ufgrund epidemiologischer Erkenntnisse kommt es heu- te zur früheren Behandlung von Patienten mit rheumatoider Ar- thritis. Durch Fortschritte bei der medikamentösen Therapie gelingt es, die allgemeine Aktivität dieser Krankheit zu reduzieren. Somit stellt insbesondere das präventive, lokale chirurgische Vorgehen eine beson- dere Herausforderung dar.
Die Affektion von Gelenken an der Hand bei der rheumatoiden Ar- thritis (Rheuma: griechisch: Zerset- zen, Zerfließen) ist für den Patienten funktionell von erheblicher Konse- quenz. Bemerkenswert ist, daß über 80 Prozent aller rheumatoiden Ar- thritis-Patienten eine Beteiligung der Hand entwickeln (2, 3, 16) und daß 25 Prozent aller operativen In- terventionen bei rheumatoider Ar- thritis die Hand betreffen (12). Zum einen kommt es zumeist zum Befall mehrerer Gelenke entweder gleich- zeitig oder sukzessive im Verlauf der Erkrankung, und zum anderen sind (ebenfalls gleichzeitig oder in Folge) sowohl die dominante als auch die nichtdominante Hand betroffen.
Während der im Individualfall nicht sicher vorhersehbaren, oft schubwei-
se progredient verlaufenden Erkran- kung (1, 3, 22) kann es zuletzt zu höchstgradig mutilierenden Verän- derungen kommen, die eine Verrich-
tung täglicher Routineleistungen un- möglich machen (6) (Abbildung 1).
Pathogenetisch handelt es sich um eine systemische Erkrankung mit Synovialisbefall (22). Es kommt zu Synovialitis und Proliferation, spä- ter zu Destruktion von Ligamen- ten, Kapseln und Knorpel. Klinisch
Stadienbezogene
operative Therapie der Rheumahand
Fridun Kerschbaumer Stefan Rehart Michael Starker Frank Kandziora
Die hohe Beteiligung von Handmutilationen bei der rheu- matoiden Arthritis bedeutet für die Patienten oftmals massi- ve Einschränkungen in der Gebrauchsfähigkeit bei den täg- lichen Routineverrichtungen. Häufig kommt es zu charakte- ristischen Deformitäten. Eine frühzeitige kombinierte rheu- maorthopädische und -internistische Betreuung ist anzustre- ben. Die Operationsplanung richtet sich an dem Grad der Zerstörung der Gelenke und Weichteile aus, wobei präventi-
ve von rekonstruktiven Eingriffen zu trennen sind. Die krankengymnasti-
sche und ergotherapeutische Nachbehandlung sowie techni- sche Hilfsmittel ergänzen das Behandlungskonzept. Nach- folgend stellen wir unseren operativen Ansatz in der Thera- pie der rheumatoiden Arthritis an der Hand dar.
Stichwörter: Handmutilation, rheumatoide Arthritis, De- formitäten der Hand, Operationsplanung
ZUSAMMENFASSUNG
Rheumatoid Arthritis: Surgical Intervention of Deformities of the Hand
In patients with rheumatoid arthritis the development of hand mutilations inevitably leads to restriction of daily activi- ties. Characteristic deformations occur frequently during longstanding disease. A combination of early intervention by specific orthopedic surgery and medical treatment is there- fore indicated. The type of surgery depends on the degree
of destruction of joints and soft tissue, that is to say preventive or reconstructive surgery. Thera-
py is completed with physiotherapy and occupational ther- apy and also by providing of special technical aids. We present our concept of surgical intervention in rheumatoid arthritis of the hand.
Key words: Mutilation of the hand, rheumatoid arthritis, deformities of the hand, planning of operative measures
SUMMARY
Abteilung für Rheumaorthopädie (Leiter: Prof.
Dr. med. Fridun Kerschbaumer), Orthopädi- sche Universitätsklinik Frankfurt am Main.
A
Abbildung 1: Eine 55jährige Patientin mit rheumatoider Arthritis. Rechte Hand: Hochgradige synovialitische Auftreibung der Metacarpophalangealgelenke D 1 bis 3. Deutliche Synovialitis proximales Interphalangealge- lenk D 4 mit beginnender Gelenkdestruktion und Ulnarabweichung des Mittelgliedes. Mäßige Ulnardeviation aller Langfinger in den Metacarpophlangealgelenken. Linke Hand: Synovialitis Metacarpophalangealgelenk D 2, Ulnardeviation von Zeige- und Kleinfinger
werden Schmerzen, Schwellung und zunehmende Gelenkdestrukti- on, Formveränderung sowie Funkti- onsverlust bemerkt (1, 3, 7, 18, 30).
