Archiv "Magnetresonanztomographie beim akuten Schlaganfall: Möglichkeiten, Ergebnisse und Perspektiven" (17.05.2002)

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D

er Schlaganfall ist die dritthäufig- ste Todesursache in den westli- chen Industrieländern und die häufigste zur Invalidität führende Er- krankung (14, 54). Die häufigste Ursa- che des Schlaganfalls ist die zerebrale Ischämie nach Verschluss einer hirnver- sorgenden Arterie. In mehreren klinischen Studien wurde in den letzten zehn Jahren gezeigt, dass prinzipiell Therapien bestehen, mit denen in der Frühphase der Ischämie eine Redukti- on der Infarktgröße und damit eine Verbesserung des klinischen End- ergebnisses erreicht werden kann (12, 14). Die intravenöse Thrombolysethe- rapie, durchgeführt in den ersten drei Stunden nach Infarktbeginn (so ge- nanntes 3-Stunden-Fenster), ist mittlerweile auch in Deutschland als Therapie offiziell zugelassen (40, 41). Für die in- traarterielle Thrombolyse im 6-Stun- den-Fenster wurde ein positiver thera- peutischer Effekt nachgewiesen (6).

Metaanalysen zeigten, dass auch im 3- bis 6-Stunden-Fenster durch die intra- venöse Thrombolyse mit rt-PA (rekom-

binater Gewebsplasminogenaktivator) eine hochsignifikante Reduktion von Mortalität oder Behinderungen erreicht werden kann, wenn auch gerin- ger als im 3-Stunden-Fenster (52).

Die meisten Therapieansätze bei der akuten zerebralen Ischämie gehen von der Existenz einer so genannten Pe- numbra aus. Dieses auf tierexperimen- tellen Daten beruhende Konzept beschreibt verschiedene Ischämiezonen (8): Im Bereich eines Infarktkerns, in dem die Durchblutung soweit reduziert ist (zerebraler Blutfluss [CBF] < 12 mL/100 mg Hirngewebe/min), dass die Neuronen irreversibel geschädigt sind, existiert ein Areal (Penumbra, Halb- schatten), in dem der Funktionsstoff- wechsel der Zellen zwar gestört ist, die

Restdurchblutung (CBF = 12 bis 20 mL/100 mg Hirngewebe/min) aber noch ausreicht, um den Strukturstoff- wechsel aufrecht zu erhalten und das Absterben der Zellen zu verhindern (Grafik 1). Diese Restdurchblutung im ischämischen Territorium wird haupt- sächlich durch Zufluss über Kollateral- kreisläufe gewährleistet. Viele Thera- pieansätze und vor allem die rekanalisierenden Therapien zielen darauf ab, den Blutfluss in der Penumbra zu ver- bessern, um dem sekundären Versagen der Kollateralen zuvor zu kommen und die endgültige Infarzierung dieses Ge- bietes, also ein Infarktwachstum, zu verhindern. In der prätherapeutischen, äußerst kurzen Phase ist die bildgebende Diagnostik für die Indikationsstel- lung zur Rekanalisationstherapie von entscheidender Bedeutung. Eine solche Therapie beinhaltet auch immer das Ri- siko einer sekundären Einblutung. Die ideale bildgebende Methode muss rund um die Uhr verfügbar sein, geringe Untersuchungszeit beanspruchen, eine dem Schweregrad der Erkrankung an-

Magnetresonanztomographie beim akuten Schlaganfall

Möglichkeiten, Ergebnisse und Perspektiven Olav Jansen

¹

, Peter D. Schellinger

²

,

Jochen B. Fiebach

³

, Klaus Sartor

³

, Werner Hacke

²

Zusammenfassung

Nachdem die Wirksamkeit der Thrombolysethe- rapie beim akuten ischämischen Schlaganfall be- wiesen wurde, konzentriert sich die Forschung zunehmend auf die Definition von Patienten- Subgruppen, die von rekanalisierenden oder anderen aktiven Therapien profitieren können.

Dabei ist die neuroradiologische Diagnostik be- sonders wichtig. Die Schlaganfall-Magnetreso- nanztomographie (MRT) ist eine kombinierte morphologische und funktionelle Methode, die in den Schlaganfallszentren zunehmend verfüg- bar ist und sich bei der Untersuchung von akuten Schlaganfallpatienten bewährt hat. Mit den vier Elementen der Schlaganfall-MRT kann der Blu- tungs- und Tumorausschluss geführt und der ur- sächliche Gefäßverschluss nachgewiesen wer- den. Zudem gelingt die Darstellung des bereits

ischämisch geschädigten Hirnareals, und die Größe des von einer fortschreitenden Infarzie- rung bedrohten Hirngewebes kann abgeschätzt werden. Damit liefert die Schlaganfall-MRT alle notwendigen Informationen für ein individuell angepasstes differenzialtherapeutisches Kon- zept in der akuten Ischämiesituation.

