DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KBV-Politik
im Interesse aller Kassenärzte
Professor Häußlers Bericht zur Lage
Neues von „EBM" und „GRG"
Diskussion in der Vertreterversammlung
Die letzte Sitzung in der zu- rückliegenden vierjährigen Amtsperiode der Vertre- terversammlung der KBV am 3. Dezember 1988 in Köln gab dem Ersten Vor- sitzenden, Professor Dr.
Siegfried Häußler, Anlaß zu einem Rück- und Ausblick auf die Politik der kassen- ärztlichen Selbstverwal- tung. Geprägt wurde die Amtszeit von der Neufas- sung des Einheitlichen Be- wertungsmaßstabes (EBM)
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rofessor Häußler begann sei- nen Bericht mit einer Kritik an der Form der innerärzt- lichen Auseinandersetzun- gen um EBM und GRG. Von einer Kritik an der Sache sei es zu Verun- glimpfungen der Person gekommen und am Ende zu einer Forderung nach Beseitigung der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften überhaupt. „Wir haben gemeinsam im Vorstand eine Politik eingeleitet und konsequent durchgeführt", sag- te Professor Häußler, „die unum- gänglich notwendig und unauf- schiebbar war. Daß sie im Interesse aller Kassenärzte betrieben wurde, wird sich zeigen, wenn die Nebel- schwaden der Emotionen verflogen sein werden.Wir haben in diesen vier Jahren . . . die härtesten Auseinanderset- zungen um das System der kassen- ärztlichen Versorgung seit dem Re-
durch die Selbstverwaltung der Kassenärzte und der Krankenkassen und durch das vom Deutschen Bundes- tag beschlossene Gesetz zur
„Strukturreform" im Ge- sundheitswesen (GRG). In seinem Bericht betonte Pro- fessor Häußler die unver- minderte Notwendigkeit kassenärztlicher Qualifika- tion und die zunehmende Bedeutung der Selbstver- waltung für die Lösung struktureller Probleme.
formversuch von Theodor Blank vor rund dreißig Jahren erlebt. Zum Teil wurden diese Auseinandersetzungen in die Kassenärzteschaft hineinge- tragen, wie das Gesundheitsreform- gesetz. Zum Teil wurden sie durch Beschlüsse der Selbstverwaltung ausgelöst, insbesondere die Reform des EBM. Gerade diese Verflech- tung von gesetzlich auferlegten und innerärztlich beschlossenen Refor- men hat zur Irritation der Kassen- ärzte beigetragen."
Für die Versachlichung der Diskussionen
So begreiflich Verunsicherun- gen und Kritik auch sein mochten, erschütternd sei das sprachliche und argumentative Niveau vieler Stel- lungnahmen gewesen. Professor Häußler bezeichnete es unter dem
Beifall der Delegierten als „der Ver- treter eines akademischen Berufs- standes unwürdig" und wünschte den aus den Neuwahlen hervorge- henden Amtsträgern einen sachli- chen und kollegialen Dialog. Der sei dringend erforderlich, um die Inter- essen der Kassen- und Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen und den politischen Parteien glaubhaft und wirksam vertreten zu können.
Als Beitrag zu einer Versachli- chung der Diskussionen um die Poli- tik der Kassenärztlichen Bundesver- einigung wollte der Vorsitzende sechs Leitsätze verstanden wissen, die er der Versammlung erläuterte:
Nur ausreichend qualifizierte Kassenärzte können eine hochwerti- ge und dabei wirtschaftliche ambu- lante ärztliche Versorgung gewähr- leisten.
Kein Prüfsystem könne man- gelnde Qualifikation ersetzen.
Häußler erinnerte daran, daß er im Frühjahr 1985 eine Empfehlung der Konzertierten Aktion habe schei- tern lassen, weil die kassenärztliche Gesamtvergütung an die Entwick- lung der Grundlohnsumme gekop- pelt werden sollte, ohne die Forde- rung nach einer kassenärztlichen Qualifikation einzubeziehen. Einige Tage später einigten sich der Bun- desarbeitsminister, die Spitzenver- bände der Gesetzlichen Kranken- versicherung und die KBV auf eine gemeinsame Erklärung, aus der Pro- fessor Häußler zitierte: „Die Ver- tragspartner erklären, daß für die Zulassung des Kassenarztes eine be- sondere Qualifikation unerläßlich ist. Der Bundesminister für Arbeit teilt diese Auffassung."
