Archiv "Beschleunigte Frührehabilitation in der operativen Medizin: „Fast-track“-Rehabilitation" (27.05.2005)

D

urch operativ-technische und in- tensivmedizinische Fortschritte konnten in den vergangenen Jahrzehnten spezielle, lokale Kompli- kationen (zum Beispiel Wundhei- lungsstörungen, Abszesse, Nahtinsuf- fizienzen) und die Letalität in der ope- rativen Medizin deutlich gesenkt wer- den. Demgegenüber treten allgemeine postoperative Komplikationen (bei- spielsweise kardiopulmonale, renale Komplikationen, nosokomiale Infek- tionen, Thromboembolien) nach mitt- leren und großen abdominalchirurgi-

schen Eingriffen mit einer Inzidenz von 20 bis 60 Prozent immer noch häu- fig auf (1, 4, 9, 25, 27, 28). Die „Fast- track“-Rehabilitation ist eine prinzipi- ell in der gesamten operativen Medi- zin einsetzbare, jedoch bisher vor al-

lem bei Kolonresektionen validierte Kombination verschiedener periope- rativer Maßnahmen.

In Deutschland ist das Interesse an dieser Therapieform vor allem durch die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) geweckt worden.

Denn mithilfe der „Fast-track“-Reha- bilitation ist es zum Beispiel möglich, die durchschnittliche postoperative Verweildauer nach Kolonresektionen von derzeit elf bis 17 Tagen auf drei bis fünf Tage zu senken (5, 19, 25, 26, 33).

Beschleunigte

Frührehabilitation in der operativen Medizin

„Fast-track“-Rehabilitation

Zusammenfassung

Unter traditioneller perioperativer Behandlung gehen operative Eingriffe mit einer deutlich verzögerten Rekonvaleszenz der Patienten ein- her. Die Ursachen dieser verlangsamten Gene- sung sind vielfältig und in experimentellen und klinischen Studien gut untersucht. „Fast-track“- Rehabilitation ist ein interdisziplinäres, multi- modales Konzept zur Beschleunigung der post- operativen Rekonvaleszenz und Vermeidung allgemeiner Komplikationen. Die Einzelkompo- nenten sind durch randomisierte kontrollierte Studien analysiert worden. Im Mittelpunkt die- ses Konzeptes stehen neben der Patienten- information und -vorbereitung die effektive pe- rioperative Schmerztherapie (beispielsweise durch thorakale Periduralanalgesie) unter Ver- meidung hoher systemischer Opioiddosen, die forcierte Mobilisation der Patienten und der ra- sche Kostaufbau auch nach intraabdominalen Eingriffen. Ergänzt werden diese Maßnahmen durch ein optimiertes Patientenmanagement (zum Beispiel adäquate Flüssigkeitstherapie, Vermeidung von Hypothermie und Hypoxie, Verzicht auf Sonden und Drainagen). „Fast- track“-Rehabilitationskonzepte sind bereits für zahlreiche Eingriffe der operativen Medizin for- muliert worden. Am besten untersucht ist das Behandlungskonzept bei elektiven Kolonresek- tionen. Hier hat die „Fast-track“-Rehabilitation die Quote allgemeiner Komplikationen von 20 bis 30 auf unter fünf bis zehn Prozent gesenkt und die postoperative Krankenhausverweil- dauer auf zwei bis fünf Tage reduziert. Für an-

dere operative Eingriffe muss die kritische wis- senschaftliche Evaluation noch erfolgen.

Schlüsselwörter: chirurgische Therapie, Reha- bilitation, postoperative Phase, Schmerzthera- pie, Fast-track

Summary

Fast-Track Rehabilitation in Operative Medicine

Surgical procedures under traditional periope- rative therapy will lead to delayed postopera- tive reconvalescence of patients. The reasons for

this delayed recovery after surgery are numerous and have been assess- ed in many experimental and clini- cal studies. Fast-track rehabilitation is an interdisciplinary, multimod- ale concept to accelerate postop- erative reconvalescence and to re- duce general morbidity. Each compo- nent of this multimodal approach has been evaluated in randomized controlled trials. Fast-track rehabili- tation focusses on effective analget- ic therapy (i. e. by epidural analge- sia) without high systemic doses of opiods, enforced postoperative pa- tient mobilization and early post- operative oral feeding. Other aspects of fast-track rehabilitation concern adequate fluid management, avoid- ing hypoxia and hypothermia, and avoidance of tubes and drains. Fast-track reha- bilitation plans have been published for numer- ous surgical procedures. However, fast-track rehabilitation is best evaluated in elective co- lonic surgery. Here, the multimodal regime decreased general morbidity from 20 to 30 per cent to below ten per cent, while postoperative hospital stay was reduced to two to five days. For other operative procedures a critical scientific evaluation of Fast-track rehabilitation concepts still has to be performed.

