S
chenkelhalsfrakturen und Wirbel- körperfrakturen zählen zu den häu- figsten Spätkomplikationen der Osteoporosen und tragen in nicht uner- heblichem Ausmaß zu Morbidität und Mortalität der Erkrankung bei. Nach einer Schweizer Untersuchung von Schürch et al. 1996 versterben 10 bis 15 Prozent der Betroffenen innerhalb des ersten auf das Frakturereignis folgen- den Jahres und etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten bleibt versorgungspflich- tig invalide (31).Besonders bedroht sind Patienten mit Osteoporose, wenn es gehäuft zu hilflosen Stürzen kommt. Beim Sturz auf den Rücken steigt das Risiko, einen Oberschenkelbruch zu erleiden auf das Doppelte. Beim Sturz auf die Seite mit Aufprall des ungeschützt unter der Haut liegenden Trochanter major auf harten Untergrund, steigt das Risiko eines Oberschenkelhalsbruchs um ein Vielfaches. Zu den Risikofaktoren für das Stürzen zählen der Vitamin-D-Man- gel (24, 25), die Einnahme von Schlaf-
mitteln, Sehstörungen, bereits einge- tretene Schädigungen im Bereich des Bewegungsapparats und neurologische Krankheiten, die zu einer Störung der Bewegungskoordination geführt haben.
Bei allen Untersuchungen zeigt sich je- doch, dass der für die Osteoporose typi- sche Verlust des Knochenmineralge- halts entscheidender Risikofaktor für das mit zunehmendem Alter gehäuft auftretende Frakturereignis bleibt (5, 8). Die Osteoporosen werden somit zu einem sozialmedizinischen Problem und führen zu einer erheblichen Belastung der sozialen Sicherungssysteme.
Genauere Daten zur Häufigkeit der Schenkelhalsfraktur und der dadurch entstehenden Kosten stehen allerdings für Deutschland nicht oder nur unzurei- chend zur Verfügung. In der Vergangen-
heit wurden überwiegend Hochrechnun- gen aufgrund epidemiologischer Daten aus Ländern mit ähnlicher Bevölke- rungsstruktur auf Deutschland übertra- gen. Ringe beispielsweise übertrug Be- rechnungen aus den Niederlanden auf Deutschland und kam 1985 für die dama- ligen alten Bundesländer auf eine jährli- che Frakturinzidenz von 50 000 (28).
Einen anderen Weg wählten Cöster et al. 1994 (4). Sie untersuchten in Düren retrospektiv die Krankenakten der Pati- enten mit Schenkelhalsfrakturen in allen drei Krankenhäusern der Stadt und ka- men für 1989, bezogen auf die alten Bun- desländer, zu einer jährlichen Fraktur- inzidenz von 70 000. Die untersuchten Einwohner wurden als repräsentativ be- züglich Altersstruktur und sozialer Her- kunft für die Bevölkerung der damali- gen Bundesrepublik angesehen. Die Au- toren dieser Untersuchung wiesen aber bereits darauf hin, dass zum Teil erhebli- che regionale und geographische Unter- schiede hinsichtlich Frakturinzidenzen bestehen können.
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 26½½29. Juni 2001 AA1751
Michael Pfeifer
1Ralf Wittenberg
2Ralf Würtz
3Helmut W. Minne
1Zusammenfassung
Schenkelhalsfrakturen zählen zu den schwer- wiegendsten Spätkomplikationen der Osteo- porosen. Die vorliegende Untersuchung beruht auf einer Datenanalyse in Zusammenarbeit mit überregionalen Betriebskrankenkassen. Bezo- gen auf das Jahr 1996 wird aufgrund einer Stich- probe aus 1 648 000 Versicherten eine jährliche Frakturinzidenz von 135 800 errechnet. Die Ko- sten belaufen sich im ersten Jahr nach Fraktur auf durchschnittlich 39 700 DM pro Patient, be- ziehungsweise 5,4 Milliarden DM für Deutsch- land. Die Supplementation mit Vitamin D und Calcium führt zu einer Wiederherstellung der Knochenqualität durch Supprimierung des se- kundären Hyperparathyreoidismus und über ei- ne Verbesserung der neuromuskulären Koordi- nation mit Verminderung der Körperschwan- kung zu einer Abnahme des Risikos für Hüftfrak- turen. Die Behandlung mit modernen Bisphos- phonaten erhöht die Knochenfestigkeit und re- duziert das Risiko für Hüftfrakturen, während
die Hüftprotektoren die Energie eines Sturzes absorbieren und dadurch den Bruch des Schen- kelhalses verhindern. Die orthopädisch-chirurgi- sche Therapie umfasst die Versorgung mittels dynamischer Hüftschraube (DHS) und Markna- gelung bei pertrochantären Frakturen, die Osteosynthese bei medialen Schenkelhalsfraktu- ren vom Typ Pauwels I sowie die Totalendopro- these (TEP) bei Patienten über 65 Jahren und bei bereits vorbestehenden Gelenkarthrosen.
