Archiv "Perinatalmedizinische Versorgung: Maximale Sicherheit für Mutter und Kind anstreben" (05.01.2015)

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ie OECD-Gesundheitsdaten zeigen für Deutschland seit Jahrzehnten eine stetig sinkende Säuglingssterblichkeit: Anfang der 1960er Jahre betrug diese noch etwa 35 Promille, 2012 lag sie bei 3,3 Promille (1). Dies ist ein großer Erfolg und zeigt die Leistungs - fähigkeit des gesamten perinatalen Versorgungssystems mit allen prä- ventiven und kurativen Aspekten.

Dies wird auch im internationalen Vergleich deutlich, bei dem die Sterblichkeit von Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern in Deutschland vergleichsweise nied- rig ist (2). Bei allen Überlegungen zur weiteren Optimierung ist aber festzuhalten, dass die entsprechen- den Ergebniszahlen in Nordeuropa über viele Jahre besser sind.

So liegt die Säuglingssterblich- keit in Schweden und Finnland seit Jahrzehnten um 1 bis 1,5 Promille unter der hiesigen (1). Rein statis- tisch betrachtet bedeutet dies, dass bei 650 000 bis 700 000 Neugebo- renen in Deutschland pro Jahr hier bei einer Säuglingssterblichkeit wie in Schweden oder Finnland jährlich zwischen 600 und 1 000 Säuglinge

weniger versterben würden. Allein der Unterschied in der neonatalen Mortalität bedeutet etwa 400 bis 600 Kinder pro Jahr (1–3). Die De- tailbetrachtung zeigt weiter, dass in Schweden und Finnland sowohl die Mortalität in den ersten sechs Le- benstagen als auch zwischen dem siebten und 28. Lebenstag, also in der frühen und späten Neonatalperi- ode sowie bei unter fünfjährigen Kindern insgesamt niedriger ist (2, 3) (Tabelle 1).

Interessant ist auch der Blick nach Portugal: Nach Jahrzehnten mit im europäischen Vergleich hoher Säuglingssterblichkeit gab es dort in den 1990er Jahren eine um- fassende Restrukturierung der perinatalen Versorgung, in deren Folge die Säuglingssterblichkeit etwa die bundesrepublikanische Größenord- nung erreicht hat (2012: 3,4 Promil- le). Die strukturellen Änderungen betrafen vor allem die Schließung von geburtshilflichen Einrichtun- gen mit weniger als 1 500 Geburten pro Jahr und eine regionale und teil- weise auch begrenzte Zuweisung von Versorgungsaufträgen an die neonatologischen Versorgungs-

strukturen (4). Dieser Erfolg ist um- so bemerkenswerter, als in Portugal im Vergleich zum hiesigen Gesund- heitssystem nur etwa 60 Prozent der Pro-Kopf-Mittel für die Gesund- heitsversorgung der Bevölkerung zur Verfügung stehen (1).

Das deutsche Gesundheitssystem ist – auch nach den Reduktionen der beiden letzten Jahrzehnte – nach wie vor geprägt durch vergleichsweise viele Krankenhaus- betten (in Deutschland 8,3 pro 1 000 Einwohner, Schweden 2,6 pro 1 000 Einwohner). Diese Kran- kenhausbetten werden auch häufig

„benutzt“: Während der OECD- Durchschnitt bei 155 Krankenhaus- aufenthalten pro Jahr und 1 000 Einwohner liegt, werden in Deutschland 240 Krankenhausauf- enthalte pro 1 000 Einwohner regis- triert. Von den OECD-Ländern hat nur Österreich eine noch häufigere Inanspruchnahme von stationären Krankenhausleistungen (1).

