Archiv "Aneurysmen der Aorta ascendens" (30.03.2012)

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Deutsches Ärzteblatt

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30. März 2012 227 ÜBERSICHTSARBEIT

Aneurysmen der Aorta ascendens

Daniel Lavall, Hans-Joachim Schäfers, Michael Böhm, Ulrich Laufs

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Aufgrund ihres asymptomatischen Verlaufs bis zum Auftreten von Komplikationen stellen Aneurysmen der Aorta ascendens eine Herausforderung für Allgemein- mediziner, Internisten und Herzchirurgen dar.

Methode: Diese Übersichtsarbeit basiert auf einer selekti- ven Literaturrecherche.

Ergebnisse: Bei älteren Patienten ist die Atherosklerose die häufigste Ursache für ein Aneurysma der Aorta ascendens. Bei jüngeren Patienten sind häufiger ein Marfan- Syndrom, (seltener) ein Loeys-Dietz-Syndrom, nichtsyn- dromale familiäre Aortenaneurysmen und Anlagestörun- gen der Aortenklappe vorhanden. Jüngst wurden genetische Varianten als Risikofaktoren für sporadisch auftreten- de Aortenaneurysmen identifiziert. Das Ruptur- und Dis- sektionsrisiko von Aortenaneurysmen ist abhängig vom Durchmesser der Aorta. Ab 55 mm übersteigt das Sterb- lichkeitsrisiko das Risiko einer Operation, die bei diesen Patienten die Prognose verbessert. Eine Standardisierung des Aortendiameters zur Körperoberfläche verbessert die Vorhersage von Komplikationen. Für Patienten mit Marfan- Syndrom oder bicuspider Aortenklappe wird aktuell eine differenzierte Indikationsstellung zum operativen Aortener- satz in Abhängigkeit von weiteren Risikofaktoren empfohlen. Randomisierte Therapiestudien existieren nicht. Die ärztliche Betreuung konzentriert sich auf die Verlaufskon- trolle der Aneurysmagröße, die Blutdruckeinstellung und kardiovaskuläre Risikofaktoren. Marfan-Patienten profitie- ren von einer prophylaktischen Beta-Blocker-Therapie.

Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie haben zur Erpro- bung neuer Therapiestrategien, unter anderem mit AT1-Antagonisten, geführt.

Schlussfolgerung: Ein risikoorientiertes Therapieregime dient der rechtzeitigen operativen Aneurysmakorrektur, um eine meist letale Dissektion zu verhindern. Aufgrund des limitierten Verständnisses der Pathogenese und einge- schränkter präventiver Möglichkeiten besteht weiterhin Forschungsbedarf.

►Zitierweise

Lavall D, Schäfers HJ, Böhm M, Laufs U: Aneurysms of the ascending aorta. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(13):

227–33. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0227

A

ls Aneurysma bezeichnet man eine Gefäßerweite- rung von mehr als 150 % des erwarteten – ge- schlechts-, alters- und körpergrößenabhängigen – Durchmessers; geringere Vergrößerungen werden als Ektasie bezeichnet (1). Aortenaneurysmen stehen al- tersabhängig an 17. Stelle der Todesursachen in den USA. Die tatsächliche Zahl dürfte aufgrund von uner- kannten tödlichen Dissektionen und Rupturen höher liegen (2, e1). Die Inzidenz von thorakalen Aortenaneu- rysmen beträgt circa fünf bis zehn pro 100 000 Patien- tenjahre mit einem Häufigkeitsgipfel in der sechsten und siebten Lebensdekade (e2, e3). Männer sind zwei- bis viermal häufiger betroffen als Frauen. Bei Frauen wird die Diagnose Aortendissektion später gestellt, das heißt, die Zeitspanne von Symptombeginn bis zur Diagnosestellung ist länger als bei männlichen Patien- ten (6,40 Stunden bei Frauen gegenüber 3,94 Sunden bei Männern) (e4).

Aktuelle genomweite Assoziationsstudien (3) und molekularbiologische Untersuchungen (4, e5, e6) haben das Verständnis der Pathogenese verbessert, auf dieser Basis werden neue Therapieoptionen erprobt.

Ein Beispiel ist die Bedeutung des Transforming- Growth-Factor-β (TGF-β) für die Pathogenese der Aneurysmen beim Marfan-Syndrom (4, e5, e6). Die aktuellen Studien zeigen, dass zusätzlich zum maxi - malen Aortendiameter Patientencharakteristika und spezifische Risikofaktoren für aortale Komplikationen existieren, die eine verbesserte individuelle Risiko - prädiktion und eine differenzierte Indikationsstellung zum operativen Aortenersatz ermöglichen (2, 5).

Anatomie

Die Aorta ascendens besteht aus der Aortenwurzel und einem tubulären Teil, die Grenze wird als sinutubulärer Übergang bezeichnet (Grafik a). Die Aortenwurzel entspricht dem Bereich der vertikalen Ausdehnung der Aortenklappe, deren Geometrie für die Funktion der Aortenklappe essenziell ist. Erkrankungen der Aorta ascendens sind die häufigste Ursache einer Aortenklap- peninsuffizienz (6, e7), insbesondere bei Beteiligung des sinutubulären Übergangs (e8).

Ätiologie und Pathophysiologie Atherosklerose

Die Atherosklerose ist die häufigste Ursache für Aorten aneurysmen (Tabelle 1). Die Häufigkeit von Aorten aneurysmen korreliert mit Hypertonus, Ziga - rettenrauchen und höherem Lebensalter (e6). Trotz der Assoziation zwischen Atherosklerose und Aneurysmen der Aorta ascendens ist erst wenig über die spezifische

Klinik für Innere Medizin III – Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinik des Saarlandes, Homburg/Saar: Dr. med.

