GERIATRI E-S ERlE:
Das Altersherz
Teil II: Therapie
Franz Bender und Betty Brisse
Aus der Medizinischen Klinik und Poliklinik (Direktor: Professor Dr. med. Franz Sender) der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Von mehreren Autoren, besonders von Franke (3)*) und seiner Schule, wurde auf das gleichzeitige Vorkom- men mehrerer Gesundheitsstörun- gen bei alten Patienten hingewie- sen. Die Kreislauforgane - auch das Herz allein - weisen ebenfalls ver- schiedene organische und regulato- rische, mit Funktionseinbußen ein- hergehende Veränderungen auf.
Linzbach (4) prägte den Begriff "Po- lypathie" des Herzens. Eine "Poly- pharmakologie" läßt sich bei der Be- handlung oft nicht umgehen. Fol- gende Grundsätze sind zweckmäßig zu beachten:
~ Depotpräparate und Kombina- tionspräparate sind oft angebracht, weil die allgemein ohnehin schon nicht große Zuverlässigkeit der Ta- bletteneinnahme im Alter noch mehr abnimmt. Im Einzelfall kann es bes- ser sein, die Behandlung einer ein- zelnen Erkrankung im Rahmen des gesamten Behandlungsplanes aus- zusetzen, um die Einnahme der dringlichen Pharmaka zu sichern.
~ Resorption, Metabolisierung und Elimination sind oft verlangsamt. Sie müssen bei Darm-, Leber- und Nie- renerkrankungen speziell berück- sichtigt werden und bestimmen eventuell die Auswahl des Präpara- tes nach pharmakakinetischen Ei- genschaften.
~ Allgemeintherapeutische Maß- nahmen, wie Gewichtsabnahme und Gymnastik bei Adipositas, Diät bei Hypertonie, Gicht, Diabetes und Ob- stipation, sollten angeregt werden, um auf Pharmaka verzichten zu können.
1. Geriatrika
Bisher konnte nicht durch klinische Untersuchungen nachgewiesen werden, daß Geroprophylaktika oder Gerotherapeutika erfolgreich einge- setzt werden können.
Nachdem die allgemein zerebral durchblutungssteigernde Wirkung einiger Präparate nicht mehr als the- rapeutisches Prinzip behauptet wird, sondern sogar Steai-Phänome- ne befürchten ließ, sollen jetzt eine verbesserte Glukoseutilisation des Gehirns u. a. günstige Stoffwechsel- wirkungen hervorgerufen werden.
Einwandfreie Belege dafür fehlen je- doch.
Auch von Procain, das seit vielen Jahren propagiert wird und in eini- gen Kombinationspräparaten ent- halten ist, ließ sich bisher ein Nutzen nicht nachweisen.
Ein pharmaka-therapeutischer
"Jungbrunnen" ist noch nicht ent-
deckt!
Analog zum meist gleichzeiti- gen Vorkommen mehrerer Ge- sundheitsstörungen bei alten Patienten weisen auch die Kreislauforgane alter Men- schen, zum Beispiel auch das Herz allein, meist verschiede- ne, organische und regulatori- sche mit Funktionseinbußen einhergehende Veränderun- gen auf. Mim spricht von einer
"Polypathie" des Herzens al-
ter Menschen. Dem entspricht eine "Polypharmakologie", die gegebenenfalls durch Schrittmachertherapie oder sogar durch operative Ein- griffe ergänzt werden kann.
