Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
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Mit Sorge hat die Ärzteschaft fest- stellen müssen, daß in den beiden letzten Jahrzehnten Schritt für Schritt in Bund und Ländern das Ge- sundheitswesen in Abhängigkeit von der Sozialpolitik geraten ist. Das hatte zur Folge, daß jetzt wesentli- che Bestandteile der Gesundheits- politik unter der Hoheit der Sozial- politik in Arbeits- und Sozialministe- rien ressortieren. Bis nach dem 2.
Weltkrieg war die Gesundheitspoli- tik in einer Hand gewesen, und zwar von Beginn der Ministerialorganisa- tion an, was zum Beispiel für den Freistaat Bayern das Jahr 1799 war mit der bereits im Jahre 1808 folgen- den ersten wichtigen Verordnung, dem „Edikt über das Medizinalwe- sen im Königreich Bayern". Das Ge- sundheitswesen ressortierte in den Ländern sowie im ehemaligen Reich meist zusammengefaßt der inneren Verwaltung zugehörig. Nach dem 2.
Weltkrieg änderte sich das, und zwar maßgeblich beeinflußt durch die Resolution der Weltgesundheits- organisation (WHO), die da lautet:
„Gesundheit ist ein Zustand voll- kommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht alleine das Fehlen von Krank- heit oder Gebrechen."
Obwohl diese Resolution zwei fun- damentale Fehler enthält — der Hei- delberger Physiologe und Sozialme- diziner Schäfer erklärt sie für „prak- tisch unbrauchbar" —, nämlich die Definition der Gesundheit mit Wohl- befinden sowie die Koppelung der Gesundheit mit dem Sozialen, hat
diese WHO-Deklaration bewirkt, daß unter der Macht und dem Einfluß der Sozialpolitiker die Gesundheitspoli- tik zum Teil ganz oder auch teilwei- se, wie in Bayern, dem Sozialen un- tergeordnet wurde.
Die Ärzteschaft muß aber fordern:
„Vereinigung des gesamten Ge- sundheitswesens in eine Hand unter strikter Trennung von der Sozialpo- litik."
Um diese Forderung zu begründen, muß als erstes die Unsinnigkeit und Fehlerhaftigkeit der Deklaration der Weltgesundheitsorganisation aufge- zeigt werden.
Gesundheit wird von der WHO mit körperlichem, geistigem und sozia- lem Wohlbefinden definiert. Die Un- sinnigkeit dieser Deutung geht aus folgenden Beispielen hervor: Erhält ein schwer Krebskranker Morphium, so kann sein objektiv desolater Zu- stand in den eines subjektiv voll- kommenen Wohlbefindens über- führt werden. Der Maniker sowie der Mensch im Alkoholrausch fühlt sich phantastisch und ist doch eindeutig krank. Die eine Schwangere fühlt sich körperlich und geistig wohl und gesund, ist glücklich, während die andere sich sozial vernichtet, geistig zutiefst deprimiert und schwer krank fühlt.
Es ist also das Wort Wohlbefinden für die Erklärung des Begriffs Ge- sundheit absolut unbrauchbar und das Fehlerhafte der Vermischung velle wird nach hiesigen Informatio-
nen auch dahin wirken, daß den künftigen Studenten im Rahmen des Möglichen bereits während des Stu- diums ein Einblick in die Kostenrele- vanz und damit in die nationalöko- nomische Bedeutung ärztlichen Handelns vermittelt werden kann.
Für das zentrale Institut werden die- se insgesamt begrüßenswerten Neuerungen erhebliche Mehrarbeit bedeuten, weil die Gegenstandska- taloge so rasch wie möglich dem neuen Recht angepaßt werden müs- sen; andererseits wird dies auch vom IMPP nicht mit Bedauern gese- hen, da auf diese Weise dem ohne- hin unbegründeten Vorwurf entge- gengetreten werden kann, die ÄAppO habe in einer unerträglich starren Weise medizinische Ausbil- dung ein für allemal festge- schrieben.
Auch wenn die Novelle ergangen sein wird, dürfen alle an der Medizi- nerausbildung Beteiligten nicht ru- hen. Sie werden sämtlich aufgefor- dert bleiben, auf dem Boden gewon- nener Erfahrungen über den Tag hinaus neue Ideen zu entwickeln, die den Erfordernissen einer best- möglichen Versorgung der Bevölkj rung und den Notwendigkeiten einer rasch fortschreitenden Wissen- schaft angepaßt sind. Wir werden weiter darüber nachzudenken ha- ben, wie wir von der Abprüfung theoretischen Wissens, das sicher immer die Basis ärztlichen Könnens bilden muß, zu dem gelangen kön- nen, was die Angelsachsen unter dem Begriff des medizinischen
„problem-solving" samt praktischer Fähigkeiten verstehen.
