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,n: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, Formularverlag und Praxis-Organisationsdienst, Dieselstr. 2, 5000 Köln 4
niese Initialen sollen eingraviert werden:
taviene Stethoskope sind vom Umtausch ausgeschlossen. si 2 Ste en.
ser Hinsicht ist er ein treffli- cher Nachfolger seines Stein- zeitkollegen.
Von diesem hat er auch den kühnen juridischen Ver- stand geerbt. Zwar erfindet er kein Haarwuchsmittel, aber wenn er am Ende seiner Kunst angelangt ist, sagt er bestenfalls lapidar: „Gehen Sie mal zum Psychologen!"
Fifty-fifty stimmt dieser Schrotschuß. Manchmal gibt es einen Rohrkrepierer, aber der Patient hat ja auch einen Teil der Verantwortung zu tragen.
Steinzeit und Neuzeit sind nicht so weit entfernt, wie mancher in seiner Hybris glaubt.
Dr. Rainer Goldammer, Tieckstraße 8, W-5309 Mek- kenheim
OSTAFRIKA
Zu dem Beitrag „Ost-Afrika:
Die Ausbreitung von AIDS wird immer dramatischer" von Werner Falk in Heft 36/1991:
Hoffnung auf Impfstoff problematisch
.. Als klinischer Epide- miologe arbeite ich seit 1989 in einem britisch-ugandischen Forschungsprojekt in einer ländlichen Region im Süden Ugandas, das die Transmissi- onsdynamik und die sozio- ökonomischen Konsequenzen der HIV-Infektion in der Gesamtbevölkerung von 15 Dörfern (10 000 Einwohner) untersucht, Interventionen durchführt und deren Wirk- samkeit zu bestimmen sucht.
Die HIV-Prävalenzrate liegt gegenwärtig bei fünf Prozent in der Gesamtbevölkerung (8,5 Prozent bei den Alters- gruppen über 12 Jahren), ein in Hinblick auf die For- schungsziele beabsichtigt
„moderater" Wert, der in ei- nem benachbarten Markt- flecken an der Hauptstraße 50 Prozent überschritten hat.
Zudem beobachten wir er- staunliche Unterschiede zwi- schen benachbarten Dörfern (Prävalenzen von drei Pro- zent bis zwölf Prozent), die
nur teilweise durch sozio- ökonomische Variablen er- klärt werden können.
Ein herausragender Be- fund ist die hochsignifikante Assoziation von positivem HIV-Status mit niedriger so- zioökonomischer Einstufung der Familie, der ein Infizier- ter angehört. Andere, nicht oder unzureichend behan- delte sexuell übertragbare Krankheiten spielen eine wichtige Rolle, ebenso wie die Verelendung auf dem Lande (hier beschleunigt vom Verfall des Kaffee-Welt- marktpreises), der Zerfall der tradierten Sozial- und Famili- enordnung und die damit ein- hergehende Landflucht der männlichen Bevölkerung. Es wird noch einige Jahre dau- ern, bis wir den Einfluß solch komplexer Faktoren exakt werden bemessen können.
Zum Beitrag verschiedener Übertragungsmodi auf die HIV-Ausbreitung in der Ge- samtbevölkerung können wir bislang nur sagen, daß hete- rosexuelle Kontakte 99 Pro- zent und Bluttransfusionen ein Prozent der Infektionen erklären. Es fand sich kein Anhalt für die Rolle unsteri- ler Injektionen, von engem, nichtsexuellem Kontakt mit HIV-Positiven oder von exo- tischeren Übertragungswegen wie blutsaugenden Insekten etc.
Die Faszination, an die- sem wissenschaftlich heraus- fordernden Projekt teilhaben zu können, wird angesichts meiner alltäglichen Erfahrun- gen in den Dörfern immer wieder überlagert vom Ge- fühl puren Entsetzens und großer Hoffnungslosigkeit, welches sich von den Men- schen in den Dörfern auf mich überträgt. Während unserer „house-to-house-sur- veys" komme ich immer wie- der in Lehmhütten, wo in dunklen Kammern zum Ske- lett abgemagerte und von Ge- schwüren übersäte Menschen apathisch auf feuchtkaltem Boden liegen und vor der Hütte verwahrloste und oft kranke Kleinkinder im Staub spielen. Übriggebliebene Großeltern, die jetzt den
A-3596 (12) Dt. Ärztebl. 88, Heft 43, 24. Oktober 1991
zuzüglich Mehrwensteuer
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Die chronischen Formen des Rheumas erfordern eine chronische Therapie. Nutzen und Risiko bestimmen die Wahl der Arzneimittel im Therapie- Plan.
