3. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman R: Outcomes of rapid defibrillation by secu- rity officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000; 343: 1206–9.
4. Sefrin P: Erweiterte Reanimationsmaßnahmen bei Erwachsenen. Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1526–33 [Heft 21].
Dr. med. Gerhard Cieslinski Medizinische Klinik
Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt am Main
Ergebnisse nicht berauschend
Die beiden Artikel von Sefrin ließen die Diskussion um die ABC-Regel lei- der unberücksichtigt. Für die Wieder- belebung durch Laien oder ungeübte Ärzte ist diese aber von besonderer Bedeutung.
Nach wie vor besteht der Autor auf der ABC-Regel, obwohl er selbst schreibt, dass im Erwachsenenalter die überwiegende Zahl der plötzlichen Kreislaufstillstände kardialer Natur sind.
Es hat sich herausgestellt, dass spe- ziell bei einem beobachteten Kreis- laufzusammenbruch der Thoraxkom- pression die entscheidendere Bedeu- tung zukommt, weil mit der Beatmung viel zu viel Zeit verloren wird. Außer- dem werden von ungeübten Ärzten und Laien die Basic Life Support- (BLS-)Maßnahmen ganz unterlassen, weil die Beatmung aus vielerlei Grün- den abgelehnt wird.
Wenn die Alternative „Wiederbele- bung mit Atemspende“ oder „nichts tun“ lautet, dann wird klar, dass die al- leinige Thoraxkompression viel an Be- deutung gewinnt.
Die Ergebnisse der ABC-Regel be- züglich des Überlebens sind nicht be- rauschend. Sie liegen in der Regel im einstelligen Prozentbereich. Auch aus diesem Grund erscheint uns die Dis- kussion wichtig. In der Literatur wird hierüber heftig diskutiert, zumal sich die Überlebensraten der Reanimation mit und ohne Beatmung kaum unter- scheiden.
Bei unverzüglicher Thoraxkompres- sion nach Herz-Kreislauf-Zusammen- bruch bleibt die Spontanatmung oft er- halten. Dies ist speziell dann der Fall,
wenn bei Beginn der Thoraxkompres- sion noch eine Schnappatmung be- steht. Wir würden daher bei einem be- obachteten Kreislaufzusammenbruch der CA- oder AC-Regel den Vorzug vor der ABC-Regel geben.
Die Applikation von Epinephrin wird heute bei der Reanimation rou- tinemäßig angewandt, obwohl dies ebenso wenig kontrolliert, prospektiv, randomisiert abgesichert ist wie die Beatmung während der Reanimation.
Gleiches gilt für die Gabe von Ami- odaron.
Auch bezüglich der halbautomati- schen Defibrillationsgeräte, automati- sierten externen Defibrillatoren, wäre es sinnvoll gewesen darauf hinzuwei- sen, dass sich diese bei Anwendung durch geschulte Laien in Kombination mit Thoraxkompression insbesondere auch zwischen den Schockabgaben be- reits mehrfach bewährt haben und die Ergebnisse der Reanimation dadurch deutlich verbessert werden konnten.
Auf Plätzen mit großen Menschen- ansammlungen (Flughäfen, Fußball- stadien) sollten diese Geräte installiert und das Aufsichtspersonal in der An- wendung geschult werden.
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Becker Prof. Dr. med. Hellmut Oelert Deutsche Herzstiftung Vogtstraße 50 60322 Frankfurt am Main
Schlusswort
Die Ausführungen der zertifizierten Fortbildung beruhen nicht auf der Meinung eines einzelnen Autors, son- dern auf einem internationalen Kon- sens (einschließlich des German Re- susciation Councils).
Für einen Arzt, der um die Bedeu- tung des Stellenwerts von Sauerstoff bei der Versorgung vitaler Organe weiß, kann die Alternative bei einem Unterlassen der Atemspende bei der Reanimation nicht die isolierte Herz- druckmassage (HDM), sondern die Beutel-Beatmung mit dem Vorteil ei- nes höheren Sauerstoffangebotes sein.
Die isolierte HDM kann nachweislich nicht zum Erhalt einer Spontanatmung führen. Die als Alternative genannte CAB-Reanimation beruht auf einem
Abstrakt einer Untersuchung aus den Niederlanden aus dem Jahr 1983, das als Artikel nie veröffentlich wurde(1).