Therapeutisch kommen Schmerzlin- derung, Funktionsverbesserung und -erhalt, Prävention der Progredienz von Deformitäten und kosmetische Faktoren zum Tragen (2, 11, 21).
Bereits bei der Verdachtsdiagno- se: „rheumatoide Arthritis“ (sero- positiv/seronegativ) führen wir den Patienten einer kombinierten in- ternistischen (medikamentöse Ein- stellung) und orthopädischen (lo-
kale konservative/operative Thera- pie und Krankengymnastik/Ergothe- rapie) Überwachung zu, beispiels- weise in Form eines Rheumazen- trums, und stellen einen Behand- lungsplan auf, der die individuellen Bedürfnisse des Patienten berück- sichtigt (11, 21, 25, 32).
Larsen, Dale und Eek (LDE) (14) differenzieren radiologisch sechs Stadien (0 bis 5) zunehmender Gelenkdestruktionen (Referenzta- feln, siehe zum Beispiel Abbildung 2). Man unterscheidet beim operati- ven Vorgehen präventive (zum Bei- spiel Synovektomie) (22, 26, 32) von rekonstruktiven (zum Beispiel Pro- thesenversorgung) sowie Weichteil- von knöchernen Eingriffen, bei in- spektorisch oftmals charakteristi- schen Deformitäten. Entsprechend der funktionellen Wertigkeit der Ge- lenke bevorzugen wir eine Therapie
von proximal nach distal (1, 26, 33), wenn Komplexoperationen, bei de- nen mehrere Eingriffe an unter- schiedlichen Gelenken oder Struktu- ren in einer Sitzung erfolgen, nicht möglich sind. Ein Aussetzen der me- dikamentösen Begleittherapie (zum Beispiel Methotrexat) ist im allge-
meinen nicht erforderlich, eventuell sind Dosisreduktionen zu verord- nen. Ein perioperativer Kortison- stoß ist die Regel. Üblicherweise er- folgen die Eingriffe in Blutleere (15).
Operative
Entscheidungsfindung
Viele Kriterien kommen bei der Indikationsstellung zu operativem Vorgehen an der Hand zum Tragen.
Zunächst werden anamnestisch der rheumatische Krankheitsbeginn, Be- ginn der lokalen Affektion, Dauer, Progredienz, aktuelle und vorherige medikamentöse Einstellung, Be- gleitkrankheiten, Allergien, stattge- habte therapeutische lokale und all- gemeine Maßnahmen sowie der so- ziale Kontext des Patienten eruiert.
Einschränkungen bei der berufli- chen Tätigkeit und bei der Verrich- tung täglicher Aktivitäten werden festgehalten. Diese Faktoren sind neben der Beurteilung des Lokalbe- fundes unter Berücksichtigung des individuellen Verlaufs/Bedürfnisses, Alter und Dominanz der Hand pro- gnostisch bedeutsam. Der klinische Befund klärt die genaue Lokalisati- on der Affektion und den Grad der Einschränkung. Die peripher gelege- ne Sensibilität, Motorik und Durch- blutung werden überprüft. Die Funktion der Sehnen wird dezidiert palmar und dorsalseitig geprüft. Alle Gelenke werden palpiert, um Syno- vialitiden zu bemerken. Offensichtli- che Fehlstellungen wie Knopfloch-, Schwanenhalsdeformität oder Ulnar- abweichung der Langfinger in den Fingergrundgelenken und deren ak- tive/passive Ausgleichbarkeit wer- den notiert. Der Zustand der Nachbargelenke und der Allgemein- zustand des Patienten verdienen Be- achtung. Die Laboruntersuchungen geben Auskunft über die Akuität der Erkrankung (Basisuntersuchungen:
BB/BSG/CRP/Elektrophorese/Rheu- mafaktoren [Waaler-Rose- und La- texagglutinationstest quantitativ]).
Das Röntgenbild deckt Verände- rungen am Handskelett und Fehl- stellungen auf. Die Einteilung in die LDE-Stadien ist, neben der Gesamt- beurteilung, die sich aus den oben Abbildung 2: Referenztafel nach Larsen/Dale/Eek für das Handgelenk. Zunehmende Gelenkdestruktion ent-
sprechend den Stadien 0 bis 5
angeführten Faktoren ergibt, hilf- reich bei der Indikationsstellung zu einem Eingriff. Die Differenzierung, ob präventive Interventionen noch sinnvoll erscheinen oder ob bereits
knöcherne, rekonstruktive Verfah- ren angezeigt sind, wird dadurch er- möglicht. Zusatzuntersuchungen auf anderen Fachgebieten (zum Beispiel Neurologie) werden bei Bedarf emp- fohlen. Nachfolgend wollen wir ge- lenkbezogen unsere operative Vor- gehensweise darstellen.