2. Digitalis
2.1 IndikationVon den über 3 Millionen Patienten in der Bundesrepublik mit Dauerme- dikation von Digitalis sind über die Hälfte älter als 65 Jahre. Bei der Indi- kationsstellung zu dieser Herzglyko- sidtherapie können folgende Schwierigkeiten entstehen: Die kli- nischen Zeichen der beginnenden HerzinsuffiziE)nz, besonders der la- tenten Form mit Dyspnoe als dem führenden Symptom, lassen sich weniger zuverlässig als in früheren Lebensjahrzehnten erfragen, zumal oft als Ursache eine schwere Em- physembronchitis ebenso gut in Be- tracht kommt. Ödeme der abhängi- gen Körperregionen infolge Variko- se, Eiweißmangel im Blut u. a. kön- nen von kardialen Ödemen nicht pri- ma vista getrennt werden - Misch- formen sind nicht selten. EKG und Röntgenbild des Herzens lassen oft trotz gestörter Herzfunktion noch unauffällige oder grenzwertige Be- funde erkennen. Die Linkshypertro- phie des Menschen im höheren Alter und die Bindegewebsvermehrung im Ventrikelgewebe führen zu ver- mehrter Steifigkeit ("Compliance-
") Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis.
"") Teil I der Arbeit .. Das Altersherz" ist in Heft 10/1982, in Ausgabe AlB auf den Seiten 33 bis 38 und in Ausgabe C auf den Seiten 29 bis 34 veröffentlicht.
Ausgabe NB DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 11 vom 19. März 1982 43
Altersherz
Digitalis ---•~ Absorption
Gewebs-
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Verteilung im Plasma~
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(Niere, Leber)! I t •
Wirkungsort • (RezeRtor, • Na-K-ATPase-Hemmung)
Wirkung an der
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Effektorzelle
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+ +
Kontraktilitäts- • • arrhy_!hmogene
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Darstellung 1: Wichtigste Faktoren (dicke Pfeile) für die im Alter veränderte Digitalis- wirkung (t =verstärkt,+= vermindert)
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Darstellung 2: Schwere Rhythmusstörungen infolge Digitalisüberdosierung bei 65- jährigem Mann. Registrierungen in Abständen von wenigen Minuten.- Oben: Vorhof- tachykardie, Fr. 21 0/min.- Mitte und unten: Polytope Kammerarrhythmie und Asysto- lie über 2 sec
störung") und Abnahme der Herzlei- stung, so daß eine durchschnittliche Verminderung des Schlagvolumens von 78 auf 55 ml erfolgt (1 ). Ohne manifeste Herzinsuffizienz läßt sich das Schlagvolumen durch Digitalis nicht steigern, besonders nicht bei Belastungssituationen. Die geringe therapeutische Breite von Digitalis sowie Veränderungen der Pharma- kakinetik im Alter müssen zur Beob- achtung auf Intoxikationserschei- nungen veranlassen (Darstellungen 1 und 2).
2.2 Regeln für die Praxis
Weitere für die Praxis zu beachtende Regeln sind:
..,. Prophylaktische Digitalisierung ist abzulehnen, da Digitalis durch lnotropiezunahme des Myokards zum erhöhten 02-Verbrauch führt.
..,. ln Einzelfällen kann man bei zu- verlässigen Angaben des Patienten und Unklarheit über das Vorliegen einer Herzinsuffizienz durch wieder-
holte empirische Verordnung mit Auslaßtests von jeweils mehreren Wochen den Nutzen oder Mißerfolg einer Digitalisanwendung erfahren. ..,. Substanzen mit hoher enteraler Resorptionsquote und gut abschätz- barer Abklingquote sind zu bevorzu- gen. Die modernen Digoxinpräpara- te und Digitoxin nehmen hier die führende Position ein.
..,. Die Therapie sollte mit "langsa- mer Aufsättigung" begonnen wer- den, um die im Alteroft verschobene Toleranzgrenze nicht zu überschrei- ten. Die Dosierung entspricht dabei der Erhaltungsdosis. Eine höhere Glykosidempfindlichkeit ohne er- kennbaren Grund kann sich dabei herausstellen.
..,. Besondere Aufmerksamkeit er- fordert die Nierenfunktion bei Digo- xintherapie. Im Alter ergibt die Krea- tininspiegelbestimmung im Plasma bei altersentsprechender Reduzie- rung der Skelettmuskelmasse even- tuell zu niedrige Werte, wenn man eine Korrelation zum Glomerulumfil- 44 Heft 11 vom 19. März 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe NB
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10 20 30 40 50
Alter der Pat.