„Dieses Versprechen ist bis heute nicht eingelöst worden", be- klagte Professor Häußler. Schuld daran habe nicht nur der Minister, sondern auch „die zwiespältige Hal- tung der Arzteschaft" in dieser Fra- ge. Besorgnis des Bundesgesund- Dt. Ärztebl. 85, Heft 50, 15. Dezember 1988 (17) A-3561
heitsministeriums, es könnte ein
„zweiter Numerus clausus" entste- hen, und Angst des Marburger Bun- des um den Bestand seines Tarifge- füges für Krankenhausärzte hätten zu einer Regelung der Tätigkeit des
„Arztes im Praktikum" (AiP) ge- führt, die die abgeleistete AiP-Zeit für eine Qualifikation zum Kassen- arzt völlig entwerte.
Aus einem Grußwort, das der Bundesarbeitsminister an diese Ver- treterversammlung gerichtet hatte, zitierte Professor Häußler das Ein- geständnis des Ministers, daß hier noch Wünsche offen blieben; aber das Thema sei keineswegs ad acta gelegt. Blüm: „Ich werde mich mit Nachdruck dafür einsetzen, daß bei der Umsetzung der EG-Richtlinie ,Spezifische Ausbildung in der All- gemeinmedizin' den berechtigten Wünschen der Allgemeinmedizin entsprochen wird. Wir sind in dieser Frage nicht am Ziel, aber sicher auch nicht auf einen falschen Weg abgedrängt worden."
Häußler stellte fest, daß Mini- ster Blüms Zusage nicht an eine Per- son gebunden gewesen sei. „Wer immer an die Spitze des neuen KBV-Vorstandes treten mag: Der Bundesarbeitsminister bleibt bei ihm im Wort! Und die Einlösung liegt in seinem eigenen Interesse, wenn er die unsicheren Fundamente seines Reformgesetzes nicht noch weiter belasten will."
Die Reform des EBM war zwingend notwendig
Unter allgemeiner Zustimmung fuhr der Vorsitzende fort:
„Wer es zuläßt, daß wegen zu hoher Studentenzahlen unzulänglich ausgebildete Ärzte in die kassenärzt- liche Versorgung strömen, wer ein zu hohes Bettenangebot für die sta- tionäre Versorgung . . . duldet, wer die Überschwemmung des Arznei- mittelmarktes mit einer Vielzahl nicht therapiegerechter Kombina- tionspräparate tatenlos hinnimmt, der kann nicht für sich in Anspruch nehmen, die strukturellen Voraus- setzungen für eine leistungsfähige Gesundheitssicherung der Zukunft geschaffen zu haben!"
Als zweiten Leitsatz postulierte Professor Häußler:
Die Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes war unum- gänglich und unaufschiebbar.
Die Verhandlungen mit den Krankenkassen über eine Weiter- entwicklung des EBM waren festge- fahren. „Der medizinische Fort- schritt blieb in einem Feilschen um Honorarpunkte auf der Strecke."
Hinzu kamen die Angebote von La-
Prof. Dr. Siegfried Häußler während seines Lageberichts, der auf diesen Seiten einge- hend referiert wird - Rechenschaftsbe- richt sowohl als auch mahnender Ausblick in eine problembeladene Zukunft
borinstituten und -gemeinschaften, Laborleistungen zu Niedrigpreisen auszuführen. Es schien nur noch ei- ne Zeitfrage zu sein, daß diese Un- tersuchungen überhaupt nicht mehr als ärztliche Leistungen abrechenbar sein würden.
„In dieser Situation durften wir nicht abwarten . . ., und spätestens heute wissen wir definitiv: Unser Vergütungssystem ist deswegen von der Strukturreform unberührt ge- blieben, weil die Selbstverwaltung rechtzeitig . . . die notwendige Re- form des EBM geschafft hat."
Die Vertreterversammlung ha- be 1985/86 grünes Licht für die Re- form gegeben und sie mit ihrem Vo- tum bis heute begleitet. Der Vorsit- zende betonte, daß er nach wie vor
hinter diesem Reformwerk stehe.