Arthroskopischer und offener Eingriff
Eine besondere Beachtung ver- dient der Vergleich von arthroskopi- schem zu offenem operativen Vorge- hen.
In den LDE-Stadien 0 bis 2/3 verwenden wir am Handgelenk für die Entfernung der Gelenkschleim- haut den arthroskopischen Zugang zum Gelenk, wenn keine Kontraindi- kation vorliegt. Es bestehen ein ge- ringeres Gewebetrauma und eine schnellere Rehabilitation, auch kann der Laser zur Blutungsstillung und Vervollständigung der Synovektomie unter Sicht eingesetzt werden. Dieses
Vorgehen befindet sich bezüglich der Metacarpophalangeal- (MCP) und der proximalen Interphalangealge- lenke (PIP) der Langfinger (Abbil- dung 3)zur Zeit noch in dem Evalua- tionsstadium und ist dort gegen das Standardverfahren der offenen Syn- ovektomie abzugrenzen. Ergebnis- se hierüber werden wir nach Beendi- gung der Pilotstudie vorstellen. Sind knöcherne, endoprothetische oder andere rekonstruktive Verfahren, insbesondere auch bei höheren LDE-Stadien, geplant, empfehlen wir das offene Vorgehen.
Handgelenk
Es handelt sich um das am häu- figsten betroffene Gelenk der obe- ren Extremität bei der rheumatoiden Arthritis und ist patho-
physiologisch und thera- peutisch von zentraler Stellung (8, 22 23). Die entzündliche Zerstörung des Bandapparates führt unter anderem zu einer Instabilität des radio- karpalen Gelenkes. Es kommt zu einer palma- ren Migration des ge- samten Carpus mit ei- nem charakteristischen Abkippen des Handge- lenkes nach radial, wo- durch letztendlich die ty- pische Supinationsdefor- mität auftritt (Abbildung 4)(3, 10, 13).
Das prominente Ul- naköpfchen ist Ergebnis dieser Veränderungen (24). Als Folge einer pa- thologischen Sehnenzug- richtung kann es zu ei- ner ulnaren Deviation der Langfinger kommen (1, 9, 12, 13, 22). Das Handgelenk selbst weist im Verlauf der Erkran- kung eine zunehmende Zerstörung der Gelenke mit resultierendem Ver- lust des Gelenkspiels auf, eine Verminderung der carpalen Höhe kann festgestellt werden (35).
Instabilität, osteophytä-
re Randanbauten und Sehnenruptu- ren können folgen.
Persistierende Handgelenkssyn- ovialitis und schmerzhafte Funkti- onseinschränkung führen bei Thera- pieresistenz konservativer Metho- den von mehr als sechs Monaten zu unserer Empfehlung, dem Patienten bei vorliegendem LDE-Stadium 0 bis 2/3 eine Synovektomie am Hand- gelenk (12) anzuraten. Diese kann arthroskopisch laserassistiert erfol- gen (Abbildung 5).
Liegt begleitend eine Tenosyn- ovialitis der Extensoren- oder Flexo- rensehnen vor, wird das offene Vor- gehen mit Tenosynovektomie dor- salseitig beziehungsweise beugesei- tig mit Spaltung des Retinaculum flexorum geplant. Eine raffende dor- salseitige Kapselplastik mit intra- ossär eingebrachter Anker-Fixation
Abbildung 3: Arthroskopische, laserassistierte Synov- ektomie des proximalen Interphalangealgelenks am Langfinger. Zugang mit der flexiblen Optik und dem Laser
Abbildung 4: Schematische Darstellung der Entwicklung der Su- pinationsdislokation am Handgelenk bei rheumatoider Arthritis. Die Synovialitis führt zur Destruktion des Kapsel-Bandapparates. In der Folge kommt es (von unten nach oben) zunächst zur Supination („Pseu- doprominenz“ des Ulnaköpfchens). Später verschiebt sich die gesamte Handwurzel nach palmar, zuletzt entwickelt sich die radiale Deviation des Carpus.