Key words: surgical therapy, rehabilitation, postoperative phase, analgetic therapy, fast- track

1Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie (Di- rektor: Prof. Dr. med. Joachim M. Müller), Universitäre Medizin Berlin – Charité Campus Mitte, Berlin

2Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin (Kom- missarische Leiterin: Prof. Dr. med. Claudia Spies), Univer- sitätsklinik, Universitäre Medizin Berlin – Charité Cam- pus Mitte, Berlin.

Wolfgang Schwenk¹ Claudia Spies² Joachim M. Müller¹

Grundlagen

Die Reaktion des Organismus auf den durch ein operatives Trauma hervor- gerufenen „Stress“ ist auf neuronaler, hormoneller, metabolischer und mole- kularbiologischer Ebene weitgehend geklärt (20, 21, 36). Diese Kenntnisse erlaubten es, Faktoren (Kasten) zu er- mitteln, die das Ausmaß der Stressan- wort verstärken. Darauf basierend konnten therapeutische Interventio- nen entwickelt werden, die eine sub- stanzielle Abschwächung dieser Stres- sreaktion, und damit eine raschere Erholung des Patienten, ermöglichen.

Kehlet und Mitarbeiter aus dem Hvi- dovre-Hospital in Kopenhagen fassten einzelne operative und konservative Therapiemaßnahmen, die sich in kon- trollierten, randomisierten Studien als erfolgreich erwiesen hatten, zu einem interdisziplinären, multimodalen Be- handlungskonzept, der „Fast-track“- Rehabilitation, zusammen (16–18, 20, 21, 36) (Grafik 1).

Indikation und Patientenauswahl

Die Effektivität der „Fast-track“-Reha- bilitation hinsichtlich der relevanten Reduktion allgemeiner postoperativer Komplikationen und der Verkürzung der postoperativen Krankenhausver- weildauer wurde in kleineren randomi- sierten Studien bisher nur für elektive Kolonresektionen nachgewiesen (2).

Prospektive nicht randomisierte Studi- en zu urologischen, gynäkologischen

und gefäßchirurgischen Operationen sowie eigene erste Erfahrungen mit Ösophagus-, Magen-, Pankreas- und Lungenresektionen deuten darauf hin, dass diese Methode prinzipiell für alle Eingriffe geeignet ist. Jeder Patient, der zu einem elektiven Eingriff in die Kli- nik kommt, ist, unabhängig von seinem Alter und seiner physischen Kondition, ein Kandidat für die „Fast-track“-Re- habilitation, wenn er die an ihn gestell- ten Anforderungen begreifen kann und bereit ist, aktiv zu seiner Genesung bei- zutragen. Die Autoren haben bisher nur vor kolorektalen Eingriffen allen Pati- enten die Teilnahme am „Fast-track“- Rehabilitationsprogramm angeboten.

Bei allen anderen Indikationen erfolgt die „Fast-track“-Rehabilitation derzeit im Rahmen von Studien mit entspre- chender Patientenauswahl. Im Hinblick auf die präoperative Diagnostik und die Risikoabklärung unterscheidet sich das Procedere der „Fast-track“-Rehabilita- tion nicht vom bisherigen traditionellen Vorgehen.

Präoperative Maßnahmen

Patienteninformation und -vorbereitung

Das Ziel eines ausführlichen Gesprächs mit dem Patienten und seinen An- gehörigen, das idealerweise bereits am- bulant beginnt und nach der sta- tionären Aufnahme fortgesetzt wird, ist der Abbau von Angst und die Motivati- on des Patienten zur aktiven Mitarbeit.