Lavall, Prof. Dr. med. Böhm, Prof. Dr. med. Laufs

Klinik für Thorax- und Herz-Gefäßchirurgie, Universitätsklinik des Saarlandes, Homburg/Saar: Prof. Dr. med. Schäfers

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30. März 2012 Pathogenese bekannt (1). Von Bedeutung ist eine er-

höhte Aktivität der Matrix-Metalloproteinasen bei den Betroffenen, die die Bindegewebshomöostase regulie- ren (7, e9, e10).

Bindegewebserkrankungen:

Marfan-Syndrom und Loeys-Dietz-Syndrom

Das Marfan-Syndrom ist eine Bindegewebserkran- kung, der eine Mutation des Fibrillin-1-Gens zugrunde liegt (8). Die Prävalenz des Marfan-Syndroms beträgt circa 1 : 3000, wobei viele Patienten undiagnostiziert bleiben (e11). In den 2010 revidierten Marfan-Diagno- sekriterien (Ghent-Nosologie) wird der phänotypischen Vielfalt in vereinfachten Diagnosekriterien Rechnung getragen (e12). Darin wird die Aortenerkrankung (Aor- tenaneurysma, Aortendissektion, Ruptur) hervorgeho- ben, die nahezu jeder Marfan-Patient im Laufe seines Lebens entwickelt. Diese führt zu einer verkürzten Le- benserwartung, die 32 Jahre ohne und bis zu 60 Jahre mit optimaler Therapie beträgt (1, 9). Aortenaneurys- men treten überwiegend im Bereich der Aortenwurzel auf (Grafik b). Bei Beteiligung des sinutubulären Übergangs liegt häufig eine Aortenklappeninsuffizienz (15–44 %) vor (8).

Das Loeys-Dietz-Syndrom ist ein autosomal-domi- nant vererbtes Aortenaneurysma-Syndrom, bedingt durch eine Mutation des TGF-β-Rezeptors. Der häufi- gere Phänotyp 1 ist durch Tortuosität (84 %) und Aneu- rysmen (98 %) der großen Gefäße, Hypertelorismus (90 %) und gespaltene Uvula oder Gaumenspalte (90 %) gekennzeichnet. Der Phänotyp 2 ähnelt dem vaskulären Ehlers-Danlos-Syndrom, einer Bindege- webserkrankung mit Kollagen-III-Synthesestörung, die zu arteriellen Dissektionen und Rupturen (65 %) sowie Hohlorganrupturen (21 %) führt (e13). Da das Loeys-

Dietz-Syndrom-Typ 2 einen aggressiveren Verlauf be- züglich Aortenaneurysmen, jedoch eine geringere operative Letalität beim Aortenersatz (4,8 % gegenüber 45 % bei vaskulärem Ehlers-Danlos-Syndrom) aufweist, ist eine genotypische Differenzierung zur Thera- pieentscheidung relevant. Die mittlere Lebenserwar- tung von Patienten mit Loeys-Dietz-Syndrom beträgt 37 Jahre, da Aortendissektionen in jüngerem Alter (26,7 Jahre) und bei geringeren Durchmessern (ab 40 mm) auftreten (10).

Ursächlich für die Gefäßwandinstabilität bei Marfan- und Loeys-Dietz-Syndrom ist eine erhöhte TGF-β-Akti- vität (8, 10). In einem Mausmodell wurden molekulare Signalwege identifiziert, worüber TGF-β-Antikörper und Angiotensin-II-Rezeptor-Typ-1(AT1)-Antagonisten das Aneurysmawachstum hemmen können (4, e5, e6).

Diese Mechanismen sind jedoch aufgrund der unter- schiedlichen Entstehungsmechanismen nicht automa- tisch auf andere Aneurysmaentitäten übertragbar (11).

Familiäre Aortenaneurysmen und genetische Risikofaktoren Weiterhin existieren familiäre Häufungen von Aorten - aneurysmen und Aortendissektionen, die nicht im Rah- men eines Syndroms oder bei Bindegewebserkrankun- gen auftreten. Diesen liegen verschiedene Genmutatio- nen (MYH11, ACTA2) zugrunde; die detaillierten Me- chanismen sind bisher nur teilweise bekannt (1). Un- längst wurde in einer genomweiten Assoziationsstudie eine genetische Variante (15q21.1) identifiziert, die mit sporadischen thorakalen Aortenaneurysmen assoziiert ist. Dieses Gen kodiert für Fibrillin-1, hinweisend auf Parallelen der Pathogenese bei sporadischen Aortena- neurysmen und Marfan-Syndrom (3).

Mediadegeneration Erdheim-Gsell

Die Histopathologie von Aortenaneurysmen beschrie- ben Gsell und Erdheim 1928/1930 als „zystische Me- dianekrose“, bestehend aus Nekrosen glatter Gefäß- muskelzellen, Zerstörung elastischer Fasern und Ver- mehrung basophiler Grundsubstanz in den zellfreien Arealen (12). Da weder Zysten noch Nekrosen regel- haft auftreten, erscheint aus heutiger Sicht der Begriff

„Mediadegeneration“ angebracht (7). Diese führt zu einer Verschlechterung der aortalen Gefäßmechanik, wobei mit steigendem Durchmesser die Dehnbarkeit der Aorta abnimmt und die Wandspannung nach dem La- place-Gesetz blutdruckabhängig ansteigt (e14).