Dies war Thema einer OECD- Konferenz im Gesundheitsministe- rium in Berlin im April 2013: „Ma- naging Hospital Volumes“ (5). Sei- tens der OECD wurde kritisch an-

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Neukölln, Berlin:

Prof. Dr. med. Rossi Universitätsklinikum Tübingen, Abteilung für Neonatologie, Tübingen:

Prof. Dr. med. Poets Otto-von-Guericke Universität Magdeburg, Universitätskinderklinik Magdeburg:

Prof. Dr. med. Jorch

PERINATALMEDIZINISCHE VERSORGUNG

Maximale Sicherheit für Mutter und Kind anstreben

Ein Vergleich mit Schweden und Finnland zeigt, dass eine flächendeckende Versorgung durch wenige und große Kliniken gut gelingen kann.

Rainer Rossi, Christian Poets, Gerhard Jorch

Foto: picture alliance

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gemerkt, dass es in Deutschland vor allem an einer politischen Gesund- heitsstrukturplanung mangele und es infolge der rein marktwirtschaft- lich- und DRG-getriebenen Kran- kenhauserlöse dazu komme, dass hier nicht nur die meisten Operatio- nen pro Einwohner aller OECD- Staaten durchgeführt werden, sondern auch die meisten technischen Untersuchungen, wie zum Beispiel MRT und CT. Häufig genannt werden die hierzulande besonders häu- figen endoprothetischen Eingriffe am Knie sowie die operativen Kor- rekturen von Wirbelsäulenfehlstel- lungen.

Die nordeuropäische Versor- gungslandschaft weist grundlegen- de Unterschiede zum deutschen Ge- sundheitssystem auf: Es gibt dort insgesamt deutlich weniger Kran- kenhausbetten in weniger Kranken- häusern; diese sind weiter vonei- nander entfernt und größer. Dafür werden viele Patiententransporte mit dem Argument in Kauf genom- men, dass nicht nur das Betreiben eines Krankenhauses in einem dünn besiedelten Gebiet teurer ist als diese Transporte, sondern dass auch die Ergebnisqualität in den größe- ren Zentren besser ist. Diese mitun- ter „wohnortferne Versorgung“ in Finnland und in Schweden wird flankiert durch eine intensive sozia- le Betreuung der Patienten und ge- gebenenfalls der Familien: So sind Schwangere mit drohender Frühge- burt häufig etliche Zeit vor der Ent- bindung in einem Perinatalzentrum untergebracht, der Vater wird min- destens zeitweilig von der Arbeit freigestellt, und die Familie wird intensiv begleitet.

Im Gegensatz dazu ist geburtsmedizinische Landschaft hierzulande deutlich kleinteiliger: Knapp 20 Prozent aller Neugeborenen kom-

men in geburtsmedizinischen Ein- richtungen mit weniger als 500 Ge- burten pro Jahr zur Welt, und nur 2,3 Prozent aller Neugeborenen in Kliniken mit mehr als 3 000 Gebur- ten pro Jahr. In Finnland und Schweden ist die Geburt in solch kleinen Einrichtungen eine Rarität, fast 30 Prozent aller Neugeborenen werden in Kliniken mit mehr als 5 000 Geburten pro Jahr geboren – eine Größenordnung, die es in Deutschland gar nicht gibt (3, Seite 231, Tabelle 2). Durch Schließen einiger kleiner Einrichtungen ist ak- tuell die mittlere Geburtenzahl auf 885 pro Einrichtung und Jahr ange- stiegen (6). Eine ähnlich kleinteili- ge geburtsmedizinische Landschaft findet sich sonst nur noch in den baltischen Ländern und Zypern, die meisten europäischen Länder verfü- gen über sehr viel größere geburtsmedizinische Einrichtungen.

Auch die pädiatrische und insbesondere neonatologische Versor- gung ist hierzulande von einem vergleichsweise dichten Netz an Klini- ken beziehungsweise Stationen gekennzeichnet: So gibt es etwa drei bis vier Mal so viele neonatologische Intensivstationen wie bei un - seren europäischen Nachbarn, der Unterschied ist erneut besonders groß im Vergleich zu Schweden und Finnland (7). Dies führt natür- lich zu einer fast durchgehend eng- maschigen Versorgung der Bevöl- kerung, andererseits aber auch zu sehr hohen Infrastrukturkosten, da eine wenig genutzte Einheit bei gleichen Strukturanforderungen grundsätzlich teurer ist.

