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ÜBERSICHTSAUFSATZ
Definition
Als Aneurysma bezeichnet man eine sakkuläre, fusiforme oder unregel- mäßige Erweiterung der Aorta oder einer Arterie, die durch pathologi- sche oder traumatische Verände- rungen der Arterienwand verursacht wird, mit dem Aortenlumen in Ver- bindung steht und zumeist mit Thrombenmassen ausgefüllt ist.
Beim Aneurysma verum wird eine umschrieben geschädigte Arterien- wand durch den Blutdruck ausge- weitet, wobei alle oder auch nur Tei- le der Schichten der normalen Arte- rienwand erhalten bleiben.
Ein Aneurysma spurium entwickelt sich aus einem pulsierenden Häma- tom nach einem traumatischen De- fekt der Gefäßwand.
Seine Wand wird nicht von Gefäß- wandschichten, sondern von kom- primierten umgebenden Geweben, von organisierten Thromben und später von Verkalkungen gebildet.
Unter einem Aneurysma dissecans versteht man eine meist in der Media auftretende Spaltung der Arterien- wand, die in der Längsrichtung und in der Zirkumferenz des Gefäßes mehr oder weniger weit fortschrei- tet.
Der entstehende Spaltraum ist dabei von Blut oder Koagula angefüllt und kommuniziert in der Regel — aber nicht immer — einfach oder auch mehrfach mit dem Gefäßlumen.
In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle kommt es nach einem unter- schiedlich langen Intervall einer re- lativen klinischen Remission in der terminalen Phase zu einer Ruptur der Adventitia und damit zu einer Verblutung nach außen.
Das arterio-venöse Aneurysma stellt eine selten kongenitale, weitaus häufiger traumatisch entstandene pathologische Kurzschlußverbin- dung zwischen dem arteriellen Hochdrucksystem und dem venösen kapazitiven Niederdrucksystem dar.
Ätiologie
Im Sektionsgut wird die Häufigkeit der Aneurysmen mit 1 bis 2 Prozent angegeben, das Aneurysma disse- cans aortae nach eigenen Feststel- lungen mit 0,17 Prozent. Das Alter der Sezierten liegt zumeist zwischen dem 5. und 8. Lebensjahrzehnt mit einem Gipfel zwischen 60 und 70 Jahren. Bevorzugt wird das männli- che Geschlecht befallen.
Die überwiegende Mehrzahl der An- eurysmen ist an der Aorta lokalisiert, und zwar im thorakalen, noch häufi- ger im abdominalen Bereich. Ätiolo- gisch kommen mit Abstand am häu- figsten die Arteriosklerose, sodann die zystische Medianekrose (Gsell- Erdheim) in Betracht. Als Wegberei- ter dient häufig eine arterielle Hyper- tension. Syphilitische und mykoti- sche Aneurysmen sind ebenso wie Aneurysmen durch weitere spezifi- sche und unspezifische Infektionen wesentlich seltener geworden. Häu- figer werden hingegen die Aneurys- men durch direkte und indirekte Verletzungen der Gefäßwand her- vorgerufen. Dafür verantwortlich zeichnen in erster Linie die zuneh- menden Verkehrsunfälle und wie- derholte diagnostische oder thera- peutische Arterienpunktionen.
Angeborene Aneurysmen, vor allem am Circulus arteriosus Willissi, we- sentlich seltener am Sinus Valsalvae aortae, und hämodynamische Ge- fäßwandschädigungen bei kongeni- talen Angiokardiopathien, so beim
Aneurysmen und Aneurysmaruptur
Hubert Mörl
Aus der Medizinischen Universitätsklinik (Ludolf-Krehl-Klinik) Heidelberg
(Direktor: Professor Dr. med. Dr. h. c. Gotthard Schettler)
Nach Definition des Begriffs Aneurysma und Darstellung seiner ver- schiedenen Spielarten werden seine Häufigkeit und seine Ätiologie besprochen. Die Atherosklerose steht dabei mit Abstand an erster Stelle. Während syphilitische und mykotische Aneurysmen seltener werden, nehmen die durch direkte oder indirekte Traumatisierung hervorgerufenen Aneurysmen zu. im Rahmen der klinischen Sympto- matik wird auf die verschiedenen Lokalisationen und auf die verschie- denen Grade der Ausbildung hingewiesen. Bei der Diagnostik kommt neben den klinischen Untersuchungsmethoden und der stellenweise nicht ungefährlichen Angiographie der Sonographie mit Ultraschall eine besonders hohe Aussagefähigkeit zu. In der Therapie steht die chirurgische Intervention immer im Vordergrund, absolute Indikatio- nen sind rupturierte Aneurysmen sowie eine drohende Ruptur.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 33 vom 17. August 1978 1861
Abbildung 1: Auf Abdomenüber- sicht linksseitig ausschwingende Verkalkung ei- nes großen An- eurysmas der Bauchaorta gut erkennbar
Ductus Botalli und der Aortenisth- musstenose, stellen weitere Ursa- chen dar.