Anlagestörungen der Aortenklappe

Das Syndrom der bicuspiden Aortenklappe bezieht neben der Aortenklappe auch die Aorta ascendens mit ein, sichtbar an histopathologischen Veränderungen (7). Ein zugrundeliegender Mechanismus ist eine verminderte Expression der endothelialen Stickstoffmonoxid-Syn- thase (13, e15). Patienten mit bicuspider Aortenklappe entwickeln zu etwa 26 % ein Aneurysma der Aorta ascendens. Die Inzidenz von Aortendissektionen ist, so- fern rechtzeitig ein elektiver chirurgischer Aortenersatz erfolgt, mit 3,1 % pro 10 000 Patientenjahre gering, aber achtmal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung 2

1 3 4

5

6

a b c

GRAFIK

Konfiguration von Aortenwurzel und Aorta ascendens sowie Messpunkte (1–6) zur Bestimmung des aortalen Durchmessers

a) normale Konfiguration, b) typische Aortenwurzeldilatation bei Marfan-Syndrom, c) Aneurysma im tubulären Teil der Aorta ascendens.

Messpunkte: 1 = Aortenannulus, 2 = Sinus Valsalva, 3 = sinutubulärer Übergang, 4 = mittlere Aorta ascendens, 5 = Beginn des Aortenbogens, 6 = Ende des Aortenbogens.

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30. März 2012 229 (14). Bei bicuspider Aortenklappe bedingt die Klappen -

anatomie unabhängig von der Klappenfunktion eine veränderte Hämodynamik mit turbulenten exzentri- schen Flussbeschleunigungen in der Aorta ascendens (15). Daher ist ein kombinierter Entstehungsmechanis- mus mit prädisponierender, anlagebedingter Aortopa- thie und veränderter Hämodynamik in der Aorta ascendens anzunehmen (14).

Die poststenotischen Turbulenzen bei erworbener (tricuspider) Aortenklappenstenose scheinen für die Entstehung von Aneurysmen dagegen eine geringere Rolle zu spielen als bisher angenommen, da diese As- soziation trotz hoher Prävalenz der Aortenklappenste- nose bei älteren Patienten nur selten vorkommt (6).

Die seltene unicuspide Aortenklappe hat mit der bicuspiden Klappe zahlreiche Gemeinsamkeiten, wobei Klappendysfunktionen und Aortenaneurysmen im frü- heren Lebensalter auftreten (16).

Patientinnen mit Turner-Syndrom weisen zu circa 75 % kardiovaskuläre Anomalien auf, davon circa 20 % bicuspide Aortenklappen. Aufgrund der kleinen Körpergröße ist zu beachten, dass trotz normaler absoluter Diameter der Aorta ascendens nach Indexierung ein Viertel der Patien- ten eine dilatierte Aorta aufweist (Tabelle 2). Ein erhöhtes Dissektionsrisiko besteht insbesondere, wenn weitere Ri- sikofaktoren, wie korrigierte oder unkorrigierte Aorten - isthmusstenose als Ausdruck einer relevanten Aortopathie oder eine arterielle Hypertonie, vorliegen (17).

TABELLE 1

Ursachen und Pathophysiologie von Aneurysmen der Aorta ascendens in absteigender Häufigkeit

MMP: Matrix-Metalloproteinasen; TGF-β: „transforming growth factor β“; MYH11: „smooth muscle specific beta-myosin heavy chain“;

ACTA2: „actin, alpha 2, smooth muscle aorta“; TGFBR2: „transforming growth factor-β receptor type 2“

Ursache Degeneration

Bindegewebserkrankungen – Marfan-Syndrom – Loeys-Dietz-Syndrom Anlagestörungen der Aortenklappe – bicuspide Aortenklappe – unicuspide Aortenklappe – Turner-Syndrom Genetische Ursachen:

– familiäre Aortenaneurysmen (nichtsyndromal)

– genetische Varianten Aortitis

Pathophysiologie

Atherosklerose, Hypertonus, Rauchen, Alter

genaue Mechanismen nur teilweise bekannt, erhöhte Aktivität von MMP-2 und MMP-9

Instabilität der extrazellulären Matrix – Fibrillin-1-Mutation

– TGF-β-Rezeptor-Mutation

anlagebedingte Aortopathie und veränderte Hämodynamik in der Aorta ascendens aufgrund der veränderten Aortenklappen- morphologie; Mediadegeneration

Mutationen in Genen:

– kodierend für die kontraktile Funktion glatter Gefäßmuskelzellen (MYH11, ACTA2) oder den TGF-β-Rezeptor (TGBR2) – 15q21.1-Polymorphismus, kodierend für Fibrillin-1

postinflammatorische Aortenwurzeldilatation nach entzündlicher Veränderung der Aortenwand

Anteil der Patienten mit Aneurysmen bezogen auf die Grunderkrankung

~ 4,6 % der über 60-Jährigen (e26)

~ 75 % (e23)

~ 98–100 % (10)

~ 26 % (14)

~ 23 % (16)

~ 33 % (17)

4–14 % (1) unbekannt 30–67 % (18)

TABELLE 2

Geschlechtsspezifische Mittelwerte der Aortenwurzel

Mittelwerte der zweidimensionalen Echokardiographie bei Erwachsenen.

Männer weisen größere absolute Aortendurchmesser als Frauen auf, bezogen auf die Körperoberfläche (Indexierung) bestehen keine signifikanten Unterschiede mehr.

Körperoberflächenberechnung nach Dubois:

Körperoberfläche (m²) = 0,20247 × Körpergröße (m)^0,725 × Körpergewicht (kg)^0,425; Index (cm/m²) = Durchmesser (cm) / Körperoberfläche (m²).