60 70 80
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60 -
50 -
40 -
30 -
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10 -
Frequenzanstieg — Schläge/min
Darstellung 3: Frequenzreaktion von 32 Patienten mit Syndrom des kranken Sinus- knotens in verschiedenen Altersklassen. In diesem Kollektiv keine Abhängigkeit von der Höhe der Ruhefrequenz
trat der Niere vornimmt. Daher läßt sich die Nierenausscheidungsfunk- tion nicht immer zuverlässig feststel- len.
Ob es schließlich zur Empfehlung kommt, besser das gallengängige Digitoxin anzuwenden, bleibt noch abzuwarten, weil weitere Besonder- heiten der komplizierten Pharmako- kinetik im Alter abzuklären sind (Darstellung 1). Verändertes Vertei- lungsvolumen, durch Vorerkrankun- gen und auch altersabhängig redu- zierte Elimination, Veränderungen der Rezeptoren und im Zellstoff- wechsel lassen sich im Einzelfall nicht vorherbestimmen.
Gastrointestinale Unverträglich- keitssymptome nach Tablettenein- nahme können nach unseren Erfah- rungen praktisch stets durch die Verordnung flüssiger Präparation verhindert werden, so daß man des- halb nicht auf Digitalis verzichten muß.
Mild wirkende Saluretika ohne Ka- liumhaushaltsstörungen und Spiro- nolaktone werden bevorzugt.
2.3 Interaktionen
Am bekanntesten und vielleicht wichtigsten ist die Interaktion von Digoxin mit Chinidin, die intraindivi- duell zur Anhebung des Digitalis- spiegels im Blut um etwa 0,5 ng/ml (Normalwert unter Digitalissättigung 0,8-1,8 ng/ml) führt. Eine geringere Zunahme fanden wir bei der Gabe von Digoxin mit Chinidin-Verapamil, z. B. Cordichin®, dessen Verapamil- komponente eventuell eine bessere Nierenausscheidung des Glykosids bewirkt. Einzelbeobachtungen mit Abnahme der Herzwirkung des Gly- kosids nach Absetzen von Chinidin lassen vermuten, daß diese Interak- tion therapeutische Implikationen aufweist. Die Kombination mit ande- ren Antiarrhythmika der unspezifi- schen Reihe (Mexitilen, z. B. Mexi- til® u. a) ließ eine derartige Interak- tion nicht erkennen. Ein zu niedriger Digitalisspiegel kann sich infolge Absorption des oral angewandten Digoxin oder Digitoxin, bei letzterem auch wegen des enterohepatischen Kreislaufs, durch Cholestyramin u. a. Stoffe zur Cholesterinbindung im Darm ergeben.
3. Beta-Rezeptorenblocker In der Therapie der Angina pectoris, Hypertonie und Tachykardie sind die Kontraindikationen häufiger gege- ben als bei jüngeren Patienten. Auch bei sogenannten kardioselektiven Präparaten ist die Gefahr der bron- cho-spastischen Reaktion keines- wegs ausgeschlossen. Die Gefahr der Herzinsuffizienz wurde früher sehr überschätzt.
Erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Präparaten bestehen in der negativ chronotropen Wir- kung, die am stärksten bei Sotalol (Sotalex®), am geringsten bei Pindo- lol (Visken®) ist. Diese Charakteristik muß bei unerwünschten Bradykar- dien berücksichtigt werden. Verän- derte Resorption, Metabolismus und glomeruläre Filtration führten bei einzelnen Präparaten bis zu 20- fachen Steigerungen der Bioverfüg- barkeit, die offensichtlich aber we- gen induzierter Empfindlichkeitsän- derungen des Rezeptors nicht von entsprechenden Organreaktionen gefolgt waren. Diese pharmakologi- schen Studien an geriatrischem Krankengut befinden sich erst im Frühstadium.
