Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 17⏐⏐27. April 2007 A1153
B R I E F E
INTERVIEW
Palliativmediziner Borasio fordert Rechtssicherheit bei Patientenverfügun- gen (DÄ 5/2007: „In- terview mit Prof. Dr.
med. Gian Domenico Borasio ,Ohne Dialog gibt es keine guten Entscheidungen‘“ von Gisela Klinkhammer).
Verwirrend
Auf die Frage nach der Verbindlich- keit von Patientenverfügungen ange- sichts dessen, dass die „Interessen der Menschen sich stetig wandeln“, erhält der gespannte Leser von dem Kolle- gen Borasio die Antwort, dass das wichtige Prinzip der Fürsorge einge- bracht werden soll. Für mich haben Frage und Antwort nichts gemeinsam, mir wird nichts klarer, sondern ein neues Fass aufgemacht. Und so geht’s weiter: „Wenn die medizinische Indi- kation fehlt, braucht man den mut- maßlichen Willen des Patienten nicht zu eruieren.“ Richtig. Aber Beatmung beim Apalliker, PEG beim Finalde- menten: Ist da die medizinische Indi- kation gegeben oder nicht? Das ist doch das Graugebiet. Und wenn alle Angehörigen einer Meinung sind über den mutmaßlichen Willen des Patien- ten, na wunderbar. Wenn aber nicht (und besonders die nicht anwesenden Angehörigen): Was dann? Was löst da das Prinzip der Fürsorge? Verwirrend, absolut verwirrend war der Artikel für mich . . . Schade.
Dr. Alexander Ulbrich,Birkheckenstraße 1, 70599 Stuttgart
In falschen Händen
Ich nehme den Artikel zum Anlass, aus der Praxis des Klinikalltags zu berichten: In der Rehaklinik, Bereit-
schaftsdienst am Wochenende, auch in der Abteilung Neurologie, Patient mit Zustand nach Gehirntumor-OP, benigne. Er ist schläfrig, sprachge- stört, an die 70 Jahre alt, von sich aus keine Kontaktaufnahme nach außen.
Angeblich könne er nicht schlucken.
Die Schwester weigert sich, eine In- fusion anzuhängen, weil der Patient eine Patientenverfügung habe. Der Sohn habe das gesagt. Die Haltung ist: nichts machen, sterben lassen.
Kein Sohn da, keine Patientenver- fügung da. Tatsächlich aber ist der Patient in einem ganz normalen Zu- stand nach OP, braucht Versorgung, Ansprache, Hinwendung, ist nicht moribund. Kein Patientenfürsprecher anwesend. Abends ist die Infusion durchgelaufen, er hat auch (aus mei- ner Hand) getrunken, reagiert auf Ansprache, spricht, ist nicht mehr nur schläfrig. So lebensgefährlich kann eine Patientenverfügung in den falschen Händen sein.
Die Autorin ist der Redaktion bekannt.
Eine ärztliche Tätigkeit
Mein Vater lag im Oktober 2006 we- gen Rückverlegung eines Anus prae- ternaturalis nach sehr komplizierten Operationen wegen Rektumkarzinom 1999 in einem Klinikum. Nachdem in den ersten zehn Tagen Fortschritte zu verzeichnen waren, kam es dann wieder zu Komplikationen durch ei- nen zu spät erkannten Hydrops der Gallenblase. Er wurde zweifach nachoperiert, ohne sich wieder richtig zu erholen; es blieben ein temporärer AP und eine Dünndarmfistel. 30 Tage post OP wurde er dann nachts puls- los im Zimmer gefunden – wegen MRSA lag er in einem Einzelzimmer.
Nach zwei weiteren Tagen ohne Dia- gnostik auf Intensiv stellte sich mon- tags durch CT ein großer Hirnscha-
den heraus, der dienstags durch ein neurologisches Gutachten bestätigt wurde (apallisches Syndrom). Da ei- ne notarielle Patientenverfügung vor- lag, baten wir (Ehefrau und Kinder) um sofortiges Abstellen aller lebens- verlängernden Maßnahmen. Dem wurde jedoch nur teilweise gefolgt, und wir mussten für jedes einzelne Teil, was abgestellt werden sollte (Nährlösung, Heparin), kämpfen.
Freitags hatte man dann endlich auch die Beatmung abgestellt (indirekte Sterbehilfe ist ja in Deutschland er- laubt), was man vorher vehement ab- gelehnt hatte. Die Beatmung hatte man unter Höherdosierung des Mor- phiums abgestellt, was ja nach Prof.
