Dosis in der kontrazeptiven Pille und ist etwa doppelt so hoch wie die Substituti- onsdosis. Das artefizielle Östrogen Äthi- nylöstradiol wird seit mehreren Jahr- zehnten bei Frauen in der Postmeno- pause wegen einer erhöhten Nebenwir- kungsrate nicht mehr verwendet. Im Übrigen waren die Unterschiede (13 von 50 versus 10 von 50 Fällen) nicht signifi- kant. Aus diesem Grund ist diese Studie, ebenso wie diejenige der Veterans Admi- nistration, ebenfalls mit nicht signifikan- ten Befunden, für die Beweisführung un- geeignet.
Ferner sind Männer mit einem Prosta- takarzinom, die mit hohen Dosen Östro- genen behandelt werden, überwiegend älter als 65 Jahre alt und vermutlich nicht frei von atherosklerotischen Verände- rungen. Wen wird es wundern, wenn un- ter so massiver Überdosierung vaskuläre Nebenwirkungen auftreten. In diesem Fall stehen freilich Nutzen-Risiko-Erwä- gungen bei einem ernsten Leiden ganz im Vordergrund.
Die Frage der sehr seltenen Entste- hung eines Mammakarzinoms beim Mann unter hohen Östrogendosen wird kontrovers diskutiert. Der Brustkrebs bei der Frau und beim Mann sind offen- bar grundsätzlich verschieden (Oettel).
Bei Frauen sind es jedenfalls bestimmte artefizielle Gestagene, deren Zusatz zum Östrogen das Risiko für Brustkrebs er- höht.
Die vielfältigen Wirkungen der Östro- gene beim Mann, wie sie Jockenhövel und Lehnert ausführlich dargestellt ha- ben, deuten auf ein möglicherweise fruchtbares zukünftiges Forschungsge- biet hin. Die Grundlagen sind, wie im- mer anfangs, dürftig. Daher steht eine ausgedehnte Grundlagenforschung be- züglich der Bedeutung der Östrogene beim Mann und eine mögliche thera- peutische Anwendung noch aus. Die Durchführung praxisnaher kontrollier- ter klinischer Studien mit harten End- punkten, wie sie die Verfasser fordern, ist unbedingt notwendig. Dabei sollte die Östrogenapplikation, wie gegen- wärtig beim Testosteron üblich, mit transdermaler Applikation erfolgen, da diese den Verhältnissen der normalen Östrogensekretion aus Ovarien und Te- stes am nächsten kommt, kaum leber- wirksam wird und risikoärmer ist als die orale Therapie. Dehydroepiandroster-
M E D I Z I N
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A2830 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 4215. Oktober 2004
on, 17-alpha-Östradiol und 17 alpha- Dihydroequilin und Phytöstrogene soll- ten als mögliche Behandlungsalternati- ven mit berücksichtigt werden.
Literatur beim Verfasser
Prof. emer. Dr. med. Christian Lauritzen Forschungsinstitut
Frauenstraße 1, 89073 Ulm
Schlusswort
Die vorliegenden klinischen Studien zur Östrogenentherapie bei Männern sind unzureichend. Derzeit sollte eine klini- sche Anwendung von Östrogenen bei Männern außerhalb von Studien, die von Ethikkommissionen befürwortet und von der zuständigen Bundesbehörde ge- nehmigt werden müssen, gleich welcher Applikationsform und Dosierung, nicht erfolgen. Die Studien sind, wie in unse- rem Beitrag dargestellt, mit ungeeigne- ten Östrogenen in falscher Dosierung und teilweise, wie wir heute wissen, mit falschen Kollektiven – nämlich kardio- vaskulär vorgeschädigten Männern – durchgeführt worden. Die Frage ist, ob andere Östrogene, in anderer Dosierung und Applikationsform, bei nicht kardio- vaskulär vorgeschädigten Männern auch die Mortalität erhöhen. Wir sind über- zeugt, dass dies nur im Rahmen gut ge- planter und genehmigter Studien geklärt
werden sollte und sehen wie Prof. Laurit- zen hier einen erheblichen Forschungs- bedarf. Ebenso stimmen wir überein, dass Analogieschlüsse kein zulässiges In- strument sind, eine Therapie zu sanktio- nieren. Dies gilt auch für die zitierte Stu- die von Scarabin, die ausschließlich Frau- en berücksichtigte. Der Verweis auf die WHI-Studie sollte verdeutlichen, wie schnell zahlreiche retrospektive Analy- sen, epidemiologische Studien und zahl- lose Studien, die auf Surrogatparametern basieren, gegenstandslos werden, wenn prospektive, randomisierte Studien mit harten Endpunkten unerwartete Ergeb- nisse liefern. Dass grundsätzlich Ergeb- nisse aus Östrogenstudien an Frauen nicht auf Männer übertragen werden können, ist selbstverständlich. Bei emoti- onsloser Betrachtung bleibt als Fazit: Die bisherigen klinischen Studien zur Östro- gentherapie beim Mann – mögen sie auch schlecht und falsch dosiert sein – zeigen nur nachteilige Effekte.Solange in guten Studien keine besseren Resultate dokumentiert werden, hat eine Östro- gentherapie beim Mann mangels nach- gewiesenem Nutzen bei unbekanntem Risiko zu unterbleiben, da sie nicht dem ethischen Standard entspricht.
Priv.-Doz. Dr. med. Friedrich Jockenhövel Medizinische Abteilung
Evangelisches Krankenhaus Herne Wiescherstraße 24
44623 Herne
Neben der Varizenblutung ist die aku- te gastrointestinale Blutung aus dem Magen oder Zwölffingerdarm eine der häufigsten Ursachen gastrointestina- ler Notfälle. Die Autoren führten eine Kosten-Nutzen-Analyse bei Patienten durch, die wegen einer Ulkusblutung stationär aufgenommen wurden und nach einer endoskopischen Therapie entweder für drei Tage hoch dosiert PPI intravenös oder keine weiterführende Therapie erhielten. Die intravenöse PPI-Therapie führte zu einer Redukti- on des Risikos einer Rezidivblutung
von 23 Prozent auf sechs Prozent. So- wohl in den USA als auch in Kanada kam es durch den Einsatz einer dreitä- gigen intravenösen PPI-Therapie zu ei- ner Verbesserung der Prognose und zu
einer Kostensenkung. w
Barkun A N, K Herber, V Adam et. al.: High-dose intrave- nous proton pump inhibition following endoscopic thera- py in the acute management of patients with bleeding peptic ulcers in the USA and Canada: A cost-effectiveness analysis.Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 591– 600.
Dr.A. N. Barkun, McGill University, Division of Gastroente- rology & Epidemiology, Université de Montréal, Montréal, Quebec, Kanada, E-Mail:Alan.barkun@muhc.mcgill
Hoch dosiert PPI bei akuter gastrointestinaler Blutung
Referiert
