der lebenslange Prozeß des Knochenum- baus führt zur ständigen Knochener- neuerung und sichert die mechani- sche Belastbarkeit des Skelettsy- stems. Knochenresorption wird in strukturierter Weise von Matrixbil- dung und anschließender Minerali- sation abgelöst (bone remodeling).
E. F. Eriksen (Aarhus) hat mit neuen histomorphologischen Techniken die fundamentale Bedeutung von Hor- monen in diesem Prozeß untersucht.
Störungen im bone remodeling füh- ren zu Veränderungen der Knochen- architektur mit Beeinflussung der Struktur und der mechanischen Kompetenz und können Frakturen begünstigen. Während ein Östrogen- mangel zu einem Anstieg des Kno- chenumsatzes mit einer negativen Knochenbilanz führt, ist eine solche Steigerung des Knochenumbaues nicht notwendigerweise mit einer ne- gativen Knochenbilanz verbunden.
Das erhöhte Kalzitonin beim medul- lären Schilddrüsenkarzinom führt ebenfalls zu erhöhtem Knochenum- bau, es liegt jedoch eine positive Knochenbilanz vor, so daß die Kno- chenmasse zunimmt Auch Hyper- thyreose und Hyperparathyreoidis- mus sind mit einem verstärkten Kno- chenumbau verbunden, aber mit un- terschiedlichen Folgen. Bei florider Hyperthyreose ist der Knochenver- lust oft ausgeprägt, während er beim schweren Hyperparathyreoidismus
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 7, 18. Februar 1994 (55) A-437
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wesentlich geringer bleibt. Biochemi- sche Parameter, die lediglich das Ausmaß des Knochenumbaues erfas- sen, können also nicht ausschließlich zur Beurteilung der Knochenbilanz herangezogen werden.
Quantitative histomorphologi- sehe Untersuchungen füllen damit ei- ne Lücke und können auch zur Be- wertung einer Osteoporosetherapie herangezogen werden.
G. Delling (Hamburg) berichtete über die besondere Bedeutung der Vernetzung der Knochentrabekel zur Beurteilung der funktionellen Quali- tät des Knochens. Seine Arbeitsgrup- pe hat ein automatisiertes Bildanaly- sesystem entwickelt, das eine Beur- teilung der dreidimensionalen Ver- netzung des spongiösen Knochens er- laubt. Das Ostrogendefizit in der Postmenopause der Frau zeigt dabei deutliche Unterschiede im Vernet- zungsgrad gegenüber gesunden Kon- trollen oder männlichen Patienten mit Osteoporose. Milde Formen des primären Hyperparathyreoidismus verschlechtern die Vernetzung nicht, die Perforationsrate nimmt nicht zu, sondern es findet sich sogar eine Er- höhung der Knochenmasse. Diese Befunde decken sich mit der klini- schen Erfahrung, daß milde Ver- laufsformen des primären Hyper- parathyreoidismus über Jahre nicht zu einer signifikanten Beeinträchti- gung der Knochenmasse führen müs- sen, und daher gerade bei älteren asymptomatischen Patienten ein ab- wartendes Verhalten gerechtfertigt sein kann.
Der Einfluß der Hormone auf den Knochenstoffwechsel ist in den letzten Jahren durch den Nachweis von Steroidrezeptoren in Knochen- zellen unterstrichen worden. H.-U.
Schweikert (Bonn) konnte in Kultu- ren von humanen Osteoblasten hoch- affine Bindungsstellen für Glukokor- tikoide nachweisen. In seinem Sy- stem gelang auch der Nachweis von Östrogenrezeptoren mit hoher und niedriger Affinität. Auch Gestagene wirken auf Osteoblasten, wobei sie in diesem System auch an Glukokorti- koidrezeptoren binden können. Das Zusammenwirken verschiedener hor- moneller Faktoren ist für die kom- plexe Interaktion von Glukokorti- koiden am Knochen ursächlich, wo-
KONGRESSBERICHT
bei möglicherweise bei physiologi- schen Konzentrationen osteoprotek- tive Wirkungen vorhanden sind, wäh- rend pharmakologische Dosierungen über eine negative Kalziumbilanz und gesteigerte Knochenresorption die Steroidosteoporose induzieren.
