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A2666 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 4110. Oktober 2003
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olorektale Karzinome (CRC) zäh- len zu den häufigsten malignen Tumoren in der westlichen Welt und zeigen eine steigende Inzidenz.Lebermetastasen sind in der Regel die erste Lokalisation von Fernmetasta- sen eines CRC. In den meisten Fällen beschränkt sich die Fernmetastasie- rung zunächst auf die Leber. Durch die Fortschritte der onkologischen Chirurgie hat sich die Prognose von CRC-Patienten mit Lebermetastasen in den letzten zehn Jahren verbessert, bleibt jedoch weiter unbefriedigend (2,3,5). Die Resektion ist die einzige potenziell kurative Therapie von Le- bermetastasen. Mit 5-Jahres-Überle- bensraten von 20 bis 40 Prozent nach kompletter Resektion ist die chirurgi- sche Therapie von Lebermetastasen des CRC allgemein akzeptierte Strate- gie (1-3, 5).
Minimalinvasive
thermoablative Verfahren
Etwa 70 Prozent der CRC-Patienten mit Lebermetastasen sind bei Diagno- sestellung jedoch inoperabel, sodass für diese Patienten in der Regel nur palliative Kombinationschemotherapi- en mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Fo- linsäure sowie Oxaliplatin beziehungs- weise Irinotecan möglich sind (7, 8).
Seit wenigen Jahren besteht ferner die Möglichkeit einer lokal ablativen The- rapie von Lebermetastasen (4, 6, 9).
Verschiedene thermoablative Ver- fahren werden bei der Behandlung von Lebermetastasen eingesetzt: Ra- diofrequenz-Thermoablation
(RFTA), laserinduzierte Thermothe- rapie (LITT) und Kryotherapie. Alle Verfahren können prinzipiell sowohl perkutan als auch intraoperativ bezie- hungsweise im Rahmen einer Laparo- skopie eingesetzt werden. In der Pra- xis werden RFTA und LITT perkutan, die Kryotherapie intraoperativ einge- setzt. Der besondere Vorteil der per- kutanen Behandlung liegt in der ge- ringen Invasivität und damit geringen Belastung für die Patienten. Sie erfolgt in der Regel in Analgosedierung. In besonderen Situationen (zum Beispiel ungünstige Lokalisation der Metasta- sen) kann die Behandlung in Intuba- tionsnarkose sinnvoll sein, um eine op- timale Platzierung der Thermoelektro- de zu gewährleisten.
Die RFTA wird in der Regel unter sonographischer (alternativ computer- tomographischer) Steuerung durchge- führt und wurde bisher meist zur Therapie primärer Lebertumoren ein- gesetzt. Erfahrungen mit der RFTA bei der Behandlung von CRC-Leber- metastasen beschränken sich bisher auf kleine unkontrollierte Fallserien (4, 6, 9). Es ist bislang unklar, ob die RFTA von CRC-Lebermetastasen für den Patienten im Hinblick auf klinisch relevante Kriterien (Überlebenszeit, Lebensqualität) einen Vorteil bringt.
Um diese Fragestellung zu untersu- chen, führen die Autoren eine ran- domisierte Studie zum Vergleich von Chemotherapie versus Chemotherapie in Kombination mit perkutaner RFTA zur Behandlung des hepatisch meta- stasierten CRC durch (Textkasten). Im Rahmen dieser multizentrischen Stu- die, an der sich etwa zehn Kliniken in
Randomisierte kontrollierte Studie
Radiofrequenz-Thermoablation von Lebermetastasen
kolorektaler Karzinome
1Innere Abteilung (Chefarzt: Priv.-Doz. Dr. med. Hans- Peter Allgaier), HELIOS Klinik, Titisee-Neustadt
2Abteilung für Medizinische Biometrie und Statistik (Di- rektor: Prof. Dr. rer. nat. Martin Schumacher), Univer- sitätsklinik, Freiburg
3Abteilung Innere Medizin II (Direktor: Prof. Dr. med.