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BASTIAN
Haushalt — mehr schlecht als recht — versorgen müssen, ho- len Photographien vor, aufge- nommen auf Hochzeiten vor wenigen Jahren, die ein statt- liches junges Paar zeigen, oder auch mehrere, von de- nen die meisten mittlerweile gestorben sind. Den vorzeitig vergreisten Menschen in der Hinterkammer kann man meist nicht wiedererkennen.
Familien, die keine Groß- eltern mehr haben, bestehen manchmal nur noch aus Kin- dern, versorgt von den Älte- sten, die oft nicht älter als zwölf Jahre sind. Mortalität und Morbidität steigen an, auch bei denjenigen, die nicht HIV-infiziert sind. Zum Bei- spiel wird eine Großmutter, die einen bettlägerigen AIDS-Kranken und fünf Kin- der zu betreuen hat, diese Kinder auch nicht mehr zur Impfklinik bringen.
Unser Forschungsprojekt hat eine Reihe von Selbsthil- feprojekten und — da, wo kei- ne Kraft mehr da ist für Selbsthilfe — Unterstützungs- projekte initiiert: Basisge- sundheitsdienst, Gesund- heitserziehungskampagnen in Dörfern und Schulen, Impf- programme, Brunnenbau, Frauengruppen, Beratung und Betreuung von AIDS- Kranken in Kliniken oder zu Hause. Doch komme ich mir sehr hilflos vor, wenn ich ei- ner Situation, wie der oben beschriebenen, gegenüber- stehe.
Bei der Einschätzung von Zahlen, wie sie Herr Falk von WHO und UNICEF zitiert, ist zu berücksichtigen, daß die Progressionsrate der HIV-Infektion hier wahr- scheinlich weit höher liegt als in der westlichen Welt. In ei- ner unserer klinischen Ver- laufsstudien deutet sich an, daß die Zeit zwischen der Diagnose von AIDS und Tod zwischen drei und sechs Mo- naten beträgt, verglichen mit bis zu 18 Monaten in der westlichen Welt. Falls eine solch hohe Progressionsrate auch für die Inkubationsperi- ode (Zeit von Infektion bis Diagnose AIDS) zutrifft, muß eine identische Prävalenzrate
in Afrika anders bewertet werden als in einem westli- chen Land.
Noch viel bedeutsamer bei der Bewertung von Schätzun- gen sind allerdings die Um- stände, unter denen die zu- grundeliegenden Zahlen zu- stande kommen. Die ugandi- sche Regierung verfolgt eine sehr offene AIDS-Politik und meldet daher verläßliche Fallzahlen an die WHO. Je- doch beruhen diese auf Fall- meldungen aus Krankenhäu- sern, zu denen nur ein kleiner Teil der AIDS-Kranken Zu- gang. hat. In „unserer" Studi- enbevölkerung suchen weni- ger als zehn Prozent der AIDS-Kranken jemals ein Krankenhaus auf. Wenn man weiterhin berücksichtigt, daß andere Regierungen zur Zeit noch immer das Ausmaß der Epidemie in ihren Ländern verschleiern, ist zu befürch- ten, daß Schätzungen, wie die von Herrn Falk zitierten (ge- genwärtig fünf Millionen HIV-Infizierte in Afrika), viel zu niedrig liegen.
Hoffnungen auf prophy- laktische oder Postinfektions- Impfstoffe sind hoch, ebenso formidabel aber wären die ethischen Implikationen von Doppelblindstudien in afrika- nischen Bevölkerungen.
Aber noch viel problema- tischer wird es werden, wenn einmal ein wirksamer Impf- stoff gefunden ist, der für die Massenanwendung freigege- ben ist. Gegenwärtig macht die biomedizinische Industrie enorme Investitionen bei der Vaccineentwicklung, die sie natürlich wieder hereinholen wollen wird. Man liegt sicher nicht falsch, wenn man den Preis einer zukünftigen Anti- HIV-Impfung auf etwa 500 US-Dollar pro Person schätzt.