Beispielrechnung: Mann, 70 kg, 180 cm: Körperoberfläche: 1,89 m². ns: nicht signifikant; prox.: proximal, Aus Roman MJ, et al.: Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989; 64: 507–12 (24);

Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Elsevier, Oxford, Großbritannien Struktur

Annulus Sinus Valsalva sinutubulärer Übergang prox. Aorta ascendens

Durchmesser (cm) Männer 2,6 ± 0,3 3,4 ± 0,3 2,9 ± 0,3 3,0 ± 0,4

Durchmesser (cm) Frauen 2,3 ± 0,2 3,0 ± 0,3 2,6 ± 0,3 2,7 ± 0,4

p-Wert

< 0,001

Index (cm/m²) Männer 1,3 ± 0,2 1,7 ± 0,2 1,5 ± 0,2 1,5 ± 0,2

Index (cm/m²) Frauen 1,3 ± 0,2 1,8 ± 0,2 1,5 ± 0,2 1,6 ± 0,3

p-Wert

ns ns ns ns

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30. März 2012 Aortitis

Eine Aortitis als Ursache eines Aortenaneurysmas ist selten. Bei manifester Aortitis ist dagegen eine postinflammatorische Aortenwurzeldilatation mit Aorten- klappeninsuffizienz häufig. Die syphilitische Aortitis ist heute eine Rarität und nur bei klinischem Verdacht einer Lues zu erwägen. Differenzialdiagnosen sind die Takayasu-Aortitis bei Patientinnen < 40 Jahre und die Riesenzellaortitis bei Patienten > 75 Jahre (18).

Diagnostik und Risikobeurteilung Diagnostik

Für die Aneurysma-Diagnostik ist der maximale Gefäß- durchmesser entscheidend. Die transthorakale Echokar- diographie ist die Methode der Wahl für Screening und Verlaufskontrollen. Da meist nur Aortenwurzel und pro- ximale Aorta ascendens beurteilbar sind (1, 2, 7), sollte bei echokardiographisch dilatierter Aorta oder schlechter Darstellbarkeit eine Computertomographie oder Magne- tresonanztomographie durchgeführt werden (6). Die Computertomographie bietet umfangreiche Rekonstruk- tionsmöglichkeiten, wobei bei jüngeren Patienten die ku- mulative Strahlendosis bei repetitiven Untersuchungen zu bedenken ist (e16). Die Magnetresonanztomographie ist nicht überall verfügbar und bei einer Klaustrophobie gegebenenfalls kontraindiziert. Die transösophageale Echokardiographie ermöglicht eine gute Darstellbarkeit der Aorta ascendens, ist jedoch mit einer Belastung für den Patienten und (geringen) Risiken verbunden.

Die Kontrolle der Größenprogression erfordert eine reproduzierbare Vermessung des dilatierten Gefäßab- schnittes (Grafik a) (2):

●

Aortenannulus

●

Sinus Valsalva

●

sinutubulärer Übergang

●

Mitte der Aorta ascendens

●

Beginn und Ende des Aortenbogens.

Der Durchmesser wird in senkrechter Ebene zum Blutfluss bestimmt, daher sind axiale Schnittbilder meist ungeeignet und mehrdimensionale Rekonstruk- tionen erforderlich (Abbildung 1).

Komplikationen

Die Aortendissektion Typ Stanford A (Dissektion der Aorta ascendens mit oder ohne Befall distaler Anteile) geht unter konservativer wie notfallmäßiger chirurgischer Therapie mit einer hohen Letalität einher (19), das Risiko, präoperativ zu sterben, erhöht sich pro Stunde um 1–2 %. Auch bei unverzüglicher Verlegung des Patienten in ein kardiochirurgisches Zentrum besteht ein Risiko von 10–15 % während der Operation zu sterben.

Die Prävention der aortalen Komplikationen stellt die Rationale für den elektiven Ersatz der Aorta ascendens dar (1). Diese verbessert gegenüber der Notfall- operation bei Marfan-Patienten mit manifester Aorten- dissektion Stanford A die Prognose entscheidend (30 Tage-Letalität 1,5 % gegenüber 11,7 %). Wird die pe- rioperative Phase überlebt, zeigt sich langfristig (23 Jahre) kein prognostischer Unterschied (20).

TABELLE 3

Empfehlungen zu Indikationen zum elektiven chirurgischen Aortenersatz

Die Empfehlungen gelten unabhängig vom Schweregrad einer begleitenden Aortenklappeninsuffizienz.

*¹Patienten mit Bindegewebserkrankungen, Turner-Syndrom und marfanoide Patienten, die nicht die Marfan-Kriterien erfüllen, werden wie Marfan-Patienten behandelt.

*²Zur Risikostratifizierung genügt das Vorliegen mindestens eines Risikofaktors.

Als Risikofaktoren zählen: familiäre Disposition für Aortendissektion, Wachstumsgeschwindigkeit

> 5 mm/Jahr, Aortenklappenmorphologie (unicuspid, bicuspid), korrigierte oder unkorrigierte Aortenisthmusstenose, Schwangerschaftswunsch bei Patientinnen mit Marfan- und Loeys-Dietz-Syndrom.

Aktualisierte Empfehlungen auf der Basis von (6) Indikation

≥ 50 mm für Patienten mit Marfan-Syndrom*¹

≥ 45 mm für Patienten mit Marfan-Syndrom und Risikofaktor*²

≥ 50 mm für mit bicuspider Aortenklappe und Risikofaktor

≥ 55 mm für alle anderen Patienten

Empfeh- lungsklasse I

IIa IIa IIa

Evidenzgrad C

C C C Abbildung 1: Bestimmung des Aortendurchmessers im Computertomogramm a) Fehlerhaftes Vermessen der Aorta bei schrägem Anschnitt in der axialen Ebene.

b) Korrekte Messung in der sagittalen Ebene, senkrecht zum Blutfluss.

a

b

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Abbildung 2:

Operationssitus bei einem Patienten mit Aneurysma der Aorta ascendens

a) Präpariertes Aneurysma der Aorta ascendens durch me- diane Sternotomie b) Nach Aneurysmaresektion

und Prothesenimplantation.