4. Antiarrhythmika
Für den Durchschnitt aller Alters- gruppen unserer Patienten mit Rhythmusstörungen erhielten wir während der letzten Jahre eine em-
pirisch begründete Differentialthera- pie, indem eine jeweils relativ spezi- fische Wirkung einzelner Substan- zen auf die verschiedenen Ur- sprungsorte der Arrhythmien (Vor- hof, arterioventrikuläre Knoten, Kammer) festgestellt wurde. Zu- nächst sollte man auch im geriatri- schen Krankengut nach diesen Er- fahrungen vorgehen und dabei nied- rig dosieren. Erste Zusammenstel- lungen ergaben aber, daß Lidocain und Chinidin, sonst vorwiegend auf die Kammer beziehungsweise den Vorhof wirksam, eine Umkehr dieser Spezifität zeigten. Im Vordergrund der Behandlungsstrategie steht also weiterhin die genaue ärztliche Beob- achtung der Patienten.
46 Heft 11 vom 19. März 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B
mittlere Frequenz der Altersgruppen Ausgangs- bzw. End- frequenz
60 -
Anstieg 50 -
=16 n= 18 10
10-
59,8/min
44,1/min
59,3/min 57,0/min
40 - 30 30-
20 20-
=10
17,2%
10 20 30 40 50 60 70 80 Alter Durchschnittsalter 28,1 45,4 54,6
53,1/min
45,3/min 45,8/
44,6/ min min
Darstellung 4: Absolut und prozentual reduzierter Frequenzanstieg bei Sinusbrady- kardie etwa gleichen Schweregrades nach oraler Gabe eines Vagolytikums in Abhän- gigkeit vom Alter (Itrop®)
Altersherz
5. Schrittmachertherapie In Fällen mit erheblicher Bradykar- die gelingt es nicht selten mit der von uns inaugurierten oralen Ipra- tropiumbromidbehandlung (Itrop 9), eine genügende Anhebung der Kam- merfrequenz zu erzielen, besonders bei Bradyarrhythmia absoluta, weni- ger gut mit Orciprenalin (Alupent®).
Die Frequenzzunahme nach körper- licher Belastung, im Stehversuch, nach Orciprenalin und auch Vagoly- tika wird aber mit zunehmendem Al- ter geringer (Darstellungen 3 und 4).
Bradykardien im Alter sind deshalb eine Domäne der Schrittmacherthe- rapie. Bei über 3100 in den Kliniken Münster damit versorgten Patienten betrug das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Implantation 69,3 Jah- re, der älteste Patient lebt mit 98 Jahren. Die transvenöse Implanta- tion läßt sich beinahe gefahrlos auch im Senium anwenden. Die Langzeitergebnisse rechtfertigen den hohen Kostenaufwand. Zu we- nig scheint beachtet zu werden, daß die Grundkrankheit des Herzens weiterschreitet. In der „Schrittma- cherambulanz", die an vielen Kran- kenhäusern eingerichtet ist, soll man sich deshalb nicht auf die Kon- trolle der elektrophysiologischen Parameter beschränken. Anderer- seits darf die relative Gefahrlosigkeit des kleinen operativen Eingriffs bei Lokalanästhesie nicht dazu verlei- ten, ohne gute Abklärung der Indika- tionen und Kontraindikationen vor- zugehen. Am Brooklyn Hospital/New York sank die Zahl der Schrittma- cherimplantate innerhalb eines Jah- res auf 50 Prozent des Vorjahres, nachdem eine Ärztekommission sich dieser Frage widmete (2).
6. Operative Therapie
Das kalendarische Alter allein sollte bis in das achte Jahrzehnt hinein keine Kontraindikation zu chir- urgischen Eingriffen am Klappenap- parat des Herzens, am Myokard bei Wandaneurysma oder an stenoti- schen Kranzarterien sein. Der älteste erfolgreich von unseren Herzchirur- gen mit einem aortokoronaren By-
pass versorgte Patient hatte ein ka- lendarisches Alter von 75 Jahren er- reicht.