Schlüsselwörter: Prävention, Inzidenz, sozio- ökonomische Bedeutung, Schenkelhalsfraktur, Osteoporose
Summary
Hip Fractures in Germany
Hip fractures are among the worst complica- tions of osteoporosis. This study was conduct- ed in co-operation with the health insurance system of German „Betriebskrankenkassen“ to
determine incidence and socio-economic aspec- ts of fracture of the proximal femur. In 1996, the data of 1 648 000 insured persons were analy- zed and an annual incidence of 135 800 hip frac- tures was calculated. The average costs per case were 39 700 DM and totaled 5.4 billion DM for Germany. Supplementation with calcium and vitamin D restores bone quality through sup- pression of secondary hyperparathyroidism and decreases the risk of falling through impro- vement of neuromuscular co-ordination and body sway and may lead to a reduction of hip fractures. Treatment with modern bisphospho- nates increases bone strength and results in a reduction of hip fracture risk. Hip pro- tectors absorb energy during a fall and thereby reduce hip fracture risk. Surgical treatment con- sists of total hip replacement in patients 65 years of age or older or in patients with arthro- sis of the hip.
Key words: prevention, hip fracture incidence, socio-economic aspects, osteoporosis
1Institut für Klinische Osteologie „Gustav Pommer“ und Klinik „Der Fürstenhof“ (Leiter: Prof. Dr. med. Helmut W.
Minne), Bad Pyrmont
2Orthopädische Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr.
med. Jürgen Krämer), Bochum
3Energie BKK, Hannover
Schenkelhalsfrakturen in Deutschland
Prävention, Therapie, Inzidenz
und sozioökonomische Bedeutung
Dies wird zumindest für die Präva- lenz der Wirbelkörperdeformierungen im Rahmen der EVOS-Studie bestätigt (23). Je nach Lebensalter und Region schwankt die Häufigkeit der Wirbel- körperverformungen in Deutschland zwischen 9,9 und 24,7 Prozent bei Frau- en und zwischen 12,8 und 18,1 Prozent bei Männern (23).
Zum Ausgleich regionaler Unter- schiede in der Häufigkeit, sowie zur Ermittlung entstehender Kosten der Schenkelhalsfrakturen in Deutschland analysierten die Autoren zusammen mit überregional tätigen Betriebskran- kenkassen die Daten der Versicherten des Jahres 1996. Diese Arbeit enthält neue und bislang nicht publizierte Da- ten zu Inzidenz und Folgekosten der Schenkelhalsfrakturen in Deutschland.
Material und Methoden
Alle Versicherten einzelner, überregio- nal tätiger Betriebskrankenkassen des Jahres 1996 (1 648 000 Versicherte, ent- sprechend 2,0 Prozent der gesamten deutschen Bevölkerung) wurden in die Untersuchung aufgenommen. Da kei- ne Einsicht in die jeweiligen Kran- kenakten möglich war, wurde zur Si- cherung der Diagnose Oberschenkel- halsbruch die ICD-Klassifikation in ih- rer neunten Revision (Nr. 820: Fractura
colli femoris) herangezogen. Die Er- mittlung der „Fälle“ beruhte auf Ent- lassungsdiagnosen, wobei zur Vermei- dung von Doppelzählungen zusätzlich das Geburtsdatum erhoben wurde. Bei gleichem Geburtsdatum wurde zusätz- lich die Postleitzahl des Wohnorts her- angezogen. Anschließend wurden die Versicherten aufgrund der Postleitzahl ihres Wohnorts in zehn Regionen Deutschlands eingeteilt und, aufge- schlüsselt nach Altersgruppen (< 40 Le- bensjahre, 40 bis 65 Lebensjahre und über 65 Lebensjahre) und Geschlecht, dargestellt (Tabelle 1).
Entsprechend der jeweiligen deut- schen Bevölkerungsstruktur von 1996 (32) wurde die Inzidenz der Schenkel- halsfrakturen (pro 100 000 Einwoh- ner) bei über 65-Jährigen bezogen auf Geschlecht und Postleitzahl des Wohn- orts ermittelt (Tabelle 2). Zum interna- tionalen Vergleich wurden die alters- und geschlechtsbezogenen Häufigkei- ten der Schenkelhalsfrakturen bei Per- sonen über 35 Jahren berechnet und ähnlich dem Vorgehen von Riggs und Melton 1995 (22) standardisiert auf die Bevölkerungsstruktur der USA in Ta- belle 3 zusammengestellt. Dies erlaubt den unmittelbaren Vergleich der In- zidenz von Schenkelhalsfrakturen in verschiedenen Ländern beziehungs- weise geographischen Regionen (Ta- belle 3).