Aus: Bauer R, Kerschbaumer F, Poisl S:Orthopädische Operationslehre Bd. III: Schulter und obere Extremität. Stuttgart, New York, Thieme 1997; S. 467, mit freundlicher Genehmigung
im distalen Radius kann zur Prophy- laxe des weiteren Abdriftens des Handgelenks vorgesehen werden (13). Die Synovektomie des distalen Radioulnargelenks sollte nicht ver- gessen werden, und bei Einschrän- kung der Pro-/Supination oder er- heblicher Destruktion des Ul- naköpfchens kann eine Resektion schon in diesem Stadium erfolgen (10).
Liegt ein LDE-Stadium 3 oder 4 vor, mit noch gut erhaltener Restbe- weglichkeit am Handgelenk,
bevorzugen wir die radio- lunäre Arthrodese mit Synov- ektomie des Handgelenks und Resektion der distalen Ulna (5). Gegebenenfalls ist das Scaphoid in die Arthro- dese einzubeziehen.
Die Versteifung erfolgt, nach Reposition des gesam- ten Carpus, durch Klam- mern. Eigene Untersuchun- gen haben in diesem Zusam- menhang gezeigt, daß hier- durch eine gute Restfunk- tion der Hand im mittelfristi- gen Nachuntersuchungszeit- raum aufrechterhalten wer- den kann, ohne daß dem Fortschreiten der Grund- krankheit definitiv Einhalt geboten werden könnte (28).
Beim Vorliegen eines späten LDE-Stadiums 4 oder im Stadium 5 halten wir die Versteifung des Handgelen- kes in der Mannerfelt-Tech- nik (1, 17) an der dominan- ten Hand für indiziert. An der nichtdominanten Hand implantieren wir zum Erhalt
der Beweglichkeit eines der beiden Handgelenke die Meuli-Prothese (Abbildung 6) (19, 33).
Daumen
1 Das Carpometacarpalgelenk (CMC): Abhängig von den funktio- nellen Bedürfnissen (Manualarbei- ter/Renter) und dem Zustand der Nachbargelenke, kann im LDE-Sta- dium 0 bis 2/3 die offene Synovekto- mie erfolgen.
In höheren Stadien sind die Tra- peziumresektion mit Suspensions-
plastik (Sehne des M. extensor oder flexor carpi radialis/palmaris lon- gus), die Arthrodese oder der endo- prothetische Ersatz möglich (8, 15, 22, 23). An der verengten ersten Kommissur, die sekundär zur Insta- bilität des MCP-Gelenks führen kann (10), kann eine vollständige Lösung aller Strukturen erforderlich sein, um die Öffnung für die Greif- funktion zu erhalten (7).
1Metacarpophalangealgelenk:
Im Stadium 0 bis 2/3 erfolgt die Ar-
throskopie mit laserassistierter be- ziehungsweise die offene Synovekto- mie. Im Stadium 4 bis 5 wird von uns die Arthrodese mit Zuggurtungs- Cerclage angestrebt, wobei die Stel- lung derselben in Abhängigkeit von der Funktion des Zeigefingers ge- wählt wird.
1 Am Interphalangealgelenk des Daumens synovektomieren wir in den Stadien 0 bis 2/3 offen. Im Stadi- um 4 bis 5 kann, je nach individuellem Bedarf, eine Schrauben- oder Kir- schner-Draht-Arthrodese in 0- oder 20-Grad-Flexionsstellung erfolgen (25, 31).
1 Z- oder Ninety-to-Ninety- Deformität (Knopflochdeformität) des Daumens: Bis zum Stadium 2 führen wir den Weichteileingriff nach Nalebuff (13) durch, bei der die dor- salseitige Tenodese mit der Sehne des M. extensor pollicis longus, transossär verankert oder auf sich selbst vernäht, erfolgt. Im Stadium 3 bei kontrakten Verhältnissen oder bei Instabilität des MCP-Gelenks mit Verlust des Wider- lagers am Daumen für den pollici-di- gitalen Griff ist die Arthrodese am MCP-Gelenk erforderlich (25, 31).
Langfinger
1 Metocarpophalangealgelen- ke: In den LDE-Stadien 0 bis 2/3 führen wir die arthroskopische, la- serassistierte oder die offene Synov- ektomie durch. Besteht eine Ulnar- deviation der Langfinger mit oder ohne Strecksehnenluxation, halten wir ein offenes Vorgehen mit Raffen der Extensorenhaube radialseitig und Zentrieren der Extensorenseh- ne über dem MCP-Gelenk sowie ei- ne Entspannung der intrinsischen Sehnen für angezeigt (7, 8, 22, 23, 25). Im Stadium 4 bis 5 empfehlen wir den endoprothetischen Ersatz mit Swanson-Silastikinterponaten (Abbildungen 7, 8) (3, 10, 20, 25). Ei- ne Arthrodese ist an diesem Gelenk unserer Meinung nach nicht indi- ziert. In der Nachbehandlung ist eine dynamische Schiene mit antiulnarem Drift und passivem Zügeln der Grundgelenke erforderlich.