Zur Abschätzung des Operationsrisi- kos muß von den extrakardialen Be- funden besonders das Ergebnis der Lungenfunktionsprüfung herange- zogen werden, weil es in der unmit- telbaren postoperativen Phase zu besonderen Belastungen der respi- ratorischen Vitalfunktion kommt. Al- le übrigen präoperativen Befunde mit Krankheitswert sind kritisch dar- auf zu sichten, ob sie unmittelbar postoperativ - bei den guten Techni- ken der Anästhesisten weniger in- traoperativ -als komplikationsträch- tig zu gelten haben.
Die Indikation zur Operation selbst folgt enggestellten Regeln, indem die höhere Operationsgefährdung, aber weniger als sonst die Langzeit- prognose berücksichtigt werden. Es stehen unmittelbar zu erzielende Heilerfolge, beziehungsweise die Besserung der limitierenden Sym- ptome, mehr als in früheren Alters- klassen im Vordergrund.
Kontraindikationen bestehen bei ze- rebrovaskulärer Insuffizienz mit ob- jektivierbaren Ausfällen, dekompen- siertem Diabetes mellitus, ferner schweren Leber- und Nierenfunk- tionsstörungen (Bilirubin- und Fer- menterhöhung, beziehungsweise Kreatinin über 1,5 mg% i. S.).
Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 11 vom 19. März 1982 47
Osmolarität für
Sodbrennen verantwortlich
Sodbrennen nach Schokolade oder Orangensaft ist ein geläufiges Sym- ptom, für das bislang ein Abfall des Sphinkterdrucks bzw. eine lokale Ir- ritation durch niedriges pH verant- wortlich gemacht wurden. Perfu- sionsstudien der Speiseröhre mit isotonen und hypertonen Lösungen bei Patienten mit positivem und ne- gativem Bernstein-Test ergaben, daß die Mehrzahl der Patienten, die auf eine Säureinstillation mit Schmerzen reagierten, auch auf ei- ne hypertone Kochsalz- oder Zuk- kerlösung mit denselben Sympto- men reagierten. Orangensaft weist eine Osmolarität von 630 mOsm/I auf, würzige Speisen, wie zum Bei- spiel eine Pizza, eine solche von 1000 mOsm/kg. Wahrscheinlich wer- den Refluxsymptome bei einer ent- sprechenden Disposition weniger durch refluxierende Säure als viel- mehr durch einen hyperosmolaren Mageninhalt ausgelöst.
Lloyd D. A.; Borda, I. T.: Food-induced heart- burn: effect of osmolality, Gastroenterology 80 (1981) 740-1, Division of Gastroenterology, De- partment of Med. St. Joseph's Hospital and University of Western Ontario, London, Canada
Computer-Tomographie — wann erforderlich?
Breiten Einsatz bis hin zu den allge- meinen Kreiskrankenhäusern soll die Computer-Tomographie (CT) jetzt in Großbritannien finden. Große Fortschritte in der Scanner-Techno- logie in den letzten zwei Jahren ha- ben auch den Rahmen der CT we- sentlich erweitert. Besonders in der Onkologie hat sich diese Diagnostik- methode, die in Sekundenschnelle Röntgenquerschnittsbilder von Hirn- und Körperregionen mit feinsten Ab- sorptionsunterschieden im Weich- teilgewebe herstellt, bewährt. Schon während der Untersuchung ist es dem Arzt möglich, die gemessenen und umgerechneten Dichteprofile zu interpretieren. Immer da sollte diese bis heute noch recht kostspie- lige Technik zum Einsatz gelangen,
wo Massen die Konturen eines Or- gans verzerren, wie zum Beispiel bei einer Pankreasgeschwulst, oder wo eine Läsion sich in der Dichte zum umliegenden Gewebe unterschei- det, wie bei einer Lebermetastase.