H. Chr. Schober (Wolgast) wies dar- auf hin, daß Zytokine als Vermittler des Einflusses von Gonadenhormo- nen auf den Knochenstoffwechsel be- deutsam sind. Zytokine können den Abbau des Knochens erhöhen über eine Wirkung auf die Osteoklasten.
Dieser Effekt kann durch Östrogene inhibiert werden und verhindert bei der prämenopausalen Frau einen ge- steigerten Knochenabbau. Auch Pro- gesteron vermindert die makro- phageninduzierte Osteoklastenakti- vität. Östrogene und Gestagene wir- ken damit synergistisch knochenpro- tektiv.
Aktuelle Konzepte für die Behandlung von Osteopathien
Abschließend faßte R. Ziegler (Heidelberg) die aktuellen Therapie- konzepte bei der Osteoporose zu- sammen Die Behandlung von Osteo- pathien gelingt um so besser, je kla- rer die Pathophysiologie verstanden ist. Östrogene, Kalzitonin und Bis- phosphonate hemmen die Knochen- resorption und sind daher besonders wirksam bei high-turn-over Osteopo- rose. Gerade in den ersten Jahren nach der Menopause zeigt sich ein hoher Knochenumsatz mit negativer Knochenbilanz. Antiresorptive Sub- stanzen sind hier außerordentlich er- folgreich. Kalzium und Vitamin D sind als adjuvante Therapie wirksam, insbesondere bei Hypovitaminose oder wenn ein ungenügendes Kalzi- umangebot bestanden hat. Die Ne- benwirkungen der antiresorptiven Therapie mit Östrogenen, Kalzitonin oder Bisphosphonaten sind außeror- dentlich gering, wenn die richtigen Dosierungen eingehalten werden.
Problematisch wird die Osteoporose- Therapie im weiten Abstand von der Menopause, wenn der Knochenum- satz absinkt und antiresorptive Sub- stanzen nur noch eine geringe Wirk- samkeit entfalten können. Hier sind
knochenanabole Prinzipien wün- schenswert. Zu den knochenanabo- len Prinzipien gehört die Fluoridthe- rapie. Ziegler wies darauf hin, daß für diese Therapie nur ein enges the- rapeutisches Fenster angenommen werden kann und daher eine sorgfäl- tige Überwachung erforderlich ist.
Insbesondere die hohen Dosierun- gen, die in amerikanischen Studien eingesetzt wurden, bergen das Risiko einer erhöhten Frakturgefahr. Man hofft durch zukünftige kontrollierte Studien, die optimale Dosierung bes- ser festlegen zu können. Ein wichti- ges neues Konzept ist der Einsatz von Wachstumshormon, das eben- falls knochenanabol wirksam werden kann. Möglicherweise besteht sogar eine Beziehung zwischen latentem Wachstumshormonmangel und der Entwicklung einer Osteoporose.
In weiteren Hauptthemen wurde in Berlin der Zusammenhang zwi- schen Endokrinium und Niere, die Beziehung zwischen Molekularbiolo- gie und Endokrinologie und zwischen Hormonen und Lipoproteinen disku- tiert. Die Themenvielfalt spiegelt die umfassende Rolle des Endokriniums wider, das in alle Organsysteme hin- einwirkt. In einer Zeit zunehmender organotropischer Aufsplitterung bleibt die Endokrinologie damit ein wichtiger Pfeiler der integrativen
Sichtweise in der Medizin
Prof. Dr. med. Bruno Allolio Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie
Medizinische Universitätsklinik Josef-Schneider-Straße 2 97080 Würzburg
A-438 (56) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 7, 18. Februar 1994
