Archiv "Fehlgeburten-Prophylaxe: Können ASS und Heparin wiederholte Fehlgeburten verhindern?" (09.07.2010)

Deutsches Ärzteblatt

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STUDIEN IM FOKUS

Eine aktuelle Datenbankanalyse be- stätigt, wie wichtig bei einem ST- Hebungsinfarkt (STEMI) die ra- sche Revaskularisierung der Koro- nararterie für das Überleben der Pa- tienten ist. Die große Bedeutung des Zeitfaktors war bereits in den randomisierten klinischen Studien zur Fibrinolyse und zur perkutanen koronaren Intervention (PCI) deut- lich geworden. Internationale, auch in Deutschland geltende Leitlinien empfehlen deshalb: Vom Eintreffen des Patienten in der Klinik bis zum Beginn der Infusion des Fibrinolyti- kums sollen nicht mehr als 30 Mi- nuten vergehen. Für die (heute be- vorzugte) perkutane koronare Inter- vention (PCI) wird eine „Door-to- balloon“-Zeit von weniger als 90 Minuten gefordert. Diese Ziele wurden an den Herzzentren des ka-

Für die Praxis, Frauen mit Fehlge- burten in der Anamnese zur Pro- phylaxe eines erneuten Verlusts des ungeborenen Kindes Acetylsalicyl- säure (ASS) und Heparin zu verord- nen, gab es bislang wenig Wirksam-

nadischen Teilstaats Quebec 2006 und 2007 bei weniger als der Hälfte der Patienten erreicht. Da dort alle Angaben elektronisch gespeichert werden, ließen sich die Effekte des Faktors Zeit auf Morbidität und Mortalität der Patienten untersu- chen; beide Behandlungen wurden zusammen analysiert.

Das Überschreiten des Zeitlimits verschlechterte die Prognose: Die 30-Tage-Sterberate erhöhte sich von 3,3 auf 6,6 Prozent (adjustierte Odds Ratio 2,14; 95-Prozent-[KI]Konfi- denzintervall 1,21–3,93). Für den kom binierten Endpunkt aus Tod oder erneuter stationärer Behandlung we- gen Herzinfarkt oder -insuffizienz er- höhte sich das Risiko von 9,2 auf 15 Prozent (adjustierte Odds Ratio 1,57;

95-%-KI 1,08–2,30). Das Einjah - ressterberisiko stieg nichtsignifikant

von 5,2 auf 9,3 Prozent (adjustierte Odds Ratio 1,61; 95-%-KI 1,00–2,66).

Fazit: Wird die Zahl der Patienten, die im Zeitlimit behandelt werden, um zehn Prozent gesteigert, sinkt die 30-Tage-Sterblichkeit um 20 Prozent (Odds Ratio 0,80; 95-%-KI 0,65–0,98). „Zu lange ,Door-to- balloon‘-Zeiten sind auch bei uns ein noch nicht flächendeckend ge- löstes Problem“, sagt Prof. Dr. med.

Karl Werdan (Universität Halle).

Strukturierte „Chest-pain-units“, wie von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-, Herz- und Kreislauf - forschung zertifiziert, könnten das Zeitintervall nachweislich verkür- zen helfen und die Prognosen der Patienten entscheidend verbessern.

Rüdiger Meyer

Lambert L et al.: Association between timelines of reperfusion therapy and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction: JAMA 2010; 303: 2148–55.

HERZINFARKT

Die Zeit bis zur Reperfusion ist entscheidend für das Überleben

mehr Fehlgeburten, ein Prozent mehr als drei, wobei die Ursache in 50 Prozent der Fälle unklar ist. Weil vermutet wurde, dass Blutgerinnsel in den plazentaversorgenden Gefä- ßen für Fehlgeburten verantwort- lich sein könnten, wurden in den letzten Jahren solche Frauen ver- mehrt mit ASS und niedermoleku- larem Heparin (NMH) behandelt, auch ohne Datenbasis aus randomi- sierten Studien. Deshalb wurden in der ALIFE-Studie (Anticoagulants for Living Fetuses) 364 Frauen im Durchschnittsalter von 34 Jahren und mindestens zwei Fehlgeburten unbekannter Ursache randomisiert, um entweder ASS plus Nadroparin (n = 123) zu erhalten, ASS allein (n = 120) oder Placebo (n = 121).

299 Teilnehmerinnen (82,1 Pro- zent) wurden schwanger, davon be- kamen 65,9 Prozent ein Kind. Die Behandlung mit Antikoagulanzien hatte jedoch keinen Effekt auf die Geburtenrate, denn die Zahl der Lebendgeburten unterschied sich in keitsdaten. Eine niederländische Ar-

beitsgruppe ging der Frage nach, ob sich ein positiver Effekt der Thera- pie nachweisen lässt.

Etwa fünf Prozent der Frauen im gebärfähigen Alter haben zwei oder FEHLGEBURTEN-PROPHYLAXE

Können ASS und Heparin wiederholte Fehlgeburten verhindern?