Schlüsselwörter: Schlaganfall, Thrombolyse, Kernspintomographie, Therapiekonzept

Summary

Magnetic Resonance Imaging in Acute Stroke: Diagnostic Options, Results and Perspectives

Since the approvement of thrombolysis in acute ischemic stroke, many studies have concentrated on the further definition of patient subgroups,

who may benefit most from recanalization or other active stroke therapies. Under these circumstances neuroradiology has become a major player in the early stroke diagnosis.

Stroke-MRI is a combination of morphological and functional imaging which has proven its feasibility and which is more and more avail- able in stroke-centers. With its four elements stroke-MRI can exclude tumours and hemor- rhage, can show the underlying vessel occlu- sion, can demonstrate the already irreversible damaged tissue and can demonstrate the

“tissue at risk“. With stroke-MRI all informa- tions are available to develop an individual therapeutic concept in patients with acute ischemic stroke.

Key words: stroke, thrombolysis, magnetic res- onance imaging, therapeutic concept

1Sektion Neuroradiologie, Neurochirurgische Klinik (Di- rektor: Prof. Dr. med. H. Maximilian Mehdorn) des Uni- versitätsklinikums Kiel

2Klinik für Neurologie (Direktor: Prof. Dr. med. Werner Hacke), Universitätsklinikum Heidelberg

3Abteilung für Neuroradiologie (Direktor: Prof. Dr. med.

Klaus Sartor), Universitätsklinikum Heidelberg

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gemessene Überwachungsmöglichkeit gewährleisten und die folgenden Infor- mationen zuverlässig geben können:

> Nachweis oder Ausschluss einer zerebralen Ischämie beziehungsweise einer intrakraniellen Blutung,

>Nachweis (inklusive Lokalisation) oder Ausschluss eines der klinischen Symptomatik entsprechenden Gefäß- verschlusses,

>Größe des irreversibel geschädig- ten Infarktareals (Infarktkern),

>Größe eines darüber hinausgehen- den Perfusionsdefizits als bildmorpho- logisches Korrelat der ischämischen Pe- numbra (Risikogewebe, tissue at risk).

CT - Diagnostik

Die nichtkontrastmittelverstärkte Com- putertomographie (Nativ-CT) hat seit vielen Jahren ihren festen Platz bei der frühen Diagnostik von Schlagan- fallpatienten, da mit ihr bereits viele der oben gestellten Fragen beantwor- tet werden können (50, 51). Mit der Nativ-CT können primäre intrakrani- elle Blutungen oder Tumoren relativ zuverlässig ausgeschlossen werden.

Mit CT-Geräten neuerer Bauart kann der erfahrene Diagnostiker Frühver- änderungen am ischämischen Hirnge- webe oder sogar den Thrombus selbst in den ersten sechs Stunden nach In- farktbeginn in circa zwei Dritteln der Fälle identifizieren. Da die meisten Ischämiefrühzeichen aber direkt von der Zunahme des Wassergehalts im ischämischen Hirngewebe abhängen, können sie erst nach frühestens zwei Stunden beobachtet werden. Die Spi- ral-CT erlaubt bei gleichzeitiger Ap- plikation eines intravenösen Kontrast- mittelbolus die Berechnung von CT- Angiogrammen (Abbildung 1). Mit diesen Bildern können Gefäßver- schlüsse auf der Ebene des Circulus Willisii relativ verlässlich dargestellt werden (57). Werden zur Interpretati- on nicht nur die 3-D-Rekonstruktio- nen der kontrastierten Gefäße, sondern auch die Einzelschichtbilder her- angezogen, kann man mit dieser Tech- nik auch qualitative Informationen zum Ausmaß der Perfusionsminde- rung und zur Qualität der Kollateral- kreisläufe gewinnen (27).

Bei der Perfusions-CT werden Spi- raltechnik und Kontrastmittelbolusga- be benutzt, um Perfusionsbilder vom Hirngewebe zu erstellen (28). Minder- perfundierte Areale können damit ver- lässlich erfasst werden, und die Metho- dik erlaubt auch eine relativ genaue Be- rechnung des aktuellen CBF. Aufgrund der Begrenzung des Verfahrens auf ein Schichtpaket von maximal 2 cm Breite pro Kontrastmittelapplikation, ist eine Perfusionsuntersuchung des gesamten Gehirnes noch nicht möglich.