Uganda gibt derzeit einen Dollar pro Kopf für Gesund- heit aus. Allein in Afrika mö- gen 200 Millionen Menschen zur „Risikobevölkerung" ge- hören, für die eine Impfung indiziert wäre. Wer wird be- reit sein, für HIV-Impfungen allein in Afrika 100 Milliar- den Dollar zur Verfügung zu stellen, ein Vielfaches der ge- samten, gegenwärtig geleiste-
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ten Entwicklungshilfe? Zu- dem wachsen die Bevölkerun- gen, die aufgrund ihrer Ver- armung als „Risikogruppen"
eingestuft werden, auch in anderen Ländern der Dritten Welt ständig an . . .
Dr. med. Hans-Ulrich Wagner, Medical Research Council (UK) Resarch Pro- gramme an AIDS in Ugan- da, P. 0. Box 49, Entebbe, Uganda
STAATSAUSGABEN
Zu dem „seite-eins"-Kommen- tar „Können wir das alles bezah- len" von Prof. Dr. Fritz Beske in Heft 33/1991:
Einziger Ausweg:
vorher teilen
Herrn Beskes Besorgnisse über die auf uns und unsere Kinder zukommenden Bela- stungen teile ich. Wir werden nicht nur alles das, was er auf- zählt, bezahlen müssen, son- dern in der Zukunft ein viel- faches davon, wenn wir an das Reichtumsgefälle in der Welt denken. Die „Invasion" der Albaner in Italien und der zu- nehmende Einwanderungs- druck auf sämtliche westliche Länder sind ja nur der schwa- che Vorgeschmack dessen, was noch kommen wird.
Wenn wir versuchen sollten, die Zuwanderung mit Gewalt zu verhindern, werden wir uns von sämtlichen, bisher hochgehaltenen Prinzipien einer humanen und christli- chen Welt verabschieden.
(Auch hier sahen wir in Itali- en ein kleines Beispiel.)
Uns bleibt also nur der einzige Ausweg, vorher mit den armen Völkern zu teilen, sonst werden sie sich das, was wir ihnen vorenthalten, eines Tages, wenn sie genug Macht und Waffen haben werden, mit Gewalt holen, denn sie haben ja nichts zu verlieren.
Im übrigen kann es den rei- chen Ländern natürlich nur deshalb so gut gehen, weil es dem größten Teil der Weltbe- völkerung sehr schlecht geht.
Wollten alle Menschen. der Welt so viele Rohstoffe und
so viel Energie verprassen wie die der reichen Länder, wäre die Biosphäre der Erde in kurzer Zeit zerstört.
Bevor wir allerdings unse- ren Wohlstand angreifen, muß erst einmal der riesige Rüstungsetat unter die Lupe genommen werden. Politiker und andere (auch Herr Bes- ke) jammern, es sei kein Geld da, und dort liegt mit über 50 Milliarden das Geld zu Hauf!
Wann findet sich endlich ein mutiger Politiker (ein deut- scher Gorbatschow!), der die- se heilige Kuh schlachtet?
Der Verteidigungsminister fühlt sich als Friedensapostel, wenn er ein paar Millionen einspart. Dieser riesige Zer- störungsapparat saugt die Volkswirtschaft aus, steht un- produktiv herum, veraltet, um rasch „modernisiert", das heißt verschrottet und durch neue, noch teurere Vernich- tungsmaschinen ersetzt zu werden (auch hier „vom Fein- sten und Besten", wie Herr Beske schreibt). Welch gran- diose und absurde Ver- schwendung von Intelligenz, Arbeitskraft, Rohstoffen und gesunder Umwelt!
Und das alles auch nach dem beschworenen „Ende der Ost-West-Konfrontati- on". Braucht man diese Waf- fen für einen zukünfti- gen Nord-Süd-Konflikt? Der Golfkrieg gab vielleicht schon einen Vorgeschmack davon.
Man verkauft erst einmal die Vernichtungsmittel mit großem Gewinit an die Habe- nichtse, um diese dann mit noch besseren und teureren bekämpfen zu können. Ein wahrhaft „fortschrittliches"
und besonders moralisches Prinzip!
Die Frage: Können wir das bezahlen? läßt sich ab- schließend leicht beantwor- ten: Wir können es, und wir werden keine Wahl haben, als noch viel, viel mehr zu bezah- len, wenn nicht der Kampf al- ler gegen alle und damit die Barbarei unter den Völkern vollends ausbrechen soll!
