534 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 109|
Heft 31–32|
6. August 2012M E D I Z I N
DISKUSSION
Zwei Argumente für Operation
Besonders erfreulich im Artikel der Kollegen Gockel, Müller und Schumacher ist die ausgewogene Darstellung der Therapiemöglichkeiten, bei der trotz chirurgischer Fe- derführung die endoskopische Therapie recht gut weg- kommt. Insbesondere wurde darauf verzichtet, die techni- schen Probleme der Ballondilatation bei der zitierten Stu- die (1) und der daraus resultierenden Kritikwürdigkeit des gesamten Studienarmes auszubreiten, da diese sicherlich nicht repräsentativ für die Methode Ballondilatation sind.
Dennoch wundert es mich als Internist und Gastroente- rologe, dass zwei wesentliche Argumente, die für eine operative Therapie, insbesondere jüngerer Patienten spricht, nicht klar herausgearbeitet wurden: Erstens liegen für die endoskopische Therapie oft nur publizierte Ver- laufsdaten über zwei Jahre vor (bis maximal fünf Jahre), während für die operative Therapie ein Langzeiterfolg von fünf und zehn Jahren belegt ist. Zweitens bietet der opera- tive Ansatz bei inzwischen regelhaft gleichzeitig durchge- führter (Semi-)Fundoplicatio eine Lösung des aus jedwe- der Therapie obligat entstehenden Refluxproblemes an.
Auch wenn – wie aktuell beim Jahreskongress 2012 der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren – der Endoskopie oft der primäre therapeutische Ansatz zugebilligt wird, bleibt die Operation für Therapie- versager und für jüngere Menschen eine wichtige Alterna- tive, deren Vorteile gerade in der hohen Erfolgsrate und im langfristigen Therapieerfolg liegen.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0534a
LITERATUR
1. Boeckxstaens GE, Annese V, Bruley des Varannes S, et al.: Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic achala- sia. N Engl J Med 2011; 364: 1807–16.
2. Gockel I, Müller M, Schumacher J: Achalasia—a disease of unknown cause that is often diagnosed too late. Dtsch Arztebl Int 2012;
109(12): 209–14.
Prof. Dr. med. Thomas Rabenstein Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer thomas.rabenstein@diakonissen.de
Interessenkonflikt
Der Autor erhielt Vortragshonorare und Gelder für klinische Auftragsstudien von Dr. Falk und Norgine.
Keine neue Therapie
Tatsächlich ist bei der „Achalasie“ die ganze Speise- röhre krank, gelähmt (chalasisch = erschlaffen), viel zu lang und muskelwandverdickt, deshalb faltenlos, wie die Abbildung im Artikel richtig zeigt. Die Impedanz- manometrie beweist die Totalerkrankung: Kein Spas- molytikum hilft, der Ösophagus ist passiv geschlossen, was die Elastence-Druckmessung darstellt (1).
Es gibt keinen unteren Ösophagussphinkter, son- dern ein zentimeterlanges muskuläres Dehnver- schlusssegment aus zwei spiraligen Röhren, unauf- fällig intramural gelegen (es wirkt wie ein Mädchen- fänger). Die im Ösophagus oval angelegten schrau- bigen Muskelfasern transportieren auch die Nah- rung.
Bei einer Botulininjektion dringt das Endoskop in dieses lange Abschlusssegment ein und dehnt es un- absichtlich. Botulintoxin lähmt nur Skelettmuskeln.
Beim Menschen findet man distal glatte Muskelspira- len (2).
Bei der Myotomie wird nur das leicht ablösbare, sehr dicke äußere Dehnverschlussrohr gespalten und nie das mit dem Epithel verwachsene zweite dünnere, innere. Dieses bleibt weiter gelähmt, ist nun aber kein Hindernis mehr.
Die Untersuchungen haben keine neue Therapie gegen die „Achalasie“, sondern nur gegen die Reflux - ösophagitis anzubieten, nämlich die Nachspannung des zu lockeren Dehnverschlusses. In der umfassen- den Literatur fehlt immer die Begründung, die alle diese Störungen erklärt.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0534b
LITERATUR
1. Stelzner F, Nguyen H, Schumpelick M, Lammers F: Die kombinierte Impedanzmanometrie mit dem PET-CT zur Beurteilung der Speise- röhre, ihrer Störungen sowie deren Therapie. Visceralchirurgie 2007;
42: 317–23.
2. Lüllmann H, Mohr K, Hein L: Pharmakologie und Toxikologie. Thieme Verlag 2006: 254.
3. Gockel I, Müller M, Schumacher J: Achalasia—a disease of unknown cause that is often diagnosed too late. Dtsch Arztebl Int 2012;
109(12): 209–14.
em. Prof. Dr. Dr. h. c. mult. F. Stelzner Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Universitätsklinikum Bonn
anita.groell@ukb.uni-bonn.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die Autoren des Beitrags haben auf ein Schlusswort verzichtet.
zu dem Beitrag
Achalasie – Eine oft zu spät diagnostizierte und ätiologisch ungeklärte Krankheit
von PD Dr. med. Ines Gockel, Dr. med. Michaela Müller, PD Dr. med. Johannes Schumacher in Heft 12/2012