Durch Kombination verschiedener CT-Techniken sind somit der Blutungs- ausschluss und die Erfassung des Gefäß- status mit begrenzten Schlussfolgerun- gen über den aktuellen Perfusionstatus möglich. Erst jenseits des 2-Stunden- Fensters können jedoch positive Aussa- gen über das Vorliegen einer Ischämie und das Ischämieareal gemacht werden.

Schlaganfall-MRT

Frühe Veränderungen des Wassergehalts im infarzierten Hirngewebe sind mit konventionellen MR-Techniken nicht besser nachzuweisen als mit der CT, teilweise sogar schlechter (31). Seit Mitte der 90er-Jahre stehen ultraschnelle MR- Geräte mit so genannter Echoplanar- Technik zur klinischen Verfügung (EPI), sodass zwei in der Ischämiediagnostik

sehr wichtige funktionelle Verfahren in die klinische Routine eingeführt werden konnten: die diffusionsgewichtete Bild- gebung (DWI) und die perfusionsgewichtete Bildgebung (PWI).

Diffusionsgewichtete Bildgebung Die DWI ist ein Verfahren, mit dem In- formationen zur Braunschen Molekul- arbewegung der extrazellulären Proto- nen gewonnen werden (7, 36). Bei der akuten arteriellen zerebralen Ischämie kommt es rasch zum Versagen der Na⁺-/K⁺-Pumpe und nach- folgend zum Wassereinstrom in die ischämiegeschädigten Zellen; es entwickelt sich ein zytotoxisches Ödem. Das Vo- lumen der Zellen nimmt auf Kosten des Extrazellulär- raums zu, mit konsekutiver Einschränkung der Beweglich- keit der extrazellulären Proto- nen. Mit der DWI kann diese Veränderung sichtbar gemacht werden: Das zytotoxisch ge- schädigte Hirngewebe zeigt bereits wenige Minuten nach dem Gefäßverschluss eine deutliche Signalsteigerung in der DWI. In einem vereinfach- ten interpretativen Ansatz wird in der klinischen Routine angenommen, dass die stark diffusionsgestörten Anteile den Arealen mit einer irreversiblen ischämischen Schädigung entsprechen (Infarktkern) (20–22). Bei dieser Annahme muss allerdings berücksichtigt werden, dass im Tierexperiment und vereinzelt auch bei der klinischen Anwendung reversible diffusionsgestörte Areale nachgewiesen wurden (25, 26, 32, 35). Reversibilität von Arealen klinisch relevanter Größe wurden aber nur in der sehr frühen Isch- ämiephase (weniger als zwei Stunden) beobachtet. Vergleichende Untersu- chungen zwischen DWI und CT bezüg- lich der Erkennbarkeit frischer ischämi- scher Läsionen ergaben eine klare Über- legenheit der DWI (4, 5). Vor allem sehr kleine mikroangiopathische Infarkte in der hinteren Schädelgrube können in Abhängigkeit von der Qualität der Un- tersuchung aber in einem geringen Pro- zentsatz falschnegative Befunde (weniger als sechs Prozent) liefern.

Grafik 1

Das Penumbra-Konzept beschreibt verschiedene Ischä- miezonen: Im Bereich eines Infarktkerns existiert ein Areal (Penumbra, Halbschatten), in dem der Funktions- stoffwechsel der Zellen zwar gestört ist, die Restdurch- blutung aber noch ausreicht, um den Strukturstoffwech- sel aufrecht zu erhalten und das Absterben der Zellen zu verhindern. CBF, zerebraler Blutfluss

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Perfusionsgewichtete Bildgebung

Bei der PWI wird wie bei der Perfusions-CT ein Kontrast- mittelbolus in eine Kubitalve- ne injiziert. Anders als bei der CT kann bei der PWI die Pas- sage des Kontrastmittels durch das Gehirn aber nicht nur in einer oder wenigen Schichten sondern im gesamten Neurokranium erfasst werden. Das Kontrastmittel

verursacht in speziell empfindlichen Aufnahmen (so genannten Suszeptibi- litäts-gewichteten Sequenzen) einen Signalabfall. Dieser Signalabfall kann für jeden Bildpunkt kontinuierlich erfasst und in eine relative KM-Konzen- trations-Zeitkurve umgerechnet werden. Anhand dieser Kurven sind die Berechnungen von relativen Blutfluss- parametern möglich: zerebraler Blut- fluss (rCBF), zerebrales Blutvolumen (rCBV) oder mittlere Passagezeit durch das Gewebe (rMTT). Aus den Kurvenberechnungen für jeden Bild- punkt können dann Parameterbilder (so genannte maps) des Gehirns be- rechnet werden (16–18). Für die visuel- le Unterscheidung von normal- und minderdurchbluteten Gewebsarealen haben sich in der klinischen

Routine vor allem die rMTT- maps bewährt, die im Folgen- den ausschließlich berück- sichtigt werden (19).