Ein erfahrener Arzt stimmt den Patien- ten auf seine zentrale aktive Rolle in der postoperativen Rehabilitation ein und definiert mit ihm gemeinsame Zie- le, wie zum Beispiel das Aufstehen noch am Abend des Operationstags oder die Entlassung am dritten oder vierten postoperativen Tag. Am Ende des Ge- sprächs erhält der Patient ein Informa- tionsblatt, auf dem der besprochene Ablauf der postoperativen Therapie nochmals erklärt und begründet wird.

Verkürzung der präoperativen Nahrungskarenz

Die heute immer noch verbreitete Nahrungskarenz von acht bis zwölf Stunden, vor allem vor abdominalchir- urgischen Eingriffen, ist wissenschaft- lich nicht begründet. Die Magenent- leerung nach Gabe klarer Flüssigkei- ten dauert meist weniger als 90 Minu- ten.

Die präoperative Nüchternphase vor einer Allgemeinanästhesie kann aus diesem Grund für klare Flüssig- keit auf zwei Stunden reduziert wer- den (34). Die präoperative Verabrei- chung von einer kohlenhydratreichen Trinklösung erhöht das Wohlbefinden des Patienten, reduziert die Angstge- fühle und führt eventuell zur Vermin- derung der postoperativen Insulinresi- stenz (23).

Pathologische Ursachen der verzöger- ten Rekonvaleszenz nach operativen Eingriffen

>posttraumatische Stressreaktion

>Schmerz

>Immobilisation

>Fasten – gastrointestinale Atonie

>perioperative Hypothermie

>postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)

>perioperative Flüssigkeitsüberlastung

>kontinuierliche und episodische Hypoxämie

>Schlafstörungen

>Fatigue

>chirurgische und anästhesiologische Traditionen

>psychosoziale Faktoren Kasten

Multimodales, perioperatives Behandlungskonzept zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz; PONV, postoperative Übelkeit und Erbrechen

Grafik 1

Einschränkungen der Darmvorbereitung

Traditionell wird der Darm vor rese- zierenden gastrointestinalen Eingrif- fen mit einer Elektrolytlösung oder Polyäthylenglykollösung vorbereitet.

Diese Art der Darmvorbereitung ist nach den Erkenntnissen randomisier- ter, kontrollierter Studien nicht zwin- gend erforderlich.

In einer systematischen Übersichts- arbeit wurde belegt, dass durch diese Vorgehensweise die postoperativen Infektions- und Insuffizienzraten bei Kolonresektionen nicht gesenkt wer- den (12).

Intraoperatives Vorgehen

Eine atraumatische Operationstech- nik und die enge vertrauensvolle Zu- sammenarbeit zwischen Chirurgen und Anästhesiologen sind Grundvor- aussetzung für jeden Therapieerfolg in der operativen Medizin. Da an ei- nem Großklinikum wie der Charité wechselnde Teams aus Chirurgie und

Anästhesie zusammenarbeiten, hat es sich bewährt, die Vorgaben und Zie- le der „Fast-track“-Rehabilitation in Form von Checklisten schriftlich zu definieren.

Zugänge zum Operationsgebiet

Minimalinvasive Zugänge verbessern den postoperativen Verlauf. Randomi- sierte kontrollierte Studien zum Ver- gleich laparoskopischer und konven- tioneller kolorektaler Resektionen konnten nach laparoskopischen Ope- rationen geringere Schmerzen, eine bessere Lungenfunktion, eine kürzere Dauer der postoperativen gastroin- testinalen Atonie, eine Reduktion all- gemeiner und chirurgischer Komplika- tionen und eine Verkürzung der post- operativen Krankenhausverweildauer nachweisen (32).

Bei konventionellen Eingriffen im Bauchraum sind quere Inzisionen ge- genüber häufig gebrauchten medianen oder paramedianen Inzisionen zu be- vorzugen, weil diese postoperativ mit geringeren Schmerzen und einer bes- seren Lungenfunktion einhergehen (11).

Weitere chirurgische Maßnahmen

Auf verschiedene Methoden, die ohne wissenschaftliche Begründung traditio- neller Bestandteil operativer Eingriffe sind, wird bei der „Fast-track“-Rehabi- litation möglichst völlig verzichtet. Ma- gensonden beeinträchtigen den Patien- ten erheblich (13) und erhöhen bei län- gerer Verweildauer die Inzidenz pulmo- naler Infekte, ohne in randomisierten Studien einen wesentlichen Nutzen ge- zeigt zu haben (8). Bei der „Fast-track“- Rehabilitation werden sie daher unmit- telbar am Operationsende entfernt. In- traperitoneale Drainagen haben nach elektiven Kolonresektionen oder Cho- lezystektomien in randomisierten Stu- dien keine der ihnen zugeschriebenen Funktionen hinreichend erfüllen kön- nen (10). Im Rahmen der „Fast-track“- Rehabilitation wird deshalb auf Drai- nagen nach Möglichkeit verzichtet.