Zur Analyse der Folgekosten nach Schenkelhalsfraktur wurden zehn Index- fälle zufällig ausgewählt und die Leistun- gen der Krankenversicherung nach Ko- sten der akuten, stationären Kranken- hausversorgung, der Anschlussheilbe- handlung (AHB), der häuslichen Kran- kenpflege, der Transport- und Fahrtko- sten, der Heilgymnastik und Massagen sowie der notwendig werdenden Hilfs- mittelversorgung getrennt ausgewertet (Tabelle 4). Die Leistungen der Pflege- versicherung wurden als vorübergehen- de Leistungen und als dauerndes monat- liches Pflegegeld erfasst, wobei die mo- natlichen Zahlungen der Pflegeversiche- rung bis einschließlich Dezember 1997 berücksichtigt wurden.
Ergebnisse
Die gesamte Anzahl der Schenkelhals- frakturen in der randomisierten Stich- probe ist in Tabelle 1 dargestellt. In der Altersgruppe der unter 40-Jährigen tra- ten bei 35 Männern und 67 Frauen eine Schenkelhalsfraktur auf, während in der Altersgruppe der über 65-Jährigen be- reits 586 Männer und 1 864 Frauen ein derartiges Frakturereignis erlitten. Ins- gesamt wurden für das Jahr 1996 bei den 1 648 000 Versicherten 2 726 Schenkel- halsfrakturen gezählt, was einer jährli- chen Rohinzidenz von 0,16 Prozent ent-
´ Tabelle 1C´
Schenkelhalsfrakturen in einer Stichprobe aus 1 648 Millionen Versicherten der Betriebskrankenkassen, aufgeschlüsselt nach Alter, Geschlecht und Postleitzahl des Wohnorts bezogen auf das Jahr 1996.
Postleitzahl < 40 Lebensjahre 40–65 Lebensjahre > 65 Lebensjahre alle Altersgruppen
Männer Frauen Gesamt Männer Frauen Gesamt Männer Frauen Gesamt Männer Frauen Gesamt
00... – 09... 1 15 16 4 21 25 61 198 259 66 234 300
10... – 19... 6 1 7 8 11 19 80 153 233 94 165 259
20... – 29... 2 4 6 6 4 10 51 77 128 59 85 144
30... – 39... 6 7 13 14 8 22 100 328 428 120 343 463
40... – 49... 2 8 10 11 3 14 60 221 281 73 232 305
50... – 59... 3 11 14 5 3 8 61 239 300 69 253 322
60... – 69... 0 11 11 13 5 18 58 301 359 71 317 388
70... – 79... 2 6 8 4 7 11 27 97 124 33 110 143
80... – 89... 4 1 5 18 11 29 50 124 174 72 136 208
90... – 99... 9 3 12 10 8 18 38 126 164 57 137 194
Summe: 35 67 102 93 81 174 586 1 864 2 450 714 2 012 2 726
spricht. Bezogen auf die gesamte deut- sche Einwohnerzahl von 82 012 Millio- nen errechnet sich somit eine Häufig- keit von 135 800 Schenkelhalsfrakturen für das Jahr 1996.
Die Analyse nach verschiedenen Re- gionen in Deutschland zeigt dann aller- dings, dass dieser durchschnittlichen Rohinzidenz eine regional unterschied- liche Häufigkeitsverteilung zugrunde liegt (Tabelle 2). Überdurchschnittliche Häufigkeiten finden sich in den Regio- nen mit den Postleitzahlen 60... bis 69..., sowie in den Regionen 30... bis 39... und 10... bis 19... Dies entspricht in etwa den deutschen Mittelgebirgen und der nördlichen Hälfte der neuen Bundes- länder. Im Gegensatz hierzu ergeben sich unterdurchschnittliche Häufigkei- ten für die südlichen Bundesländer so- wie die norddeutsche Küstenregion.
Im internationalen Vergleich zeigt sich, dass die in Deutschland ermittel- ten Inzidenzen der Schenkelhalsfraktu- ren eher den Häufigkeiten in Schweden und Norwegen entsprechen als den an- gelsächsischen Ländern und deutlich höher liegen als beispielsweise in der Mittelmeerregion (Italien) oder Asien (Tabelle 3).
Die durchschnittlichen Kosten die- ser Frakturen sind anhand von zehn zu- fällig ausgewählten Indexfällen in Ta- belle 4 dargestellt. Demnach belaufen sich die Kosten für die akute stationäre
Versorgung einer Schenkelhalsfraktur auf 22 026 DM, und die Ausgaben für die Anschlussheilbehandlung und häus- liche Krankenpflege auf zusammen 5 155 DM. Monatliche Pflegeleistungen wurden in sechs Fällen gewährt und bis einschließlich Dezember 1997 erfasst.