1 = Aneurysma der proxima- len Aorta ascendens;

2 = nicht aneurysmatische distale Aorta ascendens;

3 = arterielle Kanüle (Aorta) und

4 = venöse Kanüle (rechter Vorhof) der extrakorporalen Zirkulation;

5 = implantierte Aorten - prothese nach Aneurysma - resektion

a b

Die maximale Aneurysmagröße korreliert ab einem Aortendurchmesser von 40 mm direkt mit der Letalität durch Aortenruptur und -dissektion (2, e17). Bei einem Durchmesser > 60 mm beträgt die jährliche Ruptur- und Dissektionsrate circa 6,9 %, die Sterblichkeit 11,8 %.

Dies entspricht einer Verdopplung der Komplikations- rate verglichen mit einem Aortendurchmesser von 50–59 mm. Bei geringeren Diametern ist die Komplika- tionszunahme (10–25 % pro 10 mm) geringer (2, 6).

Individuelle Risikobeurteilung

Da der Durchmesser der Aorta alters-, körpergewichts- und körpergrößenabhängig zunimmt (21), ist eine allgemeine Definition absoluter Normwerte der Aorta ascendens schwierig. Zur besseren Erfassung individueller Normalwerte wurden Quotienten entwickelt, die den Aortendiameter auf die Körpergröße beziehen (17, 22, 23). Dies erscheint aus klinischer Sicht trotz geringer Studienevidenz plausibel und praktikabel (Tabelle 2) (24). Insbesondere bei Frauen und Patienten mit geringer Körpergröße (≤ 1,68 m²), zum Beispiel bei Turner- Syndrom, kann das Komplikationsrisiko anhand von Absolutwerten unterschätzt werden (6, 17, e18). Bei Patienten mit Turner-Syndrom liegt ab einem Aorten- durchmesser > 2,0 cm/m² eine Aortendilatation vor, bei

≥ 2,5 cm/m² besteht ein hohes Risiko für Aortendissek- tionen (17). Index-Grenzwerte für die allgemeine Ope- rationsindikation sind (noch) nicht etabliert, da in den bisher vorliegenden Studien absolute Werte verwendet wurden.

Die individuelle Therapieentscheidung beruht neben dem Aortendurchmesser auf dem Vorliegen von weiteren spezifischen Risikofaktoren (2, 5) (Tabelle 3):

●

familiäre Disposition für aortale Komplikationen

●

Wachstumsgeschwindigkeit (> 5 mm/Jahr)

●

Aortenklappenmorphologie (unicuspid, bicuspid),

●

korrigierte oder unkorrigierte Aortenisthmusstenose

●

Schwangerschaftswunsch bei Marfan- und Loeys- Dietz-Patientinnen.

Konservative und chirurgische Therapie

Große randomisiert-kontrollierte Therapiestudien zu Aor- ta-ascendens-Aneurysmen existieren nicht. Empfehlun- gen (1, 6) basieren auf kleineren Kohortenstudien und Be- obachtungsstudien, entsprechend einem Evidenzgrad B oder C (Tabelle 3).

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie dient der Reduktion der Wandspannung in der aneurysmatischen Aorta. Spezifi- sche Ansätze versuchen pathophysiologische Veränderun- gen in Aortenaneurysmen zu beeinflussen (11). Aufgrund der Bedeutung der Atherosklerose ist eine Minimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren obligat. Entscheidend ist eine Blutdruckkontrolle: Für Patienten mit Diabetes mellitus sollte der Wert < 140/90 mm Hg sein, bei Patienten mit Niereninsuffizienz < 130/80 mm Hg. Moderate körperli- che Aktivität wirkt auf die Progression atherosklerotisch bedingter Aneurysmen vermutlich präventiv. Um Blut- druckspitzen zu vermeiden, ist ein Verzicht auf Leistungs- sport ab einem Aortendurchmesser > 40 mm indiziert (5, e19). Die Restriktion der körperlichen Aktivität bleibt eine Einzelfallentscheidung, da nur unzureichende Studienda- ten vorliegen. Betablocker vermindern durch ihre Blut- drucksenkung und negative Inotropie die Wandspannung im Aneurysma (11). Bei Marfan-Patienten reduziert eine prophylaktische Betablockade mit Propranolol die Pro- gression der Aortendilatation und das Auftreten von Kom- plikationen und wird daher bei diesen Patienten empfohlen (1, 6). Für Aortenerkrankungen anderer Ätiologie exis- tiert keine Evidenz für einen spezifischen Nutzen von Be- tablockern. Für Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibi- toren und AT1-Antagonisten liegen widersprüchliche Da- ten vor (11). Bei Marfan-Patienten verringerte Losartan die Aortenwurzeldilatation, jedoch stehen prospektiv-kontrollierte Studien aus (4). Statine sind in der kardiovasku- lären Primär- und Sekundärprävention indiziert, spezifische Studien bezüglich eines zusätzlichen Nutzens bei Aortenaneurysmen wurden bislang nicht publiziert (11).

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30. März 2012 Häufigkeit der Diagnostik

Zu der praktisch wichtigen Frage nach den notwendigen Diagnostikintervallen bei bekannter Aortendilatation liegen keine belastbaren Studiendaten vor. Nach Meinung der Autoren sollte die erste bildgebende Kontrolluntersu- chung sechs Monate nach Diagnosestellung zur Beurtei- lung der Größenprogredienz erfolgen. Bei stabilem Be- fund werden Kontrolluntersuchungen in jährlichen Ab- ständen empfohlen. Ist über einen Zeitraum von zwei bis drei Jahren ein konstanter Befund zu verzeichnen, kön- nen die Kontrolluntersuchungen auf zwei- bis dreijährli- che Intervalle ausgedehnt werden. Dagegen sollten Pa- tienten mit hohem Risiko, zum Beispiel bei familiärer Disposition für Aortendissektion, jene mit rascher Grö- ßenprogredienz und Loeys-Dietz-Patienten, halb- bis vierteljährlich kontrolliert werden (1). Wichtig ist ein re- gelmäßiger ärztlicher Kontakt und ein Screening für Ver- wandte ersten Grades aufgrund des familiären Risikos.

