ÜBERSICHTSAUFSATZ
Plötzliches Auftreten lokalisierbarer zerebraler Funktionsausfälle mit oder ohne Bewußtseinsstörungen kennzeichnet den Schlaganfall. Die Ursachen dieses bedrohlichen Krankheitsbildes können vielseitig sein. Hirntumoren, seltener auch entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems können sich so erstmals manifestieren. Die häufigste Ursache sind jedoch Er- krankungen der zerebralen Arterien, ihrer Zubringer und der intrakraniel- len Venen. Die Vielzahl dieser Ursa- chen erfordert eine eingehende dia- gnostische Klärung des einzelnen Krankheitsfalles, um gezielte thera- peutische Ansätze zu ermöglichen.
Dies ist um so mehr erforderlich, da die Mehrzahl der zerebralen Insulte in einer aktiven Phase des menschli- chen Lebens vor dem 65. Lebensjahr auftreten.
Das diagnostische Vorgehen wird durch die Klinik bestimmt. Laborbe- funde, die Analyse der verschiede- nen Risikofaktoren, die Liquordia- gnostik und die Elektroenzephalo- graphie geben häufig bereits ent- scheidende weiterführende Hinwei- se. In neuerer Zeit erlaubt die Com- putertomographie des Gehirns eine Aussage über das Ausmaß und die Art einer zerebralen Schädigung.
Durch sie kann im akuten Stadium eindeutig zwischen einer intrazere- bralen Massenblutung und einem Infarkt oder anderen Störungen dif- ferenziert werden. Die zusätzliche angiographische Abklärung der Hirnarterien und ihrer Zubringer, der supraaortalen Gefäße, wird jedoch immer dann nötig sein, wenn der Zustand des Patienten chirurgische Maßnahmen sinnvoll erscheinen
läßt. So ist es erforderlich, beim Vor- liegen einer intrazerebralen Massen- blutung zu klären, ob eventuell eine Gefäßmißbildung vorliegt, da hier- durch das operative Vorgehen mit- bestimmt wird. Beim Vorliegen eines Hirninfarktes stellt sich die Frage, ob ein intrazerebraler Gefäßprozeß vor- liegt oder ob es sich um extrazere- brale Stenosen der supraaortalen Gefäße handelt, die operativ zu- gänglich sind. Zum anderen können auch arterielle Aneurysmen beson- ders im Bereich der Arteria cerebri media durch kleine Blutungen Spas- men der benachbarten Gefäße aus- lösen, so daß klinisch die umschrie- bene zerebrale Funktionsstörung aufgrund einer Minderperfusion ganz im Vordergrund steht und die ursächliche Subarachnoidalblutung überlagert.
Die Subarachnoidalblutung selbst mit oder ohne neurologische Herd- symptome muß grundsätzlich eben- falls in diesem Rahmen erwähnt werden. Sie erfordert in jedem Falle eine angiographische Klärung. Für den Zeitpunkt dieser Untersuchung ist der klinische Zustand des Patien- ten entscheidend. Es erscheint sinn- voll, die Angiographie erst zu dem Zeitpunkt vorzunehmen, in dem der Patient operationsfähig ist, das heißt, nach dem Abklingen der schweren Allgemeinsymptome. Zu diesem Zeitpunkt ist auch die angio- graphische Ausbeute am größten, da sich Aneurysmen im akuten Sta- dium gelegentlich der Darstellung entziehen. Im Einzelfall kann es je- doch erforderlich sein, auch zu ei- nem früheren Zeitpunkt zu angio- graphieren. Diese Möglichkeit muß vor allen Dingen dann in Betracht
Der gezielte Einsatz der an- giographischen Methoden er- laubt in der Regel im Zusam- menhang mit den klinischen Symptomen die ätiologische Einordnung eines apoplekti- formen Krankheitsbildes. Nur in einer Minderzahl der Fälle ergeben sich daraus direkte therapeutische Konsequen- zen. Da es sich jedoch um le- bensentscheidende Eingriffe handelt, wie die Beseitigung einer extrakraniellen Gefäß- stenose. die in absehbarer Zeit zu einem kompletten Ver- schluß führt, oder die Aus- schaltung eines intrakraniel- len Aneurysmas, dessen näch- ste Blutung letal enden kann, erscheinen alle diagnosti- schen Anstrengungen sinnvoll und erforderlich, wenn der Zustand des Patienten sie erlaubt.
gezogen werden, wenn neben den Allgemeinsymptomen einer Sub- arachnoidalblutung ausgeprägte lo- kale Funktionsstörungen vorliegen, da hier die Möglichkeit einer intraze- rebralen Wühlblutung besteht, die ein sofortiges Eingreifen erforder- lich machen kann.