Keine Kritik habe, bei gewissenhaf- ter Prüfung, gute oder gar bessere Wege zur Erreichung des Reform- ziels aufgezeigt.
Sorgen bereiteten Professor Häußler weniger die Korrekturen, die bei einem solchen Reformwerk unvermeidlich seien, als die Ent- wicklung der Punktwerte. „Wir dür- fen . . . auf keinen Fall zulassen, daß den vielen Kollegen, die den neuen EBM sachgemäß anwenden, Schaden dadurch entsteht, daß an- dere durch ungerechtfertigte Auswei- tung ihrer Leistungsanforderungen einen Punktwertverfall herbeifüh- ren." Häußler forderte die Kassen- ärztlichen Vereinigungen auf, unge- rechtfertigte Leistungsausweitungen keinesfalls zu dulden. Andernfalls bliebe nur das Mittel „einer restrik- tiven Honorarverteilung mit allen sich daraus ergebenden unliebsamen Folgen". Die Rückkehr zur Einzel- leistungsvergütung würde aufs Spiel gesetzt.
Das aber war Häußlers dritter Leitgedanke:
Nur die Einzelleistungsvergü- tung sichert auf Dauer eine lei- stungsfähige ambulante kassenärzt- liche Versorgung.
Diese Forderung klinge viel- leicht provozierend, und zahlenmä- ßig sei nachzuweisen, daß das an die Grundlohnsumme gebundene Kopf- pauschale den Ärzten mehr gebracht habe, als eine Einzelleistungsvergü- tung hätte bringen können. Aber solche Rechnungen seien nur öko- nomisch, nicht aber ärztlich richtig.
Der Wiederaufbau leistungsfähiger Praxen nach dem Kriege wäre ohne Einzelleistungsvergütung unmöglich gewesen. Wir hätten uns mit „Opas Praxis" fortgeschleppt und mit allen ihren Nachteilen für die Versicher- ten. Kein EG-Land mit pauschalier- ter Bezahlung des Hausarztes habe Praxen von einem so hohen Lei- stungsstand wie bei uns.
Die Rückkehr zur Einzellei- stungsvergütung sei aber auch not- wendig, „weil man uns Ärzte nicht auf Dauer mit dem Morbiditätsrisi- ko und dem Risiko einer Auswei- tung des Leistungsbedarfs durch den medizinischen Fortschritt belasten darf."
A-3562 (18) Dt. Ärztebl. 85, Heft 50, 15. Dezember 1988
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Die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 3. Dezember 1988 in Köln Alle Fotos: d-e-w Das Prinzip der Beitragssatzsta-
bilität ist nur dann anzuerkennen, wenn es eine leistungsfähige ambu- lante kassenärztliche Versorgung er- möglicht und sichert.
Nur diese könne verhindern, daß der Ausgabenanteil des Kran- kenhaussektors weiter ansteige.
Selbstverständlich müßten sich Punktwerte und Leistungsbedarf auch an Wirtschaftsdaten orientie- ren, und das setze eine wirkungsvol- le Wirtschaftlichkeitsprüfung vor- aus. Diese dürfe aber nicht zum Selbstzweck werden und zum Auf- bau eines superbürokratischen Überwachungssystems führen, des- sen Aufwand in keinem vernünfti- gen Verhältnis zu seinen Kosten ste- he. Gegen solche Bestrebungen ha- be sich die KBV „mit aller Schärfe und auch mit einigem Erfolg ge- wandt". Lebhafte Zustimmung er- hielt der Vorsitzende für seine Fest- stellung: „Der Kassenarzt darf we- der durch eine starre Plafondierung der Gesamtvergütung noch durch ein Übermaß an bürokratischen Kontrollen so eingeengt werden, daß ihm kein ausreichender Raum für die Entfaltung seiner medizinisch notwendigen Arbeit bleibt."
Häußlers fünfter Leitsatz galt der Sicherung einer handlungsfähi- gen Selbstverwaltung.
Die Strukturprobleme der kas- senärztlichen Versorgung und die Si- cherung ihrer Qualität bei steigen- den Arztzahlen lassen sich nur in ge- meinsamer Selbstverwaltung von Arzten und Krankenkassen lösen.
