Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Bei der Behandlung der chronisch stabilen Angina pectoris besteht heute neben der medikamentösen Langzeittherapie noch die Alternati- ve eines koronarchirurgischen Ein- griffs (aortokoronarer Bypass). Die bislang vorliegenden Ergebnisse er- laubten noch keine eindeutige Beur- teilung der Wertigkeit dieses Ein- griffs im Vergleich zur medikamen- tösen Therapie.
Durch Langzeitstudien der VA Co- operative Group for the Study of Surgery for Coronary Arterial Occlu- sive Disease ist es jetzt möglich, zu dieser Frage Stellung zu nehmen. In einer ersten Veröffentlichung (1) konnte diese Gruppe zeigen, daß die Überlebenszeit von Patienten mit schwersten Koronarveränderungen (linke Stammstenose) durch einen aortokoronaren Bypass deutlich ver- längert wurde.
In zwei weiteren Arbeiten (2, 3) wird
— unter Ausklammerung der Ergeb- nisse bei Patienten mit linker Stammstenose — über den Verlauf bei Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris berichtet. Alle Pa- tienten wurden vor der Zuteilung zu einer Therapiegruppe koronaran- giographiert. Erfüllten die Patienten die vorher festgelegten Kriterien in bezug auf den Zustand der Koronar- arterien und der Ventrikelfunktion, so wurden sie in die Studie aufge- nommen und randomisiert der me- dikamentösen oder chirurgischen Gruppe zugeteilt. Die rein medika- mentöse Behandlung bestand in der Gabe von Nitraten, Betablockern oder Antiarrhythmika. Bei den Pa- tienten in der chirurgisch behandel- ten Gruppe wurde ein aortokorona-
rer Bypass durchgeführt.
Insgesamt erfüllten 596 Patienten die geforderten Kriterien, davon wurden 310 Patienten medikamen- tös behandelt, 286 Patienten wurden operiert. Nach 24 beziehungsweise 36 Monaten wurden die Todesfälle in beiden Gruppen verglichen.
Verständlicherweise lag die Mortali- tät in der operierten Gruppe in den ersten postoperativen Wochen am höchsten, bis zum 30. postoperati- ven Tag betrug die Mortalität 5,1 Prozent, sie war deutlich abhängig vom Grad der Vorschädigung (keine postoperativen Todesfälle bei Befall eines Gefäßes, 7,3 Prozent Todesfäl- le bei Befall von drei Koronarien).
Eine Überprüfung der Patienten nach 36 Monaten ergab jedoch kei- nen Unterschied zwischen den bei- den Gruppen. Die Überlebensrate betrug in der medikamentös behan- delten Gruppe 87 Prozent, sie unter- schied sich damit nicht signifikant von der Überlebensrate in der chir- urgisch behandelten Gruppe (88 Prozent). Auch die Aufschlüsselung in Untergruppen mit verschiedenar- tigen Kombinationen von angiogra- phischen Veränderungen und Stö- rungen der Ventrikelfunktion ergab keine signifikanten Unterschiede zwischen der medikamentös behan- delten und der koronarchirurgisch versorgten Gruppe.
Zusammenfassend fanden die Auto- ren bei Gegenüberstellung der me- dikamentösen beziehungsweise chirurgischen Therapie der korona- ren Herzkrankheit zumindest inner- halb der ersten 36 Monate keinen Unterschied in der Überlebenszeit.
