Archiv "Ärztliche Behandlungsfehler: Aus Fehlern lernen" (13.05.2005)

zelperson als auf der Verkettung mehre- rer Schwachstellen beruhen, heißt es in dem Beschluss des Ärztetages.

Deshalb muss Schrappe zufolge die Anonymität der Meldung gewährleistet sein. Außerdem schlägt er eine Be- schränkung auf Beinahe-Schäden („Bei- nahe-Fehler“) vor. In dem Ärztetagsbe- schluss heißt es entsprechend: „Die Su- che von Beinahe-Fehler-Berichtssyste- men wie CIRS konzentriert sich auf eben diese Schwachstellen oder Zwi- schenfälle, die für sich betrachtet noch nicht zu einem Schaden für die Patien- tinnen und Patienten geführt haben, aber in Kombination mit einer anderer Schwachstelle zu einem Schaden hätten führen können.“ Kliniken oder Praxen, die ein solches System einführten, soll- ten Schrappe zufolge auf einen „non-pu- nitiven Ansatz“ Wert legen. So habe sich der Klinikvorstand der Universität Mar- burg verpflichtet, zur Verhinderung von Fehlern und Schäden und zur Ermögli- chung der Analyse von Schadensfällen die disziplinarische Ahndung zurückzu- stellen, sofern der Fehler beziehungswei- se der Schaden im CIRS gemeldet sei.

Auf keinen Fall dürften durch CIRS juristische Nachteile drohen, forderte Schrappe. „Beinahe-Fehler-Berichtssy- steme sind keine Sanktionsinstrumente, sondern dienen der Fehlerprävention“, heißt es in der Ärztetagsentschließung.

Mit Beschluss vom Oktober 2004 ha- ben die Vorstände von Bundesärzte- kammer und Kassenärztlicher Bundes-

vereinigung die Bildung einer Netz- werksorganisation zur Förderung von Patientensicherheit befürwortet. „Hier- mit sollen bereits auf Ebene der ärztli- chen Selbstverwaltung und der medizi- nischen Fachgesellschaften entwickelte Initiativen gebündelt und neue Maß- nahmen wie zum Beispiel Beinahe-Feh- ler-Berichtssysteme und Risikomanage- ment gefördert werden. Dies gelingt je- doch nicht im Alleingang, sondern setzt berufsgruppenübergreifende Zusammen- arbeit und vertrauensvollen gegenseiti-

gen Austausch der verschiedenen Part- ner des Gesundheitswesens voraus“, heißt es in dem Beschluss. Das Prinzip der Netzwerksorganisation gewährlei- ste gegenseitiges Vertrauen, Respekt und Kooperation. Der Deutsche Ärzte- tag begrüßt die Gründung des Aktions- bündnisses Patientensicherheit, das sich am 11. April in Düsseldorf konstituiert hat, als eine solche Netzwerkorganisati- on. Das Bündnis will sich auf breiter Ebene der Fehlerprävention im Ge- sundheitswesen widmen und dazu ent- sprechende Aktivitäten bündeln.

Beschlossen wurde auch ein von den Berliner Delegierten Dr. med. Wolfgang Albers, Dr. med. Werner Wyrwich und Dr. med. Volker Pickerodt eingebrachter Antrag, wonach der Ärztetag „mit Be- sorgnis zunehmende Tendenzen sieht, originär ärztliche Tätigkeiten aus Grün- den der Kostenersparnis auf nichtärztli- ches Personal zu verlagern. Hierzu sind besonders der Einsatz von Operations- und Anästhesieassistenten zu erwähnen.“

Was medizinisch sinnvoll sei, sollten Ärzte entscheiden, sagte Albers. Außer- dem lehnt der Ärztetag „fachübergrei- fende Bereitschaftsdienste im Interesse der Patientensicherheit generell ab“.

Dazu Dr. med. Jörg Zimmermann, Celle:

„Wenn Sie morgen nach Hause fliegen, wollen Sie auch nicht, dass Sie der Taxi- fahrer fliegt.“ Gisela Klinkhammer

Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 1913. Mai 2005 AA1353

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bwohl über ärztliche Behand- lungsfehler in den vergangenen Jahren oftmals nur hinter vorge- haltener Hand gesprochen wurde, wur- de der Präsident der Ärztekammer Berlin, Dr. med. Günther Jonitz, nicht müde, das Thema immer wieder neu aufzugreifen. Bereits kurz nach der Wahl zum Vizepräsidenten der Ärzte- kammer Berlin im Jahr 1995 bat er die Gutachterkommissionen und Schlich-

tungsstellen, sich der Aufarbeitung von Fehlern anzunehmen. Zugleich nahm er Kontakt zu Fehlerforschern aus der Luft- fahrt auf, um Anregungen für den Ent- wurf eines Fehlerrasters zu erhalten.