• Wird fortgesetzt
Anschrift des Verfassers:
Dr. jur. H.-J. Kraemer Direktor des
Instituts für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen Große Langgasse 8
6500 Mainz/Rhein
Gesundheit
und Krankheit in der Politik
Waldemar Ch. Hecker
Der Verfasser wendet sich gegen die Unterordnung der Gesundheits- politik unter die Sozialpolitik. Er begründet, weshalb das Gesund- heitswesen auch politisch als eigenständiger Bereich behandelt wer- den muß.
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von Sozial und Gesundheit aufge- zeigt, zu dem weiter unten noch ein- gehend Stellung genommen wird.
Wie definieren wir aber nun den Be- griff Gesundheit, um ihn politisch in den Griff zu bekommen? Ich meine:
„Gesundheit ist der normale körper- liche und geistige Zustand eines In- dividuums mit einer Leistungsreser- ve zur Kompensation alltäglicher Fährnisse, sie dient zur Erhaltung des Lebens und der Lebensfähigkeit (Leistungsfähigkeit)."
Der Begriff des „Normalen" ist durchaus definierbar, davon lebt die Medizin, er ist in der Rechtspre- chung verankert und er ist uns aus dem täglichen Leben geläufig. Das Normale, wie wir es in der Gesund- heit sehen, hat aber seine Varia- tionsbreiten in sich selbst und än- dert sich fließend im ganzen Leben.
Nietzsche sagt: „Der Mensch besitzt im Laufe seines Lebens viele Ge- sundheiten!" Das Normale ist beim Säugling anders als beim Greis, es ist aber in jedem Lebensabschnitt definierbar.
Nach dieser Darstellung der Ge- sundheit als den Zustand des Nor- malen kann Krankheit wie folgt defi- niert werden:
„Krankheit ist die deutliche Abwei- chung vom Normalen (Gesundheit) einschließlich seiner Variations- breiten."
Gesundheit und Krankheit sind aber nur in ihrem Extrem diamitral entge- gengesetzte Begriffe, in ihren Be- rührungspunkten gehen sie fließend ineinander über. Hier sind sie, um mit Bachmann zu sprechen, nahe Verwandte.
Diese biologische Definition von Ge- sundheit und Krankheit ist sicher einfach und allgemeinverständlich.
Nun sagt aber Jaspers: Was krank sei, hängt vor allem vom Urteil des Patienten und von der herrschenden Meinung der jeweiligen Kulturkreise ab. Wie die Kulturepochen ist damit auch der Gesundheitsbegriff ständi- gem Wandel unterworfen (Bach-
mann). Der große Internist und gläu- bige Christ R. Siebeck schreibt:
„Gesundheit ist nicht letzter Selbst- zweck, sondern bestimmt und be- grenzt durch den Sinn des Lebens, der aber ist Bereitschaft, Opfer, Hin- gabe und Arbeit für den Nächsten!"
Der Sozialismus östlicher Prägung sagt: „Gesundheit ist notwendig zur Erhaltung der Leistungsfähigkeit, der Arbeits- und Kampfkraft der herrschenden Arbeiterklasse, des Kollektivs, des Staates, um die Auf- gaben, Ziele und Normen dieses Kollektivs zu erreichen."
Wir sehen also, daß neben der biolo- gischen Bestimmung des Begriffes von Gesundheit und Krankheit noch ethische, religiöse, ideologische, theologische, zweckorientierte Defi- nitionen notwendig sind, und erst mit denen gelingt es uns, den Begriff Gesundheit politisch faßbar zu machen.
Richtig verstandener Gesundheitsbegriff
Ein von der breiten Ärzteschaft rich- tig verstandener Gesundheitsbegriff muß demnach ausgelegt sein nach unserer heutigen Weltanschauung und Lebensmaximen sowie nach der Religion, also
1. abendländisch freiheitlich, 2. christlich (wobei unterstellt wird, daß das urchristliche im tiefsten so- zial ist: Einsatz für den Nächsten!) und
3. individuell.
Leben und Gesundheit sind dem Menschen anvertraute Gaben (Got- tes, der Natur), dem einzelnen Men- schen also, den Individuen, nicht dem Kollektiv! Also ist unsere Ge- sundheitsvorstellung auf diesen ein- zelnen Menschen, den Bürger, aus- zurichten, und zwar auf den gesun- den Menschen, den kranken Men- schen, den behinderten Menschen, den hilflosen Menschen, den alten Menschen, den ungeborenen Men- schen sowie auch auf den helfenden Menschen (E. Th. Mayer). Um die Ziele zu erreichen, die mit dieser Gesundheitsvorstellung verbunden
sind, ist es meiner Ansicht nach un- verzichtbar notwendig, dafür eine federführende Kraft zu installieren, konzentriert und nicht zerstückelt in mehrere Institutionen aufzuteilen, das heißt, das gesamte Gesund- heitswesen in einem Ressort, näm- lich dem Gesundheitsministerium, zu vereinen und es von einer kraft- vollen, aus der Gesundheitspolitik kommenden Persönlichkeit leiten zu lassen.