Den größten Beitrag leistet die CT jedoch noch in den Bereichen an Kopf und Lunge. Selbst Lungenme- tastasen von 3 Millimeter Durchmes- ser werden dargestellt. In einer Stu- die des BUPA Medical Centre an 243 Patienten mit Verdacht auf Maligni- tät konnten bei 89 Patienten (37 Pro- zent) pathologische Strukturen dar- gestellt werden. 31 Patienten waren aufgrund vorhergehender Untersu- chungen ohne Befund, die Hälfte von diesen hatte nach der CT einen malignen Tumor, das heißt bei 6 Pro- zent der Patienten konnte die Com- puter-Tomographie den sonst nicht
Arzneimittel-
Inkompatibilitäten
Aufgrund der in Heft 4 vom 29. Janu- ar 1982 auf Seite 50 veröffentlichten Übersicht von Dr. W. Felis machte uns die Medizinisch Pharmazeuti- sche Studiengesellschaft e. V., Bil- hildisstraße 2, 6500 Mainz, darauf aufmerksam, daß dort eine Kompati- bilitätsstudie zu beziehen ist. Bis zu zwei Exemplare können unentgelt- lich bezogen werden. Bei mehr Ex- emplaren wird eine Schutzgebühr erhoben. Die Redaktion
erkannten Nachweis von Malignität erbringen. Indikationen für Compu- ter-Tomographie: Mediastinale Mas- sen, Verdacht auf Lungenmetasta- sen, Nebennierenerkrankung, Pan- kreasgeschwulst, Retroperitoneale Lymphknoten, Intraabdominale Ab- szesse, Orbitale Tumoren, Vertebra- le Traumata, Staging anderer Tu- moren, zum Beispiel in Kopf, Hals, Blase, Ösophagus. Lg
Husband, J. E.; Golding, S. J.: Computed to- mography of the body: when should it be used? Brit. Med. J. (1982) 4-8, Royal Mars- den Hospital, Sutton SM2 5PT, Großbritannien
Die bei länger bestehendem Aorten- fehler, besonders der Stenose, auf- tretenden Verkalkungen der Herz- klappe erschweren die operative Be- handlung beträchtlich. Bei der Ent- fernung der natürlichen Klappe und Fixierung der Prothese treten intra- operativ Schwierigkeiten auf, zumal sich die Kalkeinlagerungen bis in die untere Aorta und in die Ventrikel- wandungen erstrecken können, Die Verkalkungen lassen sich nativrönt- genologisch während der Durch- leuchtung sicher erkennen und sind gegebenenfalls bei der Indikations- stellung zur Operation zu berück- sichtigen. Grundsätzlich ist bei leichten Mitralsegelverkalkungen in jeder Altersklasse — je nach intra- operativem Befund — noch eine ein- fache, das heißt eine nicht lange Operationszeit erfordernde Kommis- surotomie möglich. Schwere De- struktionen des Mitralgewebes ma- chen dagegen immer einen Klap- penersatz notwendig, der von vielen Herzchirurgen bis in die Anfänge des achten Lebensjahrzehnts vorge- nommen wurde.
Literatur
(1) Wezler, K.: Physiologische Aspekte des Al- terns des Herzens, Z. f. Gerontologie 2 (1969) 211-228 — (2) Chokshi, A., und Mitarb.: Impact of Peer Review in Reduction of Permanent Pacemaker Implantations, J. Amer. med. Ass.
246 (1981) 754-757 — (3) Franke, H;
Chowanetz, W., u. Schramm, A.: Klinische Pro- bleme der Geriatrie, Dtsch. Ärzteblatt 40 (1981) 1861-1867 — (4) Linzbach, A. J.: Altern und Krankheit, in: Verhdlg. Dtsch. Ges. für Pathologie, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart (1975) 242-251
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Franz Bender Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik der
Westfälischen Wilhelms-Universität Parkallee 38
4400 Münster/Westfalen Professor Dr. med. Betty Brisse Oberärztin der Medizinischen Klinik und Poliklinik der
Westfälischen Wilhelms-Universität Gasselstiege 62
4400 Münster/Westfalen
1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B 48 Heft 11 vom 19. März