1 Proximale Interphalangeal- gelenke: Die Arthroskopie und la- serassistiere Synovektomie in den Stadien 0 bis 2/3 ist möglich, wenn das offene Vorgehen nicht dringlich erscheint. Im Stadium 4 bis 5 stellt die Implantation von Silastikspacern nach Swanson unser Vorgehen der Wahl an Zeige- und Mittelfinger dar (24, 25). An Ring- und Kleinfinger bevorzugen wir die Arthrodese, bei erhaltener MCP-Gelenksbeweglich- keit, da hier ein stabiles Widerlager für die Greiffunktion wichtig ist.
1 Distale Interphalangealge- lenke (DIP): Diese werden bei der rheumatoiden Arthritis nicht per se zerstörend betroffen und werden als begleitende Heberden-Arthrose auf- Abbildung 5: Arthroskopische, laserassistierte Synovektomie am
Handgelenk. Zugang mit der Optik und dem Laser
gefaßt (10). Eine Arthrodese in 0 Grad Extensionsstellung bei kosme- tischem Bedarf und im Falle funktio- neller Überlegungen in 20 Grad Flexion durch Schrauben oder Kir- schner-Drähte und gegebenenfalls Zuggurtung kann geplant werden.
Sehnen
Neben dem synovialitischen Be- fall des Peritenons kann es bei der Rheumahand häufig zur Ruptur der Sehnen dorsal- oder palmarseitig kom- men. Zum einen ist hierfür eine intra- tendinöse Synovialitits verantwortlich;
es können jedoch auch exophytäre knöcherne Randanbauten, zum Bei- spiel an Radius oder Scaphoid, eine Ruptur (4, 6, 7) zur Folge haben. Eine direkte Naht kommt aufgrund des meist sehr schlechten Gewebezustan- des praktisch nie in Frage. Der Präven- tion der Sehnenruptur kommt eine wichtige Bedeutung zu. Eigene Unter- suchungen haben gezeigt, daß die Te- nosynovektomie an der Hand bei ei- nem Vergleich mit einem korrespon- dierenden Kollektiv mit rheumatoider Arthritis ohne Tenosynovialitis im
„mid-term“-Follow-up zu funktionell gleichwertigen Ergebnissen führt (27).
Da der synovialitische Sehnenbefall ohne weitere Therapie in der Ruptur mündet, konnte auch hier der Stellen- wert der Tenosynovektomie nachge- wiesen werden.
Rekonstruktive Möglichkeiten bestehen darin, eine rupturierte Seh- ne auf einen intakten benachbarten Motor zu steppen, ein Sehnentrans- plantat (M. palmaris longus) zur Überbrückung zu verwenden oder – symptomatisch – eine Arthrode- se des betroffenen Gelenkes zum Funktionserhalt anzustreben. Der Er- halt der Sehnenbalance zwischen Ex- tensoren- und Flexorensehnen ist zu beachten (34).
Extensorensehnen
Bei klinisch, im MRT oder sono- graphisch nachgewiesener Tenosyn- ovialitis erscheint uns eine offene Te- nosynovektomie angezeigt zu sein (4, 6, 7). Im Falle der Ruptur der Exten- sor-pollicis-longus-Sehne kann die Sehne des Extensor indicis proprius
umgeleitet und zur Streckung des IP- Gelenks am Daumen genutzt werden (22, 23). Isolierte Rupturen anderer Extensorensehnen können eventuell durch das Steppen auf Nachbarseh- nen funktionell ausgeglichen werden.
Sind alle Sehnen rupturiert, kann ge- gebenenfalls durch ein Sehnentrans- plantat eine Durchflechtung und ein Steppen auf einen funktionierenden Motor proximalseitig erfolgen (1, 22, 23). Weitere Möglichkeiten bestehen in dem Umleiten einer Flexorenseh-
ne durch die Membrana interossea und Nutzen derselben zur Extension von Handgelenk und Finger (22).