Nun ist aber ab dem 2. Weltkrieg die Gesundheitspolitik mehr und mehr unter den Einfluß und unter die Ho- heit der Sozialpolitik geraten. Um hier die Unrichtigkeit dieser Ent- wicklung zu beweisen, ist es not- wendig, uns mit der Definition und dem Begriff des Sozialen und der Sozialpolitik auseinanderzusetzen.
Schlagen wir in Lehrbüchern der Sozialwissenschaften nach, so fin- den wir die Sozialpolitik definiert wie folgt: Die Sozialpolitik umfaßt die Gesamtheit derjenigen Maßnah- men, die darauf zielen, die Stellung der sozialen Gruppen in Beruf und Gesellschaft zu verbessern. Als so- ziale Gruppen werden u. a. ange- führt Industriearbeiter, abhängig be- schäftigte Bauern, aber auch der Mittelstand. Daraus läßt sich ablei- ten, daß die soziale Aktivität des Staates sich um die Gruppe der So- zialbedürftigen, also um die soziale Gerechtigkeit für bestimmte Bürger innerhalb einer Bevölkerung bemü- hen muß. Die gesundheitspolitische Aktivität eines Staates muß sich da- gegen um alle Menschen bemühen, also um die Gesamtbevölkerung, unabhängig von ihrem sozialen Sta- tus. Die Gesundheitspolitik ist also weder der kleine Bruder oder der Sohn der Sozialpolitik, noch ist sie ein Annex oder Appendix der Sozial- politik. Gesundheitspolitik und So- zialpolitik sind vielmehr gleichstarke Säulen im Gebäude der Gesell- schaftspolitik, beide sind gleich wichtig und gleich gewichtig.
Gesundheitspolitik und Sozialpolitik haben völlig getrennte Aufgaben und Ziele. Die Gesundheitspolitik ist ein wichtiges Mittel der Daseinssi- cherung der Menschheit. Die Sozial- politik stellt die soziale Sicherung
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vorrangig des nicht einkommens- starken Bürgers, also einer be- stimmten Gruppe von Menschen, her. Gesundheitspolitik und Sozial- politik leben in einem Dualismus, sie sind nicht selten Kontrahenten und gesunde Gegner, ihre Zielrichtung ist oft kontrovers: Im Interesse aller können gesundheitspolitische Maß- nahmen notwendig sein, die für den einzelnen oder eine Gruppe unsozial sein können, wie etwa Quarantäne bei Seuchen, Berufsverbot bei
Krankheitskeimendauerausschei- dern (zum Beispiel Thyphus, Tbc).
Andererseits können aber sozialpo- litische Maßnahmen und sozialpoli- tisch ausgerichtete Gesetze gesund- heitsfeindlich sein: Anerkennung der sozialen Indikation bei Abtrei- bung — die Interruptio hat immer noch eine beachtliche Quote an Komplikationen bis zur Unfruchtbar- keit der Frau und tödlichen Ausgän- gen —, Arbeitszeitverkürzung; weni- ger Arbeit und mehr Freizeit führt bei bestimmten labilen Menschen zu psychisch-seelischen Konflikten und fördert den Alkoholismus. Ar- beitszeitverkürzung im Krankenhaus verschlechtert die Versorgung der Patienten durch immer stärkere Un- terbrechung der für die Gesundung so wichtigen Kontinuität der Kran- kenbetreuung. Standpunkt und Blickrichtung der Gesundheitspoli- tik und der Sozialpolitik können also ausgesprochen kontrovers sein und bergen damit in sich die Möglichkeit zum Konflikt. Im Konfliktfall kann ei- ne Entscheidung nur eine den bei- den politischen Bereichen überge- ordnete Ebene herbeiführen. Ein Entscheid unter direkter sozialpoliti- scher Hoheit bei konkurrierenden gesundheitspolitischen und sozial- politischen Interessen birgt immer die Gefahr in sich, daß notwendige Gesundheitsmaßnahmen aus sozia- len Gründen unterbleiben.
Gesundheitswesen und Sozialwesen haben eine völlig unterschiedliche Basis. Das Gesundheitswesen hat seinen Ursprung in der wissen- schaftlichen Medizin, das Sozialwe- sen kommt von den Sozialwissen- schaften her, die aus der Philoso- phie entstanden sind. Wird das Ge- sundheitswesen vornehmlich unter
sozialwissenschaftlichen Aspekten betrachtet, führt das fort von der realen Medizin und hin zur irrealen Philosophie, was zu einer Bedro- hung der allgemeinen Gesundheit führt.