Elemente und Befunde der Schlaganfall-MRT

Das Protokoll der Schlagan- fall-MRT setzt sich aus vier verschiedenen Elementen zu- sammen, die alle entscheidende Informationen zur akuten Durchblutungssituati- on des Gehirns liefern (Ab- bildung 2):

>Magnetresonanzangiogra- phie zum Nachweis von Ge- fäßverschlüssen im Circulus Willisii einschließlich der proximalen Abschnitte der gro- ßen Arterien,

> Schnelle T2-gewichtete Standardaufnahmen zum Aus-

schluss nichtischämischer Pathologien (zum Beispiel Tumor),

> Diffusionsgewichtete Sequenz (DWI) zum Nachweis des Infarktkerns,

> Perfusionsgewichtete Sequenz (PWI) zum Nachweis des minderper- fundierten Hirnareals. Da die Einzel- schichtbilder dieser perfusionsgewich- teten Sequenz T2*-gewichtete Aufnah- men und daher sehr sensitiv gegenüber Suszebtibilitätsartefakten sind, können diese Aufnahmen auch zum Ausschluss akuter intrazerebraler Blutungen her- angezogen werden.

Die Differenz oder Ratio (Mis- match) zwischen diffusionsgestörtem und perfusionsgestörtem Areal entspricht dem bildmorphologischen Kor- relat der ischämischen Penumbra (Risi-

kogewebe). Entspricht die PWI höch- stens der DWI (match) wird angenommen, dass die Infarzierung bereits kom- plett ist und kein Risiko weiterer In- farktausdehnung besteht (23).

Schlaganfallpatienten mit nachge- wiesenem Mismatch können prinzipiell zwei verschiedene Schicksale erleiden:

Bleibt der ursächliche Gefäßverschluss bestehen, wird der Infarkt größer. Re- kanalisiert die Arterie jedoch rechtzei- tig und verbessert sich dadurch die Per- fusion im Gebiet um den Infarktkern, kann eine entscheidende Vergrößerung des Infarkts verhindert werden (Grafik 2).

Das Protokoll der Schlaganfall-MRT einschließlich der notwendigen Daten- nachverarbeitung ist bei neuen, EPI- fähigen MRT-Geräten als festes Soft- warepaket installierbar. Für die ge- samte Untersuchungszeit einschließlich Lagerung des Patienten, Eingabe der Untersuchungsparameter am Gerät, Datenakquisition und Datennachverar- beitung benötigt ein erfahrenes Unter- sucherteam nicht mehr als 15 bis 20 Mi- nuten. Mit einem hoch motivierten und von der Notwendigkeit der Untersu- chung überzeugten Team können so mehr als 95 Prozent aller Schlaganfall- patienten untersucht werden (44).

Nachweis intrakranieller Blutungen im Schlaganfall- MRT

Die MRT ist der CT bei der Diagnose subakuter bis chronischer intrazerebraler Blutungen (ICB) und subarachnoi- daler Blutungen (SAB) überlegen, be- sonders dann, wenn es um die Klärung einer der Blutung zugrunde liegenden Pathologie geht (3, 47). Petechiale Blu- tungen, kleine Kontusionsherde und/

oder Residuen einer abgelaufenen ICB können im subakuten Stadium teilweise nur mit der MRT nachgewiesen werden.

Innerhalb der ersten sechs bis zwölf Stunden ist zur Differenzierung zwischen akuter zerebraler Ischämie und ICB oder SAB die CT der diagnosti- sche Standard und die Modalität der Wahl (15, 21). Die Unbehaglichkeit unter Klinikern und Radiologen den Blutungsausschluss primär mit der Abbildung 1: 3-D-Rekonstruktion einer CT-Angiographie

bei akutem Verschluss der A. cerebri media links (Pfeile).

a b

c d

Abbildung 2: Elemente der Schlaganfall-MRT: Das T2-ge- wichtete Bild zeigt einen Normalbefund (a), die MRA do- kumentiert einen Verschluss der linken A. cerebri media (b), in der DWI stellt sich der zentrale Infarktkern dar (c), die PWI zeigt eine Perfusionsstörung des gesamten Ter- ritoriums der linken A. cerebri media (d).