Dres. h. c. Hubert Erich Blum), Medizinische Universitäts- klinik, Freiburg
Hans-Peter Allgaier1 Daniel Galandi1 Manfred Olschewski2 Hubert Erich Blum3
CRAFT-Studie-Synopsis Studiendesign
Offene multizentrische randomisierte Studie Studienpopulation
Einschlusskriterien:
>männliche und weibliche Patienten 18 Jahre
>Kolorektales Karzinom (CRC) histologisch gesichert (Histologie des Primärtumors ausreichend)
>1 bis 5 Lebermetastasen eines CRC mit einem maxi- malen Durchmesser von 5 cm
>Irresektabilität der Lebermetastasen oder In- operabilität wegen Komorbidität, oder Patient lehnt eine Operation ab
>Vorlage der schriftlichen Einwilligung des Patienten nach Aufklärung
Ausschlusskriterien (Auswahl):
>> 5 Lebermetastasen oder maximaler Meta- stasendurchmesser > 5 cm
>Extrahepatische Tumormanifestation des CRC
>Kontraindikationen gegen eine Lokaltherapie des Lebertumors
>Kontraindikationen gegen zytostatische Therapie
>Vorbehandlung mit Oxaliplatin
>Karnofsky-Index < 80 Prozent Patientenzahl
110 pro Therapiearm, insgesamt 220 Behandlung
Gruppe 1: Behandlung mit Chemotherapie mit 5 FU/Folinsäure und Oxaliplatin (FOLFOX 4) Gruppe 2: Behandlung mit Chemotherapie (siehe oben). Zusätzlich lokale Therapie der Lebermetastasen mit RFTA
Hauptzielkriterien
Progressionsfreie Überlebenszeit (Time to progression – TTP) der Patienten (radiologische Kriterien) Nebenzielkriterien
>Globales Überleben
>Sekundär resektable Lebermetastasen
>Nebenwirkungen
>Lebensqualität (EORTC Fragebogen QLQ 30) Dauer
Follow-up bis zum Progress des Tumors und weitere Nachbeobachtung bis zum Tode des Patienten bezie- hungsweise mindestens ein Jahr nach Ende der Rekru- tierungsperiode. Ein ausreichendes Follow-up zur Be- urteilung des sekundären Zielkriteriums „Globale Überlebenszeit“ wird in jedem Fall angestrebt.
Textkasten
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Deutschland beteiligen können, sollen 220 Patienten behandelt werden. Für die Studie liegt ein positives Votum der Ethikkomission der Universitäts- klinik Freiburg vor. Die Patienten er- halten randomisiert entweder die Standardtherapie, das heißt alleinige Chemotherapie beziehungsweise eine Kombinationsbehandlung mit Che- motherapie und RFTA. Die Chemo- therapie wird nach dem so genannten FOLFOX-4-Protokoll (5-FU, Folinsäu- re, Oxaliplatin) durchgeführt.
Einschlusskriterien sind eine bis fünf CRC-Lebermetastasen mit einem ma- ximalen Durchmesser von 5 cm, die nicht resektabel sind (zum Beispiel Ko- morbidität, operativ-technische Grün- de, Patient lehnt Operation ab). Der Primärtumor muss reseziert worden sein.
Ausschlusskriterien sind unter an- derem extrahepatische Tumormanife- stationen, Kontraindikationen gegen eine RFTA oder gegen eine zytostati- sche Therapie.
Primäres Zielkriterium ist die pro- gressionsfreie Überlebenszeit der Pa- tienten. Sekundäre Zielkriterien sind globale Überlebenszeit, Lebensqua- lität sowie das Erreichen einer sekun- där operablen Situation. Die Patien- tenrekrutierungsphase beträgt zwei Jahre, die Auswertung erfolgt nach drei Jahren beziehungsweise ein Jahr nach Einschluss des letzten Patienten.
Die bisherigen Publikationen ein- zelner Fälle oder Fallserien hat ge- zeigt, dass die perkutane RFTA eine sichere und vielversprechende, den Patienten wenig belastende Therapie- option darstellt (4, 6, 9). Die Anwen- dung der RFTA im Rahmen einer kontrollierten randomisierten Studie ist Voraussetzung für einen weiteren, möglichst schnellen und sicheren Er- kenntnisgewinn bezüglich der Effekti- vität dieses Verfahrens bei der Be- handlung von CRC-Lebermetastasen in Bezug auf klinisch relevante End- punkte. Die CRAFT-Studie wird durch die Firma Sanofi-Synthelabo unterstützt und vom Zentrum für Kli- nische Studien der Universitätsklinik Freiburg (Direktor: Prof. Dr. med.
