DEUTSCHES
ARZTEBLATT
Heft 1 0 vom 12. März 1982
Die oft zitierte Alterspyramide läßt keinen praktisch tätigen Arzt unberührt. Eine vermehr- te Beschäftigung mit Patho- physiologie und -chemie, Dia- gnostik und Therapie der im Alter wichtigsten Erkrankun- gen der verschiedenen Herz- strukturen scheint dringend notwendig. Ein pharmakathe- rapeutischer "Jungbrunnen"
wurde noch nicht entdeckt.
Das aktuelle "biologische Al- ter", als Resultante aus phy- siologischer Alterung und sich summierenden, patholo- gischen Prozessen, weicht häutig im Hinblick auf Einzel- strukturen und Einzelfunktio- nen vom "kalendarischen Al- ter" ab. Die subtile Analyse der einzelnen Funktionsstö- rungen des alternden Herzens sollte unter Berücksichtigung eventuell komitierender weite- rer Organerkrankungen zu ei- ner Beurteilung des kranken Menschen in seiner Gesamt- persönlichkeit führen und so eine rationale Basis für thera- peutische Indikationen bilden, über die vor allem der Haus- arzt unterrichtet sein sollte.
GERIATRIE-SERIE:
Das Altersherz
Teil I: Klinik*)
Franz Bender
Aus der Medizinischen Klinik und Poliklinik (Direktor: Professor Dr. med. Franz Sender) der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Nach den zuletzt 1974 von der WHO weltweit veranlaßten Erhebungen stehen die Erkrankungen von Herz und Gefäßen auch bei Personen fortgeschrittenen Alters an der Spit- ze der Mortalitätsstatistiken aller ln- dustrieländer, wobei die Komplika- tionen der koronaren Herzkrankheit dominieren. Wenn in diesem Beitrag der althergebrachte und griffige Ausdruck "Aitersherz" beibehalten
wird, so soll damit das "Herz im Al-
ter" der Menschen und Patienten verstanden sein. Die für die Klinik wichtigsten Organveränderungen werden beschrieben. Diese haben zum Teil zunächst keinen Krank- heitscharakter, bilden oft allerdings die organische Basis für klinisch wichtige Komplikationen.
Die Einschränkung der Regulations- fähigkeit und der Abwehrkräfte ge- gen bakterielle und virale Infekte, die Entwicklung von Fibrosen und Verkalkungen an verschiedenen Strukturen des Herzens sowie eine Reihe von anderen zellulären und interstitiellen Veränderungen erge- ben oft die Grundlage für ein Neben- einander manifester Erkrankungen einzelner Herzstrukturen. Von Fran- ke u. a. wurde auf die allgemeine
"Multimorbidität", das gleichzeitige
Vorhandensein mehrerer Organer-
krankungen bei alten Menschen im- mer wieder aufmerksam gemacht.