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MRT durchzuführen ist min- destens teilweise durch die Komplexität der MRT-Cha- rakteristika von ICB und SAB zu erklären. Das Er- scheinungsbild einer ICB im MRT hängt von der verwen- deten MR-Sequenz, der Feldstärke des MR-Tomo- graphen, von den verschiedenen Oxydationsstadien beim Abbau des Hämoglobins, der Proteinkonzentration im Hä- matom und anderen Fakto- ren ab (9, 10). Mittlerweile gibt es mehrere experimen- telle und klinische Studien, die gezeigt haben, dass mit der Wahl geeigneter MR-Se- quenzen an Geräten ausrei- chender Feldstärke (= 1 Tes- la) auch kleine Blutungen ge- nauso zuverlässig wie mit dem CT nachgewiesen werden können (29, 33, 42). Die vorliegenden Daten zeigen,

dass Deoxyhämoglobin in ausreichen- der Konzentration schon innerhalb der ersten Minuten im Hämatom vor- liegt und so mit T2*-gewichteten Auf- nahmen nachgewiesen werden kann (39). Zurzeit werden zwei multizentri- sche prospektive Studien durchge- führt, um zu beantworten, ob zukünf- tig mit dem Schlaganfall-MRT intraze- rebrale Blutungen sicher ausgeschlossen werden können.

Bei der SAB verhält sich der Um- bau des Hämoglobins durch den höhe- ren Sauerstoffpartialdruck anders als

bei der ICB, sodass der paramagneti- sche Suszeptibilitätseffekt hier nur von eingeschränktem Nutzen ist (11, 53). Durch die Kombination verschiedener Sequenzen und die zusätzliche Akquisition von FLAIR-gewichteten Aufnahmen ist dabei eine ausreichend hohe Sensitivität der MRT für den Nachweis einer akuten SAB zu errei- chen (24, 55, 56). Man muss jedoch berücksichtigen, dass sich das klinische Bild einer SAB normalerweise von dem der ICB oder Ischämie deutlich unterscheidet. Sollten die erwähn-

ten multizentrischen Studien die Zu- verlässigkeit des Schlaganfall-MRT beim Nachweis intrazerebraler Blu- tungen bestätigen, kann die Schlagan- fall-MRT als primäres bildgebendes Diagnostikverfahren bei allen Schlag- anfallpatienten eingesetzt werden unter Verzicht auf die CT. Voraussetzung hierfür ist allerdings eine ausreichen- de Erfahrung des Untersuchers mit der Phänomenologie akuter zerebraler Blutungen im Schlaganfall-MRT (Abbildung 3).

Rekanalisationstherapie bei Patienten mit PWI-DWI- Mismatch

Aus Schlaganfall-MRT-Studien mit Patienten, die im therapierelevanten Zeitfenster von sechs Stunden untersucht wurden, liegen nur spärliche Da- ten vor. Die Autoren untersuchten insgesamt 51 Patienten mit einem PWI/DWI-Mismatch von mehr als 20 Prozent (Durchschnittsalter 62 11,2 Jahre, 29 bis 83 Jahre), von denen 24 Patienten eine intravenöse Lysethera- pie nach dem Protokoll der europäi- schen Lysestudie ECASS II (13) er- hielten (38, 43, 44). Die mittlere Zeit vom Symptombeginn bis zur Ankunft in der Klinik war 1,86 1,23 h und vom Symptombeginn bis zum Schlag- anfall-MRT 3,33 1,29 h. Die klinischen Daten wurden an den Tagen 1, 2, 5, 30 und 90 mit verschiedenen Schlag- anfall-Scores erhoben (National Insti- tute of Health Stroke Scale Score [NIHSS], Scandinavian Stroke Scale Score [SSS], Barthel Index [BI], modi- fied Ranking Index [mRS]). Gefäßver- schlüsse wurden in proximale (distale A. carotis interna und proximale A. cerebri media) beziehungsweise distale (distale A. cerebri media und Media- äste) unterteilt. Die mit einer venösen rt-PA-Therapie behandelten Patienten (Therapiebeginn durchschnittlich 3,27 h 1,39 h nach Symptombeginn) zeigten nach 24 Stunden eine deutlich höhere Rekanalisationsrate als die nicht behandelten Patienten (55 Pro- zent beziehungsweise 13 Prozent bei Patienten mit initial gesichertem Ge- fäßverschluss in der MR-Angiogra- phie).