Neue Interventionskriterien

Es gibt keine spezifischen Symptome eines chronischen Ascendens-Aneurysmas. Eine akute Aortendissektion muss differenzialdiagnostisch bei plötzlichen Thorax- oder Rückenschmerzen, Synkope, Schlaganfall und aku- ter Herzinsuffizienz erwogen werden. Diese Symptome sind jedoch nicht typisch für das chronische Aneurysma ohne Dissektion.

Die Studienergebnisse der letzten Jahre zeigen, dass das Dissektionsrisiko neben dem Durchmesser wesentlich von den Patientencharakteristika und spezifischen Risikofaktoren bestimmt wird. Daher empfehlen die Au- toren eine differenzierte Indikationsstellung zur Operati- on (OP) (Tabelle 3). Marfan-Patienten mit Risikofakto- ren sollten ab einem Durchmesser ≥ 45 mm, jene ohne Risikofaktoren ab einem Durchmesser ≥ 50 mm elektiv operiert werden. Für Patienten mit bicuspider Aorten- klappe wird ebenfalls ein abgestuftes operatives Vorge- hen empfohlen: Mit Risikofaktoren sollte eine OP bei einem Durchmesser > 50 mm erfolgen, ohne Risikofak- toren gilt der gleiche Grenzwert wie bei tricuspider Aor- tenklappe, das heißt, eine OP ist bei einem Durchmesser von ≥ 55 mm indiziert. Patienten mit einer Aortendilatati- on im Rahmen anderer genetischer Syndrome, zum Bei- spiel Turner-Syndrom oder marfanoide Patienten, die die Marfan-Kriterien nicht erfüllen, sollten aufgrund ihres Risikos wie Marfan-Patienten behandelt werden. Bei Pa- tienten mit Loeys-Dietz-Syndrom kann die progrediente Dilatation mit hohem Komplikationsrisiko ein aggressi- veres Vorgehen (OP bei einem Durchmesser ab 40 mm) rechtfertigen. Bei Indikation zur Aortenklappenoperation kann ab einem Diameter von 45 mm die gleichzeitige Sa- nierung eines Aortenaneurysmas erwogen werden. In die Entscheidungsfindung sind Komorbiditäten, Alter, Le- benserwartung und intraoperative Wandbeschaffenheit miteinzubeziehen (6).

Grundsätzlich sollten Patienten mit genetisch beding- ten Aortenaneurysmen an einem erfahrenen Zentrum mit Kardiologie und Herzchirurgie betreut werden, an denen ein geringeres operatives Risiko besteht (1, 5–7, e20, e21).

Chirurgische Therapie

Das operative Sterblichkeitsrisiko des Aortenersatzes liegt zwischen 1 % bei jungen and > 5 % bei älteren Patienten, abhängig von einer gleichzeitigen Aortenklappensanie- rung, der Erfahrung des Operateurs und den Begleiter- krankungen des Patienten (e20, e22).

Die operative Korrektur (Abbildung 2) richtet sich nach der Lokalisation des Aneurysmas. Distal des sinutubulä- ren Übergangs ist die Implantation einer Rohrprothese ausreichend. Involviert das Aneurysma die Aortenwurzel, besteht häufig eine Aortenklappeninsuffizienz. Als kombinierter Aortenklappen- und Aorta-ascendens-Ersatz kön- nen entweder Klappen- und Aortenprothese sequenziell oder ein Composite-Graft implantiert werden. Der Com- posite-Graft besteht aus einer in die Rohrprothese inte- grierten mechanischen Aortenklappe. Die chirurgische Implantation ist einfach, jedoch müssen die Koronarostien reimplantiert werden. Außerdem ist eine lebenslange Anti- koagulation erforderlich. Langzeitstudien nach Aorten- klappenersatz (biologisch oder mechanisch) zeigen ein Komplikationsrisiko für Reoperation, Endokarditis, Thrombembolie und Blutung von 3–3,5 % pro Jahr (e23).

Die Lebenserwartung nach Aortenklappen-OP hängt ab vom Lebensalter des Patienten und von den folgenden Be- gleiterkrankungen (e24):

●

linksventrikuläre Pumpfunktion

●

koronare Herzkrankheit

●

Niereninsuffizienz

●

Diabetes mellitus

●

Leber- und Lungenerkrankungen.

Im Mittel beträgt die Überlebenswahrscheinlichkeit 79 % nach 10 Jahren und 53 % nach 20 Jahren (e25). In erfahrenen Zentren scheint die rekonstruktive Behand- lung insuffizienter Aortenklappen die geringsten klappen- assoziierten Komplikationen aufzuweisen, insbesondere bei jüngeren Patienten (1, 5). Auch die Rekonstruktion bicuspider Aortenklappen ist mit guten Ergebnissen mög- lich (25).

KERNAUSSAGEN

●

Bei Vorliegen oder Verdacht auf ein Aorta-ascendens-Aneurysma sollte früh- zeitig eine bildgebende Diagnostik der Aorta, primär mittels transthorakaler Echokardiographie, erfolgen.

●

Die medikamentöse Therapie besteht aus einer konsequenten kardiovasku- lären Sekundärprophylaxe, insbesondere einer sorgfältigen Blutdruckkontrol- le. Bei Marfan-Patienten ist eine prophylaktische Betablocker-Therapie indiziert.

●

Ab einem Aortendurchmesser > 40 mm sollte die körperliche Aktivität zur Vermeidung von Blutdruckspitzen auf ein moderates Niveau begrenzt und Leistungssport vermieden werden.

●

Regelmäßige bildgebende Verlaufskontrollen sind notwendig, um den Zeit- punkt der OP nicht zu verpassen.