TABELLE

Lebendgeburten bei Frauen, die wegen eines erhöhten Risikos für Fehlgeburten mit Acetylsalicylsäure, Acetylsalicylsäure plus Nadroparin oder Placebo behandelt wurden

Intention-to-treat-Gruppe (n) Lebendgeburten n (Prozent) Relatives Risiko

(95-Prozent-Konfidenzintervall) Frauen mit Schwangerschaft (n) Lebendgeburten n (Prozent) Relatives Risiko

(95-Prozent-Konfidenzintervall)

Acetylsalicylsäure plus Nadroparin

123 67 (54,5) 0,96 (0,76–1,19)

97 67 (69,1) 1,03 (0,85–1,25)

Acetylsalicyl- säure

120 61 (50,8) 0,89 (0,71–1,13) 99 61 (61,6) 0,92 (0,75–1,13)

Placebo

121 69 (57,0) 1,00

103 69 (67,0) 1,00

p-Wert

0,63

0,52

M E D I Z I N R E P O R T

A 1356 Deutsches Ärzteblatt

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zent in der Kombinationsgruppe, 50,8 Prozent in der ASS-Gruppe und 57,0 Prozent unter Placebo nicht (Tabelle). Auch in Subgrup- pen konnten keine Effekte der The- rapie gesehen werden, wenngleich die Studie nicht für Subgruppen- analysen gepowert war. Nebenwir- kungen wie eine erhöhte Neigung zu Blutergüssen, Schwellungen und Juckreiz an der Injektionsstelle tra- ten bei etwa der Hälfte der Frauen in der Kombinationsgruppe auf.

Der Anti-CD20-Antikörper Rituxi- mab gilt in Kombination mit einer Chemotherapie als Standard-Induk- tionstherapie beim unbehandelten follikulären Lymphom (FL) und beim Rezidiv. Ob sich die Prognose der Patienten durch eine Erhal- tungstherapie mit Rituximab weiter verbessert, wird derzeit geprüft; für eine Phase-III-Studie der European Organization for Research and Treat ment of Cancer (EORTC 20981) gibt es nun Sechsjahresdaten (1).

465 Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem FL hatten ran - domisiert sechs Zyklen CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison) allein oder in Kombination mit Rituximab (375 mg/m² einmal pro Zyklus) er- halten. 334 Patienten, die komplett oder partiell angesprochen hatten, wurden erneut randomisiert, um für weitere zwei Jahre entweder nur be- obachtet zu werden oder alle drei Monate Rituximab in der gleichen Dosierung zu bekommen.

Nach median sechs Jahren zeig te sich fast eine Verdreifachung der progressionsfreien Überlebenszeit un - ter der Antikörper-Erhaltungsthera- pie (median 3,7 versus 1,3 Jahre;

p < 0,0001; Hazard Ratio 0,55). Die Überlebensraten nach fünf Jahren Rituximab-Erhaltungstherapie waren mit 74 Prozent höher als ohne (64 Prozent); dass dieser Unterschied statistisch nicht ganz signifikant war (p = 0,07), beruht möglicherweise

Fazit: Die Therapie mit ASS allein oder in Kombination mit NMH zur Erhöhung der Lebendgeburtrate bei Frauen mit mehrfachen Fehlgebur- ten hat nach diesen Daten keine positiven, sondern zum Teil uner- wünschte Effekte. Nach Aussage von Dr. med. Nina Rogenhofer von der Hormon- und Kinderwunsch- ambulanz am Klinikum Großha- dern in München ist die Datenlage jedoch nach wie vor unklar, so dass keine evidenzbasierten Empfehlun- gen gegeben werden können. Mög-

licherweise helfen die Ergebnisse der derzeit in Frankreich (PREFIX – Prevention of unexplained recur- rent abortion by enoxaparine) und in Deutschland/Österreich (ETHIG II – Effektive Therapie mit Heparin in der Gravidität) laufenden Studien bei der Formulierung evidenzba- sierter Empfehlungen weiter.

Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

Kaandorp SP et al.: Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. NEJM 2010; 362: 1586–96.

darauf, dass mehr als doppelt so viele Patienten in der Kontrollgruppe nach Progress eine Salvagetherapie mit Rituximab erhalten hatten.

Fazit: Die Daten bestätigen den Nutzen einer Erhaltungstherapie mit Rituximab bei rezidiviertem/re- fraktärem FL. Eine Verlängerung des Gesamtüberlebens wurde in dieser Studie zwar nicht belegt, al- lerdings in einer vor kurzem publi- zierten Metaanalyse (2). „Die Er- haltungstherapie mit Rituximab über zwei Jahre ist Standard beim rezidivierten FL“, sagt Prof. Dr.

med. Martin Dreyling (München).

Zur Primärtherapie des FL wurden bei der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (Chi- cago) die Daten der PRIMA-Studie mit mehr als 1 200 Patienten präsen-

tiert, in der das Rezidivrisiko nach zwei Jahren Rituximab-Erhaltungs- therapie um beinahe die Hälfte re- duziert wurde (3). Offen sind aller- dings die optimale Medikamenten- dosis und die optimale Dauer der Therapie. Die deutsche Studien- gruppe „Niedrig maligne Lympho- me“ plant laut Dreyling eine Pilot- studie zur Rituximab-Erhaltung in Abhängigkeit von der minimalen Resterkrankung. Josef Gulden 1. Van Oers MHJ et al.: Rituximab maintenance

treatment of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin’s lymphoma: Long-term outcome of the EORTC 20981 phase III randomized Intergroup study. J Clin Oncol 2010; 28: 2853–8.

2. Vidal L et al.: Rituximab maintenance for the treatment of patients with follicular lymphoma: systematic review and meta- analysis of randomized trials. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 248–55.

3.Salles GA et al.: Rituximab maintenance for 2 years in patients with untreated high tumor burden follicular lymphoma after response to immunochemotherapy. ASCO, Chicago, Juni 2010, Abstract #8004.

FOLLIKULÄRES LYMPHOM

Erhaltungstherapie mit Rituximab verzögert Progress

GRAFIK

Progressionsfreies Überleben nach Beobachtung (gelb) beziehungs- weise Rituximab- Erhaltungstherapie (blau). Nach van Oers et al. J Clin Oncol 2010, Fig. 2.

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