In einem Fall wurde die Höchstleistung der Pflegeversicherung von 2 800 DM gezahlt, sodass von einer Pflegestufe 3 auszugehen ist. Die durchschnittlichen Gesamtkosten liegen bei 39 705 DM pro Fallbeispiel.
Unter Berücksichtigung der ge- schätzten Häufigkeit von 135 800 Schenkelhalsfrakturen sind somit Fol- gekosten in Höhe von 5,4 Milliarden DM für die Versorgung der Patienten mit Schenkelhalsfrakturen für das Jahr 1996 entstanden.
Diskussion
Die vorliegende Untersuchung stützt sich auf eine Stichprobe von 2,0 Prozent der gesamten deutschen Bevölkerung und berücksichtigt über den Bundes- verband der Betriebskrankenkassen al- le Regionen Deutschlands. Die Auto- ren haben keinen Anlass zu der Annah- me, dass die Struktur der Versicherten der untersuchten Betriebskrankenkas- sen wesentlich von der Struktur der deutschen Bevölkerung abweicht. Die-
se Einschätzung wird durch einen Ver- gleich der Strukturdaten der Mitglieder der Betriebskrankenkassen mit den Mitgliedern der gesamten gesetzlichen Krankenversicherung unterstützt. So betrug zum Beispiel 1996 das Durch- schnittsalter der Mitglieder der Be- triebskrankenkassen 40,7 Jahre (39,7 Jahre bei allen gesetzlichen Kranken- kassen), der Anteil der Rentner und Rentnerinnen 30,4 Prozent (29,6 Pro- zent), der Leistungen je Mitglied 3 960 DM (3 794 DM) und der Krankenhaus- fälle pro Mitglied 0,24 (0,23) (32).
Die gegenüber den Schätzungen von 1989 (4) und 1985 (28) deutlich ange- stiegene Zahl der Schenkelhalsfrak- turen lässt sich überdies durch die Ver- einigung Deutschlands mit gestiegener Bevölkerungszahl und zum anderen über die weltweit beobachtete Zunah- me der Schenkelhalsfrakturen erklären (10).
1989 wurden in der Stadt Düren un- ter 82 000 Einwohnern insgesamt 95 Schenkelhalsfrakturen gezählt (4). Be- zogen auf eine Bevölkerungszahl von 82 Millionen würden sich somit retro- spektiv 95 000 Schenkelhalsfrakturen für 1989 errechnen, wobei diese Stich- probe nur 0,1 Prozent der gesamten Be- völkerung ausmachte und regionale Unterschiede in der Häufigkeit nicht berücksichtigt.
Der so genannte säkulare Trend, der ja nicht durch eine steigende Lebenser- wartung erklärt werden kann, sondern möglicherweise durch veränderte Le- bensgewohnheiten mit einer ständig steigenden Zahl von Schenkelhalsfrak- turen bedingt ist, wird nach Literatur- angaben auf zwei bis vier Prozent pro Jahr geschätzt (6, 21). Würde man ei- nen jährlichen Anstieg der Frakturhäu- figkeit von drei Prozent in Rechnung stellen, ließe sich dadurch eine Zunah- me der Schenkelhalsbrüche von 95 000 im Jahre 1989 auf 120 000 im Jahre 1996 erklären.
Es verbleibt allerdings eine Diskre- panz von 15 800 Frakturen, die mögli- cherweise durch regionale Unterschie- de in der Frakturhäufigkeit entsteht, die durch die Hochrechnung der Daten aus Düren nicht erfasst werden konn- ten. Betrachtet man die regionale Ver- teilung der Schenkelhalsfrakturen (Ta- belle 2), so zeigt sich bei aller Vorsicht A
A1754 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 26½½29. Juni 2001
´ Tabelle 21C´
Inzidenz der Schenkelhalsfrakturen (pro 100 000 Einwohner) bei über 65-Jährigen*
Postleitzahl Männer Frauen Gesamt
00... – 09... 644 1 093 939
10... – 19... 1 110 1 075 1 087
20... – 29... 640 545 579
30... – 39... 888 1 707 1 404
40... – 49... 494 1 069 856
50... – 59... 510 1 185 934
60... – 69... 698 2 201 1 633
70... – 79... 296 631 507
80... – 89... 639 938 827
90... – 99... 521 1 023 837
Alle Gebiete: 633 1 157 966
* Statistisches Jahrbuch für die Bundesrepublik Deutschland 1998, bezogen auf die Bevölkerung von 1996
bei der Interpretation der Daten, dass die Regionen mit den Postleitzahlen 70... bis 79... und 20... bis 29..., also die süddeutschen Bundesländer Baden Württemberg und teilweise Bayern so- wie die nordwestdeutsche Küstenregi- on tendenziell eher geringere Häufig- keiten aufweisen als die östlichen Bun- desländer, die sich eher den deutlich höheren skandinavischen Inzidenzen annähern (6, 9).