Letztlich mangelte es dem Projekt an der nötigen finanziellen Unterstützung – für Jonitz kein Grund aufzugeben:

2001 initiierte er ein Schwerpunktheft im Rahmen der Reihe „Berliner Ärzte“

zum Thema „Fehlerquelle Mensch – aus

Ärztliche Behandlungsfehler

Aus Fehlern lernen

Das Thema Patientensicherheit gewann in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung.

Patientensicherheit – Überblick über Verfahren und (geplante) Erhebungen

>Die Gutachterkommissionen und Schlich- tungsstellen der Landesärztekammern pla- nen eine bundeseinheitliche Statistik. Darin sollen erstmals auch inhaltliche Aussagen über die Begutachtungsverfahren gemacht werden, beispielsweise darüber, welche Feh- lerarten am häufigsten gemeldet werden.

>Die ÄZQ hat unter www.forum-patien tensicherheit.de Informationen zum Thema Patientensicherheit ins Internet gestellt.

>Gleichzeitig ist unter der Federführung der ÄZQ ein Buch und Glossar „Patientensi- cherheit“ erschienen (unter www.aezq.de, Bereich: Projekte).

>Als Netzwerk für bestehende Initiativen und Projekte agiert das „Aktionsbündnis Pa-

tientensicherheit“ e.V.; Informationen unter www.aktionsbündnis-patientensicherheit.de.

>Derzeit werden verschiedene Fehlermel- desysteme von der Ärzteschaft unterstützt, darunter das Schweizer CIRS-System (www.

cirsmedical.ch), das von Prof. Dr. med. Ferdi- nand Gerlach initiierte Fehlermeldesystem für (haus)ärztliche Behandlungsfehler und das von der Kassenärztlichen Bundesverei- nigung angebotene Online-Berichtssystem (www.cirsmedical.ch/kbv/cirs/cirs.php).

>Einzelne Ärztekammern, so die Kammer Berlin, bieten Schulungen zum besseren Um- gang mit Fehlern an (www.aerztekammer- berlin.de).

> In die Zertifizierung von Krankenhäu- sern und Praxen (KTQ, QEP) werden zuneh- mend Module zum Fehlermanagement ein-

gebaut. MM

der Luftfahrt für die Medizin lernen“.

Damals warb Dr. med. Christian Tho- meczek – Geschäftsführer der Ärztli- chen Zentralstelle für Qualitätssiche- rung (ÄZQ) in Berlin – darum, nicht nach Schuldigen zu suchen, sondern ge- meinsam aus Fehlern zu lernen. Gleich- zeitig wies er auf den Nutzen von Feh- lermeldesystemen hin und rief dazu auf, systematisch Daten zum Vorkommen von Fehlern zu erfassen.

Offiziell Gehör fand das Thema je- doch erst ein Jahr später – bei der Verga- be des Berliner Gesundheitspreises, der

2002 unter dem Leitgedanken „Feh- lervermeidung und Sicherheitskultur“

stand. Mit dem ersten Preis prämierte der AOK-Bundesverband zusammen mit der AOK Berlin und der Ärztekammer Ber- lin zwei Projekte, die heute weitgehend etabliert sind: das „Critical Incident Re- porting System“ (CIRS) am Schweizer Department für Anästhesie, eingeführt von Prof. Dr. med. Daniel Scheidegger, und ein von Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach (damals Universität Kiel) ent- wickeltes Meldesystem für (haus)ärztli- che Behandlungsfehler.

Vor einem Jahr vereinbarte Jonitz mit dem AOK-Bundesverband die Grün- dung eines Netzwerks, das alle Aktivitä- ten im Bereich der Fehlerprävention bündeln soll. Das kontinuierliche Enga- gement des Ärztekammerpräsidenten gipfelte in dessen Beteiligung am „Akti- onsbündnis Patientensicherheit“ e.V., das er vor wenigen Wochen zusammen mit Schrappe und anderen engagierten Personen aus dem Gesundheitswesen gegründet hat.

Ähnlich wie Jonitz hat Schrappe in den vergangenen Jahren viel dafür ge- tan, das Thema Patientensicherheit in den Blickpunkt zu rücken. Dabei er- hielt er nicht nur Unterstützung: „Man wurde schnell zum Nestbeschmutzer abgestempelt“, sagte Schrappe gegen- über dem Deutschen Ärzteblatt. Doch letztlich hat sich auch sein langjähri- ger Einsatz bezahlt gemacht. Der be- gann während der Zeit, als Schrappe noch hauptamtlicher Leiter des Qua- litätsmanagements an der Universitäts- klinik Köln war. Gemeinsam mit Kol- legen baute er 1999 ein Risikomanage- ment mit Steuerungsgruppe auf und ar- beitete daran, die Patientenaufklärung in der Klinik zu verbessern. Drei Jahre später führte er in seiner Funktion als Ärztlicher Direktor der Universitäts- klinik Marburg CIRS-Pilotprojekte ein, analysierte Fehler und richtete die Stelle eines Ombudsmannes ein. Parallel dazu setzte Schrappe sich dafür ein, Patien- tensicherheit auch innerhalb der Gesell- schaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung (GQMG) zum Thema zu machen. Im selben Jahr grün- dete die GQMG, der Schrappe vorsteht, eine Arbeitsgruppe „Patientensicher- heit“. Deren Aufgabe sollte es sein, Diskussions- und Informationsforen zum Thema anzubieten, um auch nach außen eine konstruktive Position zu entwickeln und auf politischer Ebene wahrgenommen zu werden. Dies gelang nur wenig später – im Herbst 2004.