Flexorensehnen
Diese sind bei der rheumatoiden Arthritis in 30 bis 50 Prozent (7) aller Affektionen an der Hand synoviali- tisch betroffen und können zu akti- vem Funktionsverlust, Schnellen des Fingers und Ruptur führen (22, 23).
Symptomatisch kann ein schnellen- der Finger durch Spaltung des A1- Ringbandes therapiert werden (28, 29). Bei erhaltenen Sehnen kommen Kortisoninfiltrationen und die offe- ne Tenosynovektomie in Frage (15, 22). Eine isolierte Ruptur einer Sub- limis-Sehne ist neben dem Kraftver- lust nicht von operativer Konse- quenz (Cave: Entwicklung einer Swan-neck-Deformität).
Die Ruptur einer Profundusseh- ne kann eine Arthrodese des dista- len Interphalangealgelenks erfor- derlich machen. Dieses gilt insbeson- dere für den M. flexor pollicis longus (22, 23, 29), wobei hier auch das freie Transplantat im Einzelfall eine Indi- kation aufweist. Sind tiefe und ober- flächliche Sehnen eines Fingers rupturiert, ist ein freies Sehnentrans- plantat (insbesondere bei Massen- ruptur) gerechtfertigt (25), wenn die Möglichkeit des Transfers der Subli- Abbildung 6: Prothetische Versorgung des Handgelenks (Typ Meuli) in der a. p. und seitlichen Ansicht. (aus:
Starker M, Rehart S, Kerschbaumer F: Staged surgery of the rheumatoid wrist. In: Rehart S, Zichner L: Hand surgery. Stuttgart, New York: Thieme, 1997; S. 84, mit freundlicher Genehmigung)
Abbildung 7: Destruktion und Subluxation der Meta- carpophalangealgelenke II bis V bei rheumatoider Arthritis
missehne eines Nachbarfingers auf die Profundussehne des betroffenen Fingers ausscheidet (13).
Knopfloch- und
Schwanenhals-Deformität
Klinisch werden drei Stadien unterschieden. Im ersten besteht noch ein aktiver Ausgleich der Fehl- stellung durch den Patienten, im zweiten kann der Ausgleich im Ge- lenk passiv erzielt werden, und im dritten ist auch passiv eine Korrek- tur der Deformität nicht mehr mög- lich (4, 6, 9, 15, 31).
1 Knopfloch-(Boutonnière-) Deformität: Wir führen je nach Rigi- dität eine Revision des Streckzügels am Ansatz der Mittelphalanx, die Synovektomie, eine z-förmige Sei- tenbandverlängerung, die Durch- trennung der palmaren Zügelbänder und des Lig. retinaculare obliquum durch. Der Mittelzügel der Streck- sehne wird an der Mittelgliedbasis transossär fixiert, gegebenenfalls werden die Seitenzügel median ver- einigt. Die pars terminalis der Strecksehne am Endglied kann bei Bedarf verlängert werden (7, 9, 13).
1 Schwanenhals-(Swan-neck-) Deformität: Im Stadium 1 führen wir eine Entspannung der intrinsischen Sehnen mit temporärer Kirschner- Draht-Fixation des proximalen Ge- lenks in Korrekturstellung durch (13, 22). Im Stadium 2 wenden wir die Littler-Prozedur an, mit hälftigem, proximalseitig abgesetztem lateralen Extensorenzügel, welcher unter den Cleland-Ligamenten durchgezogen und auf sich selbst vernäht wird (13), flankiert von temporärer Kirschner- Draht-Fixation des PIP-Gelenks. Im Stadium 3 führen wir die palmarseiti- ge, transossär durchgezogene Fixati- on mit dem Sublimiszügel durch.
Nerven, Rheumaknoten und Komplexoperationen
Besondere Aufmerksamkeit ist dem N. medianus im Canalis carpi zu widmen (15, 20, 22). Durch knöcher- ne Veränderungen oder Tenosyn- ovialitis kann es zur Kompression des Nerven bereits in frühen Stadien
der Erkrankung kommen. In diesen Fällen wird von uns, nach neurologi- scher Kontrolle, eine Spaltung des Retinaculum flexorum zusammen mit der Synovektomie der Beuge- sehnen angestrebt.
Rheumaknoten resezieren wir bei deutlicher Deformierung oder schmerzhafter Funktionseinschrän- kung insbesondere in der Handinnen- fläche (Greifvorgang!) (31). Liegen kombinierte, einer operativen Korrek- tur bedürftige Deformitäten nebenein- ander vor, planen wir diese Komplexo-
perationen möglichst einzeitig, anson- sten aber in der funktionellen Wertig- keit von proximal nach distal (1, 26).