Schließlich sei hier noch als weitere gefäßabhängige akute Erkrankung des zentralen Nervensystems die Venenthrombose erwähnt, die sich sowohl an den oberflächlichen Hirn- venen und großen Sinus als auch an den inneren Hirnvenen abspielen kann. Auch hier ist die wichtigste Untersuchungsmethode die zere- brale Angiographie, da ohne sie die Diagnose zweifelhaft bleiben muß.
Untersuchungstechnik
Das Vorgehen wird durch die klini- sche Symptomatik festgelegt, wenn man nicht grundsätzlich die Kathe- teruntersuchung bevorzugt. Not- wendig ist die Kathetertechnik in al- len Fällen, in denen es um die Abklä- rung von extrakraniellen Gefäßste-
Angiographie beim Schlaganfall
Rüdiger C. Schmidt
Aus der Abteilung für Neuroradiologie (Professor Dr. med. Heinzgeorg Vogelsang)
Department Radiologie der Medizinischen Hochschule Hannover
Abbildung 1: La- terale Stamm- ganglienblutung mit geringer Ausweitung des Mediaknies und Verlagerung der Arteriae lenticu- lostriatae nach medial. Nur dis- krete Verlage- rung der Arteria cerebri anterior zur Gegenseite
Angiographie beim Schlaganfall
nosen oder Verschlüssen geht, da hierbei grundsätzlich alle supraaor- talen Gefäße dargestellt werden müssen, um die Kompensationsfä- higkeit des zerebralen Kreislaufs be- urteilen, einen operativen Eingriff genau planen und das Risiko ab- schätzen zu können. Angebracht ist die Untersuchung mittels Katheter auch bei der Suche nach intrakra- niellen Gefäßmißbildungen, da nur mittels dieser Methode der gesamte intrazerebrale Kreislauf in einer Sit- zung abgeklärt werden kann. Die Di- rektpunktion der Arteria carotis communis oder interna wird man dann bevorzugen, wenn es in erster Linie um die rasche Abklärung oder Einordnung eines Krankheitsbildes geht. Die Gefahr der Verletzung ar- teriosklerotischer Gefäße und der Loslösung von atheromatösen Pla- ques wird durch die Verwendung sehr dünner Teflonkatheternadeln,
die zum einmaligen Gebrauch be- stimmt sind, erheblich herabgesetzt.
Im Serienangiogramm mit 1 Bild/sec ist der gesamte zerebrale Kreislauf zu erfassen; in der venösen Phase reicht auch eine geringere Aufnah- mefrequenz aus. Gegebenenfalls werden zur besseren Darstellung der arteriellen Phase insbesondere bei erhöhter arterieller Durchflußge- schwindigkeit in arteriovenösen Mißbildungen oder bei arteriellen Aneurysmen, schnellere Bildfolgen von 2-3 Bildern/sec erforderlich.
Die Detailangiographie mittels einer direkten geometrischen Vergröße- rung während des Aufnahmevor- ganges erlaubt die Darstellung auch feinster Gefäße und ihrer Verände- rungen. Die Angiotomographie kann einzelne Gefäße, die im Summa- tionsbild überlagert sind, eindeutig sichtbar machen.
Spezielle Einstelltechniken sind zur Darstellung bestimmter Abschnitte des venösen Systems, aber auch be- sonders zur Darstellung der Zuflüs- se zu arteriellen oder arteriovenösen Mißbildungen erforderlich.
Aus dem Gesagten ist zu folgern, daß für die befriedigende angiogra- phische Abklärung eines zerebralen Insultes nicht unerhebliche appara- tive Ausstattungen und handwerkli- che Fähigkeiten vorausgesetzt wer- den müssen. Das heißt, solche Un- tersuchungen sollten spezialisierten Zentren vorbehalten werden, die diese nicht völlig risikolosen Eingrif- fe diagnostisch auch wirklich aus- schöpfen können.