Basis der veränderten Vorgehensweise war die Angst vor einer möglichen höheren Infektionsrate, die bis heute nicht nachgewiessen werden konnte.
Auch heute kann für ein verändertes Vorgehen keine ausreichende Evidenz gefunden werden, nachdem das durch HDM in Zirkulation gebrachte Blut meist schon im Prodromalstadium kei- nen ausreichenden Sauerstoffgehalt besitzt und daraus eine klinisch ma- nifeste Reduzierung der Versorgung der vitalen Organe resultiert. In ei- ner Untersuchung aus der Praxis ließ sich eindeutig die Überlegenheit der ABC-Reanimation nachweisen (2).
Aber auch im Experiment lässt sich der Nachteil einer unterlassenen Beat- mung unter Reanimation nachwei- sen: Drei Minuten nach Thoraxkom- pression ohne Beatmung betrug der Anteil der atelektatischen Alveolar- fläche am gesamten Lungenquerschnitt 48 Prozent, nach acht Minuten 78 Pro- zent (3), was zu einer deutlichen Re- duktion des koronaren Perfusions- drucks führt. Daraus resultiert gerade beim Kammerflimmern eine schlech- tere Defibrillierbarkeit.
Der Verzicht auf eine Atemspende durch Laien wird von der American Heart Association (AHA) sowie dem International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) lediglich als Notlösung bei Ablehnung beziehungs- weise Unvermögen des Ersthelfers ak- zeptiert(4). Es kann für Ärzte bei einer Fortbildung nicht darum gehen, Grün- de für ein Unterlassen einer wirksa- men Methode zu finden, sondern bei Schwierigkeiten der Umsetzung muss die Praxis verbessert werden, wozu die Ausführungen beitragen sollten.
Literatur
1. Meursing BTJ, Zimmermann ANE, van Heyst ANO: Ex- perimental evidence in favor of a reversed sequence in cardiopulmonary resuscitation (abstract). J Am Coll Cardiol 1983; 1: 61.
2. van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, Calle P, Martens P, Buylaert WA, Delooz H: Quality and effi- ciency of bystander CPR. Belgian Cerebral Reususcita- tion Study Group. Resusciation 1993; 26: 47–52.
3. Markstadter K, Karrmrodt J, Doeberich M et al.: Dyna- mic computed tomography:a novel technique to study lung aeration and atelectasis formation during experi- mental CPR. Resuscitation 2002; 53: 304–13.
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 50⏐⏐16. Dezember 2005 AA3519
4. Markstadter K, Eberle B, Dich WF: Kardiopulmonale Reanimation „oben one“. Mode oder Wissenschaft.
Anaesth 2004; 53: 927–36.
Prof. Dr. med. Peter Sefrin Sektion für präklinische Notfallmedizin Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie der Universität Würzburg
Zentrum für operative Medizin Oberdürrbacherstraße 6 97080 Würzburg
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
Einsatz von Antioxidanzien noch abzuwarten
Die Übersichtsarbeit ist eine gelungene Zusammenfassung und macht deutlich, dass insbesondere im hausärztlichen Sektor diese häufig auftretende Erkran- kung immer bedeutsamer wird.
Die fraglich präventive Einnahme von synthetischem Vitamin E sollte al- lerdings differenzierter betrachtet wer- den, weil in einer Metaanalyse, in der Daten zur Prävention maligner Erkran- kungen ausgewertet wurden, eine signi- fikant erhöhte Gesamtmortalität unter der Einnahme von Vitamin E festgestellt
wurde (1). Des Weiteren ist in hohen Do- sierungen eine antagonistische Wirkung zu Vitamin K und eine Aggregations- hemmung der Thrombozyten bekannt, die bei den oft multimorbiden Patienten beispielsweise zur Wirkungsverstärkung von eingesetzten Antikoagulantien und zu einer Verlängerung der Prothrombin- zeit führen kann. Der präventive Einsatz für Tocopherole kann meines Erachtens derzeit somit nicht empfohlen werden.
Es sollte aber sicherlich auf eine gesunde Ernährung Wert gelegt werden, in der Vitamin E auf natürlichem Wege dem Organismus zugeführt wird. Natürliches Vitamin E ist in pflanzlichen Ölen, Wei- zenkeimöl, Vollkornprodukten, Blatt- gemüsen und Nüssen aber auch Fleisch enthalten.
Literatur
1. Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG et al.: Anti- oxidant supplements for prevention of gastrointestinal cancers: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1219–28.