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Die OP-Indikation wird neben dem Aortendurchmesser wesentlich von den Pa- tientencharakteristika und spezifischen Risikofaktoren mitbestimmt (Tabelle 3).

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30. März 2012 233

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 7. 7. 2011, revidierte Fassung angenommen: 14. 11. 2011

LITERATUR

1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al.: 2010 ACCF/AHA/

AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease:

a report of the American College of Cardiology Foundation/

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010; 121: e266–369.

2. Elefteriades JA, Farkas EA: Thoracic aortic aneurysm clinically pertinent controversies and uncertainties. J Am Coll Cardiol 2010;

55: 841–57.

3. Lemaire SA, McDonald ML, Guo DC, et al.: Genome-wide associa - tion study identifies a susceptibility locus for thoracic aortic aneurysms and aortic dissections spanning FBN1 at 15q21.1. Nat Genet 2011; 43: 996–1000.

4. Brooke BS, Habashi JP, Judge DP, Patel N, Loeys B, Dietz HC 3rd:

Angiotensin II blockade and aortic-root dilation in Marfan’s syndrome.

N Engl J Med 2008; 358: 2787–95.

5. Cozijnsen L, Braam RL, Waalewijn RA, et al.: What is new in dilata - tion of the ascending aorta? Review of current literature and practi- cal advice for the cardiologist. Circulation 2011; 123: 924–8.

6. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al.: Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Manage- ment of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiolo- gy. Eur Heart J 2007; 28: 230–68.

7. Tadros TM, Klein MD, Shapira OM: Ascending aortic dilatation asso- ciated with bicuspid aortic valve: pathophysiology, molecular biolo- gy, and clinical implications. Circulation 2009; 119: 880–90.

8. Judge DP, Dietz HC: Marfan’s syndrome. Lancet 2005; 366:

1965–76.

9. Silverman DI, Burton KJ, Gray J, et al.: Life expectancy in the Mar- fan syndrome. Am J Cardiol 1995; 75: 157–60.

10. Loeys BL, Schwarze U, Holm T, et al.: Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF-ß receptor. N Engl J Med 2006; 355:

788–98.

11. Danyi P, Elefteriades JA, Jovin IS: Medical therapy of thoracic aortic aneurysms: are we there yet? Circulation 2011; 124: 1469–76.

12. Erdheim J: Medionecrosis aortae idiopathica cystica. Virchows Ar- chiv 1930; 76: 187–229.

13. Aicher D, Urbich C, Zeiher A, Dimmeler S, Schäfers HJ: Endothelial nitric oxide synthase in bicuspid aortic valve disease. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1290–4.

14. Michelena HI, Khanna AD, Mahoney D, et al.: Incidence of aortic complications in patients with bicuspid aortic valves. JAMA 2011;

306: 1104–12.

15. Hope MD, Hope TA, Meadows AK, et al.: Bicuspid aortic valve: four- dimensional MR evaluation of ascending aortic systolic flow pat- terns. Radiology 2010; 255: 53–61.

16. Mookadam F, Thota VR, Garcia-Lopez AM, et al.: Unicuspid aortic valve in adults: a systematic review. J Heart Valve Dis 2010; 19:

79–85.

17. Matura LA, Ho VB, Rosing DR, Bondy CA: Aortic dilatation and dissection in Turner syndrome. Circulation 2007; 116: 1663–70.

18. Tavora F, Burke A: Review of isolated ascending aortitis: differential diagnosis, including syphilitic, Takayasu’s and giant cell aortitis. Pa- thology 2006; 38: 302–8.

19. Masuda Y, Yamada Z, Morooka N, Watanabe S, Inagaki Y: Prognosis of patients with medically treated aortic dissection. Circulation 1991; 84: III7–13.

20. Gott VL, Greene PS, Alejo DE, et al.: Replacement of the aortic root in patients with Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1999; 340:

1307–13.

21. Hannuksela M, Lundqvist S, Carlberg B: Thoracic aorta—dilated or not? Scand Cardiovasc J 2006; 40: 175–8.

22. Svensson LG, Kim KH, Lytle BW, Cosgrove DM: Relationship of aortic cross-sectional area to height ratio and the risk of aortic dissection in patients with bicuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 892–3.

23. Svensson LG, Khitin L: Aortic cross-sectional area/height ratio ti- ming of aortic surgery in asymptomatic patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 360–1.

24. Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, O’Loughlin J: Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989; 64: 507–12.

25. Aicher D, Kunihara T, Abou Issa O, Brittner B, Graber S, Schäfers HJ: Valve configuration determines long-term results after repair of the bicuspid aortic valve. Circulation 2011; 123: 178–85.

Anschrift für die Verfasser Dr. med. Daniel Lavall

Klinik für Innere Medizin III – Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin

Universitätsklinik des Saarlandes Kirrberger Straße

66421 Homburg/Saar, Deutschland daniel.lavall@uks.eu

SUMMARY

Aneurysms of the Ascending Aorta

Background: Aneurysms of the ascending aorta present a special challenge to primary care physicians, internists, and cardiac surgeons because they remain asymptomatic until they present with either dissection or rupture.

Method: This review article is based on a selective search of the literature.

Results: In the elderly, aneurysms of the ascending aorta are mainly caused by atherosclerosis. In younger patients, the most common cause is Marfan syndrome; less commonly, younger patients may have Loeys-Dietz syndrome, non-syndromic familial aortic aneurysms, or aortic valve malformations. Genetic variants predisposing to the development of sporadic aortic aneurysms have recently been identified.