Herbert Maier-Lenz) koordiniert. Die statistische Beratung und Auswertung erfolgt in enger Kooperation mit der
Abteilung für Medizinische Biometrie und Statistik der Universitätsklinik Frei- burg (Direktor: Prof. Dr. rer. nat. Martin Schumacher). Bei Interesse bitte mit fol- genden Adressen Kontakt aufnehmen:
Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Peter Allgaier HELIOS Klinik Titisee-Neustadt, Innere Abteilung Jostalstraße 12, 79822 Titisee-Neustadt E-Mail: hallgaier@titisee.helios-kliniken.de Andreas Zähringer
Zentrum für Klinische Studien Universitätsklinikum Freiburg Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg E-Mail: zaehringer@zks.uni-freiburg.de
Manuskript eingereicht: 20. 5. 2003, revidierte Fassung angenommen: 11. 6. 2003
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2666–2667 [Heft 41]
Literatur
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Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Peter Allgaier HELIOS Klinik Titisee-Neustadt, Innere Abteilung Jostalstraße 12, 79822 Titisee-Neustadt E-Mail: hallgaier@titisee.helios-kliniken.de
Ergänzungen notwendig
Das Erythema chronicum migrans wird nicht nur von vielen Patienten nicht be- merkt, sondern tritt längst nicht obligat nach einem Zeckenstich (adulte Zecken
und kleine Nymphen) auf und ist kli- nisch auch nicht immer eindeutig zu dia- gnostizieren. Zur richtigen Differenzial- diagnose kann im Vorfeld auch die Fra- ge an den Patienten hinsichtlich zurück- liegender Aufenthalte im Freien führen.
Hier lauert die Zecke übrigens boden- nah und befällt uns in der Regel nicht von Bäumen.
In einer willkürlichen Auswahl ak- tueller deutschsprachiger Literatur ist bis heute mehrheitlich von der Lyme- Borreliose die Rede (4, 5). Dies ist meines Erachtens aus mehreren Grün- den nicht korrekt. Zum einen han- delt es sich im Vergleich zu den USA (Ixodes scapularis und Ixodes pacifi- cus) bei uns in Mitteleuropa um eine andere Zeckenspezies (nämlich Ixo- des ricinus), die zum anderen unter- schiedliche Borrelienspezies übertra- gen (USA: vor allem Borrelia burg- dorferi sensu stricto; in Mitteleuropa vor allem Borrelia garinii, Borrelia af- zu dem Beitrag
Kardiovaskuläre
Manifestationsformen der Lyme-Borreliose
von
Dr. med. Norbert Scheffold Dr. med. Jutta Bergler-Klein Dr. med. Christoph Sucker Prof. Dr. med. Joachim Cyran in Heft 14/2003
DISKUSSION
zelii sowie Borrelia burgdorferi sensu lato). Es wurde inzwischen erkannt, dass die verschiedenen Borrelienspe- zies offensichtlich eine variable Orga- notropie besitzen. Tatsächlich zeigt sich, dass die für das Stadium 3 cha- rakteristische und noch Jahre nach ei- nem Stich mitteleuropäischer Zecken auftretende Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer in den USA fast nie beobachtet wird (1). Klinisch stellt sich diese durch eine livide ver- färbte und zigarettenpapierartig gefäl- tete Haut mit Verlust des subkutanen Fettgewebes dar. Vor allem nach In- fektion mit Borrelia afzelii und augen- scheinlich nicht nach Borrelia burg- dorferi kommt es zu derartigen signifi- kanten Hautmanifestationen. Nicht zuletzt deshalb sollte man in Mitteleu- ropa meines Erachtens von einer Bor- reliose und nicht von einer Lyme-Bor- reliose sprechen, da es sich wahrschein- lich bereits aus den oben erwähnten Gründen um distinkte Entitäten han- delt.
Ergänzend sei nicht nur aus didak- tichen Gründen erwähnt, dass die Zecke nicht beißt, sondern sticht (2).
Diese Feststellung besitzt mehr als nur einen rein akademischen Charme. Das Vorderende des Zeckenkörpers ist nämlich zu einem Saugrohr ausgezo- gen, das sich langsam in die Haut ein- schiebt und einen Widerhaken besitzt.
Darüber hinaus umfasst der Begriff
„bite“ im angelsächsischen Sprach- raum nicht nur das „Beißen“, sondern auch das „Stechen“ eines Insekts.
Richtig entfernt man eine Zecke übri- gens bei gestraffter Haut mit einer Pinzette oder einer „Zeckenzange“, indem man sie direkt über der Haut- oberfläche greift und langsam sowie senkrecht herauszieht (3). Da Zecken kein „Gewinde“ haben, ist von einigen mehr oder weniger temperamentvol- len, gelegentlich immer noch veröffent- lichten Empfehlungen abzuraten: näm- lich die Pinzette mitsamt der Zecke während des Entfernens „schrauben- zieherartig“ nach rechts oder links zu drehen.
Literatur
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH: Dermatologie und Venerologie. Berlin Heidelberg New York Tokyo:
Springer: 4. Auflage 1995: 169.
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91–92.
3. Sterry W, Paus R: Checkliste Dermatologie. Stuttgart New York: Georg Thieme: 4. Auflage 2000: 676.
4. Stiefelhagen P: Das Chamäleon unter den Infektionen.
Fortschr Med 2001; 18: 4–9.