Grafik 2

Mismatch-Konzept auf der Basis der Schlaganfall-MRT:

Bei Übereinstimmung (match) zwischen DWI- und PWI-Lä- sion nimmt die Läsionsgröße von Tag 1 nach Tag 2 nicht zu; bei Diskrepanz (mismatch) zwischen DWI- und PWI-Lä- sion hängt die Läsionsgröße an Tag 2 von der erfolgrei- chen Gefäßrekanalisation ab. DWI, diffusionsgewichtete Bildgebung; PWI, perfusionsgewichtete Bildgebung

Abbildung 3: Mit den Elementen der Schlaganfall-MRT (von links nach rechts: DWI, T2-Bild, T2*- Bild, PWI) kann morphologisch zwischen akuter intrazerebraler Blutung (obere Reihe) und Ischämie (untere Reihe) unterschieden werden. DWI, diffusionsgewichtete Bildgebung; PWI, perfusionsgewichtete Bildgebung

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Insgesamt war bei 43 der 51 Patien- ten in der Schlaganfall-MRT ein Ge- fäßverschluss nachweisbar (25 proximale Verschlüsse, 18 distale Verschlüs- se). Das klinische Endergebnis bei Patienten mit Rekanalisation war signifikant besser in allen vier Schlaganfall- Scores (alle P-Werte < 0,001). Außer- dem zeigten Patienten ohne Rekanali- sation ein erhebliches Infarktwachstum von Tag 0 über Tag 1 nach Tag 5, im Ge- gensatz zu Patienten mit Rekanalisa- tion, deren initiales Infarktvolumen sich nicht wesentlich von der Infarkt- endgröße unterschied (Abbildung 4).

Weder das PWI/DWI-Mismatch-Ver- hältniss (R < 0,1; P > 0,5) noch das absolute Mismatch-Volumen (R < 0,35;

P < 0,05) korrelierte jedoch mit dem klinischen Endergebnis. Es gab einen nichtsignifikanten Trend zu höheren Rekanalisationsraten bei Patienten mit distalen gegenüber proximalen Ge- fäßverschlüssen (P = 0,1). Ebenso war das klinische Endergebnis signifikant schlechter bei Patienten mit proximalen Gefäßverschlüssen.

Die Größe der ischämischen Läsion korrelierte nur mäßig mit der initialen Schlaganfallschwere oder dem klinischen Endergebnis, was den Ergebnis- sen der bisher fünf vergleichbaren Ar- beiten in der Literatur widerspricht (1, 2, 30, 48, 49). Von den 140 Patienten dieser Studien wurden jedoch nur 37 Patienten innerhalb von sechs Stunden untersucht. Je später nach Symptombe- ginn die Schlaganfall-MRT durchge- führt wird, desto besser wird die Korre- lation zwischen Klinik und Läsions- größe (T2-WI an Tag 5: alle R > 0,65; alle P < 0,0001). Dies stimmt überein mit Befunden aus älteren CT- und MRT- Studien (31, 37, 50). Im hyperakuten Stadium der zerebralen Ischämie re- flektieren DWI- und PWI-Läsions- größe also nicht den akuten oder fina- len klinischen Schweregrad sondern entsprechen dem morphologischen

„Best Case (DWI)“- oder „Worst Case (PWI)“-Szenario.

Die Assoziation eines Gefäßver- schlusses mit der eines PWI-DWI-Mis- match (97,5 Prozent) sowie die von match und offenem Gefäß (64 Pro- zent) war hochsignifkant (P < 0,0001).

Die relative Größe des PWI-DWI- Mismatch unterschied sich nicht zwi-

schen Patienten mit proximalen und Patienten mit distalen Gefäßver- schlüssen (P = 0,31), während das absolute Risikovolumen bei proximalen Verschlüssen signifikant größer war (P = 0,0023). Interessanterweise hat- ten 17 Patienten an Tag 2 noch ein PWI-DWI-Mismatch. Dies zeigt, dass ein ischämisches Risikogewebe auch jenseits des 6-Stunden-Fensters vorliegen kann, was das zurzeit übliche ri- gide therapeutische Zeitfenster von

sechs Stunden relativiert. In Einzelfäl- len könnte also durchaus eine späte Rekanalisation (mehr als sechs Stun- den) sinnvoll sein, wenn mit dem Schlaganfall-MRT klinisch relevantes Risikogewebe nachgewiesen werden kann, zumal in Metaanalysen im Ge- gensatz zu den Einzelstudien ein positiver Effekt jenseits des 3-Stunden- Fensters gefunden wurde (12, 52).