Borasio durchaus fragwürdig ist.
Man hatte uns über diese Maßnahme nicht informiert, und diese Aufgabe musste das Pflegepersonal erledigen, dem man das nach Aussage der be- handelnden Ärzte „ja auf keinen Fall zumuten konnte“. Meiner Meinung nach ist das – ebenso wie die Intuba- tion und das Anstellen der Beatmung – auch eine ärztliche Tätigkeit . . .
Dr. med. Barbara Sturm,Willy-Brandt-Straße 27, 52385 Nideggen
PHARMABERATER
Der Außendienst ist einflussreich und umstritten (DÄ 4/2007: „Für man- che Fachmann, für andere Buhmann“
von Heike Korzilius und Sabine Rieser).
Eine Chance
. . . Die persönliche Einstellung zum Pharmaberater spiegelt die eigene Einstellung zum Beruf wider. Die Flasche Cognac oder die Reise in die
Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sollen zur Diskussion anregen. Deshalb freut sich die Redaktion über jeden Leserbrief. Wir müssen aus der Vielzahl der Zuschriften aber auswählen und uns zudem Kürzungen vorbehalten. Die Chance zur Veröffentlichung ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Leserbriefe geben die Meinung des Autors, nicht die der Redaktion wieder. E-Mails richten Sie bitte an leserbriefe@aerzteblatt.de, Briefe an das Deutsche Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.
Das Leser-Forum
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B R I E F E
Karibik als Lohn für firmenbezogene Rezepturen gehören erfreulicherwei- se der Vergangenheit an. Pharmako- logisches Detailwissen und ärztliche Erfahrung sind freilich nicht immer deckungsgleich. Bei prinzipiellem Misstrauen und im Vollbesitz eige- nen Wissens erübrigt sich natürlich auch der Pharmaberater. Wer es aber schafft, in den Ablauf des Praxisall- tags den Besuch eines „Pharma- außendienstlers“ einzuordnen, der hat eine Chance auf Information, Erfahrungszugewinn und personalen Kontakt gewonnen.
Dr. med. Friedrich Michael Zimmer, Graf-Moltke-Straße 49, 28211 Bremen
Sehr kompetent
Die meisten Pharmareferenten, die meine Praxis aufsuchten, waren sehr kompetent in einer für mich praxisre- levanten Darstellung von Arzneimit- tel-Innovationen. Die wenigen Aus- nahmen uninformierter Pharmabera- ter haben meine Praxis gemieden oder wurden von ihrer Pharmafirma abgelöst. Die Zeiten eines „geldwer- ten Vorteils“ gehören doch längst der Vergangenheit an. In diesem Ge- sundheitssystem wären zahlreiche Fortbildungsveranstaltungen ohne Pharmaunterstützung nicht mehr be- zahlbar. Sogar Herr Schwabe, der pharmakritische Mitherausgeber des
„Arzneiverordnungs-Reports“, musste dieser Tatsache zustimmen.
Längst hat sich auch herumgespro- chen, wie leidensfähig sich unser Be- rufsstand geradezu anbietet und an Selbstkasteiung nicht mehr zu über- bieten ist. Nun will sich ein Verein konstituieren: „Mein Essen zahl ich selbst“, als ob es für eine/n Ärztin/
Arzt ein Vergehen wäre, im Rahmen einer pharmagestützten (Pflicht-) Fortbildung einen kleinen Imbiss an- zunehmen, wenn er/sie abgehetzt aus der Praxis kommt . . .
Dr. med. Ernst-Rainer Sexauer, Karl-Martin-Graff-Straße 28, 76229 Karlsruhe
Die Fakten
Zu den „nicht repräsentativen“ Er- gebnissen der Brendan-Schmitt- mann-Stiftung, bei der 6 568 Ver- tragsärzte schriftlich befragt wurden, schreiben die Autorinnen: „ . . . doch
Fakt ist: Von 743 Ärztinnen und Ärz- ten, die antworteten, bezeichneten 63 Prozent Gespräche mit Pharmarefe- renten als wertvoll. 47 Prozent sehen keine Alternative zum Pharmaaußen- dienst.“ Ich meine, dass Fakt ist, dass sich nur elf Prozent der Gefragten geäußert haben. Geht man davon aus, dass die 89 Prozent, die nicht geantwortet haben, völlig anderer Meinung sind, dann wäre Fakt, dass sieben Prozent der Befragten die Ge- spräche mit Pharmareferenten als wertvoll bezeichnen und dass fünf Prozent keine Alternative zum Phar- maaußendienst sehen. Vielleicht hel- fen diese fiktiven Zahlen beim De- sign der nächsten diesbezüglichen Studie und dem DÄ, Papier zu spa- ren.
Dr. med. Franz Kulhanek,Stieglitzgasse 10, 85551 Kirchheim bei München
Ein Rat
Seit einigen Jahren habe ich mit fol- gender Regelung sehr gute Erfahrun- gen gemacht: Allen Pharmareferen- ten dürfen (gleichzeitig) um 13 Uhr am ersten Montag im Monat in die Praxis kommen. Wir setzen uns dann um einen Tisch herum, ich moderiere das Gespräch, und jeder Berater kann einige Minuten seine Innova- tionen und Meinungen äußern. Es bestehen, außer, dass keinesfalls Ab- fälligkeiten geäußert werden, keine Regeln. Jeder darf frei reden, able- sen, nur seine Prospekte auf den Tisch legen, auf seinem Laptop einen kurzen Film laufen lassen, vielleicht sogar schweigen, was auch immer.
Alle die Jahre hat es nie persönlichen Streit gegeben. Wenn die Diskussion zu kontrovers wurde, habe ich bei diesem Punkt sofort abgebrochen, die Diskutanten gebeten, ihre jewei- lige Position mit Literatur und/oder einer Stellungnahme ihres wissen- schaftlichen Dienstes zu belegen und diese Unterlagen zum nächsten Ter- min wieder mitzubringen. Dieses geschah allerdings nicht immer, manchmal wurde dieses Thema dann nicht weiter verfolgt. Bei der Vorlage von Literatur sind im Wesentlichen nur ausgewiesene Fachzeitschriften zugelassen. Dieses Vorgehen hat fol- gende Vorteile: Die meisten Referen- ten sind reflektorisch etwas gehemmt
und konzentrieren sich auf das We- sentliche, fassen sich also kurz und vermeiden unangemessene Geschen- ke. Es wird kaum geschwindelt, weil man „öffentlich“ spricht und die po- tenziellen Korrektoren mithören.
Manche Aussagen hinterfragen die Referenten selbst, die Klugheit der Gruppe ist höher. Man wird nicht
„mal eben so“ aufgesucht, weil der Referent gerade nebenan ist. Refe- renten, die nur ein trainiertes Stan- dardgespräch führen wollen (oder dürfen), bleiben ebenfalls weg. Ich rate sehr zu diesem Vorgehen.
Dr. med. Hans Albers,Klosterstraße 12–14, 50126 Bergheim/Erft
Eindeutiger Auftrag
Der eigentliche Skandal kommt in Ihrem Artikel nur nebenbei zum Ausdruck: Ein zahlenmäßig bedeu- tender Teil von uns Ärzten ist nicht in der Lage, eine rationale Pharma- kologie in die tägliche Behandlungs- praxis umzusetzen. Woher ich das weiß? Von der pharmazeutischen In- dustrie, denn diese gibt ja nicht um- sonst im Hinblick auf die Betriebs- bilanz riesige Summen (Sie schrei- ben: 2,5 Milliarden Euro) dafür aus, dass uns – wenn wir das nicht regu- lieren – täglich mehrere Pharmarefe- renten in der Praxis besuchen. Die Frage, ob Pharmareferenten nur Werbung betreiben oder auch infor- mieren, ist nicht wesentlich. Wesent- lich ist ihr Auftrag, und der ist ein- deutig: Sie haben den Absatz ihrer Produkte zu fördern, und sie werden von ihrem Arbeitgeber angezählt, wenn die Apotheken ihrer Besuchs- region zu wenig Rezepte der bewor- benen Produkte erhalten haben. Vor diesem Hintergrund ist es den meist netten Pharmareferenten nicht zu verdenken, wenn sie zur Optimie- rung ihrer Effekte auch die „emotio- nale Ebene“ bedienen. So klar wie ihr Auftrag sollte uns Ärzten unser Auftrag auf diesem Gebiet sein: Ein- satz von pharmakologisch wirksa- men Substanzen zum Vorteil der Pa- tienten. Um das zu gewährleisten, ist aktuelles Wissen notwendig, das möglichst wenig interessengesteuert erworben werden sollte (Publikation in anerkannten Zeitschriften mit gu- tem Peer Review beispielsweise).