Ich möchte soweit gehen und be- haupten, daß die Gesundheitspolitik unter der Hoheit der Sozialpolitik die Gefahr in sich birgt,
O einer vornehmlich einseitigen Ausrichtung des Gesundheitswe- sens nach den Belangen der Sozial- versicherung und des übrigen Sozialwesens.
O Daß das Gesundheitswesen Ve- hikel für die Verfolgung bestimmter sozialpolitischer Ziele wird (den be- sten Beweis für die Richtigkeit die- ser These sehen wir in dem derzei- tigen sogenannten Kostendämp- fungsgesetz der Koalitionsregie- rung!).
• Daß die Gesundheitspolitik unter vorwiegend sozialem Aspekt die Ge- fahr der Sozialisierung der Medizin nach sich zieht.
• Die Gefahr der Aushöhlung des Subsidiaritätsprinzips im Gesund- heitswesen.
In der Diskussion um die Kompeten- zen eines eigenständigen Gesund- heitsressorts — ganz gleich ob auf Bundes- oder Länderebene — er- scheint es mir von besonderer Wich- tigkeit hervorzuheben, daß Kranken- haus, Ärzte — und zwar alle Ärzte! — und medizinische Assistenzberufe eine untrennbare Einheit darstellen.
Unverzichtbarer Bestandteil des Ge- sundheitswesens ist ferner auch Ausbildung, Fortbildung und Wei- terbildung aller Ärzte und medizini- schen Assistenzberufe. Das bedeu- tet auch eine Einflußnahme des Ge- sundheitsressorts auf den Universi- tätsklinikbereich, hier vornehmlich bei Planungen, Neubauten, Betten- zahl, Spezialabteilungen, Zahl der Medizinstudenten, Studiengang und Examen.
Die Hygiene ist ein entscheidender Bereich der Gesundheitspolitik, die moderne Hygiene wird heute als Umweltschutz (Umwelthygiene) be- zeichnet, als Schutz vor Umwelt-
schäden auf den Menschen. Früher mußte der Mensch sich vor der Na- tur schützen, heute muß der Mensch die Natur (Umwelt) schützen, damit umweltzerstörende Maßnahmen der Gesellschaft sich nicht gesundheits- schädigend und krankmachend auf die Menschheit auswirken können.
Daraus ist abzuleiten, daß Umwelt- schutz und Gesundheitspolitik nicht voneinander zu trennen sind.
Unbestritten hat der Sport eine ganz besondere, von allen anerkannte Bedeutung für Gesundheit und für die Verlängerung der Lebenserwar- tung der Menschen. Somit gehört Pflege, Förderung und Aufsicht des Sports in das Gesundheitsressort.
Die Konsequenz aus diesen Gedan- ken lautet nun: Die Einrichtung ei- nes Ministeriums für Gesundheit, Umwelt und Sport, also die Konzen- tration der gesimten Gesundheits- politik und des gesamten Gesund- heitswesens in eine Hand! Dafür spricht letztlich auch der Wert, den die Gesundheit in den Augen der Bevölkerung einnimmt: Demoskopi- sche Umfragen haben ergeben, daß in den Wünschen der Bevölkerung die Gesundheit dominiert, gefolgt von dem Verlangen nach Freiheit, Frieden und dann erst der Wunsch nach Geld, Wohlstand und sozialer Sicherung.
Literatur
Bachmann, W.: Gesundheit und Krankheit; kri- tische Gedanken zum Gesundheitsbegriff der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Münch.
Med. Wschr. 119, 349 (1977),
Hecker, W. Ch.: Gesundheitspolitik und Ge- sundheitswesen des Freistaates Bayern in eine Hand! Münch, Ärztl. Anzeigen, Nr. 5, S. 3 (1977),
Jaspers, K.: Die geistige Situation der Zeit, 5.
Aufl. de Gruyter, Berlin 1971,
Jaspers, K.: Allgemeine Psychopathologie, 8.
Aufl. Springer Berlin 1965,
Schäfer, H.: Gesundheit und Krankheit, Fischer Lexikon der Medizin, Bd. 1, Fischer, Frankfurt 1971,
Siebeck, R.: Medizin in Bewegung. 2. Aufl.
Thieme, Stuttgart 1953,
Mayer, E. Th.: Gesundheitspolitik in Freiheit und Selbstverantwortung. Vortrag München 1976.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Waldemar Ch. Hecker Direktor der Kinderchirurgischen Klinik der Universitäts-
kinderklinik München Lindwurmstraße 4 8000 München 2
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