Kosten werden nicht erstattet
Der Artikel macht in überzeugender Weise zwei Dinge klar: Für das Einzel- schicksal eines Osteoporosepatienten ist die frühzeitige prognostische Einschät- zung und die konsequente Therapie ent- sprechend der evidenzbasierten Medizin von entscheidender Bedeutung. Beides wäre heutzutage möglich. Ferner wäre der Gewinn für die deutsche Volkswirt- schaft, der sich aus konsequent ange- wandter Prognostik und Prophylaxe ei- nerseits sowie konsequenter Therapie andererseits ergeben könnte, immens.
Die kassenärztliche Realität sieht an- ders aus: Die meisten – allerdings immer noch viel zu wenig – Osteoporosen wer- den in orthopädischen Praxen diagnosti- ziert und behandelt. Würde ein orthopä- discher Kassenarzt seine Patienten kon- sequent hinsichtlich Osteoporose unter- suchen, würde ihn dies aber in den siche- ren Bankrott führen, denn: Kassenärzt- lich konsequent durchführbar ist nur noch die anamnestische Zuordnung des Patienten zu Risikogruppen. Bereits das
„kleine Osteolabor“ übersteigt das La- borbudget um ein Vielfaches. Die Be- stimmung von „bone markern“ ist völlig illusorisch. Jährlich, wie gefordert, aber auch nur alle zwei Jahre durchgeführ- te Röntgenkontrollen der BWS, LWS übersteigen das Röntgenbudget eben- falls. Die Osteodensitometrie ist als Kas-
senleistung faktisch gestrichen. Konse- quenz: Die Früherkennung der Osteo- porose ist nur durch Zufall möglich. Wer Osteoporosetherapie nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin betreibt, übersteigt die Therapiekosten der Fach- gruppe um mindestens 250 Prozent und wird – da sind wir konsequent – in jedem Quartal mit einem Regressverfahren be- legt. Fazit: Zeitgemäße Diagnostik und Therapie der Osteoporose sind in Deutschland kassenärztlich nicht mach- bar.
Dr. med. Christian Guhl Hauptstraße 17, 51503 Rösrath
Hüftprothesen fragwürdig
Wie bereits in mehreren deutschspra- chigen Publikationen der letzten Zeit wird auch in diesem Artikel über den angeblichen Nutzen eines so genannten
„hip protector“ berichtet. Auch wenn die zitierten Artikel in renommierten Blätter erschienen, bleibt meines Er- achtens die biomechanische Begrün- dung mehr als fraglich: Wie soll der „hip protector“, der einen lateralen Sturz auf den Trochanter zu mildern vermag, die Scherungskräfte, die beim Sturz auf die Knie fortgeleitet den Schenkelhals treffen, abfangen?
Den Autoren scheinen selbst Zwei- fel zu kommen, sonst würden sie kaum die Formulierung wählen „Zu Schen- kelhalsfrakturen . . . wenn der Hüftpro- tektor gerade nicht getragen wurde“.
Eine solche statistische Begründung ohne biomechanische Differenzierung der Hüftfrakturen führt à la longue nur zu massenhafter, womöglich sinnloser, auf jeden Fall aber teurer Verordnung derartiger Hilfsmittel.
Ein klärendes Wort der Autoren wä- re hilfreich!
Dr. med. Holger Hamann Hauptstraße 20 a, 25879 Süderstapel
Schlusswort
Herr Kollege Guhl beschreibt die der- zeitige Situation hinsichtlich Diagno- stik und Therapie der Osteoporose in Deutschland aus der Sicht eines nieder-
gelassenen Facharztes für Orthopädie.
Aus zahlreichen Fortbildungsveran- staltungen, die wir im Verlauf der letz- ten drei Jahre in unserem Hause durch- führten und die uns die Möglichkeit ga- ben, mit inzwischen mehr als 300 nie- dergelassenen Kollegen persönliche Gespräche zu führen, können wir be- stätigen, dass die von Herrn Dr. Guhl mitgeteilte Sicht der Dinge keine Ein- zelmeinung darstellt, sondern die der- zeitige Realität in Deutschland wider- spiegelt.