Linzbach prägte den Ausdruck
"Polypathie" des Herzens für das
gleichzeitige Vorkommen mehrerer pathologischer Strukturen dieses Organs. Arterien und Venen entwik- keln ebenfalls alterstypische, mor- phologische und funktionelle Verän- derungen, die direkt oder indirekt die Herzfunktion verschlechtern können. Theorie und Praxis der Herz- und Gefäßkrankheiten im Alter unterscheiden sich deshalb von de- nen in jüngeren Altersklassen durch:
..,.. kardiale Polysymptomatologie, bei der es nic.ht wie in jüngeren Al- tersklassen als erste Regel gilt, zu- nächst nur einen pathogenetischen Ursprung anzunehmen,
..,.. häutig gleichzeitiges Vorkom- men von Herz- und peripheren Arte- rienerkrankungen. - Besonders bei zerebravaskulärer Insuffizienz mit psychischen und neurologischen Ausfällen können differentialdiagno- stische Schwierigkeiten gegenüber pnmar neurologisch-psychiatri- schen Erkrankungen auftreten. Der
•) Teil II, "Therapie", wird in einem der folgen- den Hefte veröffentlicht
Ausgabe A/B DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 10 vom 12. März 1982 33
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Altersherz
Abbildung 1: Oben: Nativ-röntgenolo- gisch sichtbare Verkalkung (Doppelkon- tur) der rechten Koronararterie (Pfeile)- Mitte: Kontrastdarstellung der Arterie mit schwerer Stenose - Unten: Rot = ver- kalkte Gefäßstrecke
kardiale Anteil kann nicht ohne wei- teres, oft aber ex iuvantibus festge- stellt werden,
...,. häufiges Nebeneinander von Herz- und Lungenfunktionsstörun- gen (Emphysem, Bronchitis, Pneu- monien) mit Entwicklung eines Cor pulmonale, so daß linkes und rech- tes Herz aus verschiedener Ursache erkranken,
...,. schließlich Kombination kardia- ler und venöser Erkrankungen mit Orthostasesyndrom bei schwerer Varikose der Beine, Thrombosen und Lungenembolien, bei denen der jeweilige Anteil am schlechten Zu- stand des Patienten nicht sofort er- kennbar ist.
Die ärztliche Betreuung der alten Patienten durch den Hausarzt erfor- dert immer wieder die Suche nach Initialsymptomen einer manifest werdenden Zweit-, Dritt- oder weite- ren Krankheit, um rechtzeitig un- günstige Entwicklungen zu mildern oder zu beseitigen. Von uns wurden innerhalb von 6 Monaten in der Schrittmacherambulanz durch sy- stematische Suche bei 386 Patien- ten 17 Neuerkrankungen an manife- stem Diabetes mellitus festgestellt.
Von weiteren 46 Fällen waren 35 nicht unter ausreichender diäteti- scher oder medikamentöser Kon- trolle. Diese Stoffwechselstörung kommt überproportional häufig bei Schrittmacherträgern vor.
1. Koronare Herzkrankheit Die mit zunehmendem Alter häufiger werdenden koronarsklerotischen Wandveränderungen unterscheiden sich anatomisch in ihren einzelnen Entwicklungsstufen nicht von denen in jüngeren Lebensabschnitten.
Auch stenosierende Prozesse mit den dadurch verursachten klini- schen Krankheitsbildern, wie Angina pectoris, Herzinfarkt und Herzrhyth- musstörungen, lassen sich nicht auf besondere, altersspezifische Mecha- nismen zurückführen. Statistische Erhebungen führten wohl zu dem Ergebnis, daß es sich bei jungen Menschen mit Komplikationen einer
koronaren Herzkrankheit beträcht- lich häufiger um Eingefäßerkran- kungen handelt, während Mehrge- fäßerkrankungen als typisch für die Erkrankung im höheren Lebensalter gelten.
1.1 Verkalkung der Koronarbetten Die Verkalkungen der Koronararte- rien als Ausdruck schwerster Arte- riosklerose lassen sich am autopti- schen Präparat in der Intima und der inneren Schicht der Media nachwei- sen. Sie kann jetzt auch bei den Pa- tienten röntgenologisch mit den mo- dernen Bildverstärkertechniken - am besten während drehender Durchleuchtung mit klein eingeblen- detem Blickfeld und bei Atemstill- stand - festgestellt werden (Abbil- dung 1). Bei 1240 von uns unter- suchten Fällen mit Beschwerden vorwiegend im Sinne einer Angina pectoris zeigte sich ihre Altersab- hängigkeit, indem Häufigkeit und Größe der Kalkflecken bei älteren Patienten zunahmen (Abbildung 2) und sich oft nicht nur auf die Prädi- lektionsstellen an den proximalen Abschnitten der großen Gefäßstäm- me beschränkten (Abbildung 3). Der Ramus interventricularis anterior wies häufiger als die übrigen Herz- kranzarterien Verkalkung auf.