Dr. med. Albrecht Nickel, W-2000 Hamburg-Schene- feld, Altonaer Chaussee 26-32
Minden Pharma GmbH, Postfach 11 80, D-4950 Minden, Procorum" retard
Zusammensetzung: 1 Retardrablette enthält 100 mg Gallopamilhydro- chlorid. Andere Bestandteile: Ammonium-Methacrylat-Copolymer, Car- nauhawachs, Eisenoxidgelb (E172), gereinigtes Wasser, hochdisperses Si- liciumdioxid, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Methylhy- droxypropylcellulose, mikrokristalline Cellulose, Natriumalginat, Narri- umdodecylsulfat, Polyethylenglykol 400, Polyethylenglykol 6000, Polyvi- don (Konstante K = 30), Talkum, Titandioxid (E171). Anwendungsge- biete: 1. Zur Behandlung von Zuständen mit unzureichender Sauerstoff- versorgung des Herzmuskels (koronare Herzerkrankung): Stabile Angina pectoris. 2. Zur Behandlung des nicht organbedingten Bluthochdrucks (essentielle Hypertonie).rgrzei Procorum" retard darf nicht angewendet werden bei: Schock, akutem Herzinfarkt mit Komplikatio- nen (Bradykardien, ausgeprägter Hypotonie, Linksherzinsuffizienz), kli- nisch manifester Herzschwäche (Herzinsuffizienz; diese muß vor der Ein- nahme von Procorumt retard durch den Arzt behandelt werden), Störun- gen der Erregungsbildung (Sinusknoten-Syndrom), Störungen der Erre- gungsleitung (höhergradige SA-Blockierungen, AV-Block II. oder 111.
Grades), Vorhofflimmem/Vorhofflattern bei gleichzeitigem Vorliegen ei- nes Präexzitationssyndroms, z. B. WPW-Syndrom (hier besteht das Risi- ko, eine Kammertachykardie auszulösen), schwerer Leber- und/oder Nie- renfunktionseinschränkung, bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Gallopamilhydrochlorid. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunkti- on (z. B. Leberzirrhose) oder einem portokavalen Shunt sollte Procorum' retard wegen zu erwartender erhöhter Gallopamil-Plasmaspiegel bis zum Vorliegen entsprechender Untersuchungen nicht verabreicht werden.
Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:
Leichten Erregungsleitungsstörungen (AV-Block 1. Grades), stark ver- langsamter Herzschlagfolge (Sinusbradykardie unter 50 Schläge/min vor Behandlungsbeginn), niedrigen Blutdruckwerten (unter 90 mmHg systo- lisch). Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit: Tierexperimentell hat sich kein Hinweis auf Schäden für die Nachkommenschaft ergeben.
Erfahrungen mit Procorum" retard während der Schwangerschaft liegen jedoch bisher nicht vor. Daher sollte Procorum' retard in der Schwanger- schaft nicht verordnet werden. Mangels entsprechender Erfahrungen soll- te auch die Verordnung in der Stillzeit unterbleiben, ebenso die Verord- nung bei Kindern. Nebenwirkungen: Bei Einnahme von Protorum® re- tard, insbesondere in höheren Dosen und/oder bei entsprechender Vor- schädigung des Herzens, können Nebenwirkungen wie Verlangsamung der Herzschlagfolge unter den Normbereich (Bradykardie), Erregungslei- tungsstörungen (SA-Blockierungen, AV-Blockierungen), Verringerung der Herzkraft (Verstärkung von Insuffizienzsymptomen) sowie Blut- druckabfall (Hypotonie) auftreten. Gelegentlich können gastrointestina- le Störungen wie Magenbeschwerden, Verstopfung (Obstipation) oder Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit und Knöchelödeme auf- treten. Einzelbeobachtungen liegen auch über das Auftreten von Nervosi- tät vor. Selten wurden Hitzegefühl und Gesichtsröte (Flush) sowie allergi- sche Erscheinungen wie Hautausschlag (Exanthem), Juckreiz (Pruritus) oder Nesselsucht (Urikaria) beobachtet. Vereinzelt wurde eine reversible Erhöhung der Serumtransaminasen und/oder der alkalischen Phosphatase beobachtet. Sehr selten entsteht eine Gallenstauung auf allergischer Ba- sis, die sich nach Abserzen des Medikamentes wieder zurückbildet. Äu- ßerst selten kann es unter längerer Behandlung zu Zahnfleischverände- rungen (Gingivahyperplasie) kommen, die sich nach Absetzen der Medi- kation völlig zurückbilden. Darüber hinaus sind bei verschiedenen Kalzi- um-Antagonisten in sehr seltenen Fällen unter Langzeitbehandlung bei älteren Patienten Gynäkomastien (Vergrößerung der männlichen Brust- drüse) beobachtet worden, die sich bisher in allen Fällen nach Absetzen des Medikamentes zurückgebildet haben. Das Auftreten dieser Nebenwir- kung, auch unter Therapie mit Procorum' retard, kann nicht völlig ausge- schlossen werden. Die Behandlung des Bluthochdruckes mit diesem Arz- neimittel bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beein- trächtigt werden. Dies gilt in verstärktem Maße hei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.