Ob dies durch eine unterschiedliche Versorgung mit Vitamin D zu erklären ist (vermehrter Konsum von fettrei- chem Seefisch in der Küstenregion und vermehrte Sonneneinstrahlung in Süd- deutschland), muss zunächst offen bleiben. Eine in den USA durchge- führte Untersuchung ergab, dass die Rate an Schenkelhalsfrakturen bei Frauen über 65 Jahren signifikant mit dem Breitengrad und der mittleren Anzahl an Sonnenstunden im Januar verknüpft war (13). Weiterhin konnte eine französische Untersuchung nach- weisen, dass das Ausmaß des Vitamin- D-Mangels mit zunehmendem Brei- tengrad an Bedeutung gewinnt und et- wa ab dem 50° nördlicher Breite ein er- hebliches Ausmaß annimmt (3). Dies entspricht etwa der Höhe von Frank- furt am Main. Nach einer Untersu- chung der Autoren ist der Vitamin-D- Mangel mit einer erhöhten Körper- schwankung assoziiert, und im Rah- men einer randomisierten, placebo-
kontrollierten Studie konnte durch ei- ne Supplementation von Vitamin D und Calcium bei über 70-jährigen, am- bulant behandelten Frauen eine Sen- kung des Sturzrisikos um die Hälfte er- reicht werden (25).
Hinsichtlich der Kosten einer Schen- kelhalsfraktur errechneten Schürch et al. (31) eine Summe von 50 700 Schweizer Franken, sodass die Schät- zung der Autoren von 39 700 DM auch unter Berücksichtigung des unter- schiedlichen Preisniveaus zwischen der Schweiz und Deutschland eher als kon- servativ zu betrachten ist. Es ist zu be- achten, dass die Abschätzung der Au- toren die Leistungen der Pflegeversi- cherung nur im ersten auf die Fraktur folgenden Jahre mit einbezieht und da- von auszugehen ist, dass diese Leistun- gen unter Umständen längerfristig zu erbringen sind. Bemerkenswert ist, dass die Kosten der akuten Versorgung in vier von zehn Fällen weniger als die Hälfte der gesamten Leistungen der Krankenversicherung ausmachen und in fünf von zehn Fällen ein monatliches Pflegegeld gezahlt wird. Dies steht in Einklang mit Angaben aus der Litera- tur nach denen über ein Drittel der Pa- tienten nach Schenkelhalsfraktur dau- erhaft versorgungspflichtig invalide bleiben (31).
Zusammenfassend ist festzustellen, dass Schenkelhalsfrakturen eine deut- lich höhere Inzidenz aufweisen als bis-
her angenommen. Sie stellen mit über 5 Milliarden DM Folgekosten eine er- hebliche und steigende Belastung der Systeme der Sozialversicherung dar.
Prävention der
Schenkelhalsfrakturen
Im Unterschied zu vielen anderen Be- reichen der Medizin liegen besonders zur Prävention der Schenkelhalsfraktu- ren evidenzbasierte Studienergebnisse vor (26). So konnte zum Beispiel im Rahmen von randomisierten, prospek- tiven, kontrollierten und doppelblinden Studien durch eine alleinige Supple- mentation von Vitamin D und Calcium eine Senkung der Oberschenkelhals- frakturen bei Altenheimbewohnern um 43 Prozent erreicht werden (2). Ferner konnte durch die Gabe mit dem Bis- phosphonat Alendronat bei ambulant behandleten Frauen mit bereits vor- handenen Wirbelkörperfrakturen eine Senkung des Oberschenkelhalsbruchri- sikos um 51 Prozent erreicht werden (1). Neuere Studienergebnisse weisen darauf hin, dass durch eine dreijährige Behandlung mit dem Bisphosphonat Risedronat auch eine Senkung des Risi- kos für nichtvertebrale Frakturen um 39 Prozent (12) beziehungsweise 33 Prozent (29) möglich ist. Bei Frauen zwischen 70 und 79 Jahren und einer verminderten Knochendichte, konnte im Rahmen einer dreijährigen Behand- lung mit Risedronat eine Verminde- rung des Risikos für Schenkelhals- brüche um 40 Prozent dokumentiert werden (20). Durch eine weitere pro- spektive und randomisierte Studie konnte durch das Tragen von Hüftpro- tektoren bei Altenheimbewohnern eine Frakturreduktion um 56 Prozent erzielt werden. Zu Schenkelhalsfrakturen kam es in der Studiengruppe nur dann, wenn der Hüftprotektor gerade nicht getra- gen wurde (14, 17). Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Supplementa- tion mit Vitamin D und Calcium zu ei- ner Wiederherstellung der Knochen- qualität durch Supprimierung des sekundären Hyperparathyreoidismus führt und über eine Verbesserung der neuromuskulären Koordination mit Verminderung der Körperschwankung das Sturzrisiko abnimmt (24, 25). Die
´ Tabelle 31C´
Alters- und geschlechtsbezogene Häufigkeiten von Schenkelhalsfrakturen bei Perso- nen über 35 Jahren (pro 100 000 Einwohner) in verschiedenen Bevölkerungsgruppen
Geographische Region Frauen Männer Geschlechterverhältnis
(Frauen/Männer)
Oslo, Norwegen (6) 421 230 1,8
Deutschland
(vorliegende Studie) 407 166 2,4
Malmö, Schweden (9) 378 241 1,6
Rochester, USA (21) 320 177 1,8
Trent, England (16) 294 169 1,7
Italien (19) 232 81 2,8
Tottori, Japan (11) 108 54 2,0
Shenyang, China (34) 87 100 0,9
Honam, Korea (30) 41 48 0,9
Standardisiert auf die Bevölkerungsstruktur der USA, 1985 (nach Riggs und Melton 1995 [22])
Behandlung mit den Bisphosphonaten Alendronat und Risedronat erhöht die Knochenfestigkeit, während die Hüft- protektoren die Energie eines Sturzes absorbieren und dadurch den Bruch des Schenkelhalses verhindern.
Orthopädisch-chirurgische Therapie
Aufgrund der hohen Behandlungsko- sten, der relativ hohen Ein-Jahres-Mor- talität von 20 bis 25 Prozent sowie der ho- hen Invalidität von 20 bis 30 Prozent bei zuvor nicht pflegebedürftigen Menschen sollte das Schwergewicht bei der Be- handlung der Schenkelhalsfraktur auf der Prävention mit den bereits erwähn- ten Maßnahmen liegen (7, 15, 27).
Tritt eine Fraktur am proximalen Oberschenkel auf, so wird immer eine stationäre Krankenhausbehandlung not- wendig. Die proximale Oberschenkel- fraktur stellt eine klinisch ernste Fraktur dar. Beim Auftreten einer Fraktur muss daher das Ziel der operativen Versor- gung die schnellstmögliche Wiederher- stellung der Mobilität sein. Hierbei ist es wichtig, Komplikationen und Sekundär- schäden zu vermeiden. Die in der Regel älteren Patienten sollten daher umge- hend so operiert werden, dass eine volle
Belastungsfähigkeit der unteren Extre- mität möglich ist. Die zügige operative Versorgung senkt nicht nur die Throm- boserate, sondern auch die Liegedauer.
Dies ist besonders vor dem Hintergrund wünschenswert, dass in einer Studie des US Office of Technology gezeigt werden konnte, dass hiermit eine Reduktion der Krankenhausmortalität von elf Prozent im Jahre 1981 auf nur vier Prozent im Jahre 1991 erreicht werden konnte. Die- ses hängt mit einer Verkürzung der Lie- gedauer im Krankenhaus von 20 Tagen im Jahre 1981 auf 13 Tage im Jahre 1990 zusammen (15). Dabei ist es natürlich auch möglich, dass nicht nur eine verbes- serte medizinische Versorgung zu diesem Ergebnis geführt hat, sondern, dass auch durch die kürzere Liegezeit Todesfälle von dem Klinikaufenthalt in den ambu- lanten Bereich verlagert wurden. Eine kürzere Liegezeit wird sicherlich nicht nur aus der Sicht der Patientenversor- gung, sondern wird auch vor dem Hinter- grund der Fallpauschalen angestrebt. Bei der Versorgung der Schenkelhalsfraktu- ren stehen die operativen Verfahren im Vordergrund. Konservative Verfahren werden nur ausnahmsweise bei bela- stungsstabilen, eingestauchten Schenkel- halsfrakturen eingesetzt.