Die ältesten Untersuchten, 106 Fälle im 7. und 16 Fälle im 8. Dezennium, wiesen in 61 Prozent bzw. 81 Pro- zent röntgenologisch sichtbare Ko- ronarverkalkungen auf. Die Durch- sicht der Koronarographien von wei- teren 550 konsekutiven Patienten unserer Klinik führten zum Nach- weis einer stenosierenden Koronar- sklerose in allen Fällen mit Kalk- nachweis bis zum 50. Lebensjahr (n=50), während oberhalb dieser Al- tersgrenze (n=54) nur in 35 Prozent der Fälle keine wesentlichen Lumen- einengungen dargestellt waren. Hin- sichtlich der Verteilung auf die Ge- schlechter ließ sich bei nachgewie- sener Gefäßverkalkung nur ein ge- ringes Überwiegen der Männer fin- den. Diese für den Geübten einfa- chen Untersuchungen mit zuverläs- sigen Ergebnissen sollten weitere Verbreitung finden. Sie können in 34 Heft 10 vom 12. März 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe AlB
Abbildung 2: Zunahme der durchschnittlichen Länge der koronarkalkflecken in höheren Altersklassen
Abbildung 3: Prozentuale Verteilung der Koronarverkalkungen mit Bevorzugung proximaler Abschnitte links. Rechts etwa gleich häufiger Befall mittlerer Arterienab- schnitte
Entfernung der Verkalkung vom Koronarostium
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jeder Röntgenpraxis mit gut auflö- senden Röntgengeräten vorgenom- men werden. — Bei der Indikations- stellung für einen aorto-koronaren Bypass bilden kleinere Kalkflecken kein Hindernis.
1.2 Angina pectoris und Herzinfarkt
Das Schmerzsyndrom wird anamne- stisch oft unsicher dargestellt. Auch der akute Herzinfarkt führt weniger häufig zur Angabe von starkem
„Vernichtungsschmerz", entweder infolge veränderter Schmerzschwel- le oder Nachlassen des Beurtei- lungs- und Erinnerungsvermögens.
Dyspnoe wird weniger, allgemeine Müdigkeit und Leistungsschwäche statt dessen angegeben. Um so mehr muß an diese Komplikationen der koronaren Herzkrankheit ge- dacht werden, wenn die Patienten erstmalig atypische Beschwerden äußern.
Das EKG weist im Alter prognostisch verwertbare Besonderheiten auf.
Unwichtig scheinen inkompletter Rechtsschenkelblock, atrioventriku- lärer Block 1. Grades und isolierte Linkshypertrophie. Die durch anato- mische Untersuchungen, aber auch echokardiographisch in vivo gefun- dene progressive Zunahme der Wanddicke des linken Ventrikels ist sehr wahrscheinlich ein Kompensa- tionsvorgang bei altersabhängiger Zunahme des Blutdrucks. Andere Leitungsstörungen, Linkshypertro- phie und ST-Änderungen sowie T- Wellen-Abflachungen sind als un- günstiger anzusehen.
Ein „normales" EKG kann bei 80jäh- rigen nur in etwa 10 Prozent der Fälle registriert werden.
Die Befunde bei frischem Herzin- farkt unterscheiden sich im einzel- nen nicht von denen in jüngeren Al- tersklassen. Häufigkeitsunterschie- de zwischen Männern und Frauen sind aufgehoben. Unsicherheiten in den anamnestischen Angaben und präexistente Schenkelblockbilder im EKG erschweren gelegentlich die Diagnose. Die Prognose ist bei klei-
neren Infarkten gleich, bei großen aber erheblich schlechter im Ver- gleich zu jüngeren Patienten.