Optimierung der Allgemeinanästhesie Der Einsatz kurzwirksamer volatiler (Desfluran, Sevofluran) und intravenö- ser Anästhetika (Propofol) führt zur ra- scheren Erholung nach einer Allge-

´ Tabelle 1 ^´

Prinzipien des aktuellen „Fast-track“-Rehabilitationsprogramms bei elektiven Kolonresektionen der Charité Campus-Mitte

Zeitpunkt „Fast-track“-Rehabilitation bei elektiven Kolonresektionen

präoperativ Operationsaufklärung; Gespräch mit Patient und Angehörigen; avisierte Entlassung ab 3. postoperativen Tag;

präoperativer Informationsbogen; PONV-Prophylaxe*¹, verkürzte präoperative Nüchternheit*¹

intraoperativ total intravenöse Anästhesie*¹: thorakale kombinierte Periduralanalgesie (Lokalanästhetikum/Opioid)*¹, Nichtopioid- Analgetikum; konvektive aktive Normothermiemaßnahmen*¹; quere/gebogene Laparotomien oder 5 Trokar-Laparoskopie*¹; Magensonde bei Extubation entfernen*¹, keine Drainagen*²

Operationstag Verlegung via Aufwachraum auf die Normalstation; kontinuierliche PDA (LA/Opioid)*¹; Nichtopioid-Analgetikum i. v., Vermeidung systemischer Opioidgaben*¹; Magnesiumcitrat 300 mg 3 x tgl. bis 1. Stuhlgang;

ab 2. postop. Stunde: 1 500 mL Tee; 2 Proteindrinks oder Joghurt; 5. postop. Stunde: Mobilisation in den Stuhl für 2 Stunden und Laufen auf dem Stationsflur

1. postop. Tag kontinuierliche PDA (LA/Opioid)*¹; Nichtopioid-Analgetikum oral; Vermeidung systemischer Opioidgaben*¹; Vollkost + Proteindrinks; Trinkmenge > 1 500 ml beachten; Mobilisation aus dem Bett mindestens 8 Stunden;

mindestens zweimal Laufen auf dem Stationsflur

2. postop. Tag Periduralkatheter entfernen; Nichtopioid-Analgetikum oral; Vermeidung systemischer Opioidgaben*¹; Vollkost; Trinkmenge > 1 500 mL beachten; vollständige Mobilisation (im Bett zur Mittagsruhe und nachts);

Entlassungsgespräch mit Patienten, Angehörigen; Informationsbogen poststationärer Verlauf; Ernährungsberatung 3. postop. Tag Nichtopioid-Analgetikum; Vollkost; Trinkmenge > 1 500 mL beachten; Vollkost; vollständige Mobilisation (im Bett zur

Mittagsruhe und nachts); Abschlussgespräch, Entlassung ab mittags nach Wunsch der Patienten möglich;

sonst weiter analoges Vorgehen bis zur Entlassung; Informationsbogen für Hausarzt

8. postop. Tag ambulante Wiedervorstellung; Entfernen des Hautnahtmaterials; Besprechung des histologischen Befundes;

ggf. Terminierung der adjuvanten Therapie

PONV, postoperative Übelkeit und Erbrechen; PDA, Peridualanalgesie; LA, Lokalanästhetikum

*¹ Maßnahme durch randomisierte, kontrollierte Studien belegt; *² Maßnahme nach randomisierten, kontrollierten Studien nicht erforderlich

meinanästhesie und verkürzt die Ver- weildauer im Aufwachraum. Intravenö- ser Anästhetika senken zudem die Inzi- denz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV, „postoperative nau- sea and vomiting“) (3). Dadurch können kurzwirksame Anästhetika die Kosten bei ambulanten oder stationären Eingrif- fen verringern. Der Erhalt der Normo- thermie durch aktiv wärmende Maßnah- men reduzierte in randomisierten Studi- en die Inzidenz allgemeiner und chirurgi- scher Komplikationen und sollte daher dringend beachtet werden (22).