The risk of rupture and dissection depends on the aortic diameter:

when the diameter exceeds 55 mm, surgery improves the outcome, as the risk of surgical complications is lower than the mortality due to rupture or dissection. A more accurate prognosis can be obtained by nor- malizing the aortic diameter to the body surface area. For patients with Marfan syndrome or a bicuspid aortic valve, the indications for surgery should be determined on an individual basis, depending on additional risk factors. Randomized treatment trials are lacking. The medical management of aneurysms of the ascending aorta consists of monitoring the size of the aneurysm, controlling blood pressure, and treating any cardiovascular risk factors. Patients with Marfan syndrome benefit from preventive treatment with beta-blockers. Advances in the pathophysio- logical understanding of aortic aneurysms have led to the testing of new types of treatment, e.g., with AT1 antagonists.

Conclusion: With the aid of a risk-based treatment strategy, surgery can be properly timed to prevent dissection, which is usually lethal when it occurs. More research is needed on the pathogenesis of this condition so that better preventive treatments can be developed.

Zitierweise

Lavall D, Schäfers HJ, Böhm M, Laufs U: Aneurysms of the ascending aorta.

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(13): 227–33. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0227

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit1312

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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8 Deutsches Ärzteblatt

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30. März 2012

ÜBERSICHTSARBEIT

Aneurysmen der Aorta ascendens

Daniel Lavall, Hans-Joachim Schäfers, Michael Böhm, Ulrich Laufs

e14. Koullias G, Modak R, Tranquilli M, Korkolis DP, Barash P, Elefteria- des JA: Mechanical deterioration underlies malignant behavior of aneurysmal human ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 677–83.

e15. Lee TC, Zhao YD, Courtman DW, Stewart DJ: Abnormal aortic valve development in mice lacking endothelial nitric oxide synthase.

Circulation 2000; 101: 2345–8.

e16. Brenner DJ, Hall EJ: Computed tomography--an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007; 357: 2277–84.

e17. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, et al.: What is the appropriate size criterion for resection of thoracic aortic aneurysms? J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 476–91.

e18. Sambola A, Tornos P, Ferreira-Gonzalez I, Evangelista A: Prognos- tic value of preoperative indexed end-systolic left ventricle diameter in the outcome after surgery in patients with chronic aortic regurgitation. Am Heart J 2008; 155: 1114–20.

e19. Elefteriades JA: Beating a sudden killer. Sci Am 2005; 293:

64–71.

e20. Gazoni LM, Speir AM, Kron IL, Fonner E, Crosby IK: Elective thoracic aortic aneurysm surgery: better outcomes from high-volume centers. J Am Coll Surg 2010; 210: 855–9; discussion: 859–60.

e21. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA: Safety of thoracic aortic surgery in the present era. Ann Thorac Surg 2007;

84: 1180–5.

e22. Ehrlich MP, Ergin MA, McCullough JN, et al.: Predictors of adverse outcome and transient neurological dysfunction after ascending aorta/hemiarch replacement. Ann Thorac Surg 2000; 69:

1755–63.

e23. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH: Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Vete- rans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000; 36:

1152–8.

e24. Huang G, Rahimtoola SH: Prosthetic heart valve. Circulation 2011; 123: 2602–5.

e25. Zehr KJ, Orszulak TA, Mullany CJ, et al.: Surgery for aneurysms of the aortic root: a 30-year experience. Circulation 2004; 110:

1364–71.

e26. Palmieri V, Bella JN, Arnett DK, et al.: Aortic root dilatation at sinuses of valsalva and aortic regurgitation in hypertensive and normotensive subjects: The Hypertension Genetic Epidemiology Network Study. Hypertension 2001; 37: 1229–35.

eLITERATUR

e1. National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS leading causes of death reports, 1999–2006. Available at:

http://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcaus10.html.

Accessed on 08 March 2011.

e2. Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, Gayari MM, Ilstrup DM, Melton LJ 3rd: Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms:

a population-based study. JAMA 1998; 280: 1926–9.

e3. Booher AM, Eagle KA: Diagnosis and management issues in thoracic aortic aneurysm. Am Heart J 2011; 162: 38–46.

e4. Harris KM, Strauss CE, Eagle KA, et al.: Correlates of delayed re- cognition and treatment of acute type A aortic dissection: the In- ternational Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2011; 124: 1911–8.

e5. Habashi JP, Judge DP, Holm TM, et al.: Losartan, an AT1 antago- nist, prevents aortic aneurysm in a mouse model of Marfan syndrome. Science 2006; 312: 117–21.

e6. Habashi JP, Doyle JJ, Holm TM, et al.: Angiotensin II type 2 receptor signaling attenuates aortic aneurysm in mice through ERK an- tagonism. Science 2011; 332: 361–5.

e7. Roberts WC, Ko JM, Moore TR, Jones WH 3rd: Causes of pure aortic regurgitation in patients having isolated aortic valve replace - ment at a single US tertiary hospital (1993 to 2005). Circulation 2006; 114: 422–9.

e8. La Canna G, Maisano F, De Michele L, et al.: Determinants of the degree of functional aortic regurgitation in patients with anatomi- cally normal aortic valve and ascending thoracic aorta aneurysm.

Transoesophageal Doppler echocardiography study. Heart 2009;

95: 130–6.

e9. Guo DC, Papke CL, He R, Milewicz DM: Pathogenesis of thoracic and abdominal aortic aneurysms. Ann N Y Acad Sci 2006; 1085:

339–52.

e10. Ye S: Influence of matrix metalloproteinase genotype on cardiovascular disease susceptibility and outcome. Cardiovasc Res 2006; 69: 636–45.

e11. Arslan-Kirchner M, von Kodolitsch Y, Schmidtke J: The importance of genetic testing in the clinical management of patients with Marfan syndrome and related disorders. Dtsch Arztebl Int 2008;

105: 483–91.

e12. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al.: The revised Ghent no- sology for the Marfan syndrome. J Med Genet 2010; 47:

476–85.

e13. Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH: Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the vascular type. N Engl J Med 2000; 342: 673–80.