Bei den operativen Verfahren sind die gelenkerhaltenden und die endoprothe-
tischen Versorgungen verfügbar. Primär ist eine gelenkerhaltende Versorgung an- zustreben. Bei einem Gelenk ohne Ar- throsezeichen ist die Versorgung mit ge- lenkerhaltenden Verfahren, wie der dy- namischen Hüftschraube (DHS) oder ei- nem Marknagel mit Hüftkomponenten das Verfahren der Wahl. Während die DHS und die Marknagelung mit Hüft- komponenten im Wesentlichen bei per- trochantären Frakturen durchgeführt werden, ist die Schraubenosteosynthese das Verfahren der Wahl bei medialen Schenkelhalsfrakturen vom Typ Pauwels 1. Bei medialen Schenkelhalsfrakturen von über 65-jährigen Patienten, oder so- fern eine Reposition und Operation nicht innerhalb von acht Stunden durch- geführt wird, empfiehlt sich die operative Versorgung mittels Endoprothese. Bei Patienten, die eine Hüftgelenksarthrose oder Femurruptur aufweisen, sollte die operative Versorgung mittels Endopro- these der osteosynthetischen Versorgung vorgezogen werden. Wird bei medialen Schenkelhalsfrakturen eine operative Versorgung nicht innerhalb von acht Stunden durchgeführt, oder liegt eine subkapitale Schenkelhalsfraktur vor, so ist wie bei den Patienten, die bereits eine fortgeschrittene Osteoarthrose aufwei- sen, die operative Versorgung mittels En- doprothese das Verfahren der Wahl.
A
A1756 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 26½½29. Juni 2001
´ Tabelle 4C´
Kosten der Schenkelhalsfraktur bei über 65-jährigen Versicherten der Betriebskrankenkassen anhand von zehn zufällig ausgewähl- ten Indexfällen aus dem Jahre 1996 in DM
Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fall 4 Fall 5 Fall 6 Fall 7 Fall 8 Fall 9 Fall 10 Durchschnitt
Leistungen der KV1in DM
Krankenhaus 16 140 31 018 22 806 14 766 12 510 11 908 49 923 31 331 17 483 12 376 22 026
Anschlussheilbehandlung 11 228 8 438 0 0 0 4 771 5 858 0 0 0 3 030
Häusliche Krankenpflege 5 911 9 305 1 106 0 0 0 0 4 932 0 0 2 125
Transport-/Fahrtkosten 856 823 227 2 636 501 948 1 138 1 849 542 418 994
Heilgymnastik/Massagen 0 978 575 1 699 272 2 279 0 1 783 0 414 800
Hilfsmittel 1 330 292 341 0 0 92 0 2 904 173 1 337 647
Leistungen der KV1insgesamt 35 465 50 854 25 055 19 101 13 283 19 998 56 919 42 799 18 198 14 545 29 622 Leistungen der PV2in DM
Pflegeleistungen pro Monat 0 0 400 2 800 800 0 0 400 400 0 480
Leistungen der PV2insgesamt3 3 074 0 5 200 50 400 18 387 3 280 6 887 7 200 6 400 0 10 083 Gesamte Leistungen3 38 539 50 854 30 255 59 501 31 670 23 278 63 806 49 999 24 598 14 545 39 705
1Krankenversicherung; 2Pflegeversicherung; 3Leistungen der Pflegeversicherung wurden bis einschließlich 12/97 berücksichtigt
Bei den endoprothetischen Verfahren ist in Abhängigkeit vom Patientenalter die Versorgung nur mit einem Ersatz des Femurkopfs oder bei jüngeren Patienten mittels einer Totalendoprothese, und so- mit Ersatz von Femurkopf und Pfanne, indiziert.
Operativ ist es notwendig, die Patien- ten möglichst schnell zu mobilisieren.
Dies stellt jedoch wegen der Fraktur und der Tatsache, dass ein Großteil der Pati- enten bereits vor der Schenkelhalsfrak- tur in ihrer Mobilität eingeschränkt ist, ein wesentliches Problem dar. Aufgrund der hohen Morbidität und des schlechten mentalen Status beobachteten Marottoli et al. in ihrer Studie, dass sechs Monate nach der Fraktur noch 25 Prozent der Pa- tienten institutionalisiert waren, wäh- rend 18 Prozent verstarben, sodass bei ungefähr der Hälfte der Patienten von ei- nem nicht zufrieden stellenden Ergebnis nach einer Hüftgelenkfraktur auszuge- hen ist (18). Minimal traumatisierende und frühzeitige operative Versorgung lassen aber auch aufgrund der im Vorher- gehenden gemachten Ausführungen nur eine begrenzte Besserung der Ergebnisse erwarten. Ebenso ist sicherlich der Ein- fluss einer frühzeitig, intensiven post- operativen Nachbehandlung mit Kran- kengymnastik, Gehschule und Bewe- gungsbädern dringend notwendig. Es sei abschließend nochmals hervorzuheben, dass die wichtigste Aufgabe im Umgang mit Schenkelhalsfrakturen darin besteht, durch präventive Maßnahmen die Inzi- denz der Schenkelhalsfrakturen zu sen- ken. Zusätzlich gilt es zu bedenken, dass nicht selten die Fraktur das erste Sym- ptom einer Osteoporose darstellt. Sie sollte deshalb in jedem Fall ein Anlass zu weitergehender Diagnostik mit gegebe- nenfalls Einleitung einer spezifischen Osteoporose-Therapie sein.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1751–1757 [Heft 26]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Michael Pfeifer Prof. Dr. med. Helmut W. Minne