Während sich die Neonatologie in den vergangenen Jahrzehnten schwerpunktmäßig vor allem mit der Betreuung kleiner Frühgebore- ner mit einem Geburtsgewicht von unter 1 500 Gramm beschäftigt hat

(sogenannte VLBW-Kinder, „very low birthweight infants“), sind in den vergangenen Jahren auch die Frühgeburten in der 34. bis 37.

Schwangerschaftswoche („late pre- terms“) in den Fokus wissenschaft- licher Analysen gekommen. Mitt- lerweile ist gesichert, dass die Komplikationen dieser „late pre- terms“ wie auch die der per Sectio geborenen Kinder epidemiologisch bedeutsam sind: Als Faustregel kann festgehalten werden, dass sich für jede Komplikation das Risiko mit jeder Schwangerschaftswoche weniger ungefähr verdoppelt. Na- türlich ist das Risiko eines reifen Kindes, beispielweise einen Pneu- mothorax oder eine neonatale In- fektion zu erleiden, absolut gesehen gering. Wird das gleiche Kind nach 37 Schwangerschaftswochen geboren, ist aber das relative Risiko dieses Kindes für diese Komplikatio- nen bereits etwa acht Mal so hoch wie nach einer Geburt nach 39 bis 40 Wochen (8).

Gerade vor diesem Hintergrund ist epidemiologisch relevant, dass die Frühgeborenenrate in Deutsch- land insbesondere wieder im Ver- gleich zu Nordeuropa deutlich hö- her ist (9). Weiter zeigt der Europe- an Perinatal Health Report auf, dass TABELLE 1

Neonatale und kindliche Mortalität (< 5 Jahre) pro 1 000 Lebendgeborene

Quelle: Literatur 2 Land

GER SWE FIN

0 – 6 Tage 1,6 1,2 1,3

7 – 28 Tage 0,5 0,3 0,4

29 – 365 Tage 1,0 0,7 0,7

1 – 4 Jahre 0,6 0,5 0,6

< 5 Jahre 3,6 2,7 3,0

Mit Wirkung zum 1. Januar 2015 gilt für den Einsatz eines künstlichen Kniegelenks (Kniegelenk-Totalendoprothese) wieder die jährliche Mindestmenge von 50. Einen entspre- chenden Beschluss fasste der Gemeinsame Bundesaus- schuss am 18. Dezember 2014 in Berlin.

In der Neonatologie gibt es strikte Vorgaben des Ge- meinsamen Bundesausschusses für die personelle Aus- stattung der Krankenhäuser. Damit soll eine Gelegenheits- versorgung verhindert werden.

Darüber, ob sich eine medizinische Versorgung in Zen- tren mit hohen Fallzahlen positiv auf die Qualität auswirkt, wird seit längerem heftig gestritten. Die einen wittern das Spardiktat der Krankenkassen, wenn es um die Durchset- zung von Zentren geht; die anderen sehen die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Einsatz für ihre Klientel.

Wie schwierig es ist, sich in dieser Gemengelage für die eine oder andere Position zu entscheiden, darüber können sich die Leser in diesem Beitrag und dem daran anschließenden Interview selber ein Bild machen. Es geht darum, ob Zentrenbildung die medizinische Versorgung

von Frühgeborenen verbessert. DÄ

IN DER DISKUSSION

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5. Januar 2015 die Geburtsgewichte hierzulande

bei ungefähr gleichem Durch- schnittsalter der Mütter (2012:

Deutschland 30,6 Jahre, Schweden 30,9 Jahre, Finnland 30,4 Jahre [10]) im Vergleich zu Schweden und Finnland signifikant häufiger unter 2 500 Gramm und auch unter 1 500 Gramm liegen (3, S. 150, Ta- belle 3). Auch für die VLBW-Kin- der ist die Häufigkeit in Deutsch- land mit 1,5 Prozent deutlich höher als in Finnland oder Schweden mit jeweils 0,9 Prozent (3, S. 207). All diese Unterschiede sind epidemiologisch relevant, da sowohl ein niedrigeres Geburtsgewicht als auch eine verkürzte Schwanger- schaftsdauer mit höheren Mortali- täts- und Morbiditätsrisiken behaf- tet sind.