Regionale Anästhesieverfahren

Bei der Stressmodifikation sind heute die Blockade von Afferenzen aus dem Operationsgebiet durch Infiltrations- anästhesie, periphere Nervenblocka- den und die Spinal- oder Periduralanal- gesie sehr bedeutsam. Nach größeren operativen Eingriffen führt eine effek- tive neuroaxiale Blockade zur Modifi- kation der endokrin metabolischen Re- aktion, ohne die postoperative Inflam- mation wesentlich zu beeinflussen. Die postoperative Fortsetzung der Peridu- ralanalgesie bewirkt eine deutlich bes- sere Analgesie und kann durch die Sympathikolyse zu einer effizienten Darmfunktion beitragen (6, 14). Eine effektive neuroaxiale Blockade verrin- gert die Häufigkeit kardialer, pulmona- ler und thrombembolischer Komplika- tionen um 30 bis 50 Prozent (30) .

Adäquate perioperative Volumentherapie

Die Ergebnisse kleinerer, randomisierter, kontrollierter Studien wiesen darauf hin, dass bei elektiven Kolonresektionen eine zurückhaltende Volumentherapie (intra- operativ 2 000 bis 3 500 mL, postoperativ i.v. Volumenrestriktion auf < 2 000 mL täglich) die postoperative Ileusdauer be- einflusst und die Quote chirurgischer und allgemeiner Komplikationen um mehr als 50 Prozent senkt (7, 24). Die adäquate pe- rioperative Infusionsmenge variiert of- fensichtlich mit der Größe des Eingriffs, der Art der präoperativen Vorbereitung (zum Beispiel orthograde Darmspülung) und anderen bislang nicht ausreichend evaluierten Faktoren. Peri- und intraope- rative Normovolämie sind aber wesentli-

che Voraussetzungen für einen guten po- stoperativen Verlauf und unbedingt anzu- streben.

Postoperative Maßnahmen

Ein wichtiges Ziel der postoperativen Therapie ist es, die neuroendokrin me- tabolische Reaktion des Organismus auf den operativen Eingriff mit nachfol- gender Katabolie, inflammatorischer Antwort, Krankheitsgefühl, Erschöp- fung (Fatigue), Hyperthermie und Im- munsuppression zu vermeiden (15, 20).

Schmerztherapie

Die Prävention und Behandlung post- operativer Schmerzen steht im Zen- trum der gemeinsamen Bemühungen von Anästhesiologen und Chirurgen.

Die effektive Schmerzausschaltung ver- mindert die Intensität autonomer und somatischer Reflexe, beschleunigt die Wiederherstellung der normalen Or- ganfunktionen und gestattet die früh- zeitige intensive Mobilisation. Opio- ide sollten nach größeren Operatio- nen möglichst nicht systemisch, sondern in Kombination mit Lokalanästhetika peridural appliziert werden (6, 14). Dies bewirkt im Vergleich zur systemischen Schmerztherapie eine bessere Analgesie und eine raschere Wiederherstellung der gastro- intestinalen Funktion (14).

Bei Eingriffen an den Extre- mitäten können regionale Verfahren die systemische Opioidgabe fast vollständig überflüssig machen. Nach mittleren und kleineren Ope- rationen sollten effektive Nicht-Opioid-Analgetika ver- wendet werden, um die syste- mische Opioiddosis zu redu- zieren.

Vermeidung der postoperativen

gastrointestinalen Atonie Die gastrointestinale Atonie ist nach abdominalchirurgi- schen Eingriffen der entschei- dende Grund für den ver- zögerten Kostaufbau (29).

Schweregrad und Dauer der postoperativen gastrointesti- nalen Atonie werden durch minimalinvasive Operationen (32), eine opioidreduzierte Anästhesie und Analgesie, die Unterbrechung des sympathi- schen Reflexbogens mit einer effektiven kontinuierlichen thorakalen Lokalanästhetika- Periduralanalgesie (14) und künftig durch die Gabe von gastrointestinal selekti- ven µ-Opioidantagonisten be- einflusst (35).