Er erinnerte an die Überein- stimmung in der Forderung nach ei- ner Qualifikation des Kassenarztes, in der Reform des EBM und der Rückkehr zur Einzelleistungsvergü- tung. Bei Meinungsverschieden- heiten in Einzelfragen habe man sich immer bemüht, auf einen gemeinsa- men Nenner zu kommen und nicht das Schiedsamt anzurufen. Bei die- ser Politik sollte man auch künftig bleiben. „Gerade weil beide Ver- tragspartner, die Kassen und wir, künftig nach einem Gesetz leben müssen, das wir in dieser Form beide nicht unterstützen konnten, müssen wir unsere Handlungsfähigkeit als Selbstverwaltung beweisen." Auch für die Ärzteschaft gelte, daß alle Konflikte dieser Welt sich nicht mehr durch Konfrontation, sondern nur noch durch Kooperation lösen ließen.
Der KBV-Vorsitzende betonte, daß auf diesem Wege auch wesent- liche Verbesserungen in Bestim- mungen des GRG erreicht worden seien. Die sachliche Argumentation und nicht auf Agitation gerichtete Politik der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung habe sich hier be- währt, und die Säulen des Kassen- arztrechtes: Sicherstellungsauftrag, Freiberuflichkeit des Kassenarztes und Vertragsfreiheit, seien erhalten geblieben, „von einigen — allerdings ziemlich tiefen — Schrammen abge- sehen".
Das „Reformgesetz"
ist unzulänglich
Nicht ausgeräumt seien die grundsätzlichen Bedenken der Kas- senärzte gegen dieses Gesetz: die Verschiebung unumgänglich not- wendiger Maßnahmen auf spätere
„Stufen". Dazu gehörten Struktur- veränderungen bei den Krankenkas- sen, Abbau der Überkapazitäten in der Ausbildung von Ärzten, die Fi- nanzierung der Krankenversiche- rung der Rentner. Bedenklich sei auch die zusätzliche Belastung der Dt. Ärztebl. 85, Heft 50, 15. Dezember 1988 (19) A-3563
Gesetzlichen Krankenversicherung durch das Pflegerisiko.
Mit seinem letzten Leitgedan- ken wandte sich Professor Häußler .
an alle Kollegen, ihre Zusammenge- hörigkeit als Ärzte nicht unter dem wachsenden wirtschaftlichen Druck zerbrechen zu lassen. „Machen Sie nicht selber", mahnte er, „aus uns Arzten medizinische Leistungser- bringer!" Der Konkurrenzdruck drohe die Arzteschaft in Interessen- gruppen zu zersplittern. In einer ökonomisierten ärztlichen Versor- gung wäre kein Raum mehr für ärzt- liches Denken und Handeln, und der Kranke würde zum Bezieher großbetrieblich rationalisierter me- dizinischer Leistungen. „Aber eine solche Entwicklung ist nicht schick- salhaft. In unserer Hand liegt es, sie zu vermeiden."
Was alle verbindet:
Der ärztliche Auftrag
Professor Häußler schloß seine Ausführungen mit einem Blick in die Zukunft: Bei allen trennenden Gräben, die sich in der Kassenärzte- schaft aufgetan haben, bleibe doch etwas Gemeinsames: Der karitative Auftrag des Arztes. Dieser Auftrag, in dem das ärztliche Wert- und Selbstgefühl begründet ist, gehöre zu der, wie Galen es genannt hat,
„Organisation des Unsichtbaren".
Elektronik, Laboranalytik und an- dere technische Möglichkeiten mo- derner Medizin würden zwar das Verhältnis des Arztes zu seiner Tä- tigkeit mehr und mehr verändern, aber in die Erfüllung dieses karitati- ven Auftrages eingeordnet und nicht als Einbruch in den Bereich der Me- dizin empfunden werden. Auch in solchen Fragen müsse die ärztliche Selbstverwaltung vorausdenkend tä- tig werden und eine zukunftsbezoge- ne Berufspolitik betreiben.