Dr. med. Alexander H. Jakob Stierstädter Straße 8a 61350 Bad Homburg v. d. H.
Unzureichende Datenlage
Autoren, die einen positiven Artikel über die Möglichkeiten der Prävention bei Demenz verfassen wollen, haben es sehr schwer, weil ihre Intentionen durch die Datenlage nicht gestützt werden. So verwundert es nicht, wenn im „Fazit für die Praxis“ Formulierungen gewählt werden, die sich durch die zitierte Litera- tur nicht verifizieren lassen.
Beispiel 1: „Der Einsatz von Antihy- pertensiva wirkt ebenfalls demenzpro- tektiv.“ Es gibt nur eine Interventions- studie, die Syst-Eur (Systolic Hyperten- sion in Europe), in der dieses Problem untersucht wird (1). Nach zweijähriger Beobachtung traten unter Placebo bei 21 von 1 180 Patienten (1,78 Prozent) und unter einer antihypertensiven The- rapie bei 11 von 1 238 Patienten (0,89 Prozent) Demenzerscheinungen auf.
Daraus errechnete sich ein ARR-Wert (absolute Risikoreduktion, Ereignisre- duktion) von 0,89 Prozent und ein NNT (number needed to treat) von 112. Mit anderen Worten: Wenn 112 Hypertoni- ker (systolisch: 160 bis 200 diastolisch: <
95 mm Hg) etwa zwei Jahre intensiv an- tihypertensiv behandelt werden, lässt sich nur bei einem Patienten eine De- menzerkrankung vermeiden. Wirkungs- loser kann eine Intervention kaum sein.
Zu Recht kann eingewendet werden, dass eine Beobachtungszeit von zwei Jahren im Rahmen einer Primärpräven- tion viel zu kurz ist, um eine valide Aus- sage zu erhalten. Leider gibt es aber kei- ne langfristigen prospektiven placebo- kontrollierten Studien.
Beispiel 2: „Statine haben [. . .] einen hemmenden Einfluss auf die Ausbildung von Amyloid-Plaques.“ Daraus folgt für Laske et al. eine demenzprotektive Wir- kung, wie durch das Wort „ebenfalls“
(Beispiel 1) zu erkennen ist. Es gibt zu diesem Problem keine prospektiven kontrollierten Studien. Die von Laske et al. zitierten Kohorten- und Fall-Kontroll- Studien helfen leider nicht weiter, da zu- verlässige therapierelevante Aussagen nicht möglich sind (Evidenzgrad 3).
Übrigens existieren auch für die postu- lierte demenzprotektive Wirkung nicht- steroidaler Antiphlogistika keine Inter- ventionsstudien.
Beispiel 3: „Für die Vitamine E und C wurde in großen Studien [. . .] ein protek- tiver Effekt bezüglich der Entwicklung einer DAT (Demenz vom Alzheimer- Typ) dokumentiert.“ Auch für diese Aus- sage existieren keine Interventionsstudi- en.
In der Cache County Study (2) konnte nur durch die hochdosierte Kombination (Vitamin E bis 1 000 IE/Tag plus Vitamin C 500 bis 1 000 mg/Tag) die DAT-Präva- lenz erniedrigt werden. Durch die Anga- be der relativen Risikoreduktion von 0,78 (relatives Risiko: 0,22) wird – wie in den meisten anderen Fällen – das Ergeb- nis sehr geschönt. Der ARR-Wert be- trägt nur 3,8 Prozent, was einer NNT von 26 entspricht.Wenn man die Daten reali- stisch analysiert, kann man die vorsichtig optimistischen Aussagen von Laske et al.
nicht nachvollziehen. Es fehlen alle not- wendigen langfristigen Interventionsstu- dien zu präventiven Maßnahmen bei de- menziellen Erkrankungen.
Literatur
1. Forette F, Seux ML, Staessen JA et al.: Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-con- trolled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) tri- al. Lancet 1998; 352: 1347–51.
M E D I Z I N
A
A3520 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 50⏐⏐16. Dezember 2005
zu dem Beitrag
Präventive Maßnahmen bei demenziellen
Erkrankungen
von
Dr. med. Christoph Laske Dr. phil. Dipl.-Psych. Carmen Morawetz
Prof. Dr. med. Gerhard Buchkremer
Priv.-Doz. Dr. med.
Henning Wormstall in Heft 20/2005