Postoperativer Kostaufbau nach elektiven „Fast-track“- Kolonresektionen

Grafik 2

Postoperativer Entlassungstag nach elektiven „Fast- track“-Kolonresektionen

Grafik 3

Reduktion von Fatigue und beschleunigte Rekonvaleszenz

Zahlreiche Strategien zur Bekämpfung der postoperativen Fatigue sind bislang untersucht worden: minimalinvasive Chirurgie, perioperative Corticostero- idgabe, opioidreduzierte Anästhesie und Analgesie, regionalanästhetische Verfahren, frühe postoperative Ernäh- rung, substratoptimierte perioperative Ernährung und frühe Mobilisation (31). Bei der „Fast-track“-Rehabiliati- on wird zur Vermeidung der postopera- tiven Fatigue eine frühe postoperative

forcierte Mobilisation der Patienten und der rasche orale Kostaufbau vorge- nommen.

„Fast-track“-Rehabilitation bei elektiven Kolonresektionen

Pro Jahr erfolgen in Deutschland etwa 60 000 bis 80 000 elektive Kolonresektio- nen, meist bei Patienten in der sechsten bis siebten Lebensdekade. Multizentri- sche Studien haben eine Inzidenz allge- meiner Komplikationen von zehn bis 15 Prozent nach laparoskopischen und 20

bis 30 Prozent nach konventionellen Ko- lonresektionen nachgewiesen (25–27).

Bis zu 52 Prozent aller nach elektiven Kolonresektionen verstorbenen Patien- ten hatten einen lokal unauffälligen Ver- lauf, das heißt, der Tod trat allein auf- grund einer allgemeinen Komplikation ein (27). Das vorgestellte Konzept der Charité Campus Mitte ist an das von Kehlet et al. in Kopenhagen etablierte

„Fast-track“-Programm“ angelehnt (5) (Tabelle 1). Seit dem 10. November 2001 wurden 132 konsekutive Patienten einer allgemeinchirurgischen Station (seit 15.

Januar 2004 alle Patienten der Klinik) im

´ Tabelle 2 ^´

Ergebnisse ausgewählter „Fast-track“-Rehabilitationsprogramme*¹

Art der Operation postoperativer Aufenthalt*² Kommentar

inguinale Herniotomie 1,5–6 Stunden (–) große konsekutive Serien (1 000–3 000 Patienten), > 95 % in Lokalanästhesie;

einschließlich Rezidivhernien, niedrige Morbidität, hohe Patientenzufriedenheit Cholezystektomie > 80 % ambulant (–) große konsekutive Serie mit hoher Sicherheit und Patientenzufriedenheit,

Rückkehr zu normaler Aktivität innerhalb 2 Tagen

Hysteroskopie ambulant hohe Patientenzufriedenheit

Hysterektomie vaginal 1 Tag laparoskopische oder vaginale Hysterektomie bzw. konventionelle abdominal 2 Tage Hysterektomie mit Periduralanalgesie

Ileostomieverschluss 2 Tage (2 Tage) kleine konsekutive Serie (n = 28), niedrige Morbidität

Kolonresektion 2–5 Tage (4 Tage) konsekutive Serien mit bis zu 150 Patienten, incl. ASA III und IV, vergleichbare Ergebnisse bei laparoskopischer und konventioneller Chirurgie mit thorakaler Periduralanalgesie, forcierter Mobilisation und frühpostoperativer Ernährung komplexe pelvine 3–6 Tage (5–9 Tage) präoperative Enterostomaschulung sinnvoll, postoperativer Kostaufbau kolorektale Eingriffe wie bei Kolonresektionen, bei Ileostoma aber verzögerte Entlassung wg.

Stomaschulung und Flüssigkeitsverlusten via Stoma

Rektopexie 0–2 Tage (4 Tage) konsekutive Serie von Altemeier-Reparationen (n = 63) oder laparoskopischer Rektopexie (n = 31)

Lungenresektion 1 Tag (4 Tage) konsekutive Serie (n = 65) Kryotherapie, verminderter Opioidgabe und veränderten Prinzipien der postoperativen Pleuradrainagetherapie

radikale Prostatektomie 75 % 1 Tag große konsekutive Serie (n = 252), hohe Sicherheit, hohe Patientenzufriedenheit Nierenlebendspende 1–2 Tage laparoskopisch etwas kürzerer Aufenthalt (1 Tag) als konventionell (2 Tage),

opioidreduzierte Analgesie

Ausschaltung infrarenales 3 Tage (–) konsekutive Serie (n = 50) mit veränderten Kriterien des Intensivaufenthaltes,