Damit korreliert durchaus, dass mit einer Sectio-Rate in Deutsch- land von zuletzt gut 30 Prozent viele mütterliche und eben auch neonatale Komplikationen assoziiert sind, während die Sectio-Raten in Finnland und Schweden mit 15 und 16 Prozent nur halb so hoch sind (11, S. 78). Ergänzt wird dies durch den Befund, dass Deutschland zwar eine im weltweiten Vergleich nied- rige Müttersterblichkeit hat, dass aber auch diese Ergebnisziffer in Nordeuropa deutlich besser ist:

Während in Deutschland 6,5 Mütter pro 100 000 Lebendgeborene im unmittelbaren Zusammenhang mit einer Geburt versterben, liegt diese Rate in Schweden und Finnland bei 3,7 und 3,9/100 000 (12).

Somit stimmt also die Glei- chung, dass ein wohnortnahes, besonders dichtes und kleinteiliges Netz an geburtshilflichen und neonatologischen Kliniken epidemiologisch mit besonders guten Er - gebnissen assoziiert ist, für beide

perinatalmedizinischen Teilberei- che, nämlich die mütterliche und die kindliche Versorgung, explizit nicht: In Nordeuropa werden mit weniger Kliniken pro 100 000 Ein- wohner bessere Ergebnisse erreicht.

Die Fülle dieser Daten legt na- he, dass es in Deutschland einer gesundheitspolitischen Struktur- planung bedarf, wie das auch in der genannten OECD-Konferenz festgehalten wurde. Das ist we- sentlich darin begründet, dass das hierzulande eingeführte DRG- System ein Preis-, aber eben kein Struktursteuerungssystem dar- stellt. Wird in einem Krankenhaus- markt nach Marktlage entschieden, wird der Markt eben das tun, was ökonomisch am erfolgverspre- chendsten ist: Dies begünstigt die in Deutschland häufig durchge- führten technischen Untersuchun- gen und Operationen – wie sowohl auf der erwähnten OECD-Konfe- renz diskutiert (5) als auch in einem kürzlich vorgelegten For- schungsgutachten zur Mengenent- wicklung im Krankenhaus nahege- legt (13).

Dem gegenüberzustellen ist der Begriff der „patient safety“, der auf die Perinatalmedizin in hervorra- gender Weise anwendbar ist und in vielen Ländern der entscheidende Beweggrund für eine gesundheits-

politische Strukturplanung ist. So kann man fragen, ob denn wirklich alles für die Sicherheit eines Neu- geborenen getan ist,

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wenn eine Geburt in einer Kli- nik ohne angeschlossene Kinderkli- nik geplant wird (in Nordeuropa praktisch ausgeschlossen),

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wenn in einer neonatologischen Intensivbehandlungseinheit keine ausreichende Anzahl qualifi- zierter Pflegekräfte und Ärzte mit hoher Expertise arbeitet,

●

wenn in einer geburtsmedizinischen Einrichtung keine große Expertise des Gesamtteams in der Verhinderung einer frühen Geburt und in der Vermeidung einer Sectio besteht.

In der Summe ist also festzuhalten, dass wir zwar in der Betreu- ung von Schwangeren und ihren Kindern im internationalen Ver- gleich gute Ergebnisse erzielen, dass aber für eine weitere Ent- wicklung der Blick in die nordeu- ropäischen Länder mit den dorti- gen Strukturen lohnt. Deren Struk- tur ist dadurch gekennzeichnet, dass es eine politisch motivierte Krankenhausstrukturplanung gibt, die die Zentrenbildung mit einer entsprechend großen institutionel- len Erfahrung gerade als Garant einer guten flächendeckenden Ver- sorgung sieht. Im Ergebnis gibt es in Nordeuropa weniger Sectiones, eine geringere Müttersterblichkeit sowie eine geringere Neugebore- nen-, Säuglings- und Kleinkinder- sterblichkeit. Diese Vergleiche sollten Ansporn sein, von diesen Ländern zu lernen und da, wo es naheliegt, Versorgungsaspekte nicht einfach zu kopieren, sondern sinnvoll in die deutsche Versor- gungslandschaft zu integrieren.

█Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2015; 112(1−2): A 18–20

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. Rainer Rossi Vivantes Klinikum Neukölln Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Rudower Straße 48

12351 Berlin rainer.rossi@vivantes.de

@

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit0115 oder über QR-Code TABELLE 2

Geburten (in Prozent) im Verhältnis zur Geburtenzahl in Kliniken in Deutschland, Schweden und Finnland

Quelle: Literatur 3, S. 231 Land

GER SWE FIN

< 500 16,1 0,5 4,0

500 – 999 33,7 5,9 14,1

1000 – 1499 25,0 6,0 11,9

1500 – 2999 22,9 36,5 35,0

3000 – 4999 2,3 21,3 34,9

> 5000 0 29,8 0 TABELLE 3

Geburtsgewichte in Deutschland, Schweden und Finnland

Quelle: Literatur 3, S. 137 Land

GER SWE FIN

< 2500g (%) 7,5 4,4 4,6

< 1500g (%) 1,5 0,9 0,9

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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 1–2/2015, ZU:

PERINATALMEDIZINISCHE VERSORGUNG

Maximale Sicherheit für Mutter und Kind anstreben

Ein Vergleich mit Schweden und Finnland zeigt, dass eine

flächendeckende Versorgung durch wenige und große Kliniken gut gelingen kann.

Rainer Rossi, Christian Poets, Gerhard Jorch

LITERATUR

1. www.oecd.org/healthdata (last accessed on 8. Juli 2014).

2. HaidongWang, Lidell CA, Coates MM, et al.: Global, regional, and national levels of neonatal, infant, and under-5 mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet May 2, 2014

http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736 (14)60497–9.

3. The European Perinatal Health Report 2010; 137. www.europeristat.com/

reports/european-perinatal-health- report-2010.html.

4. Neto MT: Perinatal care in Portugal: ef- fects of 15 years of a regionalized system.

Acta Pediatr 2006; 95: 1349–52.

5. Managing Hospital Volumes – Germany and experiences from OECD countries.

Konferenz 11. April 2013, Berlin; Bericht:

Hospital volumes: an international per- spective on Germany. www.oecd.org/els/

health-systems/managinghospitalvolu mes.htm.

6. Geburtenzahlen Deutschland: Aqua-Insti- tut: https://www.sqg.de/ergebnisse/leis tungsbereiche/geburtshilfe.html- 7. Gerber A, Lauterbach K, Lüngen W: Peri-

natalzentren: Manchmal ist weniger mehr.

Dtsch Arztebl 2008; 105(26): A 1439.

8. Poets C, Wallwiener D, Vetter K: Risks associated with delivering infants 2–6 weeks before term – a review of recent data. Dtsch Ärztebl Int 2012; 109(43):

721–6.

9. Schleußner E: The prevention, diagnosis and treatment of premature labor. Dtsch Ärztebl Int 2013; 110(13): 227–36.

10. Eurostat fertility indicators: http://apps- so.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?da taset=demo_find&lang=en (last accessed on 12. August 2014).

11. European Health Consumer Index 2013:

www.healthpowerhouse.com/files/eh ci-2013/ehci-2013-report.pdf.

12. Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Cogges- hall MS, et al.: Global, regional, and nation al levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014; 373: 980–1004.

13. Hamburg Center of Health Economics:

Forschungsauftrag zur Mengenentwick- lung nach § 17b Abs 9 KHG. www.dkgev.

de/media/file/17192.2014–07–10_Anla ge_Forschungsbericht-zur-Mengenent wicklung_FIN.pdf.

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