Diese Realität ist gekennzeichnet durch eine erhebliche Diskrepanz zwi- schen dem, was aus Sicht einer auf Evidenz basierten Medizin in Thera- pie und Diagnostik der Osteoporose möglich wäre und dem was tatsächlich dem einzelnen Patienten zur Verfü- gung gestellt wird. Im Verlauf der letz- ten Jahre haben wir immer wieder ver- sucht, auf diese Diskrepanz aufmerk- sam zu machen und dieses Thema auch auf allen gesellschaftlichen Ebe- nen angesprochen. In diesem Sinne zielte unser Beitrag auch darauf ab, dieses Dilemma im Deutschen Ärzte- blatt aufzuzeigen. Schließlich ist na- türlich auch jeder Einzelne im Rah- men seiner Möglichkeiten aufgefor- dert, sich an der gesellschaftlichen Willensbildung zu beteiligen, wenn es darum geht, dass Veränderungen her- beigeführt werden sollen.
Herr Kollege Dr. Hamann stellt den Nutzen des Hüftprotektors infrage, da ihm die biomechanische Begründung der Wirkung nicht plausibel erscheint.
Hierzu möchten wir anmerken, dass sich der Gedanke zur Entwicklung des Hüftprotektors ursprünglich aus der Beobachtung ableitete, dass adipöse Frauen mit größerem Hüftumfang ein deutlich reduziertes Risiko für Schen- kelhalsfrakturen ausweisen. Dieser Schutzeffekt des Fettgewebes wird durch die energieabsorbierenden Kunststoffschalen des Hüftprotektors noch übertroffen. In welcher Weise sich nun „Scherkräfte, die beim Sturz auf das Kniegelenk fortgeleitet wer- den, sich am Schenkelhals auswirken“, fällt in den Bereich theoretischer Überlegungen, die durch die Ergebnis- se, der im Folgenden noch einmal zi- tierten Studien eindeutig widerlegt
werden (1, 2). ✁
M E D I Z I N
A
A2972 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 45½½½½9. November 2001
zu dem Beitrag
Schenkelhalsfrakturen in Deutschland
Prävention, Therapie, Inzidenz und
sozioökonomische Bedeutung
von
Dr. med. Michael Pfeifer Prof. Dr. med. Ralf Wittenberg Ralf Würtz
Prof. Dr. med. Helmut W. Minne in Heft 26/2001
DISKUSSION
Literatur
1. Kannus P, Parkkari J, Niemi S et al.: Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector. N Engl J Med 2000; 343: 1506–1513.
2. Lauritzen JB, Petersen, MM, Lund B: Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341:
11–13.
Dr. med. Michael Pfeifer Prof. Dr. med. Helmut W. Minne Klinik „Der Fürstenhof“ und
Institut für Klinische Osteologie „Gustav Pommer“
Am Hylligen Born 7, 31812 Bad Pyrmont E-Mail: iko_pyrmont@t-online.de
Riesenproerythroblasten
Die verdienstvolle Übersicht von Frau Modrow möchte ich durch einen für Hämatologen und Hämatopathologen wichtigen Befund ergänzen. Man fin- det bei immunkompetenten Personen (meistens Kindern) und bei Patienten mit vorbestehender hämolytischer Anämie – wie im Text erwähnt – mit akuter Parvovirus-B19-Infektion zum Zeitpunkt der Retikulozytopenie im Knochenmarkausstrich und im histo- logischen Schnittpräparat wenige rie- sige Proerythroblasten (Riesenpro- erythroblasten, Gigantoblasten), wel- che die Größe von Megakaryozyten erreichen und zum Beispiel mit Tu- morzellen verwechselt werden kön- nen. Sie besitzen große runde Kerne mit feinem Chromatin und große vio- lette (eosinophile) Kerneinschlüsse.
Die reiferen Erythroblasten fehlen weitgehend oder vollständig, die Reti- kulozyten können bis auf 0 absinken.
Dies führt bei vorbestehender hämo- lytischer Anämie zu schweren aplasti- schen Krisen. Nach einer bis zwei Wo- chen normalisiert sich das Knochen- mark spontan, die Retikulozyten stei- gen vorübergehend an und normali- sieren sich dann.