Professor Häußler, der schon bei Antritt seines Amtes vor vier Jahren erklärt hatte, daß er nicht ein zweites Mal für den KBV-Vorstand kandidieren werde, verabschiedete sich mit einem Dankeswort an Kol- legen und Mitarbeiter für die gute Zusammenarbeit gerade in kriti- schen Zeiten. sch
Nächste Korrekturen am EBM: 1. Apri11989
Der reformierte Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist am 1. Oktober 1987 in Kraft getreten. Seither hat es drei Korrekturschrit- te gegeben: zum 1. Januar, zum 1. Juli und zum 1. Oktober 1988. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) machte damit ihr Verspre- chen wahr, erkennbaren Fehlentwicklungen zu begegnen.
• In der Vertreterversammlung kündigte der scheidende KBV- Vorsitzende, Professor Dr. Siegfried Häußler, nun weitere Änderun- gen für den 1. April kommenden Jahres an. Häußler mußte sich dabei auf eine kurze Skizzierung der wichtigsten Vorhaben beschränken, weil die Verhandlungen mit den Vertragspartnern (den Spitzenver- bänden der Krankenkassen) noch nicht abgeschlossen sind. In der Dis- kussion stehen dabei sowohl Vorschläge der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung als auch Forderungen der Krankenkassen.
• Im Kapitel Grundleistungen wird eine Gliederung der Nummer 61 nach wie vor erörtert. Dabei ist daran gedacht, die vollständige Un- tersuchung mindestens eines Organsystems für die Bereiche Nasen- Rachenraum, Kehlkopf und Gehörgang sowie alle Augenabschnitte und für das stomatognate System niedriger zu bewerten als bisher.
• Die KBV will — wie bereits zu Beginn der Diskussionen um die Reform — eine Leistungsposition für die Betreuung und Beratung von chronisch Kranken in Gruppen in den EBM aufnehmen lassen.
• Nach Anhörung von Experten soll der Abschnitt Proktologie neu gegliedert und bewertet werden. Die KBV will außerdem mit den Krankenkassen eine eigenständige Position für die Ultraschalluntersu- chung der Schilddrüse und der Mamma vereinbaren.
• Die außerordentlich hohe Anzahl abgerechneter schmerzthera- peutischer Leistungen, vor allem durch Ärzte für Allgemeinmedizin, Internisten und Orthopäden, wird eine Änderung von Leistungsbe- wertungen (eventuell auch der Leistungslegenden) der Nummern 410, 411 und 415 erfordern.
Die Krankenkassen fordern eine Reduzierung der Leistungsbe- wertung für das Ruhe-EKG. Die KBV will erreichen, daß die endo- skopischen Untersuchungen des Gastrointestinaltrakts sowie die Zystoskopie höher bewertet werden.
• Auch im Kapitel G (Neurologie, Psychiatrie, Kinder- und Ju- gendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie) sollen einige Anderungen vorgenommen werden. Unter anderem: Die Aufnahme einer Leistungsposition nach Nummer 800 für die klinisch-neurologi- sche Überprüfung des Verlaufs einer Erkrankung des zentralen Ner- vensystems oder des peripheren Nervensystems mit einer dem Unter- suchungsumfang angemessenen Bewertung. Auch über die Bewertung des EEG will die KBV mit den Krankenkassen noch einmal verhan- deln.
• Verschiedene chirurgische Leistungen aus unterschiedlichen Bereichen sollen höher bewertet werden, wenn dies im Vergleich zu anderen operativen Leistungen notwendig erscheint.
• Die vorgesehenen Änderungen im Kapitel 0 (Laboratoriums- untersuchungen) beziehen sich fast ausschließlich auf den Abschnitt 0 III. Dort sollen durch die Neugliederung von Katalogen unange- messene Bewertungen nach oben wie nach unten bereinigt werden.
„Inwieweit sich die Vorhaben der KBV und der Krankenkassen zu einvernehmlichen Beschlüssen zusammenführen lassen, ist heute noch nicht absehbar", betonte Professor Häußler ausdrücklich. Aller- dings hoffe er zuversichtlich, daß ein Großteil der ins Auge gefaßten Änderungen zum 1. April 1989 vereinbart werden könne. jm
A-3564 (20) Dt. Ärztebl. 85, Heft 50, 15. Dezember 1988