5. Weber K, Wilske B, Matuschka FR, Pfister HW: Lyme- Borreliose. Hautarzt 1996; 47: 724–733.
Dr. med. Dr. rer. nat. Michael G. Haufs Dermatologische Abteilung im BGFA Ruhr-Universität Bochum
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum
Schlusswort
Das Erythema chronicum migrans (ECM) ist die häufigste Manifestati- onsform der Lyme-Borreliose. Bei ty- pischer Ausprägung kann diese lokale Hautinfektion auch von jedem Nicht- Dermatologen klinisch eindeutig dia- gnostiziert werden. Wie Herr Kollege Haufs allerdings korrekt anmerkt, tritt bei längst nicht allen Patienten ein ECM auf. Ob ein hier möglicherweise nur diskret ausgebildetes oder atypi- sches Erythem dem Untersucher ent- geht, der Erreger direkt hämatogen generalisiert oder die lokale Infektion tatsächlich ohne Erythem abläuft, ist letztlich unklar. Hilfreich ist selbstver- ständlich die Frage nach einem statt- gehabten Zeckenstich. Auch da möch- ten wir Herrn Kollegen Haufs zustim- men.
Nicht nur in einer willkürlichen Aus- wahl deutschsprachiger Literatur, son- dern gerade im internationalen Schrift- tum ist die Bezeichnung „Lyme-dis- ease“ ausnahmslos verbreitet und der Terminus seit 1990 international akzep- tiert (in den zitierten 61 Literaturstellen wird in 56 Arbeiten von „Lyme disease“
oder „Lyme-borreliosis“ gesprochen).
Hintergrund der Namensgebung war ei- ne unklare Häufung von Arthritiden bei Kindern in den Jahren 1974/75 in der amerikanischen Stadt Lyme/Connec- ticut, letztlich als Folge einer Borrelien- infektion. Dass eine ursprünglich histo- risch begründete und jetzt weltweit etablierte Namensgebung aufgrund der zwischenzeitlich im europäischen und asiatischen Raum bekannt gewordenen differenten Genospezies geändert wer- den soll, halten wir zum jetzigen Zeit- punkt für nicht notwendig.
Wir danken Herrn Kollegen Haufs für die detaillierte Beschreibung des
„Stechaktes“ einer Zecke. Die Bemer- kungen zur Zeckenentfernung möchten wir in vollem Umfang unterstreichen.
Anmerken möchten wir an dieser Stelle, dass der in unserer Übersicht er- wähnte und 1999 von der FDA gegen die amerikanische Borrelienspezies (Borrelia burgdorferi sensu stricto) zu- gelassene Impfstoff LYMErix zwi- schenzeitlich mangels Nachfrage wie- der vom Markt genommen wurde.
Dr. med. Norbert Scheffold
Medizinische Klinik I/Schwerpunkt Kardiologie Klinikum am Gesundbrunnen
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg SLK Kliniken Heilbronn GmbH
74078 Heilbronn
E-Mail: Norbert.Scheffold@Klinikum-Heilbronn.de M E D I Z I N
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A2668 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 4110. Oktober 2003
Von den chronisch entzündlichen Darm- erkrankungen ist bekannt, dass es un- ter der Einnahme nichtsteroidaler Anti- rheumatika zu einer Verschlechterung kommen kann. Nicht selten reagiert je- doch auch ein darmgesunder Patient auf die Einnahme von NSAR-Präparaten mit akuter Diarrhö. Die Autoren berich- ten über 285 konsekutive Patienten mit akuter Diarrhö und forschten in der Anamnese nach der Einnahme von NSAR. Dabei fanden sie heraus, dass das Durchfallrisiko um den Faktor 2,9 bis 3,3, je nach Exposition zwischen 1 und 6 Ta- gen, erhöht war. Ihre Empfehlung geht dahin, bei akuten Durchfallerkrankun- gen in der Allgemeinpraxis nach der Ein- nahme von nichtsteroidalen Antirheu-
matika zu fragen. w
Etienney I, Beaugerie L, Viboud C et al.: Non-steroidal anti- inflammatory drugs as a risk factor for acute diarrhoea: a case crossover study. Gut 2003; 52: 260–263.
Prof. Dr. L. Beaugerie, Service de Gastroentérologie, Hôpital Rothschild, 33 Boulevard de Picpus, 75571 Paris Cedex 12, Frankreich. E-Mail: Laurent.beaugerie@rth.ap-hop-paris.fr
NSAR kann zu akutem Durchfall führen
Referiert