Klinik „Der Fürstenhof“ und Institut für Klinische Osteologie „Gustav Pommer“
Am Hylligen Born 7, 31812 Bad Pyrmont E-Mail: iko_pyrmont@t-online.de
Die Wirksamkeit von niedrigdosiertem Aspirin (100 mg/Tag) zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen und Todesfälle bei Patienten mit definierten Risikofaktoren (Bluthochdruck, Hyper- cholesterinämie, Diabetes, Überge- wicht, positive Familienanamnese auf frühe Myokardinfarkte oder hohes Al- ter) wurde in einer italienischen Studie, die überwiegend von Allgemeinärzten durchgeführt wurde, bestätigt. Auch Pa- tienten, die bisher nur risikofaktoren- spezifisch behandelt wurden, sollten in dieser Untersuchung, nach Abwägung des Blutungsrisikos (1,1 Prozent unter Aspirin gegenüber 0,3 Prozent in der Kontrollgruppe), prophylaktisch Aspi- rin einnehmen. Wie bereits aus anderen Studien bekannt, zeigte die Gabe von
Vitamin E (300 mg/Tag) keinen Effekt auf das Risiko kardiovaskulärer Er- krankungen.
Die Durchführung dieser Studie zeigte, obwohl sie nach Vorliegen der positiven Ergebnisse aus der Interims- Analyse nach 3,6 Jahren vorzeitig abge- brochen wurde, schon durch ihr Design, die Notwendigkeit für praxisnahe For- schung, so die Autoren. Präventions- möglichkeiten wurden dort untersucht, wo sie benötigt werden, nämlich in der allgemeinärztlichen Praxis. goa Collaborative Group of the Primary Prevention Project (PPP): Low-dose aspirin and vitamin E in people at car- diovascular risk. Lancet 2001; 357: 89–95.
Maria Carla Roncaglioni, Istituto di Ricerche Farmacologi- che „Mario Negri“, Via Eritrea 62, 20157 Milano, Italien.
Aspirin und Vitamin E zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen
Referiert
Referiert
Bei Patienten mit Nierenarteriensteno- sen existierten bislang keine Parameter, anhand derer man den Therapieerfolg einer Korrektur der Stenosen vorhersa- gen konnte. Eine Arbeitsgruppe an der Medizinischen Hochschule Hannover untersuchte nun mittels Dopplersono- graphie, ob durch Bestimmung eines Schwellenwerts der Widerstand-Indices der Nierensegmentarterien bei diesen Patienten eine Vorhersage über den The- rapieerfolg möglich ist.
Bei 5 950 Patienten mit arterieller Hypertonie konnten durch die Farb- dopplersonographie 138 Patienten mit mindestens 50-prozentigen uni- oder bi- lateralen Nierenarterienstenosen er- fasst werden. Von diesen Patienten wurden 131 (95 Prozent) erfolgreich chirurgisch oder perkutan angiopla- stisch behandelt. Über knapp drei Jah- re wurde bei allen Patienten die Krea- tinin-Clearance sowie der 24-Stun- den-Blutdruck überprüft. Mit einem Schwellenwert von 80 für den Wider- stand-Index ließ sich bei diesen Patien- ten eine sehr gute Vorhersage bezüglich
des weiteren Verlaufs machen: Patien- ten mit Werten über 80 (27 Prozent) wiesen nach Intervention nur eine ge- ringe Reduktion des arteriellen Mittel- drucks sowie eine weitere Verschlechte- rung der Kreatinin-Clearance auf, wo- gegen Patienten mit Werten unter 80 (73 Prozent) signifikante RR-Reduk- tionen sowie meist konstante Nieren- funktionen aufwiesen.
Die Autoren resümieren, dass mit ei- nem Nieren-Widerstand-Index von 80 oder größer Patienten zuverlässig iden- tifiziert werden können, die nicht mehr von einer Intervention der Nieren- arterienstenose profitieren. Als Ursa- che werden irreversible Veränderungen kleiner Nierengefäße (Nephrosklerose) mit hierdurch fixierter nephrogener Hypertonie und Niereninsuffizienz po-
stuliert. acc
Radermacher J et al.: Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis.
N Eng J Med 2001; 344: 410–417.
Dr. Rademacher, Abteilung für Nephrologie, Medizinische Hochschule Hannover, Postfach 61 01 80, 30625 Hannover.