Zu diesem Zeitpunkt veranstaltete die GQMG zum 11. Mal ihre Jahresta- gung, erstmals zum Thema „Patienten- sicherheit und Risikomanagement“. Für Schrappe ist dies rückblickend der Zeitpunkt, zu dem die Thematik bun- desweit erstmals wahrgenommen wur- de. „Danach lief alles fast wie von al- leine“, sagt er. Martina Merten

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DÄ:Herr Prof. Schrappe, das Thema „Patientensicher- heit“ ist nicht neu, Sie selbst beschäftigen sich schon seit 1998 intensiv damit. Wird es erst jetzt von der Ärzteschaft als Thema wahrgenommen?

Prof. Schrappe:Von vie- len Vertretern der Ärzteschaft ist es schon lange wahrge- nommen worden, aber wie alle Dinge brauchte es seine Zeit. Durch die jahrelange Qualitätsdiskussion hat sich jetzt die Erkenntnis durchge- setzt, dass Fehlerprävention die beste Herangehensweise ist. Das Bewusstsein für die Thematik ist auch durch die gestiegenen Versicherungs- prämien und die kostspieli- geren Schadensfälle gewach- sen. Außerdem spielt die ver- mehrte Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit und der Patien- ten eine wichtige Rolle.

DÄ: Im Zusammenhang mit ärztlichen Behandlungs- fehlern wird häufig aus der US-Studie „To err is human“

zitiert, in der von jährlich 50 000 bis 100 000 ärztlichen Fehlern mit tödlichen Folgen ausgegangen wird. Was hal- ten Sie davon?

Schrappe:Alle Beteilig- ten erliegen der Faszination von Zahlen. Aus ärztlicher und wissenschaftlicher Sicht muss man sich natürlich mit

den epidemiologischen Da- ten auseinander setzen. Wir werden im Aktionsbündnis Patientensicherheit diskutie- ren, ob wir in Deutschland ei- gene Studien durchführen müssen oder den internatio- nalen Daten vertrauen. Wich- tiger als die Frage der absolu- ten Häufigkeit ist aber die Be- tonung der Prävention, denn jeder einzelne Todesfall oder Schaden, der bei einem Pati- enten aufgrund von Fehlern auftritt, ist einer zu viel.

DÄ:Ein Ziel des Aktions- bündnisses Patientensicherheit e.V. ist es, ein Trainingszen- trum für Ärzte aufzubauen.

Was sollen Ärzte dort lernen?

Schrappe:Zum einen die Analyse von Schäden, zum anderen die Bedeutung der organisatorischen Ursachen und der so genannten Team- faktoren wie Kommunikation oder Interaktion in der Prä- vention von Fehlern.Wenn ein Schaden auftritt, ist es sehr schwierig, an die wirklichen Ursachen heranzukommen,

um ein Wiederauftreten zu verhindern. Meist werden die Fehler in der Informationswei- tergabe und die Kommunika- tionsstrukturen unterschätzt.

Hier müssen wir die Aufmerk- samkeit schärfen.

DÄ:Wie würden Sie jun- gen Medizinstudenten die Angst zu nehmen versuchen, Fehler zu machen?

Schrappe: Ganz direkt würde ich ansprechen, dass die Arbeit als Arzt nicht feh- lerfrei sein kann, sondern dass Fehler zum Alltag ge- hören – aber in ihrer Häufig- keit mit aller Kraft gering ge- halten werden müssen. Ich würde die Studenten dazu auf- fordern, fehlerhafte Prozesse zu analysieren und Schritte einzuleiten, die die Verket- tung unglücklicher Umstände unterbrechen. Risikomanage- ment und die Thematik der Patientensicherheit gehören definitiv in das Medizinstu- dium und in die Ausbildung der anderen Gesundheitsbe- rufe. Fragen: Martina Merten Matthias Schrappe ist seit 2002 Ärztlicher Direktor des Klinikums der Philipps-Universität Marburg. Er ist zugleich Vorsitzender der Gesell- schaft für Qualitätsma- nagement in der Gesund- heitsversorgung und des im April gegründeten

„Aktionsbündnisses Pati- entensicherheit“ e.V.

Foto:Bernhard Eifrig

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