Wirkungsweise: Procorum" retard senkt den Sauerstoffbedarf des Her- zens und steigert die Durchblutung der Herzkranzgefäße. Durch Herabset- zung des peripheren Gefäßwiderstandes bewirkt Procorum' retard eine Entlastung des Herzens sowie eine Senkung erhöhter Blutdruckwerte.
Dosierungsanleitung. Art und Dauer der Anwendung: 1. Zur Behand- lung der koronaren Herzkrankheit: Erwachsene nehmen, soweit nicht anders verordnet, 2 x 1 Retardtablette (entspricht 200 mg Gallopamilhy- drochlorid) morgens und abends (Abstand ca. 12 Stunden). 2. Zur Be- handlung der essentiellen Hypertonie: Erwachsene nehmen, soweit nicht anders verordnet, 1 x 1 Retardtablette (entspricht 100 mg Gallopamilhy- drochlorid) morgens. Bei Bedarf kann die Dosis auf 2 x 1 Retardtablette (entspricht 200 mg Gallopamilhydrochlorid) morgens und abends (Ab- stand ca. 12 Stunden) gesteigert werden. Die Dosis kann in wöchentli- chen Intervallen bis zum Erreichen einer zufriedenstellenden klinischen Wirkung innerhalb des angegebenen Dosisintervalles gesteigert werden.
Procorum" retard ist unzerkaut mit etwas Flüssigkeit einzunehmen, am besten zum oder kurz nach dem Essen. Nach einer längeren Behandlung sollte Procorum' retard grundsätzlich nicht plötzlich, sondern ausschlei- chend abgesetzt werden. Über die Dauer der Anwendung entscheidet der behandelnde Arzt. We hselwirkun•en mit anderen Mitteln: Folgende Wechselwirkungen von Procorum retard müssen beachtet werden: An- tihypertensiva (blutdrucksenkende Arzneimittel): Verstärkung des blut- drucksenkenden Effektes möglich; Antiarrhythmika, Betarezepto- renblocker, Inhalationsanästhetika: Gegenseitige Verstärkung der kar- diovaskulären Wirkung (höhergradige AV-Blockierungen, Sinusbrady- kardie, Auslösen bzw. Verstärken einer Herzinsuffizienz, verstärkter Blut- druckabfall) möglich. Auf eventuelle Wirkungsverstärkungen ist beson- ders zu achten. Die intravenöse Gabe von Betarezeptorenblockem und Antiarrhythmika sollte während der Behandlung mit Procorum" retard unterbleiben. Die folgenden Wechselwirkungen sind für Kalzium-Ant- agonisten vom Phenylalkylamin-Typ beschrieben. Das Auftreten dieser Wechselwirkungen ist daher auch unter Procorum' retard möglich bzw.
kann nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Chinidin: Verstärkter Blutdruckabfall möglich. Cyclosporin A: Erhöhung des Cyclosporin-A- Plasmaspiegels. Digoxin: Erhöhung des Digoxin-Plasmaspiegels. Lithium:
Wirkungsabschwächung von Lithium, Erhöhung der Neurotoxizität. Ri- fampicin: Wirkungsabschwächung von, Protorum" retard. Carbamazepirv Erhöhung des Carbamazepin-Plasmaspiegels. Theophyllin: Erhöhung des Theophyllin-Plasmaspiegels. Prazosin: Erhöhung des Prazosin-Plas- maspiegels. Deshalb sollte vorsorglich auf Symptome einer möglichen Übe, bzw. Unterdosierung geachtet werden, gegebenenfalls die Plas- maspiegel bestimmt und eine Anpassung
der Dosis des jeweiligen Wirkstoffes vorige- Minden Pharma GmbH nommen werden. Darreichungsform und Postfach 1180 Packuneserößen: Protorum' retard 20 Re- 11.4950 Minden tardtabletten (N1) DM 29,56; 50 Retardta-
bletten (N2) DM 66,80; 100 Retardtahlet- ten (N3) DM 124.84. Stand 09/91
A-3600 (16) Dt. Ärztebl. 88, Heft 43, 24. Oktober 1991
