einer niedrigen 30-Tage-Mortalität (Gra- fik 2). Die Korrektur hinsichtlich Fall- mischung und Risikofaktoren änderte nichts an dem Sachverhalt, dass niedri- ge Fallzahlen mit einer erhöhten Mor- talität einhergehen.
Van Lanschot fand in den Niederlan- den für den Zeitraum von 1993 bis 1998 folgende signifikanten Unterschiede (p <
0,001) bezüglich der Hospitalmortalität:
Kliniken mit 1 bis 10 Ösophagektomien pro Jahr 12,1 Prozent, 11 bis 20 Ösopha- gektomien 7,5 Prozent und bei mehr als 50 Ösophagektomien 4,9 Prozent (29). In Dänemark wertete Andersen retrospek- tiv (von 1985 bis 1998) die Ergebnisse von 17 chirurgischen Abteilungen bezüg- lich der Mortalität von 464 Patienten nach Resektion von Ösophagus- oder Kardiakarzinomen aus (1). Neun Abtei- lungen operierten weniger als fünf Fäl- le/Jahr. Die Krankenhausmortalität vari- ierte von 0 bis 40 Prozent und betrug in der Gesamtgruppe mit durchschnittlich 6,8 Operationen/Jahr 16,6 Prozent. Diese Klinikmortalität war damit signifikant (p = 0,0009) höher als diejenige von zwei Kliniken mit mehr als 20 Operationen/
Jahr (7,0 und 9,6 Prozent).
Swisher hat die Qualität der Chirur- gie und das perioperative Management bei Ösophagektomien aufgrund von Krebs zwischen 13 nationalen Tumor- zentren und 88 kommunalen Kranken- häusern in den USA verglichen (28).
Die postoperative Mortalität betrug in den Zentren 4,2 Prozent gegenüber 13,3 Prozent in den kommunalen Häusern (p < 0,05). Kliniken mit einer großen Zahl von Ösophagektomien (✞5 Ope- rationen/Jahr) hatten eine signifikant (p < 0,05) geringere Mortalität von drei Prozent gegenüber 12,2 Prozent in In- stitutionen mit kleineren Operations- zahlen (< 5/Jahr). Die Zahl der Ösophagektomien war ein unabhängi- ger Risikofaktor für die postoperative Mortalität und wirkte sich mit einem re- lativen Risiko von 3,97 signifikant (p < 0,03) auf die Mortalität aus. High Volume Hospitals zeigten eine Tendenz zu geringeren Komplikationsraten (55 Prozent versus 68 Prozent [p = 0,06]), eine kürzere Verweildauer (14,7 versus 17,7 Tage [p = 0,006]) und geringere Behandlungskosten (39 867 statt 62 094 US-Dollar [p = 0,005]). Signifikant ne- gative Effekte auf die Krankenhausko-
sten bei Ösophagektomien ließen sich auch für die kommunalen Häuser, die Kliniken mit geringem Gesamtoperati- onsaufkommen und Hospitäler mit we- niger als 600 Betten nachweisen.
Unterschiedliche Mindestzahlen von Ösophagektomien/Jahr wurden inzwi- schen vorgeschlagen, um ein High Vo- lume Center für Ösophaguschirurgie zu charakterisieren (Tabelle 5). Aus eige- ner Erfahrung mit 45 bis 50 Ösophagek- tomien pro Jahr dürfte der Grenzwert bei mindestens 10 bis 20 Eingriffen pro Jahr liegen, um die Chirurgen und ihr gesamtes Umfeld in einem ausreichen- den Trainingszustand zu halten.
In JAMA wurden 1998 die beschrie- benen Auswirkungen der Operations- frequenz auf die klinischen Ergebnisse der großen Karzinomchirurgie in einem Editorial diskutiert (12). Ähnliche Er- gebnisse wie für die Ösophaguschirurgie liegen inzwischen für die Chirurgie bei Pankreaskarzinom, Leberzellkarzinom, kolorektalem Karzinomen und Lungen- karzinom vor sowie für die pelvine Exenteration bei Beckentumoren (3, 4, 8, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 22, 24, 25, 26). Die Autoren gelangen zu der Auffassung, dass diese Resultate einen Katalysator darstellen sollten, um Low Volume Cen- ters zu veranlassen, die große Karzi- nomchirurgie nicht mehr auszuführen.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend ist die Durchführung von Operationen beim Ösophaguskarzi- nom in großen Zentren sinnvoll, um die postoperative Mortalität so gering wie möglich zu halten (5). Gleichzeitig gibt es Hinweise, dass dadurch die Kosten redu- ziert werden. Bei Zusammenfassung die- ser Chirurgie in Zentren kann die Aus- bildung zu diesen speziellen Operations- verfahren effektiv organisiert werden.
Ein weiteres Argument für die Konzen- tration der großen Karzinomchirurgie in Zentren stellt die Schaffung besserer Voraussetzungen für klinische Studien dar, deren Informationsgewinn wieder den Patienten zugute kommt.
Das Gegenargument gegen die Kon- zentration in Zentren ist die Erhaltung der Pluralität und der heimatnahen Versorgung (15). Dieses miteinander in Einklang zu bringen, ist die anstehende
Aufgabe für Chirurgen und weitere an der Behandlung des Ösophaguskarzi- noms beteiligte Ärzte sowie für Kran- kenkassen, Politiker und letztendlich den Patienten.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1890–1894 [Heft 28–29]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Arnulf H. Hölscher
Klinik und Poliklinik für Visceral- und Gefäßchirurgie der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9 50931 Köln
E-Mail: Arnulf.Hoelscher@medizin.uni-koeln.de M E D I Z I N
A
A1894 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 28–29½½½½16. Juli 2001
Die virtuelle Koloskopie, entweder in Magnetresonanztechnik (MRI) oder mittels Spiral-CT, ist als Konkurrent der konventionellen Koloskopie im Ge- spräch. Die Autoren berichten über ei- ne prospektive Blindstudie bei 99 Pati- enten. Die virtuelle Koloskopie ent- deckte sieben von acht Tumoren. Bei 28 Patienten mit Darmpolypen konnten 26 von 45 Polypen identifiziert werden, was eine Sensitivität von 57,8 Prozent, eine Spezifität von 92,6 Prozent und ei- nen positiven prädiktiven Wert von 86,7 Prozent ergab. Nicht entdeckt wurden ferner ein flaches Adenom, einige An- giodysplasien, zwei Crohn-Ulzera und drei Colitis-ulcerosa-Läsionen.
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die virtuelle Koloskopie Defizite bei der Erkennung von Kolon- polypen aufweist und dass flache Läsio- nen mit diesem Verfahren nicht darge-
stellt werden können. w
Spinzi G, Belloni G, Martegani A et al.: Computed tomo- graphic colonography and conventional colonoscopy for colon diseases: a prospective, blinded study. Am J Gas- troenterol 2001; 96: 394–400.
Dr. Giancarlo Spinzi, Department of Internal Medicine II, H. Valduce, Via Dante 11, 22100 Como, Italien.
Virtuelle Koloskopie wenig aussagekräftig
Referiert