1.3 Postinfarktperiode
Wie stets stehen die Infarktgröße, der Suffizienzgrad des Herzens, das Vorliegen eines Herzwandaneurys- mas oder von Rhythmusstörungen, die Behandlung der Angina pectoris und der Risikofaktoren im Vorder- grund. Die Koronarreserve, das heißt die Fähigkeit, bei Belastung die Ko- ronardurchblutung angepaßt zu steigern, erfährt allein durch das Al- tern keine Einschränkung. Die spe- ziellen Koronartherapeutika sollten
nur bei Indikation gegeben werden.
Auch bei kleinem Infarkt kann we- gen der altersbedingten, verringer- ten Kompensationsfähigkeit die Di- gitalisierung notwendig werden.
Wichtig und aktuell durch die epide- miologischen Untersuchungen der letzten Jahre ist die Frage der medi- kamentösen Sekundärprävention.
Während Eingriffe in den Blutgerin- nungsmechanismus wegen der er- höhten Gefäßfragilität nicht zu emp- fehlen sind, scheint man Beta-Re- zeptorenblocker bei Beachtung der Kontraindikationen mit Erfolg ein- setzen zu können. Die gerade been- dete norwegische Studie mit dem Beta-Rezeptorenblocker Timolol an Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 10 vom 12. März 1982 35
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1884 Patienten im Alter von 20-75 Jahren nach frischem Herzinfarkt er- gab während der Beobachtungszeit von eineinhalb Jahren eine Reduzie- rung der Gesamtmortalität um 39,4 Prozent, der Fälle von plötzlichem Tod um 44,6 Prozent und der Rein- farkte von 28,4 Prozent. Bei der Un- tergruppe mit primär höherem Risi- ko waren die Ergebnisse mit Besse- rung um 49,6 Prozent, 56 Prozent bzw. 33 Prozent sogar noch günsti- ger. Ein Altersunterschied konnte nicht festgestellt werden. Auch mit dem Beta-Rezeptorenblocker Prac- tolol wurden überzeugende Resulta- te in der Verhinderung plötzlichen Herztodes erzielt, doch verhinderten erhebliche Nebenwirkungen die wei- tere Verwendung.
2. Myokardveränderungen Die mit dem Altern verbundenen Veränderungen des Herzmuskels führen nicht zu einer „Altersatro- phie", sondern im Gegenteil zu einer Zunahme des Herzgewichts, die nach dem 30. Lebensjahr durch- schnittlich bei Männern 1 g, bei Frauen 1,5 g pro Jahr beträgt. Sie läßt sich mit der Zunahme des mitt- leren Blutdrucks während dieser Le- bensdekaden erklären (2). Diese Linkshypertrophie, zusammen mit einer altersabhängigen Bindege- websvermehrung, kann zu einer re- duzierten lnotrophie durch Zunah- me der Steifigkeit (Compliancestö- rung) führen.
Eine weitergehende Leistungs- schwäche des Herzens muß stets auf konkrete organische Defekte zu- rückgeführt werden, die mit wech- selnder Häufigkeit an allen Struktu- ren des Herzens angetroffen werden und mit einer mangelhaften Adapta- tion der Herzfunktion an Belastun- gen einhergehen oder schon zum Herzversagen in Ruhe führen. Auch klinische Untersuchungen ergaben, daß ein nicht organisch defektes Herz den Anforderungen des Orga- nismus an die Blutversorgung bis ins hohe Alter gewachsen scheint.
Die mit Hilfe der Echokardiographie sowie mit radioaktiven Methoden
gemessenen Parameter der links- ventri ku lären Kontraktilität, der Ejektionsfraktion und des diastoli- schen Volumens wiesen keine siche- re Altersabhängigkeit bei gesunden Probanden auf (3), so daß die er- wähnte Compliancestörung nicht generell anzunehmen ist, bezie- hungsweise kein erhebliches Aus- maß erreicht.