Befunde
1. Die intrazerebrale Massenblutung Die Angiographie zeigt in der Mehr- zahl der spontanen intrazerebralen Blutungen lediglich die Zeichen ei- ner Raumforderung, deren Deutung nur im Zusammenhang mit der Anamnese möglich ist. Die häufigste Lokalisation der hypertonischen Blutung ist die Gegend der Stamm- ganglien einschließlich der inneren Kapsel (Abbildung 1). Blutungen dieser Region verursachen schon bei kleinem Ausmaß erhebliche neu- rologische Defektsyndrome. Im An- giogramm sieht man dann nur eine geringe Streckung und Verlagerung der lentikulostriären Arterien.
Intrazerebrale Blutungen, beson- ders aus kleinen arteriovenösen An- giomen, können das Bild dieser Miß- bildung mit seinem typischen Ran- kenwerk funktionell erweiterter Ar- terien und Venen erheblich verän- dern und dadurch zu Fehldeutungen Anlaß geben. Einerseits können die relativ dünnwandigen pathologi- schen Gefäße durch die raumfor- dernde Blutung so weitgehend zu- sammengepreßt werden, daß sie sich im Angiogramm nicht mehr oder kaum mehr darstellen (Abbil- dung 2), zum anderen können die Gefäße so rarifiziert und deformiert werden, daß im Zusammenhang mit der Raumforderung die Differential-
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 2: Große avaskuläre temporookzipitale Raumforderung. Nur bei der Subtraktion erkennt man in einem erbsgroßen Bezirk pathologisch erweiterte Gefäße mit einer frühabführenden Vene. Operativ handelt es sich um eine intrazerebrale Massenblutung aus einem arteriovenösen Angiom
Abbildung 3: Stark vaskularisierter Bezirk parietal mit den Zeichen einer Raumforderung und arteriovenösen Shunts. Die besenreiserartige Anordnung der pathologischen Gefäße könnte an das Vorliegen eines gliomatösen Tumors denken lassen.
Bei der Kontrollangiographie nach sechs Wochen findet sich das typische keilförmige Bild eines arteriovenösen Angioms
diagnose zu einem gefäßreichen Tu- mor Schwierigkeiten bereitet. Der klinische Verlauf und die Kontroll- angiographie führen dann diagno- stisch weiter (Abbildung 3).
2. Spontane Subarachnoidalblutung Die Angiographie soll hier die Blu- tungsquelle darstellen, um sie einem operativen Eingriff zugänglich zu machen. Es handelt sich dabei ei- nerseits um Angiome, in der Mehr- zahl jedoch um arterielle Aneurys- men. Intrakranielle Aneurysmen
kommen einzeln oder multipel vor, so daß die Darstellung aller intrakra- niellen Gefäße erforderlich ist.
Die sackförmigen Aneurysmen stel- len sich in der Regel gut dar. Durch spezielle Einstellungstechniken wie gedrehte Aufnahmeserien nach Löf- stedt bei Aneurysmen der Arteria communicans anterior und axialer Angiographieserien, vor allen Din- gen bei Aneurysmen im Bereich der Arteria cerebri media sind nötig, um die Basis des Aneurysmas am Gefäß sichtbar zu machen (Abbildung 4).
Wenn diese Verfahren nicht ausrei-
chen, kann im Einzelfall die Angio- tomographie weiterführen.
Bei frischen Blutungen finden sich zumeist in der Umgebung der Blu- tungsquelle reaktive Veränderungen der Blutgefäße in Form von lokalen Spasmen (Abbildung 5). Durch diese Spasmen kann es zu einer erhebli- chen Minderdurchblutung der ab- hängigen Gefäßgebiete kommen, sogar eine fehlende Darstellung des Aneurysmas selbst aufgrund des mangelhaften Kontrastmittelflusses ist möglich, der Spasmus gibt dann aber immerhin Hinweise auf den Ort
Abbildung 4 (links): Gekammertes Aneurysma der Gabel der Arteria cerebri media. Axiale Einstellung zur Darstellung des Aneurysmastiels
Abbildung 5 (unten): Sackförmiges Aneurysma der Arteria communi- cans anterior. Einstellung nach Löfstedt. Beachte die hochgradigen Spasmen sowohl der Arteria cerebri anterior als auch der Arteria cerebri media im Anfangsteil und des Endabschnittes der Arteria carotis interia
Angiographie beim Schlaganfall
der Blutungsquelle. Die Reangiogra- phie zeigt dann häufig die Gefäß- mißbildung.