Prof. Dr. med. Helmut Löffler Seelgutweg 7, 79271 Sankt Peter
Schlusswort
Die von Herrn Löffler beschriebenen Beobachtungen sind völlig korrekt, und ich danke ihm für den nochmali- gen Hinweis auf die mit der Parvovi- rus-B19-Infektion verbundene Pro- blematik. Von diesen mit der Parvovi- rus-B19-Infektion assoziierten Phä- nomenen sind vor allem immunkom- petente Patienten betroffen mit zu- grundeliegenden Störungen der Erythrozytenbildung, wie hämolyti- schen Anämien, Thalassämien und Si- chelzellanämien. Hier finden sich in Knochenmarkausstrichen die erwähn- ten charakteristischen Riesenpro- erythroblasten. Die Parvovirus-B19- Infektion kann bei dem Patientenkreis zu schweren aplastischen Krisen führen, die diagnostisch kontrolliert und teilweise auch mit Bluttransfusio- nen behandelt werden müssen, da die erneute Erythrozytenbildung gele- gentlich erst langsam wieder induziert wird. In einigen Fällen fand man zu- gleich auch Thrombozyto- und Neu- tropenien, die das Krankheitsbild zu- sätzlich verschlimmern können (1).
Detailliert beschrieben wurde die Zytomorphologie der Riesenproery- throblasten auch vor etwa drei Jahren durch P. R. Koduri im American Jour- nal of Hematology (2). Ähnliche Zell- typen finden sich aber auch in immun- supprimierten Patienten mit Organ- und Knochenmarktransplantationen (3), die bei Parvovirus-B19-Infektio- nen das Bild einer Erythroblastopenie (pure cell aplasia, PRCA) entwickeln (4). Vor allem bei Aids-Patienten kann die PRCA einen chronischen Verlauf nehmen. In diesen Fällen zeig-
te die Therapie mit intravenösen Ga- ben von Immunglobulinen (zwischen 0,4 und 1 g pro kg Körpergewicht über mehrere Tage) gute Erfolge (5). Die Bildung der Riesenproerythroblasten ist jedoch auch in Verbindung mit In- fektionen durch das humane Herpes- virus 6 beschrieben worden (6). Des- wegen bedarf die ursächliche Ab- klärung der Symptomatik immer einer detaillierten virologischen Diagno- stik.
Literatur
1. Hanada T, Koike K, Hirano C, Takeya T, Suzuki T, Matsunaga Y, Takita H: Childhood transient erythroblastopenia complicated by thrombocytope- nia and neutropenia. Eur J Haematol 1989; 42:
77–80.
2. Koduri PR: Novel cytomorphology of the giant pro- erythroblasts in parvovirus B19 infection. Am J Hae- matol 1998; 58: 95–99.
3. Marchand S, Tchernia G, Hiesse C, Tertian G, Carton J, Kriaa F, Boubenider S, Goupy C, Lecoimte D, Char- pentier B: Human parvovirus B19 infection in organ transplant recipients. Clin Transplant 1999; 13:
17–24.
4. Frickhofen N, Chen ZJ, Young NS, Cohen BJ, Heimpel H, Abkowitz JL: Parvovirus B19 as a cause of aquired pure red cell aplasia. Br J Haematol 1994; 87:
818–824.
5. Koduri PR, Kumapley R, Valladares J, Teter C: Chro- nic pure red cell aplasia caused by parvovirus B19 in AIDS: use of intravenous immunoglobulin – a report of eight patients. Am J Hematol 1999; 61: 16–20.
6. Penchansky L, Jordan JA: Transient erythroblasto- penia of childhood associated with human herpesvirus type 6, variant B. Am J Clin Pathol 1997; 108:
127–132.
Prof. Dr. rer. nat. Susanne Modrow
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissenschaftlichen Teil – ausgenommen Editorials, Kongressberichte und Zeit- schriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik „Dis- kussion“ zusammen mit einem dem Autor zustehenden Schlusswort veröffentlicht werden, wenn sie innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betreffenden Publikation bei der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens einer Schreibmaschinenseite (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen, Literaturverzeichnis mit bis zu vier Zitaten) wissenschaftlich begründete Ergänzungen oder Entgegnungen enthalten. Für Leserbriefe anderer Ressorts gelten keine besonderen Regelungen (siehe regelmäßige
Hinweise). DÄ/MWR
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 45½½½½9. November 2001 AA2973
zu dem Beitrag
Parvovirus B19
Ein Infektionserreger mit vielen Erkrankungsbildern von
Prof. Dr. rer. nat.
Susanne Modrow in Heft 24/2001