Klinische Symptomatik Allgemeine Erscheinungen
Zunächst gilt es hervorzuheben, daß die meisten Patienten längere Zeit asymptomatisch bleiben. Die Aneu- rysmen werden zumeist bei einer Routineuntersuchung festgestellt.
Allgemeinerscheinungen sind ge- kennzeichnet durch die Lokalisation und durch die dadurch bedingte Verdrängung und Kompression be- nachbarter Organe. Ferner durch embolische Verschleppung intra- aneurysmatischer Thromben, Total- thrombose, Sekundärinfektion des Aneurysmas sowie Ruptur der Aneu- rysmawand mit lebensbedrohlicher Blutung.
Beim Aneurysma dissecans aortae ist die lehrbuchmäßige Semiotik — falls der Tod nicht in kürzester Zeit eintritt —
> im Initialstadium durch starke Schmerzen sowie durch die Entste- hung und fortschreitende Ausbrei- tung des Aneurysmas mit einem bunten klinischen Erscheinungs- bild,
> im zweiten Stadium durch relati- ve Remission
> und in der terminalen Phase durch Ruptur durch die Adventitia nach außen gekennzeichnet.
Das führende Symptom ist dabei der mit der Dissektion auftretende, aku- te, meist thorakal lokalisierte Ver- nichtungsschmerz, häufig in Kombi- nation mit einem kollapsähnlichen Bild bei gut meßbarem Blutdruck.
Typisch für ein Aneurysma disse-
Abbildung 2: Schwere, sogenann- te aneurysmatische Form arterio- sklerotischer Gefäßwandverände- rungen
Abbildung 3: Ultraschalldiagnostik der Aorta. Oben: Längsschnitt über der Aorta einer jugendlichen Patientin — Unten: Längsschnitt über der Aorta eines 70jährigen Patienten mit hochgradiger Aortendilatation
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cans ist der bei wiederholter Kon- trolle wechselnde Pulstastbefund mit entsprechend wechselnden peri- pheren Blutdruckwerten.
Durch Kompression von Arterienab- gängen kommt es charakteristi- scherweise zu einer bunten multilo- kulären Organsymptomatik.
Arterio-venöse Aneurysmen führen unweigerlich zu lokalen Erscheinun- gen und Fernauswirkungen. Falls die akute Phase mit der Gefahr einer akuten Herzinsuffizienz, die vor al- lem in fortgeschrittenem Alter pre- kär ist, überstanden wurde, kommt es zunächst zu einer relativen Dilata- tion, dann zu einer vom Ausmaß des kurzgeschlossenen Blutvolumens abhängigen Hypertrophie. Nach Überschreiten des kritischen Herz- gewichtes kann es deshalb jederzeit aufgrund der zunehmenden Isch- ämie der Herzmuskulatur zu einer kardialen Dekompensation kom- men. Proximal des Kurzschlusses entsteht zudem eine Arteriendilata- tion. Diese oft groteske Form anneh- mende Erweiterung der zur Kurz- schlußverbindung führenden Arterie kann darüber hinaus eine fortbeste- hende blutdrucksenkende Wirkung zur Folge haben. Bei häufigem Sitz an den unteren Extremitäten kommt es mit der Zeit zur Ausbildung von Varizen sowie zu einer Abflußbehin- derung peripherwärts mit Odem- und Ekzembildung, Pigmentation und Ulzeration der Haut.
Abgesehen von Kompressionser- scheinungen je nach der Lokalisa- tion besteht auch, wie allgemein bei kongenitalen Angiokardiopathien, die Gefahr der Aufpfropfung einer bakteriellen Infektion.