Nachbehandlung
Das Verständnis des Patien- ten über die erforderlichen kran- kengymnastischen Übungen und sein Kooperationswille stellen essentielle Voraussetzungen für den Operations- erfolg dar (2). Wir tendieren dazu, möglichst frühzeitig funktionelle, akti- ve Bewegungen des operativ versorg- ten Gebietes zu forcieren. Wenn die- ses operationstechnisch nicht möglich ist, ziehen wir zur Ruhigstellung die Schienentherapie einer Gipsversor- gung vor, da bei der oftmals begleiten- den Kortisonmedikation eine mecha- nisch verminderte Belastbarkeit der
Haut vorliegt. Flankierend werden im- mer krankengymnastische Übungen der betroffenen und in jedem Fall der benachbarten Gelenke durchgeführt (29). Eine ergotherapeutische Be- handlung oder Schienenversorgung ist praktisch bei jedem Casus angezeigt.
Alle Möglichkeiten technischer Hilfs- mittel (wie „helfende Hand“, speziell geformte Eßwerkzeuge, Schreibhil- fen) zur Verbesserung der Lebensqua- lität sollten ausgeschöpft werden, um den Patienten möglichst lange die Un- abhängigkeit zu erhalten. Geeignete, rheumatologisch orientierte An- schluß-Heilbehandlungszentren sind auszuwählen.
Komplikationen
Zu Bewegungseinschränkungen (4), Infekten oder persistierenden Er- güssen kann es neben der initial post- operativ möglichen Wundheilungs- störung kommen. Lockerungen von Implantaten können septisch oder bei Aufflackern der Grundkrankheit aseptisch vorkommen (2, 31), wobei letztere durch geringe Belastungen der oft berenteten Patienten selten sind. Rezidive von Weichteilaffektio- nen sind Ausdruck der fortschreiten- den rheumatoiden Arthritis, welche an den betroffenen Geweben nach der Operation nicht zum Stillstand kommt, sondern, meist verlangsamt, weiter fortschreitet (9, 18, 25). Die Pa- tienten sind auf diesen Sachverhalt hinzuweisen und müssen auf eventuell später erforderliche operative Eingrif- fe vorbereitet werden.
Schlußfolgerung
Die operative Therapie der Rheumahand ist abhängig vom in- dividuellen Krankheitsverlauf, von Beruf, Alter, funktionellen Bedürf- nissen, Zustand der Nachbargelenke und der kontralateralen Hand sowie von der Dominanz der Hand und ist in den Gesamtkontext der Erkran- kung zu stellen. Operative Vorgehen sollten von hierfür ausgebildeten Spezialisten geplant werden.
An den Gelenken empfehlen wir bei den LDE-Stadien 0 bis 2/3 die Synovektomie als präventi- Abbildung 8: Versorgung der Metacarpophalangeal-
gelenke II–V mit Silastic – Interponaten vom Typ Swanson bei rheumatoider Arthritis
ven Weichteileingriff arthroskopisch oder offen als Vorgehen der Wahl, im Stadium 4 bis 5 sind Arthrodesen oder prothetischer Ersatz indiziert.
Besondere Beachtung verdienen die Extensoren- und Flexorensehnen, welche, neben der Entfernung des synovialitischen Befalls, bei Ruptu- ren rekonstruktiv versorgt werden sollten. Die optimale medikamentöse Einstellung, die krankengymnasti- sche und ergotherapeutische Be- handlung begleiten und sichern den Operationserfolg. Frühzeitige Ein- bindung des Patienten in das so ge- kennzeichnete Team (32) kann starke Mutilationen vermeiden helfen und den Patienten möglichst lange indivi- duell unabhängig bleiben lassen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-121–127 [Heft 3]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Stefan Rehart Oberarzt der Abteilung für Rheumaorthopädie
Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim
Marienburgstraße 2 · 60528 Frankfurt
Als Standard bei der Behandlung der HIV-Infektion gilt derzeit eine Tripel-Therapie mit zwei Nukleosid- Analoga und einem Protease-Inhibi- tor.
Als therapeutisches Ziel gel- ten Plasma-Virustiter unterhalb der Nachweisgrenze; dies kann bei einem hohen Prozentsatz der Patienten mit einer Kombination aus Zidovudine, Lamivudine und Indinavir erreicht werden.
Wegen des Nebenwirkungspro- fils dieser Therapieschemata und der entsprechenden Complianceproble- matik wurde untersucht, ob nach an- fänglicher Induktionstherapie mit ei- ner Dreierkombination eine weiter- führende Therapie mit einer Zweier- oder Monotherapie zur Remissions- erhaltung zu einer ausreichenden Vi- russuppression führen würde.