3. Herzklappenfehler
Im Alter werden an der Mitralklappe mit einer Häufigkeit von 99 Prozent leichte Atheromatosen der Flächen und Knötchenbildungen der Ränder beobachtet, die klinisch jedoch kei- ne Bedeutung haben. An den Aor- tenklappen gehen diese Atheroma- tosen oft einer Verkalkung voraus, die bei 85 bis 94 Jahre alt geworde- nen Menschen in 30 Prozent der Fäl- le vorkommt. An den Mitralklappen wurden in dieser Altersgruppe in et- wa 40 Prozent der Fälle Verkalkun- gen gesehen. Diese bleiben aber im Gegensatz zu den Aortenklappen auf den Klappenring beschränkt und führen selbst bei starker Ausprä- gung nicht zu einer Klappendys- funktion (1). An den Pulmonal- und Trikuspidalklappen, im Niederdruck- system des Kreislaufs, ließ sich eine Neigung zu Verkalkungen nicht nachweisen. In der Klinik können Kalkeinlagerungen im Klappenge- webe röntgenologisch leicht sicht- bar gemacht werden. Sie sind nur in jüngeren Altersklassen, etwa bis zum 50. Lebensjahr, ein starkes In- diz für das Vorhandensein eines hä- modynamisch wirksamen Herzklap- penfehlers, meist als Kombination von Insuffizienz und überwiegender Stenose. Die Kalkeinlagerungen er- strecken sich dabei nicht selten auch auf angrenzende Herz- und Ge- fäßteile, die pathologischen hämo- dynamischen Belastungen durch ei- ne Aortenklappeninsuffizienz oder -stenose ausgesetzt sind.
4. Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen kommen bekanntlich in allen Stufen des Er- wachsenenalters sehr häufig vor
und richten sich in der Therapie- pflichtigkeit bei Älteren nach glei- chen Kriterien wie bei Jüngeren. Ka- liumhaushaltsstörungen bei Laxan- tiengebrauch und Überreaktionen des Myokards nach Digitalis spielen differentialdiagnostisch im Ursa- chengefüge eine Rolle.
Es sind nicht stenosierende koro- narsklerotische Prozesse, die man in erster Linie für die Häufigkeit der Vorhofarrhythmien im Alter verant- wortlich machen kann. Diese als Syndrom des kranken Sinuskno- tens, sinuatrialer Block oder Sinus- stillstand sowie als Bradyarrhyth- mien (Vorhofflimmern, -flattern, Vor- hoftachykardie mit Block) vorkom- menden Erkrankungen beruhen nach Korrelation mit anatomischen Studien vielmehr auf dem Verlust der spezifischen Zellen für die Erre- gungsbildung und -leitung, die durch Bindegewebe, beziehungs- weise weniger oft, durch Amyloid er- setzt werden. Vorzeitige Erkrankun- gen werden bei Fehlen weiterer ätio- logischer Hinweise mit kongenitaler Hypoplasie als zusätzlichem patho- genetischem Faktor erklärt.
Die häufigen Kammerarrhythmien folgen Vernarbungen des Myokards nach Myokardnekrose mit und ohne Herzinfarkt, sie begleiten koronar- stenotische Hypoxien oder die häufi- ger werdenden kongestiven Kardio- myopathien, sowie alle anderen For- men der Herzinsuffizienz. Ihre Ge- fährlichkeit richtet sich nach der
Lown-Einstufung, das heißt, poly- morphe Extrasystolen, Couplets und Tachykardie müssen behandelt werden.
Literatur
(1) Pomerance, A.: Aging Changes in Human Heart Valves, Br. Heart J. 29 (1967) 222-231 — (2) Verhandl. Dtsch. Ges. f. Pathologie. Hrg.: G.
Dhom, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart (1975)
— (3) Weisfeld, Myron L.: The Aging Heart, Raven Press, New York (1980)
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Franz Bender Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik der
Westfälischen Wilhelms-Universität Parkallee 38
4400 Münster/Westfalen 38 Heft 10 vom 12. März 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B