Als Ausnahme muß jedoch die Grup- pe jener koronaren Herzpatienten angesehen werden, welche isolierte linke Stammstenosen haben. Diese Patienten profitieren offensichtlich ganz eindeutig von einer Opera- tion. WIE
(1) Takaro, T., Hultgren, H. N., Lipton, M. J., et al.: The VA Cooperative Randomized Study of Surgery for Coronary Arterial Occlusive Dis- ease. II. Subgroup with significant left main lesions. Circulation 54: Suppl. 3 (1976) III- 107 — III- 117,
(2) Murphy, M. L., Hultgren, H. N., Detre, K., et al.:Treatment of Chronic Stable Angina. A Pre- liminary Report of Survival Data of the Ran- domized Veterans Administration Cooperative Study. N. Engl. J. Med. 297 (1977), 621-627 (3) Detre, K., Murphy, M. L., Hultgren, H.: Effect of Coronary Bypass Surgery an Longevity in High and Low Risk Patients. Report from the V. A. Cooperative Coronary Surgery Study;
Lancet II (1977), 1243-1245
Erwartungen fällt hier dem Arzt bei Führung seiner Patienten eine wich- tige Aufklärungsarbeit zu. Denn le- diglich bei etwa 10 Prozent der Be- handelten stellt sich eine langfristi- ge bis dauernde Erscheinungsfrei- heit ein, während 90 Prozent Rezidi- ve erleiden, davon etwa 70 Prozent innerhalb der ersten drei Monate oh- ne Berücksichtigung der jeweils durchgeführten Therapie (15). Die regelmäßig auftretenden Rezidive lassen sich entweder durch das Per- sistieren der psoriatischen Extra- kutanmanifestationen verstehen, die möglicherweise entscheidend sind für das Wiederaufflammen der pso- riasistypischen Stoffwechselstörung auch an der Haut, oder aber durch fortdauerndes Einwirken der größ- tenteils nicht immer bekannten Um- weltfaktoren. Bei den sogenannten
„Dauerheilungen" ist zu diskutieren, ob sich der Behandlungserfolg viel- leicht nach Wegfall des gegebenen- falls auch unbekannt gebliebenen Umweltfaktors einstellt und somit die Genodermatose als latente Pso- riasis phänomenologisch nicht mehr in Erscheinung tritt.
Literatur
(1) Born, W., Kalkhoff, K. W.: Ambulante Be- handlung schwerer Psoriasis mit Meladinine und Blacklight, Dtsch. Ärztebl. 73 (1976) 2361-2368 — (2) Braun-Falco, 0.: Zur Praxis der Psoriasis-Behandlung, Dtsch. med. Wschr. 90 (1965) 1995-1998 — (3) Hoede, N., Morsches, B., Holzmann, H.: Psoriasis — eine Allgemeiner- krankung, Internist 15 (1974) 186-191 — (4) Hof- mann, Cornelia, Plewig, G., Braun-Falco, 0.:
Klinische Erfahrungen mit der 8-Methoxypso- ralen-UVA-Therapie (Photochemotherapie) bei Psoriasis, Hautarzt 27 (1976) 588-594 — (5) Jung, E. G., (Hrsg.): Photochemotherapie, Grundlage, Technik und Nebenwirkungen, Schattauer: Stuttgart — New York (1976) — (6) Korting, G. W.: Therapie der Hautkrankheiten, Schattauer: Stuttgart — New York (1974) — (7) Rassner, G.: Praktische Aspekte der zytostati- schen Behandlung der Psoriasis, Hautkr. 51 (1976) 499-506 — (8) Steigleder, G. K., Orfanos, C. E.: Praktische Gesichtspunkte bei der am- bulanten Behandlung der Psoriasis vulgaris, Fortsch. prakt. Dermat. Venerol. 8 (1976) 333-341 — (9) Tronnier, H., Heidbüchel, H.: Zur Therapie der Psoriasis vulgaris mit ultraviolet- ten Strahlen, Z. Hautkr. 51 (1976) 405-424 — (10) Wollf, K.: Photochemotherapie, Fortschr.
prakt. Dermat. Venerol. 8 (1976) 343-348
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Hans Holzmann Dr. med. Nikolaus Hoede
Universitätshautklinik Langenbeckstraße 1 6500 Mainz
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Psoriasis
292 Heft 6 vom 9. Februar 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