1. Thorakale Lokalisation der Aneurysmen
Eine Dyspnoe entsteht meist durch Kompression der Trachea oder der großen Bronchien. Husten und Hei- serkeit durch Schädigung des Ner- vus recurrens, Hornerscher Sympto- menkomplex durch Druckläsion.
Schluckbeschwerden durch Kom- pression des ösophagus, Hämopty-
sen durch Penetration des Aneurys- mas in das Lungenparenchym sind hingegen selten. Beim traumati- schen Aneurysma im Frühstadium der primär gedeckten Ruptur gelten wirbelsäulennahe Rückenschmer- zen als führendes Symptom.
2. Lokalisation im Bereich der Aortenbogenäste
Schmerz meist hoch retrosternal oder Schulter und Hals betreffend,
Schädigung des Rekurrens, Heiser- keit, Hornerscher Symptomenkom- plex, Hals- und Armvenenstauung und Kompression der Vena cava cranialis mit kompletter Einflußstau- ung der oberen Körperhälfte deuten auf Lokalisation im Bereich der Aor- tenbogenäste hin.
Neurologische Erscheinungen ent- stehen durch Druck des Rekurrens, Hypoglossus, Halssympathikus oder Plexus cervicalis.
DEUTSCHES ÄRZTEBL ATT Heft 33 vom 17. August 1978 1863
3. Lokalisation in der
Aorta abdominalis und ihren Ästen
Drei Stadien werden unterschieden:
• Das kleine, klinisch stumme Aneurysma,
(i) das wachsende, penetrierende oder gedeckt ruptierende Aneurys- ma mit Schmerzen,
• das rupturierte Aneurysma mit Schmerzen und den akuten Zeichen der inneren Blutung und Schock- symptomatik.
Hinweiszeichen sind unbestimmte Bauchsymptome durch Verdrän- gungserscheinungen und eventuell pulssynchrone Strömungsgeräu- sche. Im Gegensatz zum thorakalen Aneurysma ist die klinische Untersu- chung hier besonders bei schlanken
Personen wesentlich ergiebiger. Die Pulsationen eines prall-elastischen Tumors bei der Palpation der Aorta von links gegen die Wirbelsäule sind bestätigend. Die Symptome der nicht rupturierten Aneurysmen sind uncharakteristische Leibschmerzen, gastrointestinale Symptome, even- tuell akute oder chronische Durch- blutungsstörungen und Sensibili- tätsstörungen der Beine. Charakteri- stisch ist bei Fehlen anderer Embo- liequellen das Ausstreuen zahlrei- cher Mikroembolien in die kleinen Arterien der Peripherie.
Die Symptome der rupturierten Bauchaortenaneurysmen sind plötz- lich einsetzender unerträglicher Leibschmerz, Entwicklung einer Darmparalyse, Nierenkolik, eventu- ell Anurie, bei Perforation in die Bla- se starke Hämaturie, bei Perforation
in die Vena cava inferior Tachykar- die, Dyspnoe und Ödembildung der unteren Körperhälfte. Hinzu kommt die Entwicklung einer Schocksym- ptomatik mit akuter kardialer De- kompensation.
Für Aneurysmen der Arteria hepati- ca ist die Symptomentrias intermit- tierende Oberbauchschmerzen, Blu- tung in den Magen-Darm-Trakt, die Gallenwege oder in die freie Bauch- höhle und Verschlußikterus typisch.
Bei den Aneurysmen der Arteriae re- nales treten am häufigsten Seiten- schmerzen, Hämaturie und Hyperto- nie auf.
4. Aneurysmen
der Becken- und Beinarterien Bei Beckenarterienaneurysmen sind Obstipation, eventuell Hydronephro- se durch Kompression des Ureters, Nierenkoliken, Stuhl- und Harn- drang sowie gelegentlich Harnver- haltung möglich. Auch durch Kom- pression der Begleitvene kann es zu Ödembildung oder entsprechenden Ausfällen des in der Nähe verlaufen- den Nerven kommen. Die Aneurys- men der Beinarterien sind häufig frühzeitig palpabel. Sie bewirken ge- legentlich eine periphere arterielle Minderdurchblutung. Bei Ruptur kommt es zur Entwicklung eines massiven Hämatoms mit akuten Kompressionserscheinungen.