Zum jetzigen Zeitpunkt schlagen die Autoren eine Schlaganfall-MRT basierte Einteilung von Patienten in fünf Kategorien vor; bei drei dieser fünf Kategorien sollte eine Lysethera- pie im 6-Stunden-Zeitfenster erwogen werden.

Keine Thrombolyse bei:

>Patienten ohne PWI/DWI-Mis- match und ohne nachweisbaren Ge- fäßverschluss,

>Patienten mit großen DWI-Läsio- nen von mehr als 50 Prozent des Media- territoriums.

Die Erwägung einer Lysetherapie bei:

>Patienten ohne PWI/DWI-Mis- match aber mit Gefäßverschluss (in Ausnahmefällen partielle Rückbildung einer DWI-Läsion !),

>Patienten mit PWI/DWI-Mismatch aber ohne Gefäßverschluss (gibt es nach Erfahrung der Autoren nicht).

Die absolute Indikation zur intrave- nösen und/oder intraarteriellen Throm- bolysetherapie bei:

>Patienten mit A.-cerebri-media- Verschlüssen und PWI/DWI-Mismatch.

Ausblick

Der große Vorteil der Schlaganfall- MRT besteht darin, dass sowohl morphologische als auch funktionelle Infor- mationen geliefert werden. Infolge der zunehmenden Verbreitung leistungs- Abbildung 4: a) bis d): 46-jähriger Patient 2 h 30 min nach Beginn eines linkshemisphärischen Syndroms. Die MRA (a) zeigt den Verschluss der linken A. cerebri media (ACM). In der DWI (b) ist eine kleine Läsion im linken Frontallappen nachweisbar, während die PWI (c) eine gestörte Perfusion im gesamten ACM-Versorgungsgebiet zeigt. Nach früher Rekanalisation zeigt das T2- Bild nach 5 Tagen (d) nur einen kleinen linksfrontalen Infarkt. e) bis i): 49-jähriger Patient 2 h nach Beginn eines linkshemisphärischen Syndroms. Die MRA (e) zeigt den Verschluss der linken ACM. Die DWI (f) zeigt eine mittelgroße Läsion in den linken Stammganglien, während die PWI (g) wieder eine gestörte Perfusion im gesamten ACM-Versorgungsgebiet zeigt. Eine frühe Rekanalisation gelingt nicht. Das T2-Bild (h) nach 5 Tagen zeigt eine Infarzierung nahezu des gesamten linken Media-Territoriums. DWI, diffusionsgewichtete Bildgebung; PWI, perfusions- gewichtete Bildgebung

a

e f g h

b c d

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starker MRT-Geräte ist die Methodik mittlerweile an den größeren Schlagan- fallzentren einsetzbar, wenn auch häufig aus logistischen Gründen nicht immer verfügbar. Mehrere Arbeitsgruppen konnten in den vergangenen Jahren zeigen, dass auch Patienten mit großen Schlaganfällen und entsprechendem schweren neurologischen Defizit mit dem MRT untersucht werden können.

Das Mismatch-Konzept bietet die Möglichkeit einer individuellen Risiko- abschätzung im Hinblick auf den Spon- tanverlauf wie das Therapierisiko. Das bislang starr definierte Zeitfenster für eine Rekanalisationstherapie könnte mit den Informationen der Schlagan- fall-MRT einem individuellen Zeitfen- ster-Konzept weichen. Weit außerhalb des bisher üblichen 3- (bei ausgewähl- ten Patienten auch 6-) Stunden-Zeit- fensters wird allerdings nur selten ein großer Vorteil von einer Rekanalisa- tionstherapie zu erwarten sein. Gene- rell gilt weiterhin „time is brain“, denn das größte Risiko einer Infarktzunah- me besteht in den ersten Stunden nach dem Gefäßverschluss. Die Schlagan- fall-MRT ermöglicht aber vielleicht das Therapiefenster auch für diejenigen Pa- tienten zu öffnen, die verspätet in die Klinik kommen oder bei denen das Zeitfenster bei unbekanntem Sym- ptombeginn unklar ist. Die Schlagan- fall-MRT erlaubt also, eine gezielte Dif- ferenzialindikation für oder gegen eine Thrombolyse zu stellen, die Thrombo- lyse im Verlauf zu überwachen und ge- gebenenfalls auch Patienten zu identifizieren, bei denen weitere, aggressivere Therapieformen wie zum Beispiel die Hemikraniektomie oder Hypothermie (34, 45, 46) indiziert sind.