3. Die Venenthrombose
Der thrombotische Verschluß der oberflächlichen und tiefen Hirnve- nen und der großen Sinus bewirkt eine lokale oder generelle Verlang- samung des venösen Abflusses.
Er stellt sich durch die verzögerte Entleerung der Arterien, die fehlen- de Darstellung des typischen Ver- laufes oberflächlicher Hirnvenen und das Auftreten von unregelmäßig korkenzieherartigen venösen Struk- turen und zum Teil auffälligen Kolla- teralenbildungen dar (Abbildung 6 auf Seite 771).
Die große Variabilität der oberfläch- lichen intrakraniellen Venen muß bei der Beurteilung des Angiogramms berücksichtigt werden. Das in der Regel bestehende Odem verursacht die Zeichen einer Raumforderung.
4. Der ischämische Hirninfarkt Die häufigste Ursache akuter zere- braler Funktionsausfälle ist der ischämische Hirninfarkt. Dabei kön- nen der klinische Befund und das angiographische Bild in auffallender Weise differieren. Gelegentlich fin- det sich bei schweren Hemiparesen ein unauffälliges Angiogramm. In ei- nem solchen Fall muß an eine Em- bolie gedacht und nach einer Embo- liequelle gesucht werden. Neben Er- krankungen des Herzens können hierfür besonders atheromatöse Plaques der großen supraaortalen Gefäße eine Rolle spielen, auch wenn sie nach den üblichen Krite- rien hämodynamisch nicht wirksam sind, also das Lumen nicht um mehr als 50 Prozent einengen.
Andererseits können hochgradige Stenosen der extrakraniellen Arte- rien und sogar Verschlüsse eines oder mehrerer großer Halsgefäße ohne wesentliche neurologische Symptome ablaufen. Arterioskleroti- sche Veränderungen spielen sich
extrakraniell in erster Linie im Be- reich der Teilungsstellen und Ab- gänge von Gefäßen ab.
Am häufigsten sind die Gegend der Karotisbifurkation und des Anfangs- teils der Arteria carotis interna be- troffen (Abbildung 7) sowie die Ab- gänge der Vertebralarterien, selte- ner die Abgänge der großen su- praaortalen Gefäße aus dem Aorten- bogen (Abbildung 8). Extrakranielle oder intrakranielle Gefäßverände- rungen kommen kaum isoliert vor, zumeist sind lediglich bestimmte Abschnitte des arteriellen Systems stärker betroffen als andere. Eine Zuordnung bestimmter Manifesta- tionsorte zu bestimmten Grund- krankheiten oder den verschiedenen Risikofaktoren ist nicht möglich.
Am häufigsten wird man intrakra- niell arteriosklerotische Verände- rungen im Bereich des Karotissy- phons finden. Von den großen Hauptarterien des Gehirns ist in er- ster Linie die Arteria cerebri media betroffen. Angiographisch finden
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Angiographie beim Schlaganfall
Abbildung 6: Oberflächliche Hirnvenenthrombose im Frontalbereich: Verzö- gerte Entleerung der frontalen Arterien bei bereits bestehender venöser Fül- lung im Parietal- und Temporalbereich. Verzögertes Auftreten von unregelmä- ßigen venösen Strukturen im Frontalbereich bei Fehlen typischer oberflächli- cher Hirnvenen und des vorderen Drittels des Sinus sagittalis superior
Abbildung 7: Schwerste arterio- sklerotische Veränderungen im Bereich der Karotisbifurkation beiderseits mit komplettem Ver- schluß der rechten Arteria carotis interna. Stenose der Arteria caro- tis interna links und der Arteria carotis externa und der Arteria thyreoidea superior rechts
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Angiographie beim Schlaganfall
sich Bilder mit einem kompletten Verschluß eines der großen Haupt- gefäße oder einzelner ihrer Äste (Ab- bildung 9), grob sichtbare Stenosen größerer Gefäße bis zu feinen Verän- derungen der distalen Aufzweigun- gen, die sich nur in der Detailangio- graphie darstellen (Abbildung 10).