Aortenaneurysma ohne Periduralanalgesie

Mastektomie 90 % ambulant große konsekutive Serie mit paravertebraler Blockade zur Analgesie, gute Patientenzufriedenheit

Parathyreoidektomie 90 % ambulant (–) konsekutive Serie (n = 100) mit präoperativer Adenomlokalisation und Operation in Infiltrationsanästhesie

Magen-, Pankreas- und 5–8 Tage (7–9 Tage) bislang nur kasuistische Erfahrungen mit weniger als 25 Patienten Ösophagusresektionen

*¹, zitiert nach (18); *², in Klammern die bisherigen Erfahrungen in der eigenen Klinik; (–), in der eigenen Klinik bislang keine „Fast-track“-Rehabilitation etabliert;

Operationen aus der Gynäkologie oder Urologie ohne Angaben; ASA, American Society of Anesthesiologists-Klassifikation

medianen Alter von 66 Jahren ohne wei- tergehende Selektion mit dem „Fast- track“-Rehabiliationsprogramm behan- delt. Bei 81 Patienten (61 Prozent) wurde ein Karzinom reseziert, und 51 Patien- ten (39 Prozent) wurden wegen einer gutartigen Erkrankung operiert. Es er- folgten 71 konventionelle (53 Prozent) und 61 laparoskopische (47 Prozent) Resektionen. Die postoperative Infu- sionstherapie konnte frühzeitig beendet werden, weil die orale Ernährung rasch toleriert wurde (Grafik 2). Der erste postoperative Stuhlgang trat bei 74 Pro- zent der Patienten bis zum zweiten Tag und bei 97 Prozent bis zum vierten post- operativen Tag auf. Lokal chirurgische Komplikationen wurden bei 15 Patienten (11 Prozent) beobachtet, vier Patienten (drei Prozent) erlitten eine operationsbe- dürftige Anastomoseninsuffizienz.Allge- meine Komplikationen wurden nur bei elf (acht Prozent) Patienten beobachtet, und eigenständige allgemeine Komplika- tionen bei lokal komplikationslosem Verlauf erlitten nur fünf Prozent der Pa- tienten. Die Sterblichkeit betrug ein Pro- zent. Die Patienten konnten im Median am vierten postoperativen Tag entlassen werden, 90 Prozent der Patienten wur- den innerhalb von sieben Tagen entlas- sen (Grafik 3). Es wurden bislang Daten von mehr als 700 Patienten nach elekti- ven Kolonresektionen publiziert, die mit ähnlichen „Fast-track“-Konzepten be- handelt wurden. In diesen Publikationen betrug die allgemeine Komplikationsrate null bis zehn Prozent und die postopera- tive Krankenhausverweildauer im Medi- an zwei bis fünf Tage.

Perspektiven

Für zahlreiche abdominal-, gefäß- und thoraxchirurgische Operationen, aber auch für orthopädisch traumatologi- sche, urologische und gynäkologische Eingriffe, wurden bislang perioperati- ve „Fast-track“-Rehabilitationskonzep- te entwickelt und in klinischen Studien überprüft (Tabelle 2). Die Einzelmaß- nahmen der „Fast-track“-Rehabilitati- on sind durch randomisierte, kontrol- lierte Studien gesichert, demgegenüber wurde die Effektivität der Gesamtkon- zeptes bislang nur bei Kolonresektionen in einer randomisierten, kontrollierten

Studie nachgewiesen (2). Die Ergebnis- se der Studien mit geringerem Evidenz- grad sind jedoch äußerst vielverspre- chend und erfordern die weitere wissen- schaftliche Überprüfung. Sollten diese Resultate auch bei größeren chirurgi- schen Eingriffen durch methodologisch hochwertige Studien untermauert wer- den, könnte dies erhebliche Verände- rungen der perioperativen Therapie zur Folge haben. Derzeit nimmt mit zuneh- mender Größe des Eingriffs (beispiels- weise von der Kolonresektion über die Rektumresektion, Gastrektomie, Pan- kreatektomie bis zur Ösophagektomie) die Invasivität des Monitorings und der postoperativen Regulationsversu- che durch die Intensivtherapie zu. Initia- le und bislang nur kasuistische Erfah- rungen mit Magen-, Pankreas- und Öso- phagusresektionen zeigen aber, dass die intensivierte Schmerztherapie unter Einsatz der thorakalen Periduralanalge- sie, die verstärkte physikalische Rehabi- litation durch frühzeitige Mobilisation der Patienten und die rasche enterale/

orale Ernährung unter Verzicht auf ag- gressive Interventionen die Ergebnisse für den Patienten verbessern können.

