Der Bewertungsausschuß nach § 87 Abs. 3 SGB V hat in seiner 47. Sitzung am 13. Juni 1996 unter anderem insge- samt acht fallzahlabhängige arztgrup- penbezogene Teilbudgets eingeführt.
Von diesen Teilbudgets sind drei rück- wirkend zum 1. Januar 1996 in Kraft getreten, und zwar das Teilbudget für Gesprächsleistungen (Nrn. 10, 11, 17, 18, 42, 44 und 851) sowie diejenigen für den Ganzkörperstatus nach Nr. 60 und die klinisch-neurologische Basisuntersu- chung nach Nr. 801.
Die weiteren fünf Teilbudgets, je- weils für Leistungen nach den Abschnit- ten C I., C II., C III. und D I., für sono- graphische Untersuchungen nach Ab- schnitt C VII., für physikalisch-medi- zinische Leistungen nach den Nrn. 505, 514, 530, 533, 534 und 535, für Kardiolo- gie, Pneumologie und Röntgen-Diagno- stik innerer Organe und für diagnosti- sche Leistungen der HNO-Heilkunde Phoniatrie, Pädaudiologie und Röntgen- diagnostik der Nasennebenhöhlen und Schädelteile, sind zum 1. Juli 1996 in Kraft getreten.
Trotz der durch die Teilbudgetierun- gen bewirkten teilweisen Stabilisierung des Punktwertes kann es in Praxen mit spezieller Ausrichtung durch die An- wendung der Teilbudgets zum einen zu einer Beeinträchtigung der Sicherstel- lung der vertragsärztlichen Versorgung kommen und zum anderen zu nicht ver- tretbaren Honorarverlusten, insbe- sondere dann, wenn ein Arzt seine Pra- xistätigkeit mit einem Versorgungs- schwerpunkt im Bereich der Teilbudgets ausübt. Die nachfolgend veröffentlichte ergänzende Vereinbarung soll es den Kassenärztlichen Vereinigungen ermög- lichen, auf Antrag des Arztes ggf. von den Teilbudgets eine Ausnahmeregelung einzuräumen. Die Protokollnotiz zu dem entsprechenden Abschnitt 4. der Verein- barung stellt zusätzlich klar, daß auch über die unter Abschnitt 4. genannten Sachverhalte hinaus eine Ausnahme- regelung erfolgen kann, falls ein entspre- chendes Einvernehmen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Verbänden der Krankenkassen herge- stellt wird. Das Einvernehmen der Krankenkassenverbände ist in jedem Fall für Ausnahmeregelungen von den Teilbudgets erforderlich.
Die Vereinbarung zur Weiterent- wicklung der Reform des EBM enthält außerdem eine Empfehlung, für den Zeitraum des Jahres 1996 für bestimmte Leistungsbereiche einheitliche Mindest- punktwerte zu vereinbaren, soweit für
diese Leistungen bzw. für die entspre- chenden Arztgruppen nicht andere Stüt- zungsmaßnahmen bestehen oder ver- einbart werden. In der Anlage zu der Vereinbarung sind die betreffenden Leistungsbereiche mit den entsprechen- den Leistungspositionen des EBM auf- gelistet. Die Protokollnotiz zu Abschnitt 2.2.1 stellt klar, daß als Stützungsmaß- nahmen auch Härtefallregelungen in Be- tracht kommen, die im Einzelfall einen Ausgleich für Mindereinnahmen ge- währen, wenn der Arzt darlegt, daß er durch Kostenunterdeckung in seiner wirtschaftlichen Existenz gefährdet wird.
A-2815
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 43, 25. Oktober 1996 (97) K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
Erläuterungen zur Vereinbarung über die Weiterentwicklung der EBM-Reform
Die Spitzenverbände der Kranken- kassen und die Kassenärztliche Bundes- vereinigung schließen als Anlage zu den Bundesmantelverträgen die nachstehen- de Folgevereinbarung zur Ergänzenden Vereinbarung vom 14. September 1995 zur Reform des Einheitlichen Bewer- tungsmaßstabes:
1. Die Vertragspartner stellen fest, daß die mit der Reform des EBM zum 1. 1. 1996 vereinbarten Ziele nicht voll- ständig erreicht wurden. Das Punkt- zahlvolumen des 1. Quartals 1996 weist gegenüber dem 1. Quartal 1994 eine Stei- gerung auf, die die Vertragspartner ver- pflichtet, gemäß Punkt 2.3 der Ergänzen- den Vereinbarung vom 14. September 1995 Maßnahmen zu ergreifen, die geeig- net sind, das Punktzahlvolumen auf das Niveau des Jahres 1994 zurückzuführen.
2. Die Vertragspartner stimmen dar- in überein, daß für das 1. und 2. Quartal
1996 rückwirkende Regelungen erfor- derlich sind, um existenzgefährdende Auswirkungen des zu erwartenden Punktwertverfalls zu verhindern.
2.1 Mit Wirkung zum 1. 1. 1996 wer- den für die im Beschluß C des Bewertungsausschusses vom 28. 3. 1996 unter den Nrn. 1 und 2 genannten Ge- sprächs- und Untersuchungsleistungen fallzahlabhängige Budgets in den EBM eingeführt. Die budgetierten Leistungen sind bis zu einer begrenzten Gesamt- punktzahl berechnungsfähig, die sich er- gibt aus dem Produkt der entsprechen- den arztgruppenbezogenen Fallpunkt- zahl und der Zahl der vom Arzt abge- rechneten Fälle.
2.2 Den Partnern der Gesamtverträ- ge wird empfohlen, mit Wirkung vom 1. 1. 1996 bis 31. 12. 1996 für die in der Anlage aufgeführten Leistungen bzw. für besonders betroffene Arztgruppen je-
Vereinbarung zur Weiterentwicklung der Reform des
Einheitlichen Bewertungsmaßstabes
Der AOK-Bundesverband, Körperschaft des öffentlichen Rechts, Bonn, der Bun- desverband der Betriebskrankenkassen, Körperschaft des öffentlichen Rechts, Essen, der IKK-Bundesverband, Körperschaft des öffentlichen Rechts, Bergisch Gladbach, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Körper- schaft des öffentlichen Rechts, Kassel, die Bundesknappschaft, Körperschaft des öffentlichen Rechts, Bochum, die See-Krankenkasse, Körperschaft des öffentli- chen Rechts, Hamburg, der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Sieg- burg, der AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., Siegburg, – einerseits – und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Körperschaft des öffentlichen Rechts, Köln, – andererseits – treffen folgende Vereinbarung zur Weiterentwicklung der Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes:
Bekanntmachungen
weils einheitliche Mindestpunktwerte zu vereinbaren, die bei der Verteilung der Gesamtvergütung anzuwenden sind, so- weit für diese Leistungen bzw. für Arzt- gruppen nicht andere Stützungsmaßnah- men bestehen oder vereinbart werden.
Die Maßnahmen sind so zu bemessen, daß die genannten Leistungen bei wirt- schaftlicher Betriebsführung kosten- deckend erbracht werden können. Die Vereinbarung dieser Maßnahmen hat keine Auswirkungen auf die Höhe der von den Krankenkassen zu entrichten- den Gesamtvergütung.
2.3 Die Kassenärztlichen Vereini- gungen werden aufgefordert, alle ihnen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der sachlich-rechnerischen Richtig- stellung, der Plausibilitätskontrolle und der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu nut- zen, um fehlerhafte oder nicht plausible Abrechnungen im 1. und 2. Quartal 1996 soweit wie möglich zu korrigieren.
3. Mit Wirkung vom 1. 7. 1996 bis zum 31. 12. 1996 werden durch Beschluß des Bewertungsausschusses weitere fallzahlabhängige arztgruppenbezogene Teilbudgets für die Leistungsbereiche eingeführt, deren Mengenentwicklung maßgeblich zur Punktzahlausweitung beigetragen hat.
4. Die Kassenärztlichen Vereinigun- gen sind berechtigt, aus Gründen der Si- cherstellung der vertragsärztlichen Ver- sorgung im Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden auf Antrag des Arztes im Einzelfall Ausnahmen von der Teilbudgetierung nach den folgen- den Nummern des Punktes 5 der Allge- meinen Bestimmungen A I. 1. – ent- sprechend dem Bewertungsausschuß- Beschluß vom 13. 6. 1996 – zuzulassen, soweit der Arzt einen entsprechenden Versorgungsschwerpunkt für seine Pra- xis nachweist:
– 5.6.1 Gesprächsleistungen) – nur für die Leistung nach Nr. 851 EBM
– 5.7.1 (Verbände, Injektionen, Punktionen, Anästhesien zur Schmerz- therapie)
– 5.7.4 (Kardiologie, Pneumologie, Röntgen-Diagnostik innerer Organe) und
– 5.7.5 (HNO-Heilkunde, Phonia- trie, Pädaudiologie, Röntgen-Diagnostik Nasennebenhöhlen und Schädelteile)
5. Die Vertragspartner vereinbaren, die Teilbudgets und sonstige mengen- begrenzende Regelungen zum frühest- möglichen Zeitpunkt durch andere Maß- nahmen abzulösen, insbesondere durch die Einführung von fallzahlabhängigen arztgruppenbezogenen Praxisbudgets.
6. Die Vertragspartner stimmen darin überein, daß die Einführung von Budgets im EBM für die Abrechnung und Vergü-
tung ärztlicher Leistungen ausschließlich dem Ziel dient, eine medizinisch nicht zu begründende Mengenentwicklung zu verhindern. Der Rechtsanspruch der Versicherten auf die Versorgung mit al- len notwendigen und zweckmäßigen, dem Stand der medizinischen Erkennt- nisse entsprechenden Leistungen bleibt unberührt. Die private Abrechnung ver- tragsärztlicher Leistungen ist rechts- widrig. § 18 Bundesmantelvertrag-Ärzte und § 21 Arzt-Ersatzkassen-Vertrag blei- ben unberührt. Der Sicherstellungsauf- trag der Kassenärztlichen Vereinigungen wird nicht eingeschränkt.
7. Die Vertragspartner werden die Auswirkungen der Einführung von Praxisbudgets auf die vertragsärztliche Versorgung sorgfältig analysieren. Es be- steht Einvernehmen, daß die auf der Grundlage der Empfehlung der Kon- zertierten Aktion im Gesundheitswesen vom 14. 9. 1995 in den Gesamtverträgen vereinbarte Höhe der Gesamtvergütung angepaßt werden muß, wenn eine finan- ziell wirksame Verlagerung von Leistun- gen in den oder aus dem stationären Be- reich festgestellt werden sollte.
8. Die Vertragspartner werden die Reform des EBM fortführen. Sie werden weitere Leistungskomplexe definieren und die Angemessenheit der Leistungs- bewertungen fortlaufend überprüfen.
9. Die Vertragspartner haben in der Empfehlung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen vom 14. 9. 1995 vereinbart, die Entwicklung der ärztli- chen Gesamtvergütungen bis zum 30. 6. 1997 an die Entwicklung der bei- tragspflichtigen Einnahmen zu binden.
Durch die zum 1. 7. 1996 erfolgenden Änderungen des EBM und die vorgese- hene Einführung von fallzahlabhängigen arztgruppenbezogenen Praxisbudgets, die in ihren Auswirkungen sorgfältig analysiert werden müssen, verlängert sich die Bindungsphase mindestens bis zum 31. 12. 1997. Zwischenzeitlich ein- tretenden Änderungen werden die Ver- tragspartner Rechnung tragen.
Anlage
zur Vereinbarung zur Weiterentwick- lung der Reform des Einheitlichen Be- wertungsmaßstabes:
Katalog der Leistungen, für die die Vereinbarung von Mindestpunktwerten empfohlen wird (Nr. 2.2 der Vereinba- rung)
1. Ambulante Operationen und Anäs- thesien und entsprechende Zuschlä- ge
2. Abgestaffelte Leistungen – Sonographie (GO-Nr. 378) – Plethysmographie (GO-Nr. 715) 3. Interventionelle Kardiologie
(GO-Nrn. 625 bis 645) 4. ERCP, hohe Coloskopie
(GO-Nrn. 750, 751, 752, 763, 764, 765, 767)
5. Psychotherapie
(GO-Nrn. 860 bis 884, 8715 bis 8849)
6. Histologische und zytologische Lei- stungen
(GO-Nrn. 155, 168, 4900 bis 4986) 7. Strahlendiagnostik
(GO-Nrn. 5000 bis 5222) 8. Nuklearmed. In-vivo-Diagnostik
(GO-Nrn. 5400 bis 5497) 9. Magnet-Resonanz-Tomographie
(MRT)
(GO-Nrn. 5520, 5521) 10. Strahlentherapie
(GO-Nrn. 6999 bis 7046)
Protokollnotiz
zur Ergänzenden Vereinbarung vom 7. August 1996 zur Reform des Ein- heitlichen Bewertungsmaßstabes:
zu 2.2
Als Stützungsmaßnahme im Sinne von Abschnitt 2.2 sind auch „Härtefall- regelungen“ anzusehen, die Vertragsärz- ten einen Ausgleich für Mindereinnah- men als Folge der EBM-Reform ge- währen, wenn durch Kostenunter- deckung die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet ist.
zu 4.
Das „Einvernehmen“ zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Verbänden der Krankenkassen ist auch dann hergestellt, wenn eine Über- einstimmung darüber erzielt wird, auf welche Sachverhalte sich eine Aus- nahmeregelung beziehen soll. Dabei kann auch für andere als in Abschnitt 4 genannte Sachverhalte eine solche Aus- nahmeregelung erfolgen.
zu 7.
Das Einvernehmen zur Notwendig- keit einer Anpassung der Gesamtver- gütung bei einer Verlagerung von Lei- stungen in den oder aus dem stationären Bereich steht im Zusammenhang mit der geplanten Einführung von Praxisbudgets zum 1. 1. 1997. Entsprechende Regelun- gen mit Wirkung für 1996 sind aus der Vereinbarung vom 13. 6. 1996 nicht ab-
zuleiten. N
A-2816
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
(98) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 43, 25. Oktober 1996