Eine französische und eine ame- rikanische Studie, die unabhängig voneinander dieser Frage nachgingen, wurden nun vor kurzer Zeit im New England Journal of Medicine publi- ziert.
Dabei ergab die französische Un- tersuchung bei den Patienten, die nach einer initialen Dreifachkombi- nation mit den eingangs aufgeführten Medikamenten auf eine Zweifach- kombination umgestellt wurden, si-
gnifikant häufiger Wiederanstiege in den HIV-RNA-Plasmaspiegeln als bei den Patienten, die weiterhin eine Dreifachkombination erhielten.
Die Ergebnisse der amerikani- schen Studie, die nach initialer Drei- fachkombination außer der an- schließenden Zweifachtherapie auch den Nutzen einer Monotherapie mit Indinavir alleine untersuchte, kam zu identischen Resultaten.
Aufgrund dieser Untersuchungs- ergebnisse empfehlen die Autoren der beiden Studien, die derzeit als Mittel der Wahl anzusehende Drei- fachkombination nach der Indukti- onsphase unverändert als Dauerthe- rapie zur Remissionserhaltung beizu-
behalten. acc
Havlir D et al.: Maintenance of antiretro- viral therapies in HIV-infected subjects with undetectable plasma HIV RNA af- ter triple drug therapy. N Engl J Med 1998; 339: 1261–1268.
Dr. Havlir, University of California, San Diego, 2760 Fifth Ave., Suite 300, San Diego, CA 92103.
Pialoux G et al.: A randomized trial of three maintenance regimens given after three months of induction therapy with Zidovudine, Lamivudine and Indinavir in previously untreated HIV-1-infected patients. N Engl J Med 1998; 339:
1269–1276.
Dr. Pialoux, Service de Maladies infec- tieuses, Hôpital Rothschild, 33 Blvd. de Piepus, 75012 Paris, Frankreich.
Bei HIV-Infektion Dreifachkombination als remissionserhaltende Therapie
Der Wassermelonenmagen mit Gefäßektasien im präpylorischen Antrum als Ursache akuter oder ok- kulter gastrointenstinaler Blutverlu- ste findet sich in klassischer Weise bei älteren Frauen. Eisenmangelanämie, Autoimmunerkrankungen, Leber- zirrhose und Achlorhydrie sind häufi- ge Symptome, endoskopisch finden sich streifenförmige Gefäßverände- rungen im Antrum, die an eine Was- sermelone erinnern. Zur Behandlung stehen die endoskopische Fotoko- agulation mit dem Neodym-Yag-Laser, der Argon-Plasma-Beamer und die bipolare Elektrokoagulation zur Ver- fügung. Eine deutliche Reduktion des Blutverlustes ist jedoch auch unter der Behandlung mit Prednison, Pred-
nisolon, Östrogen-Progesteron-Kom- binationspräparaten, alpha Inter- feron und dem Serotoninantagoni- sten Cyproheptadin berichtet wor- den. Die Autoren betonen, daß ope- rative Maßnahmen wie Antrektomie oder Gastrektomie nur in Ausnahme- fällen durchgeführt werden sollten, wenn die oben genannten endoskopi- schen oder medikamentösen Maß- nahmen nicht zum Erfolg führen. w Gretz JE, Achem SR: The watermelon stomach: clinical presentation, diagnosis, and treatment. Am J Gastroenterol 1998;
93: 890–895.
University of Florida, Health Science Center, and Mayo Clinic, Gastroentero- logy Division, 4600 San Pablo Road, Jacksonville, FL 32224, USA.
Therapie des Wassermelonenmagens
Berichtigung zu Heft 1-2/1999
Bei den „Zitierhinweisen“ im medi- zinischen Teil von Heft 1-2/1999 ist versehentlich noch der 95. Jahrgang 1998 statt des 96. Jahrgangs 1999 angegeben worden. – Der Hinweis
„Zitierweise dieses Beitrags“ am Schluß längerer Beiträge soll ein einheitliches Zitieren ermöglichen, trotz der unterschiedlichen Paginie- rung der Ausgaben A, B und C des Deutschen Ärzteblattes. Dabei wird die Ausgabe A zugrunde ge- legt, aber die Heftnummer hinzuge- fügt, damit auch Bezieher der Aus- gaben B oder C den jeweiligen Bei- trag finden können. DÄ
