Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 108|
Heft 19|
13. Mai 2011 A 1075 OSTEOPOROSEDie Knochendichte allein ist wenig aussagekräftig
Zur Beurteilung der Festigkeit des Knochens bei der Osteoporosetherapie sind auch das trabekuläre Volumen und der Vernetzungsgrad der Spongiosa von Bedeutung.
U
m die Entscheidung für eine Osteoporosetherapie zu fäl- len, ist derzeit das Ergebnis der 2-Spektren-Röntgenabsorptiometrie (DXA) zur Knochendichtemessung in Kombination mit dem Alter und weiteren Risikofaktoren maßgebend.Der Verlust an Knochensubstanz mit Abnahme des Calciumgehalts kor - reliert mit der Abschwächung der Strahlung. Degenerative Verände- rungen verfälschen die Messergeb- nisse allerdings. „Die Knochendich- temessung eignet sich gut für die Risikoabschätzung von bisher Un- behandelten, sagt aber weniger aus über das Frakturrisiko vorbehandel- ter Patienten“, erläuterte Prof. Dr. rer.
nat. Claus-C. Glüer (Kiel).
Letzteres gelingt besser mit der quantitativen Computertomographie (QCT), die es auch erlaubt, Dicke und Dichte der Kortikalis zu messen.
Die hochauflösende QCT (HRQCT) der Wirbelkörper liefert sogar ein Abbild der trabekulären Mikro- struktur, das heißt des Anteils der Trabekel am Knochenvolumen so- wie der Zahl und der Zwischenab- stände von Knochenbälkchen. Ge- rade Effekte von osteoanabolen Medikamenten wie Teriparatid las- sen sich somit gut anhand der Zu- nahme des Knochenvolumenanteils darstellen. Die HRQCT ermöglicht es auch, mit simulierten Belastungs- tests in Finite-Elemente-Modellen, wie sie für Materialprüfungen ver- wendet werden, biomechanische Schwachstellen zu identifizieren.
In einer Studie an 73 Männern mit glukokortikoidinduzierter Osteopo- rose haben Glüer und Mitarbeiter die HRQCT am Brustwirbelkörper zwölf eingesetzt und mit DXA- und QCT-Analysen verglichen. Während die DXA-Werte zum Frakturstatus
kaum aussagekräftig waren, zeigte die HRQCT sogar den Schweregrad von Frakturen an. Noch weniger eignet sich die DXA, um Therapie - effekte abzubilden, vor allem bei os- teoanabolen Medikamenten, da die Veränderungen der Mikrostruktur zunächst nicht auffallen.
In der EUROFORS-Studie (Eu- ropean Study of Forsteo) wurden in einer Subgruppe bei Patientinnen eine HRQCT am zwölften Brust- wirbelkörper durchgeführt, um die Veränderung der trabekulären Mi- kroarchitektur unter Therapie mit Teriparatid zu verfolgen. Unvorbe- handelte Frauen, Patientinnen mit wirksamer antiresorptiver Vorthera- pie und solche, bei denen diese kli- nisch unbefriedigend verlaufen ist, wurden getrennt untersucht.
Stärkere Veränderungen der Mikrostruktur
Volumenanteil, Anzahl und Ab- stand der Trabekel verbesserten sich zu allen Messzeitpunkten si - gnifikant. Zwischen den drei Grup- pen gab es keine signifikanten Un- terschiede. Gerade in den ersten sechs Monaten waren die Verände- rungen der Mikrostruktur deutlich stärker als die mit DXA gemessene Zunahme der Knochenmineraldich- te. Dies weist darauf hin, dass zu- nächst niedrig mineralisierte Kno- chenmatrix angebaut wird, die erst im weiteren Verlauf voll minerali- siert. Die Knochenfestigkeit nahm in zwei Jahren um etwa drei Pro- zent zu, während die Knochendich- te nur um circa zehn Prozent stieg.
Die Finite-Elemente-Analyse er- gab weiter, dass Knochen insbeson- dere an biomechanischen Schwach- stellen mit erhöhtem Frakturrisiko angebaut wird.
In klinischen Studien hat Teripara- tid auch bei Frauen mit schwerer Os- teoporose das Frakturrisiko deutlich gesenkt. Das Risiko für neue mittel- schwere oder schwere Wirbelbrüche nahm selbst bei Patientinnen, die be- reits zwei Wirbelkörperfrakturen hin- ter sich hatten, um mehr als 90 Pro- zent ab. Deshalb sollte Teriparatid in der Praxis bei stark progredientem Krankheitsverlauf einer postmeno- pausalen Osteoporose eingesetzt wer- den, sagte Priv.-Doz. Dr. med. Ste- phan Scharla (Bad Reichenhall).
Nach den aktuellen DVO-Leitlini- en ist der Zeitpunkt für einen Medi- kamentenwechsel gekommen, wenn innerhalb von drei Jahren zwei oder mehr Frakturen aufgetreten sind und/
oder eine andere Vortherapie zu ei- nem Abfall der Knochendichte um mehr als fünf Prozent geführt hat.
Die meisten Patienten beginnen in der Praxis mit einer antiresorpti- ven Therapie. Auch eine daran an- schließende osteoanabole Therapie führt zu einem weiteren Anstieg von Knochendichte und Knochen- festigkeit, wie Prof. Dr. med. Pey- man Hadji (Marburg) erklärte. Ei- ne primäre osteoanabole Therapie wird sicher auf besonders schwe- re Einzelfälle beschränkt bleiben.
Eine Kombination beider Thera - pieprinzipien kann nach derzeiti- gem Wissensstand nicht empfohlen
werden. ■
Dr. med. Angelika Bischoff
LITERATUR
1. European Calcified Tissue Society 2010;
Abstr. Nr. OP 30.
2. J Bone Miner Res 2007; 22: 1426–33.
3. J Bone Miner Res 2007; 22 Suppl (1): 74.
Symposium „Osteoanabole Osteoporosetherapie – was sehen wir, was wissen wir?“ beim Kongress Osteologie 2011 in Fürth, unterstützt von Lilly