Eine kritische Überprüfung der „Fast- track“-Rehabilitation in methodologisch hochwertigen, multizentrischen Studien bei größeren operativen Eingriffen aus der Chirurgie, Urologie und Gynäkolo- gie ist in Zukunft daher dringend erfor- derlich.

Prof. Schwenk ist als Berater der Firma Pfizer im „National Advisory Board“ für Dynastat/Bextra tätig und für die Fir- ma Bristol-Myers Squibb als Berater im „Advisary Board“

für Perfalgan. Bei Prof. Spies und Prof. Müller besteht kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors.

Manuskript eingereicht: 23.8.2004, revidierte Version ange- nommen: 2.11.2004

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2005; 102:A 1514–1520 [Heft 21]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2105 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Wolfgang Schwenk Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie

Universitäre Medizin Berlin – Charité Campus Mitte Schumannstrasse 20/21, 10117 Berlin

E-Mail: wolfgang.schwenk@charite.de

MEDIZINGESCHICHTE(N) )

AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT

Psychoanalyse

V. v. Weizsäcker bei S. Freud

Zitat:„Der Besuch [Weizsäckers von Freud in dessen Wohnung 1926] ent- sprang meiner Initiative und meinem Wunsche, diesem Manne [Freud] den Dank dafür auszusprechen, daß durch seine Hilfe der ärztliche Beruf für mich nach einer Seite hin erweitert wurde, ihm dadurch ein Leben einzu- hauchen schien, das sonst so vielfach zu erstarren und zu veröden drohte.

[...] Meine Erklärung, daß ich selbst mich nie einer Analyse unterzogen habe, nahm Freud nicht tragisch. Ich sagte, das bißchen Neurose, das ich wohl hätte, könne ich auch behalten.

Er erwiderte, es brauche überhaupt nicht jeder Fall analysiert zu werden;

vielen Menschen sei der Umgang mit einem bedeutenden Manne wohltätig, und man wisse auch, daß manche Neurose durch ein großes Glück oder Unglück heile. Aber der Arzt habe darüber ja keine Verfügung, müsse dann also einen anderen Weg wählen.

Es kam darauf der Umfang des An- wendungsgebietes zur Sprache, und Freud meinte, es würde die Psycho- analyse noch etwa fünfzig Jahre inter- essanten Stoff haben. Er erwähnte zum Beispiel die Psychologie mutter- rechtlicher Volksstämme in Afrika, bei denen der Ödipuskomplex sich statt gegen den Vater gegen den Bru- der der Mutter wende, da dieser dort die Autorität der Familie darstellt.“

Viktor von Weizsäcker: Natur und Geist. Erinnerungen eines Arztes (1954). In: Viktor von Weizsäcker: Gesam- melte Schriften. Herausgegeben von Peter Achilles et al.

Frankfurt am Main 1986, S. 143. – Weizsäcker (1886–1957) war ursprünglich Internist und Neurolo- ge. Nach dem Ersten Weltkrieg entwickelte er – insbe- sondere unter dem Einfluss der Freudschen Psychoana- lyse – sein Konzept einer „anthropologischen Medi- zin“, in deren Mittelpunkt das „Subjekt“, vor allem die Biografie des „kranken Menschen“ stehen sollte.Weiz- säcker gilt als ein wichtiger Wegbereiter der Psychoso- matischen Medizin, die sich in Deutschland erst nach 1945 entfalten konnte. Seine Begegnung mit Sigmund Freud (1856–1939) im Jahr 1926 zeigt, wie unorthodox Freud im persönlichen Umgang war beziehungsweise sein konnte, wenn er etwa, wie hier, auch andere Wege der Heilung von Neurosen als den der Psychoanalyse für denkbar hielt.

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Beschleunigte

Frührehabilitation in der operativen Medizin

„Fast-track“-Rehabilitation

Wolfgang Schwenk¹ Claudia Spies² Joachim M. Müller¹

Literaturverzeichnis Heft 21/2005, zu: