Archiv "Deaktivierung von implantierbaren Defibrillatoren" (20.08.2012)

(1)

ÜBERSICHTSARBEIT

Deaktivierung von implantierbaren Defibrillatoren

Medizinische, ethische, praktische und juristische Aspekte

Jörg Carlsson, Norbert W. Paul, Matthias Dann, Jörg Neuzner, Dietrich Pfeiffer

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Ein implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD) kann den Tod an Herzinsuffizienz oder nicht-kardialen Erkrankungen nicht verhindern. Pa- tienten mit ICD können in den letzten Tagen ihres Lebens Schocktherapien erfahren, die mit aktuellen palliativen Behandlungszielen nicht vereinbar sind und die eine Einschränkung der Lebensqualität bis hin zur Wahrnehmung von Wür- deverletzungen darstellen.

Methode: Fallbeschreibung und selektive Literaturübersicht ausgehend von zwei aktuellen Konsensusdokumenten und einer PubMed-Literaturrecherche.

Ergebnisse: Ein bis zwei Drittel der ICD-Patienten erleben durch das Gerät aus- gelöste Schockereignisse in der letzten Lebensphase. Es bestehen sowohl auf Arzt- als auch auf Patientenseite Vorbehalte und Hemmungen, eine Diskussion über ICD-Deaktivierung zu führen. Zahlreiche medizinisch-ethische Aspekte der Deaktivierung eines ICD sind zu beachten. Zu den praktischen Problemen der Beendigung der ICD-Therapie gehört die selektive Deaktivierung bestimmter elektrischer Behandlungsformen und logistische Schwierigkeiten.

Schlussfolgerung: Schocktherapien durch ICD, die den Tod des Patienten nicht verhindern können oder nicht mehr verhindern sollen, sind unerwünscht und sollten vermieden werden. Hierzu ist eine Diskussion mit Patienten und Ange- hörigen notwendig. Institutionen, die Patienten in der letzten Lebensphase betreuen, sollten ebenso wie Abteilungen, die ICD-Patienten betreuen, Routinen entwickeln, die auf die Vermeidung medizinisch sinnloser Schocktherapien ausgerichtet und die sowohl in ethischer als auch in rechtlicher Hinsicht wohl begründet sind.

►Zitierweise

Carlsson J, Paul NW, Dann M, Neuzner J, Pfeiffer D:

The deactivation of implantable cardioverter-defibrillators:

medical, ethical, practical, and legal considerations. Dtsch Arztebl Int 2012;

109(33–34): 535–41. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0535

D

ie prophylaktische Behandlung mit implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) ist indiziert bei Patienten, die ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Herztod, aber im Übrigen eine gute Progno- se haben (1, 2, e1). Deutschland hat mit mehr als 300 ICD-Implantationen/1 Million Einwohner pro Jahr die europäische Spitzenposition inne (3). Etwa ein Drittel der in westlichen Ländern mit neuimplantierten ICDs versorgten Patienten ist ≥ 70 Jahre alt (4). Während ein implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD) das Risiko eines plötzlichen Herztodes effektiv verringert, kann er den Tod an Herzinsuffizienz oder nichtkardia- len Erkrankungen nicht verhindern.

Wenn sich ein Patient mit implantiertem Defibrilla- tor dem Ende des Lebens nähert, sei es auf Grund einer therapierefraktären Herzinsuffizienz oder einer nicht- kardialen Erkrankung, kann es indiziert sein, den Abschluss der ICD-Therapie zu besprechen. Schock- therapien am Lebensende sind medizinisch sinnlos und können zu erheblichem Stress beim Patienten, seinen Angehörigen und beim Pflegepersonal führen. Die mit den Schockereignissen einhergehenden, manchmal ge- ballt auftretenden Nebenwirkungen (unter anderem kurze Bewusstlosigkeit, unkontrollierte Defäkation, Einnässen, Übelkeit, Erbrechen) können die Würde des Patienten einschränken (5, e2).

Von einer Fallbeschreibung ausgehend, soll die Problematik anhand der Ergebnisse einer Literaturre- cherche dargestellt werden. Im Jahre 2010 sind zwei Konsensusdokumente, ein europäisches (6) und ein US-amerikanisches (7), erschienen, die die Deaktivie- rung von Schrittmachern und Defibrillatoren zum Ge- genstand haben. Die medizinisch-ethischen Probleme, die angesprochen werden, sind nicht exklusiv mit der ICD-Therapie verbunden. Vielmehr hat die medizinisch-technische Entwicklung ähnliche Konflikte auch auf anderen Gebieten der Medizin wie zum Beispiel der Therapie mit implantierbaren Linksherzunterstützungs- systemen (e3) mit sich gebracht.

Methode

Der Artikel ist angelehnt an internationale Leit - linien (6, 7) und basiert auf einer selektiven Lite - raturrecherche mit Hilfe der Datenbank PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov), die unter den Stichwörtern

Department of Internal Medicine, Section of Cardiology, Kalmar County Hospital: Prof. Dr. med. Carlsson Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin, Universitätsmedizin Mainz: Prof. Dr. rer. medic. Paul Düsseldorf: Dr. jur. Dann

Medizinische Klinik II, Klinikum Kassel: Prof. Dr. med. Neuzner

Department für Innere Medizin und Dermatologie, Abteilung Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum Leipzig AöR: Prof. Dr. med. Pfeiffer

(2)

„ICD deactivation“ und „defibrillator deactivation“

75 Artikel gefunden hat. Ein Fallbericht soll den nichtkardiologisch spezialisierten Leser in die Ma - terie einführen. Juristische Aspekte ergänzen den Übersichtsartikel.

Fallbericht

Ein 67-jähriger Mann erhielt im Juni 2009 einen Defibrillator im Zusammenhang mit der Implantation eines biventrikulären Schrittmachersystems („cardiac resynchronization therapy“, CRT-D) (Glossar). Er litt an einer schweren Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium II–III auf der Basis einer nichtischämischen Kardio- myopathie, seine linksventrikuläre Funktion war mit einer Ejektionsfraktion von 25–30 % erheblich herabge- setzt, und er hatte einen kompletten Linksschenkel- block. Trotz medikamentöser antikongestiver Therapie und einer technisch funktionierenden biventrikulären Stimulation verschlechterte sich seine Herzinsuffizienz weiter. Sechs Monate nach der Implantation musste konstatiert werden, dass der Patient der kleinen Gruppe von Nonrespondern an gehörte, also dem Anteil von Patienten, denen die CRT-Therapie nicht zu helfen ver- mag (8, 9). Man entschied sich nun für eine palliative Therapie mit Hilfe der krankenhausangeschlossenen Pflege zu Hause. Trotz guter Versorgung zu Hause musste der Patient im Winter 2009/2010 mehrfach im Krankenhaus aufgenommen werden. Er wurde dann je- weils in einer Palliativstation versorgt, in der er insbesondere aufgrund seiner Angstattacken (hervorgerufen durch eine anfallsweise Dyspnoe) behandelt wurde.

Seine Herzinsuffizienz wurde zu diesem Zeitpunkt mit dem Stadium NYHA III–IV angegeben. Anfang Februar wurde er wiederum auf die Palliativstation aufgenommen und man beschloss, die medikamentöse Herzinsuffizienzbehandlung zu beenden. Das Thera- piekonzept war von nun an rein palliativ. Zeitgleich wurde eine Morphiumbehandlung begonnen. Bereits im Oktober 2009 hatte die behandelnde Ärztin in der elektronischen Krankenakte vermerkt, dass eine Wie- derbelebung im Falle eines Kreislaufstillstandes nicht mehr indiziert war. Der Patient selbst drückte zu diesem Zeitpunkt in einem Gespräch mit dem Palliativme- diziner ein Gefühl der Sicherheit aus, das für ihn mit dem ICD verbunden war. Der Arzt vermerkte zu diesem Zeitpunkt, dass das Vorhandensein des Defibrilla- tors ein „ethisches Dilemma“ sei. Am Tag vor dem Tod des Patienten im Februar 2010 wurde die kardiologi- sche Klinik konsiliarisch mit der Bitte um Deaktivie- rung des ICD hinzugezogen, da der Patient in kurzer Zeit mehrere durch das Gerät induzierte Schockthera- pien erhalten hatte. Sowohl die Ehefrau des Patienten als auch anwesendes Pflegepersonal empfanden die Schocks als erheblich belastend. Der Patient war in dieser Phase bereits somnolent und sterbend. In einer Notiz in der elektronischen Krankenakte vermerkte das Personal, dass die ICD-Therapien „unethisch“ gewesen seien und den würdigen und ruhigen Tod des Patien - ten gestört hätten. Der Patient starb am Tag nach der ICD-Deaktivierung.

Medizinische Aspekte

Ein erster medizinischer Aspekt des vorgestell - ten Falles ist eine Trivialität, die jedoch der Er - wähnung wert ist: Auch Patienten mit einem ICD wer den eines Tages sterben. Die jährliche Sterblichkeit von Patienten mit ICD variiert in Abhängigkeit von der Grunderkrankung und be - trug in einer US-amerikanischen Registerstudie zwischen 11,3 und 16,8 % (8). Die meisten ICD- Patienten sterben an einer Herzinsuffizienz. Nicht- kardiale Todesursachen wie zum Beispiel Krebs - erkrankungen kommen eben falls vor. Ein Patient mit ICD kann nur wenige Monate nach der Defi - brillatorimplantation oder aber auch mehr als 20 Jahre und mehrere Aggregat wechsel nach Implan - tation sterben. Einschlägige medizinische Leit - linien fordern im Rahmen der Indikationsstellung, dass ein Patient zum Zeitpunkt der ICD-Implanta - tion – abgesehen von dem Risiko des plötzlichen Herztodes – eine gute Prognose hat und dass seine Lebenserwartung statistisch min destens noch ein Jahr beträgt (2). Wie der Fallbericht illustriert, ist die zuverlässige Bestimmung der Prognose eines Patienten nicht mit Sicherheit möglich, was auch dem erkenntnistheoretischen Status der Prognose geschuldet ist (10). Die Unsicherheit mit der Prog- nose ist insbesondere dann ein Problem, wenn Patienten mit schwerer und schwerster Herzinsuffi- zienz (NYHA III–IV) ein kombinierter Schritt - macher zur biventrikulären Stimulation und Defi- brillation (CRT-Defibrillator) implantiert wird und diese sich als „Nonresponder“ (9) noch weiter verschlechtern und damit eine terminale und therapie- refraktäre Pumpschwäche entwickeln.

Keinesfalls bekommen alle ICD-Patienten in ihrer Sterbephase Schocktherapien trotz aktivierter Behandlungsfunktionen, da ventrikuläre Arrhyth- mien nicht notwendigerweise in der Sterbephase auftreten. In einer Zusammenstellung von verstor - benen ICD-Patienten fand man, dass 15/55 (27 %) berechtigte Schocktherapien in der letzten Lebens- phase erhalten hatte, ein weiterer Patient (2 %) bekam inadäquate Schocks und für die restlichen 39/55 Patienten (71 %) wurden weder ventrikuläre Arrhythmien noch Schocktherapien dokumentiert (Goldenberg I, Moss AJ, McNitt S, Zareba W, Andrews ML: Defibrillator discharge at the time of terminal events in Madit-II. HRS annual meeting 2007, abstract AB 14–6, www.abstracts2view.com/

hrs/view.php?nu=HRS7L_20075088). Wenn der ICD auch bei nichtlebensbedrohlichen Tachykardien in - terveniert, zum Beispiel bei hoher Kammer frequenz infolge von Vorhofflimmern, spricht man von inad - äquater Therapie. Bei berechtigten Schocks infolge von ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflim- mern hat der ICD adäquat behandelt. Eine weitere Untersuchung aus US-amerikanischen Hospizen be- richtet, dass 64 % der ICD-Patienten Schockthera- pien in der letzten Lebensphase oder sogar nach dem Tode bekommen hatten (5).

(3)

Medizinethische Aspekte

Zunächst könnte man annehmen, dass sich ein ICD oder ein Schrittmacher nicht von anderen medizinisch-technischen Behandlungen oder Hilfsmitteln unterscheidet wenn es um die ethische Diskussion um ihre Deaktivierung geht. Ein Patient hat vor dem Hintergrund der Achtung seiner Selbstbestimmung, die immer wieder auch in rechtlichen Bestimmungen – wie in Deutschland im 3. Änderungsgesetz zum Betreuungsrecht aus dem Jahre 2009 – gestärkt wird, das Recht, auf eine Behandlung zu verzichten (Kas-

ten). Stirbt der Patient nach Beendigung einer nicht mehr indizierten Therapie, wird der Tod als Folge der zugrundeliegenden Erkrankung gesehen und nicht als Folge der Handlung des Arztes. Die immer wieder vorgebrachte Deutung der Deaktivierung eines medizinisch-technischen Hilfsmittels als „passive Sterbehilfe“ oder aufgrund des Handlungscharak- ters des Abstellen eines Gerätes gar als „aktive Sterbehilfe“ ist aus ethischer Sicht in der oben beschriebenen, exakt definierten Situation falsch. Bei der Bewertung von aktiven und passiven Handlun- KASTEN

Ausgewählte juristische Aspekte

Eine Gerichtsentscheidung, die sich speziell mit dem Abschalten eines implantierbaren Defibillators (ICD) unter strafrechtlichen Ge- sichtspunkten beschäftigt, gibt es bislang, soweit ersichtlich, nicht. Die folgenden Ausführungen sind daher als strafrechtliche Be- wertungen und Einschätzungen der Verfasser zu verstehen. Sie beruhen zum Teil auf höchstrichterlicher Rechtsprechung in ver- gleichbaren Fällen.

Das Abschalten eines ICD durch einen Arzt im Rahmen einer medizinischen Behandlung ist eine Form eines strafrechtlich zu beurteilenden „Behandlungsabbruchs“, wenn hierdurch der Tod eines Patienten verursacht wird. Ein solcher Behandlungs- abbruch ist nur im Einklang mit dem Willen des Patienten zulässig. Der Bundesgerichtshof hat dies in einem Grundsatzurteil aus dem Jahre 2010 bestätigt (e18). Dreh- und Angelpunkt der strafrechtlichen Bewertung ist in diesem Fall die Frage, ob eine wirksame Einwilligung des Patienten vorliegt. Es gibt verschiedene Formen der Einwilligung. Die stärkste und für den Arzt si- cherste Form ist die konkrete Einwilligung des selbst entscheidungsfähigen Patienten in die Deaktivierung des ICD. Eine solche Einwilligung setzt Folgendes voraus:

●

Der Patient muss einwilligungsfähig sein.

●

Die Entscheidung muss frei von Willensmängeln sein. Das setzt eine entsprechende Aufklärung voraus, die dem Patienten die Tragweite seiner Entscheidung ausreichend verdeutlicht.

●

Die Einwilligung muss ausdrücklich oder konkludent erklärt werden und das Abschalten des ICD in einer bestimmten Situati- on umfassen.

●

Unter Zugrundelegung der neuen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs muss das Abschalten des ICD darauf abzielen, „einen Zustand (wieder-)herzustellen, der einem bereits begonnenen Krankheitsprozess seinen Lauf lässt, indem zwar Leiden ge- lindert, die Krankheit aber nicht (mehr) behandelt wird, so dass der Patient letztlich dem Sterben überlassen wird.“ Nur wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, kommt eine Rechtfertigung durch Einwilligung in Betracht (BGH, Urt. v. 25. 6. 2010, 2 StR 454/09).

●

Die Einwilligung muss vor dem Abschalten des ICD erklärt werden.

Zu Absicherungs- und Nachweiszwecken sollte dokumentiert werden, dass der Patient aufgeklärt wurde und anschließend in den Behandlungsabbruch eingewilligt hat.

Handelt es sich um einen dauerhaft bewusstlosen oder nicht ansprechbaren Patienten, so ist zu prüfen, ob eine Patientenverfügung vorliegt, die das Abschalten des ICD abdeckt (vgl. §§ 1901a ff. BGB). Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, so ist der mutmaßliche Wille des Betroffenen zu ermitteln (§§ 1901a II BGB). Die Entscheidung, ob eine Patientenverfügung das Abschalten eines ICD erfasst und die Ermittlung eines entsprechenden mutmaßlichen Patientenwillens sind zur Vermeidung strafrechtlicher Risiken anhand der §§ 1901a ff. BGB durchzuführen. Das setzt z. B. ein Gespräch zwischen Arzt und Betreuer/

Bevollmächtigtem über die medizinisch indizierten Maßnahmen unter Berücksichtigung des zuvor ermittelten Patientenwillens voraus (§ 1901b BGB).

Eine einseitige ICD-Deaktivierung, die zum Tode führt und nicht vom Willen des Patienten getragen ist, kommt nach Auffas- sung der Verfasser nicht in Betracht. Wünscht ein noch entscheidungsfähiger und entsprechend aufgeklärter Patient, seinen ICD aktiviert zu lassen, so ist dieser Wunsch auch dann zu respektieren, wenn er medizinisch fragwürdig ist. Im Hinblick auf das Selbstbestimmungsrecht und die körperliche Integrität des Einzelnen besteht ein Unterschied zwischen dem von einem Patienten nicht gewollten Abschalten eines ICD und der Durchführung medizinisch sinnloser Behandlungsmaßnahmen, auf die er keinen Anspruch hat.

Insgesamt empfiehlt es sich, die zum Tode führende Abschaltung eines ICD juristisch begleiten zu lassen, weil hierbei schwierig zu beantwortende Detailfragen auftreten können, die hier nicht umfassend erörtert werden können.

(4)

gen bei Ärzten und Patienten herrscht häufig eine große Unsicherheit vor, die zu – aus ethischer Sicht oft unbegründeten – Kontroversen bei der Therapie- zielfindung führen kann (11–15, e4–e8). Im klinischen Alltag weckt zum Beispiel die Beendigung einer mechanischen Beatmung oder einer Dialysebe- handlung ethische Diskussionen. Zahlreiche Unter- suchungen zeigen, dass sowohl Ärzte als auch Juris- ten nicht selten die Grenze zwischen erlaubter Been- digung lebenserhaltender Therapie und nicht erlaubter Euthanasie oder auch mit assistiertem Suizid unterschiedlich definieren (11–15, e9–e14). Der im- plantierte Defibrillator und der Schrittmacher unterscheiden sich von anderen medizinisch-technischen Hilfsmitteln wie Beatmungs- oder Dialysegeräten durch das Faktum, dass sie in den Patientenkörper implantiert sind. Für solche Geräte ist der Begriff

„integral device“ (11) eingeführt worden, natürlich ohne dass damit die ethische Diskussion automatisch an Klarheit gewonnen hätte. So wird in der medizinisch-ethischen Literatur die Frage aufgeworfen, wodurch sich ein externes Beatmungsgerät, ein implantierter Schrittmacher oder ICD von einem transplantierten Herz unterscheiden. Hier hat man zur näheren Bestimmung die Begriffe „replacement therapy“ (Austausch) und „substitutive therapy“ (Er- satz) in die Literatur eingeführt (12). Wenn eine Be- handlung als ein Teil des Körpers funktioniert und eine physiologische Funktion vollständig ersetzt, kann diese als „replacement therapy“ angesehen

werden. So erfüllt ein transplantiertes Herz oder eine transplantierte Niere die Kriterien für eine solche Austausch-Behandlung während die Therapie durch ein Beatmungsgerät als „substitutive therapy“ oder Ersatz-Behandlung gelten muss. Für eine Beendi- gung dieser unterschiedlichen Therapien gelten entsprechend unterschiedliche Regeln. Niemand würde die „Deaktivierung“ eines transplantierten Herzens durch die intravenöse Gabe einer tödlichen Kalium- dosis als etwas anderes als aktive Tötung bezeich- nen, während das Abstellen eines Beatmungsgerätes oder die Beendigung einer Dialysetherapie in bestimmten Fällen medizinisch-ethisch als vertretbar angesehen werden muss. Eine substituierende Be- handlung ist nicht Teil des Patientenkörpers gewor- den und ist dementsprechend auch kein integriertes Gerät wie ein Schrittmacher oder ein ICD. Es ist eine derzeit nicht abgeschlossene Diskussion wie Schritt- macher und Defibrillatoren in diesem Zusammen- hang zu bewerten sind: als Austausch- oder als Ersatz-Behandlung (11, 12). Jedoch scheint weitge- hende Einigkeit darüber zu bestehen, dass sich die Deaktivierung eines Schrittmachers bei einem schrittmacherabhängigen Patienten fundamental von der Deaktivierung der antitachykarden Behandlungs- funktionen eines ICD unterscheidet (6, 7, 13–15). Im erstgenannten Fall führt die Maßnahme innerhalb kurzer Zeit zum Tode des Patienten, im anderen Fall deaktiviert man lediglich eine risikoreduzierende Behandlung (14). Die genannten medizinisch-ethi- Abbildung: Ausdruck aus einem ICD-Speicher. Er zeigt eine ventrikuläre Tachykardie (VT) mit einer Zykluslänge von 310 ms (Herzfrequenz 194/min). Mehrere Versuche einer Terminierung mit antitachykardem Pacing sind misslungen (nicht abgebildet) und eine Defibrillation beendet die Tachykardie. Nach einigen langsamen Aktionen zeigt sich ein regelmäßiger Sinusrhythmus mit einer Zykluslänge von 525 ms (Herzfrequenz 114/min).

(5)

schen Unterschiede der beschriebenen Maßnahmen sind von manchen Autoren in Frage gestellt worden, die betonen, dass lediglich der Patientenwille einer solchen ethischen Beurteilung zugrunde liegen sollte und nicht ein konstruierter Unterschied zwischen Therapieformen (14). Diese Sichtweise übersieht jedoch die mittlerweile hinlänglich diskutierten Ein- wände gegen eine idealtypische Sicht der Patienten- autonomie. Diese beziehen sich darauf, dass das Konzept des autonomen Patientenwillens von einer lebensweltlich nicht gegebenen, idealen Rationalität von Entscheidungen ausgeht und dabei vorwiegend individualistisch, das heißt ohne hinreichende Be- rücksichtigung anderer, bedeutsamer Personen argu- mentiert und zudem außer acht lässt, dass das Ent- scheidungssubjekt in seinen Entscheidungen in be- sonderer Weise von seiner Verkörperung (embodi- ment) abhängig ist. Vor dem Hintergrund, dass ICDs von Patienten durchaus als Teil ihres Körpers erlebt werden können und somit Teil ihrer Selbstwahrneh- mung werden, ist insbesondere der letzte Kritikpunkt relevant und sollte nicht übergangen werden. So ver- wundert es auch nicht, wenn für diese Autoren im Fal- le des schrittmacherabhängigen Patienten die zugrunde liegende Erkrankung – also etwa der AV-Block III.

Grades ohne Ersatzrhythmus – und nicht die Maßnah- me der Deaktivierung des Schrittmachers die für den Tod des Patienten ursächlich ist. Die Deaktivierung eines „integral device“ wird im normativen Sinne nicht als Todesursache gesehen (14).

Die hier nur kurz diskutierten Fragen haben in der Regel nicht nur eine mögliche Antwort. Vielmehr sind verschiedene Lösungen denkbar, die vor allem in Abhängigkeit zu sozial und kulturell kontingenten Werthaltungen von Patienten, Ärzten und anderen im Gesundheitswesen Tätigen wie auch von zu gelten- dem Recht gewordenen Normen in unterschiedlichen Ländern abhängig sind. Daher betonen auch die pu- blizierten Leitlinien, dass in jedem Falle eine aus- führliche und individuelle Diskussion mit dem Pa- tienten zu erfolgen hat und diese zu dokumentieren ist, bevor ein ICD deaktiviert werden kann. Es wird auch die Gewissensfreiheit des Arztes diskutiert, der, etwa aus religiösen Gründen, einen ICD nicht deakti- vieren will, aber einen Patienten, der diesen Wunsch hat, an einen anderen Arzt verweisen soll (6, 7). Ein solches, in Europa multinationales (6), in USA zahlreiche Teilstaaten umfassendes (7) Konsensusdoku- ment muss an nationale und teilstaatliche Verhältnis- se und Rechtssysteme angepasst werden. Jedoch dürfte unabhängig vom nationalen Rechtssystem die Deaktivierung eines ICD gegen den Patienten- willen beziehungsweise gegen den Willen eines Ver- treters oder Betreuers oder gar eine stillschweigende (paternalistische) Deaktivierung ausgeschlossen sein (6, 7). In diesem Zusammenhang muss die Grenz - ziehung zwischen einer „do-not-resuscitate“-Anord- nung in medizinisch aussichtsloser Lage und dem Abstellen eines ICD als ein in den Patientenkörper integriertes Gerät diskutiert werden (6, 7): Entschei-

dend ist, dass der Patient nicht das Recht hat, eine medizinisch sinnlose Maßnahme zu fordern, jedoch kann er sich in Bezug auf einen ICD nach vorherr- schender Meinung (6, 7) seiner Deaktivierung wider- setzen.

Die empirisch-ethische Forschung zeigt, dass sich die Einschätzungen von Patienten und Ärzten nicht immer im Einklang mit professionell-ethischen Überlegungen befinden (16–22, e15, e16). Patienten tendieren auch dazu, die Möglichkeiten eines ICD im Kampf gegen den Tod zu überschätzen, und die Zustimmung zur Deaktivierung betrachten sie daher nicht selten als Akt der Selbsttötung (20, e9). Die meisten Patienten sind in der Frage der ICD-Deakti- vierung zögerlich, selbst wenn der Tod aus anderer Ursache naht (17). Ebenso wenig sind Ärzte geneigt, mit ihren Patienten eine Diskussion über dieses The- ma zu führen (18, e17).

GLOSSAR ICD

„Implantable cardioverter defibrillator“, implantierbarer Defibrillator. Ein solcher Defibrillator hat verschiedene Behandlungsmodalitäten. Er arbeitet zum einen antibra- dykard als Pacemaker und stimuliert dann, wenn eine zu programmierende Herzfrequenz unterschritten wird.

Bei Kammertachykardien oder Kammerflimmern stehen antitachykarde Behandlungsmöglichkeiten wie Defibril- lation (Schocktherapie) und sogenanntes ATP (antita- chykardes Pacing) zur Verfügung. Während der Patient eine interne Defibrillation deutlich spürt – soweit er nicht durch die Arrhythmie bewusstlos ist – kann er das ATP in der Regel nicht fühlen.

CRT

„Cardiac resynchronisation therapy“, Pacemaker mit sowohl rechtsventrikulärer als auch linksventrikulärer Stimulation. Die Behandlung wird vor allem bei Patien- ten mit Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock ange- wendet. Gelegentlich wird daher auch die Bezeichnung Herzinsuffizienz- oder biventrikulärer Schrittmacher verwendet. Ob es sich um einen einfachen Schrittma- cher oder einen mit Defibrillatorfunktion handelt, bestimmt die Bezeichnung CRT-P (Pace) oder CRT-D (Defibrillator).

NYHA

Die „New York Heart Association Functional Classifica - tion“ ist das vorherrschende System der Einteilung des Schweregrades einer Herzschwäche:

I: keine Symptome

II: Symptome bei erheblicher Anstrengung III: Symptome bei leichter Anstrengung IV: Ruhesymptome

(6)

Praktische Aspekte

Ein ICD ist in der Lage, sowohl unterschiedliche Arten der antitachykarden Therapie als auch anti - bradykarde Stimulation zu leisten (Kasten, Glossar).

Zu den automatisch bereitgestellten antitachykarden Therapien gehört die Defibrillation (Schocktherapie) (Abbildung) und das antitachykarde Pacing (ATP).

Die letztgenannte Therapiemodalität spürt der Pa- tient in der Regel nicht, während ein Defibrillations- schock sowohl für den Patienten spürbar als auch für Außenstehende sichtbar ist. Die Defibrillations- funktion kann getrennt von der ATP-Funktion deaktiviert werden, ein Vorgehen, das in seltenen Fällen (schätzungsweise 2–4 %) zu einer Akzelera - tion einer ventrikulären Tachykardie bis hin zum Kammerflimmern führen kann. Für dieses Kammer- flimmern stünde dann nach selektiver Deaktivie - rung der Defibrillationsfunktion keine Therapie mehr zur Verfügung und der Patient würde sterben.

Eine selektive Deaktivierung der Schockfunktion kann damit in bestimmten Fällen den Tod des Pa - tienten zur Folge haben, wenn ATP eine Akzellerati- on der Tachyarrhythmie bewirkt. Auf der anderen Seite könnte eine Deaktivierung aller antitachykarden Funktionen eines ICD – Defibrillation und ATP – dazu führen, dass eine leicht mit ATP zu behandelnde stabile Kammertachykardie fortlaufen und der Blutdruck des Patienten sinken würde. Die Le- bensqualität wäre damit in den letzten Lebenstagen erheblich verschlechtert. Das Gleiche gilt für die Beendigung von antibradykarder Therapie bei nicht- schrittmacherabhängigen Patienten. Bei denen, die jedoch einen hohen Pacingbedarf haben, würde ein solches Vorgehen ebenso die Lebensqualität erheblich verschlechtern, ohne jedoch zum Tode zu füh- ren. Es sind solche praktisch-medizinischen Aspekte zu bedenken, die weit über binäre Überlegungen im Sinne des Schemas „an/aus“ hinausreichen.

Diese Detailfragen erfordern nicht nur technische ICD- und Programmierungskenntnisse über unterschiedliche Fabrikate, sondern auch die Kenntnis der Arrhythmieanamnese des Patienten. Vorteilhaft ist es darüber hinaus, wenn der ICD-deaktivierende Arzt den Patienten seit längerer Zeit kennt. Die Leitlinien fordern, dass die ICD-Deaktivierung durch qualifi- ziertes Personal nach adäquater Diskussion mit dem Patienten und in Absprache mit dem betreuenden Kardiologen/Elektrophysiologen vorgenommen wird (6, 7). Die Einbindung der klinischen Ethikberatung kann bei der Analyse von Therapiezielen einen Beitrag zu einer medizinisch sinnvollen, ethisch rechtfertigbaren und für das soziale Umfeld akzep - tablen Entscheidungsfindung leisten (23, 24). In diesem Gespräch hat der Arzt die Möglichkeit zu erklären, dass die ICD-Deaktivierung eine optima - le Behandlung sein kann, die den Patienten vor medi zinisch nicht mehr sinnvollen Schocktherapien bewahrt. Nur im absoluten Notfall sollte die Deak - tivierung durch Auflage eines Magneten auf das Aggregat erfolgen (25).

Interessenkonflikt

Prof. Pfeiffer war für Boston Scientific als Berater tätig. Ihm wurden Kongressgebühren oder Fortbildungskosten sowie Reisekosten von St. Jude Medical, ELA Medical und Boston Scientific erstattet. Er erhielt Gelder für ein Drittmittelkonto von St. Jude Medical, ELA Medical, Boston Scientific und Biotronic.

Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 11. 7. 2011, revidierte Fassung angenommen: 24. 1. 2012

LITERATUR

1. Myerburg RJ, Reddy V, Castellanos A: Indications for implantable cardioverter-defibrillators based on evidence and judgement. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 747–63.

2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, et al.: ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device- based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Car- diol 2008; 51: e1–e62.

3. Camm AJ, Nisam S: European utilization of the implantable defibrillator: has 10 years changed the „enigma“? Europace 2010;

12: 1063–9.

4. Gadler F: Svenska ICD- och Pacemakerregistret. www.pacema kerregistret.se

5. Fromme EK, Lugliani Stewart T, Jeppesen M, Tolle SW: Adverse experiences with implantable defibrillators in Oregon Hospices.

Am Hosp Hosp Palliat Care 2011; 28: 304–9.

6. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L, et al.: European Heart Rhythm Association expert consensus statement on the management of cardiovascular electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy.

Europace 2010; 12: 1480–9.

7. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, et al.: Heart Rhythm Society expert consensus statement on the management of cardiovascular electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 2010; 7:

1008–26.

8. Thibodeau JB, Pillarisetti J, Khumri TM, Jones PG, Main ML:

Mortality rates and clinical predictors of reduced survival after cardioverter defibrillator implantation. Am J Cardiol 2008; 101:

861–4.

KERNAUSSAGEN

●

Ein implantierter Defibrillator (ICD) kann den Tod durch zum Beispiel Herzin- suffizienz oder maligne Erkrankungen nicht verhindern.

●

Etwa 30 % der Patienten mit ICD erfahren in der Sterbephase Schockthera- pien, die, auch wenn sie medizinisch-technisch korrekt sind, keine medizinische Indikation mehr haben.

●

ICD-Schocktherapien in der Sterbephase stellen eine große Belastung für Pa- tienten, Angehörige und Pflegepersonal dar.

●

Der Arzt, der Patienten mit ICD betreut, sollte zu guter Zeit ein offenes Ge- spräch mit seinem Patienten über Möglichkeiten und Grenzen der ICD-Thera- pie führen.

●

Vorzugsweise sollte die Deaktivierung von ICD-Therapien durch fachkundiges Personal erfolgen.

●

Die Etablierung einer engen Zusammenarbeit von Kardiologen, Geriatrikern, Palliativmedizinern und Vertretern der medizinischen Ethik ist lokal/regional wünschenswert.

(7)

9. Vidal B, Delgado V, Mont L, et al.: Decreased likelihood of response to cardiac resynchronization in patients with severe heart failure. Eur J Heart Fail 2010; 12: 283–7.

10. Paul NW: Diagnose und Prognose. In: Schulz S, Steigleder K, Fangerau H, Paul NW (eds.): Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin: Eine Einführung. Frankfurt/M: Suhrkamp 2006;

143–52.

11. England R, England T, Coggon J: The ethical and legal implica - tions of deactivating an implantable cardioverter-defibrillator in a patient with terminal cancer. J Med Ethics 2007; 33: 538–40.

12. Sulmasy DP: Within you/without you: biotechnology, ontology, and ethics. J Gen Intern Med 2007; 23(Suppl 1): 69–72.

13. Zellner RA, Aulisio MP, Lewis WR: Should implantable cardioverter-defibrillators and permanent pacemakers in patients with terminal illness be deactivated? Deactivating permanent pacemaker in patients with terminal illness. Patient autonomy is pa- ramount. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2: 340–4.

14. Kay GN, Bittner GT: Should implantable cardioverter-defibrillators and permanent pacemakers in patients with terminal illness be deactivated? Deactivating implantable cardioverter-defibrillators and permanent pacemakers in patients with terminal illness. An ethical distinction. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2: 336–9.

15. Wu EB: The ethics of implantable devices. J Med Ethics 2007;

33: 532–3.

16. Facciorusso A, Stanislao M, Fanelli M, Valori VM, Valle G: Ethical issues on defibrillator deactivation in end-of-life patients. J Car- diovasc Med 2011; 12: 498–500.

17. Goldstein NE, Mehta D, Siddiqui S, et al.: „That’s like an act of suicide“: patients attitudes towards deactivation of implantable defibrillators. J Gen Intern Med 2008; 23(Suppl 1): 7–12.

18. Goldstein NE, Mehta D, Teitelbaum E, Bradley EH, Morrison RS:

„It’s like crossing a bridge“ Complexities preventing physicians from discussing deactivation of implantable defibrillator at the end of life. J Gen Intern Med 2007; 23(Suppl 1): 2–6.

19. Goldstein NE, Bradley E, Zeidman J, Mehta D, Morrison RS: Bar- riers to conversations about deactivation of implantable defibrillators in seriously ill patients. J Am Coll Cardiol 2009; 54:

371–3.

20. Stewart GC, Weintraub JR, Semigran MJ, et al.: Patient expecta- tions from implantable defibrillators to prevent death in heart failure. J Card Fail 2010; 16: 106–13.

21. Kelley AS, Reid MC, Miller DH, Fins JJ, Lachs MS: Implantable cardioverter-defibrillator deactivation at the end of life: a physician survey. Am Heart J 2009; 157: 702–8.

22. Sherazi S, Daubert JP, Block RC, et al.: Physician’s preferences and attitudes about end-of-life care in patients with an implantable cardioverter-defibrillator. Mayo Clin Proc 2008; 83:

1139–41.