Gelegentlich wird man auch nur ei- ne vermehrte Schlängelung der pe- ripheren Arterien und eine Verzöge- rung der arteriellen Durchflußzeit re- gistrieren können als Hinweis für Durchflußstörungen in der termina- len Endbahn. Bei dem unterschiedli- chen Ursprung der Arteria cerebri posterior aus dem Karotis- oder ver- tebrobasilären System ist ein Ver-
schluß der Arteria cerebri posterior allein aus dem Karotisangiogramm nur dann sicher diagnostizierbar, wenn sich das Strombahngebiet der Arteria cerebri posterior retrograd über Kollateralen aus der Arteria ce- rebri media und Arteria cerebri ante- rior auffüllt. Das gleiche gilt, wenn sich die Arteria cerebri anterior im einseitig durchgeführten Karotisan- giogramm nicht darstellt.
Verschlüsse der lentikulostriären Ar- terien können durch eine Ischämie der inneren Kapsel zu schweren ze- rebralen Funktionsausfällen führen.
Bei der großen Variabilität der An- zahl der lentikulostriären Gefäße ist
diese Erkrankung jedoch nur dann zu diagnostizieren, wenn es zu einer hochgradigen Rarifizierung oder zu völligem Fehlen der Arteriae Ienticu- lostriatae gekommen ist. In der Re- gel kommt es nach dem Verschluß eines oder mehrerer großer zerebra- ler Gefäße zur Ausbildung von Kolla- teralkreisläufen auf der Ebene des Circulus arteriosus Willisii oder lep- tomeningealer Anastomosen über der Hirnkonvexität, schließlich über Anastomosen von der Arteria carotis externa zum vertebrobasilären Sy- stem über Nackenmuskeläste einer- seits, andererseits zum Carotis-in- terna-System im wesentlichen über die A. angularis — A. ophthalmica.>
Abbildung 8: Stenose der Arteria subclavia links und Verschluß des Truncus brachiocephalicus rechts. Über die stark erweiterte und stark elongiert gewundene Arteria vertebralis links füllt sich retrograd die rechte Arteria vertebralis bis zu ihrem Abgang aus der Arteria subclavia und die Arteria subclavia bis zum Abgang der Arteria carotis interna links, die sich von hier verzögert anterograd darstellt
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Abbildung 9 (oben links und rechts): Kompletter Ver- schluß der Arteria cerebri media mit retrograder Darstel- lung der Mediaäste über leptomeningeale Anastomosen aus der Arteria cerebri anterior
Abbildung 10 (links): Detailangiographie (Vergrößerung 2:1): Embolischer Verschluß der Arteria praefrontalis der Mediagruppe. Im proximalen Abschnitt der Arterie fin- den sich mehrere kleine Kontrastmittelaussparungen durch dort liegendes embolisches Material
Angiographie beim Schlaganfall
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Aktuelle Medizin
Seltenere Ursachen für Stenosierun- gen zerebraler Gefäße sind entzünd- liche Veränderungen in der Gefäß- wand selbst oder in ihrer Umge- bung, wie zum Beispiel in früheren Jahren bei der tuberkulösen basalen Meningitis zu beobachten. Auch durch infiltrativ oder verdrängend wachsende Tumoren, zum Beispiel mediale Keilbeinmeningeome, kön- nen zerebrale Gefäße hochgradig eingeengt bis verschlossen werden.
Die fibromuskuläre Hyperplasie ma- nifestiert sich gelegentlich an der Arteria carotis interna oder auch an der Arteria vertebralis.
Die vielfältigen Ursachen für das kli- nische Bild des Schlaganfalles er- fordern den überlegten Einsatz dif- ferenzierter diagnostischer Möglich- keiten. Die Computertomographie des Gehirns kann als nichtinvasive Methode zumeist Art und Ausmaß
eines intrakraniellen pathologischen Geschehens zeigen. Degenerative Veränderungen an den intra- oder extrakraniellen Gefäßen sowie arte- rielle und arteriovenöse Gefäßmiß- bildungen sind jedoch nur angiogra- phisch darzustellen. Durch die Com- putertomographie wird deswegen die Angiographie in der Diagnostik des Schlaganfalles nicht überflüs- sig, sie kann im Gegenteil gezielter und damit auch besser eingesetzt werden.
Literatur
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Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Rüdiger C. Schmidt Oberarzt
Abteilung für Neuroradiologie Department Radiologie der Medizinischen Hochschule Hannover
Karl-Wiechert-Allee 9 3000 Hannover 61