Manuskript eingereicht: 12. 12. 2001, revidierte Fassung angenommen: 20. 3. 2002

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1361–1370 [Heft 20]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Olav Jansen Sektion Neuroradiologie Neurochirurgische Klinik Universitätsklinikum Kiel Weimarer Straße 8, 24106 Kiel E-Mail: janseno@ nch.uni-kiel.de

Protonenpumpenblocker (PPI) sind star- ke Säurehemmer, die in der Regel zu einer deutlichen Hypergastrinämie, zum Beispiel bei Patienten mit Refluxkrank- heit der Speiseröhre führen. Da sie auch die Symptome von Patienten mit einem Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom) zu unterdrücken vermögen, könnte ihr weit verbreiteter Einsatz die Diagnose dieses seltenen Krankheitsbildes verzö- gern oder maskieren.

Die Autoren führten eine Studie über die Zahl der diagnostizierten Gastri- nome vor Einführung der Protonen- pumpenblocker und in den Jahren 1993 bis 1998 in zwei großen Gastroentero- logiezentren durch. In der Tat fand sich eine Korrelation zwischen dem zunehmenden Einsatz von Protonenpum- penblockern und einer signifikanten Abnahme der jährlich diagnostizierten Gastrinome. Die Abnahme betrug in Ita- lien 40 bis 62 Prozent, in den USA 28 bis 43 Prozent. Auf der anderen Seite führte

die unter der Therapie zu beobachtende Hypergastrinämie zu einem Anstieg von fälschlicherweise diagnostizierten Ga- strinomen um den Faktor 2,6.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die stark wirksamen Proto- nenpumpenblocker mit ihrer hohen an- tisekretorischen Aktivität die Diagnose eines Gastrinoms maskieren können und wahrscheinlich zu einer Verzöge- rung der Diagnosestellung führen, sodass Patienten mit einem Gastrinom, das in 60 Prozent der Fälle maligne ist, heute im Zeitalter der PPI meist in einem weit fortgeschrittenen Stadium ihrer Erkran- kung diagnostiziert werden. w Corletto VD, Annibale B, Jensen RT et al.: Does the widespread use of proton pump inhibitors mask, compli- cate and/or delay the diagnosis of Zollinger-Ellisonsyn- drome? Aliment Pharmacol 2001; 15: 1555–1561.

Dr. R. T. Jensen, NIH / NIDDK / DDB, Bldg 10, Rm 9C–103, Center Dr. MSCI 1804, Bethesda, MD 20892–1804, USA, E-Mail: robertj@bdg10.niddk.nih.gov

Verzögert eine PPI-Therapie die Diagnose eines Gastrinoms?

Referiert

In drei unabhängig voneinander durch- geführten Studien mit Angiotensin-II- Rezeptorantagonisten (AT-II-RA, Sar- tane) konnte nun auch bei Typ-II-Dia- betikern demonstriert werden, dass un- abhängig von der blutdrucksenken- den Wirkung bei dieser Substanz eine Progressionshemmung der diabetischen Nephropathie erfolgt. Untersucht wurden die AT-II-RA Irbesartan und Losar- tan bei knapp 4 000 Typ-2-Diabetikern mit latenter oder bereits manifester dia- betischer Nephropathie. In allen drei Studien konnten durch Einsatz der AT- II-RA die Studienendpunkte: manifeste diabetische Nephropathie, Verdoppe- lung der Serumkreatininkonzentration, terminale Niereninsuffizienz oder Tod verschiedener Ursache signifikant ver- ringert beziehungsweise verzögert werden. Diese Effekte ließen sich unabhän- gig von der erzielten Blutdrucksenkung erzielen. Somit ließ sich der beim Typ-1-

Diabetiker bereits bekannte nephropro- tektive Effekt der Sartane auch beim Typ-2-Diabetiker bestätigen. acc Lewis EJ et al.: Renoprotective effect of the angiotensin-re- ceptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type II diabetes. N Eng Med 2001: 345: 851–860.

Dr. Lewis, Rush-Presbyterian-St. Luke’s Medical Center, 1650 W. Harrison, Suite 515 RA, Chicago, IL 60612, USA.

Brenner BM et al.: Effects of losartan on renal and cardio- vascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Eng J Med 2001; 345: 861–869.

Dr. Brenner, Renal Division, Brigham and Women’s Hospi- tal, 75 Francis Street, Boston, MA 02115, USA.

Parving, H-H et al.: The effect of irbesartan on the develop- ment of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Eng J Med 2001; 345: 870–878.

Dr. Parving, Steno Diabetes Center, Niels Steensens Vej 2, DK-2820 Gentofte, Dänemark.

Diabetische Nephropathie:

Progressionshemmung durch Sartane

Referiert