23. Paul NW: Klinische Ethikberatung: Therapieziele, Patientenwille und Entscheidungsprobleme in der modernen Medizin. In: Jung- inger T, Perneczky A, VAHL CF, Werner C (eds.): Grenzsituationen der Intensivmedizin: Entscheidungsgrundlagen. Heidelberg:

Springer 2008; 207–17.

24. Paul NW: Clinical Ethics Counseling: Therapeutic Goals, the Pa- tient´s Will and Decision-making Problems in Modern Medicine.

Formosan Journal of Medical Humanities 2010; 11: 19–36.

25. Beets MT, Forringer E: Urgent implantable cardioverter defibrillator deactivation by unconventional means. J Pain Symptom Manage 2011; 42: 941–5.

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Jörg Carlsson

Department of Internal Medicine, Section of Cardiology Kalmar County Hospital, S-391 85 Kalmar, Schweden jorg.carlsson@ltkalmar.se

Zitierweise

Carlsson J, Paul NW, Dann M, Neuzner J, Pfeiffer D: The deactivation of implantable cardioverter-defibrillators: medical, ethical, practical, and legal considerations. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(33–34): 535–41.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0535

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit3312

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt

●

Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein.

●

Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken.

●

Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren.

●

Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber – abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen – insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an.

●

Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 250 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse).

●

Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken.

●

Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus.

●

Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung.

●

Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren.

●

Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion an:

medwiss@aerzteblatt.de oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.

(8)

ÜBERSICHTSARBEIT

Deaktivierung von implantierbaren Defibrillatoren

Medizinische, ethische, praktische und juristische Aspekte

Jörg Carlsson, Norbert W. Paul, Matthias Dann, Jörg Neuzner, Dietrich Pfeiffer

e10. Dev S, Galanos AN: Complexities of defibrillator deactivation. Ann Intern Med 2010; 153: 133–4.

e11. Mueller PS, Swetz KM, Freeman MR, Carter KA, Crowley ME, Se- verson CJ, Park SJ, Sulmasy DP: Ethical analysis of withdrawing ventricular assist device support. Mayo Clin Proc 2010; 85:

791–7.

e12. Goldstein NE, Lampert R, Bradley E, Lynn J, Krumholz HM:

Management of implantable cardioverter defibrillators in end-of-life care. Ann Intern Med 2004; 141: 835–8.

e13. Berger JT: The ethics of deactivating implanted cardioverter defibrillators. Ann Intern Med 2005; 142: 631–4.

e14. Oorschot B, Simon A: Aktive, passive oder indirekte Sterbehilfe?

Über subjektive Definitionen und Klassifikationen von Ärzten und Richtern in Entscheidungssituationen am Lebensende. Psycholo- gie & Gesellschaftskritik 2008; 32: 39–53.

e15. Kapa S, Mueller PS, Hayes DL, Asirvatham SJ: Perspectives on withdrawing pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator therapies at the end of life: results of a survey of medical and legal professionals and patients. Mayo Clin Proc 2010; 85:

981–90.

e16. Mueller PS, Hook C, Hayes DL: Ethical analysis of withdrawal of pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator support and the end of life. Mayo Clin Proc 2003; 78: 959–63.

e17. Raphael C, Kanagaratnam P, Francis DP: Further barriers to conversations about deactivation of implantable cardioverter- defibrillators. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 701–2.

e18. http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/

document.py?Gericht=bgh&Art=en&Datum=2010–6&Seite=

1&nr=52999&pos=49&anz=313 eLITERATUR

e1. Trappe HJ, Gummert J: Current pacemaker and defibrillator therapy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(21): 372–80.

e2. Nambisan V, Chao D: Dying and defibrillation: a shocking experi- ence. Palliat Med 2004; 18: 482–3.

e3. Rizzieri AG, Verheijde JL, Rady MY, McGregor JL: Ethical challen- ges with the left ventricular assist device as a destination therapy.

Philos Ethics Humanit Med 2008; 3: 20.

e4. Lindblad A, Juth N, Fürst CJ, Lynöe N: When enough is enough;

terminating life-sustaining treatment at the patient´s request: a survey of attitudes among Swedish physicians and the general public. J Med Ethics 2010; 36: 284–9.

e5. Kramer DB, Kesselheim AS, Salberg L, Brock DW, Maisel WH:

Ethical and legal views regarding deactivation of cardiac implantable electrical devices in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2011; 107: 1071–5.

e6. Morrison LJ, Calvin AO, Nora H, Porter Storey C Jr.: Managing cardiac devices near the end of life: a survey of hospice and palliative care providers. Am J Hosp Palliat Care 2010; 27: 545–51.

e7. Kramer DB, Kesselheim AS, Brock DW, Maisel WH: Ethical and legal views of physicians regarding deactivation of cardiac implantable electrical devices: a quantitative assessment. Heart Rhythm 2010; 7: 1537–42.

e8. Marinskis G, van Erven L, EHRA Scientific Initiatives Committee:

Deactivation of implanted cardioverter-defibrillators at the end of life: results of the EHRA survey. Europace 2010; 12: 1176–7.

e9. Rady MY, Verheijde JL: End-of-life discontinuation of destination therapy with cardiac and ventilatory support medical devices:

physician-assisted death or allowing the patient to die? BMC Me- dical Ethics 2010; 11: 15.