Diagnostik
1. Thorakale Aneurysmen
Sicht- oder tastbarer pulsierender Tumor an der Brustwand, häufig ein Schwirren oder ein systolisches Ge- räusch, bei arteriovenösen Aneurys- men ein kontinuierliches Geräusch.
Die anderen Befunde sind auf Korn- pressions- oder Verdrängungser- scheinungen benachbarter Organe zurückzuführen. Eine Blutdruck- messung an allen Extremitäten kann eine Aortenisthmusstenose nach- weisen. Röntgenologisch Mediasti- nalverbreiterung, endgültige Klä- rung durch Angiographie.
Abbildung 4: Arterio-venöses Aneurysma traumatischer Genese an der Arteria poplitea
Abbildung 5: Großes Aneurysma der Aorta abdominalis (Röntgenabteilung [Direktor: Professor Dr. P. Gerhardt] der Chirurgischen Universitätsklinik Hei- delberg [Direktor: Professor Dr. Dr. h. c. mult. F. Linder])
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2. Aortenbogenäste
Palpation und Auskultation. Röntge- nologisch Mediastinalverbreiterung, Ang iog raph ie.
3. Aorta abdominalis und Baucharterienaneurysmen
Palpation eines pulssynchronen Tu- mors mit zumeist systolischem Strö- mungsgeräusch, eventuell Blut- druckunterschiede an den unteren Extremitäten. Auf seitlicher Thorax- aufnahme sind häufig Verkalkungen nachweisbar (Abbildung 1). Die Aus- dehnung kann selbst durch die in diesen Fällen nicht ungefährliche Aortographie nicht voll erfaßt wer- den, da eine Thrombosierung dies oft verhindert (Abbildung 2). Eine elegante neuere Nachweismethode ist die Sonographie mit Ultraschall (Abbildung 3). Diese ist zur exakten Größenbestimmung geeignet, kann über die Aussagefähigkeit der An- giographie hinausgehen und eine Thrombosierung des Aneurysma- sackes nachweisen (Abbildungen 4 und 5). Eine besondere Aussagefä- higkeit kommt dieser Methode bei dissezierenden Aneurysmen zu. Die
Ganzkörper-Computer-Tomog ra- phie ist ebenfalls eine Nachweisme- thode, jedoch radiologisch nicht so unbedenklich wie der Ultraschall und zudem wesentlich teurer.
4. Becken- und
Beinarterienaneurysmen
Palpation und Auskultation, Oszillo- gramm, Röntgenleeraufnahme zeigt mitunter Wandverkalkungen, Angio- graphie. Bei arteriovenösen Aneu- rysmen positives Zeichen nach Ni- coladoni und Branham, das heißt bei Kompression der zuführenden Arte- rien Blutdruckanstieg und Pulsabfall (Abbildung 4).
Therapie
Eine chirurgische Intervention ist primär immer in Erwägung zu zie- hen. Absolute Indikationen für einen chirurgischen Eingriff sind rup-
turierte Aneurysmen sowie eine dro- hende Ruptur. Ohne Operation liegt die Mortalität bei nahezu 100 Pro- zent. Relative Indikationen sind alle größeren Aneurysmen, wenn es der Allgemeinzustand und häufig be- gleitende anderweitige Erkrankun- gen erlauben. Von diesen überwiegt bei weitem die koronare Herzkrank- heit, die als Todesursache dicht hin- ter der Ruptur des Aneurysmas folgt.
Da innerhalb eines Jahres nach Stel- lung der Diagnose nahezu 50 Pro- zent aller Aneurysmen rupturieren und die Letalität selbst bei den schwierigen intrathorakalen Aneu- rysmen auf 15 bis 20 Prozent ge- senkt werden konnte, sollte bei al- len, insbesondere aber bei den trau- matisch bedingten und extratho- rakal gelegenen Aneurysmen eine Resektion angestrebt werden.
Die konservative Therapie ist sym- ptomatisch, bei akuter Ruptur Schockbehandlung.
Literatur
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Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Hubert Mörl Medizinische Universitätsklinik Bergheimer Straße 58
6900 Heidelberg
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 33 vom 17. August 1978 1865
