DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
Gynäkologische Sprechstunde
Kurzbericht über verschiedene Veranstaltungen zum Thema Gynäkologie
an läßlich der Med ica 1984 in Düsseldorf
Die Medica-Kongresse der letzten Jahre standen unter dem Zeichen einer außerordentlich dynami- schen Entwicklung. Die Teilneh- merzahlen stiegen in Sprüngen von 10 bis 15 Prozent auf über 60 000 Personen. Die Zahl der Fortbildungsseminare mußte ständig erweitert werden. Patien- tenseminare - vor drei Jahren noch ein testender Versuch- sind im vergangenen Jahr mit vier Ver- anstaltungen zum festen Bestand- teil der Medica geworden. Der Sinn dieser Seminare:
Ärzte gehen aktiv auf Patienten und vorsorgebewußte Menschen zu und sprechen in einfacher Sprache über Gesundheitsproble- me des Alltags. Dabei geht es in erster Linie um Vertrauensbil- dung. Deshalb ist es notwendig geworden, auch über einige gynä- kologische Fragen zu referieren, die auf dieser Veranstaltung ein- gehend für die Praxis besprochen wurden.
Chronische
Unterbauchschmerzen
Zu den häufigen Klagen in der gy- näkologischen Sprechstunde, be- sonders von jüngeren Frauen, ge- hören chronische Unterbauch- schmerzen, oft verbunden mit Kreuzbeschwerden. ln der Regel wird zunächst eine Ursache im Urogenital- oder Gastrointestinal- trakt angenommen. Wegen der Chronizität und Hartnäckigkeit der Beschwerden schließt sich meist eine aufwendige Ausschluß- diagnostik an: Häufig ohne Resul- tat oder mit Diagnosen wie chroni- sche Salpingitis und psychosoma- tische Störungen. Dabei läßt sich eine bestimmte Gruppe dieser
therapieresistenten Fälle positiv zuordnen und behandeln, näm- lich als Störungen von seiten der Beckenbänder.
Die Diagnose ergibt sich zu drei Vierteln aus der Anamnese, zu ei- nem Viertel aus dem Tastbefund; Zusatzuntersuchungen werden le- diglich zum Ausschluß benötigt.
..".. Anamnese:
Frauen vor dem 40. Lebensjahr, mit leptosomer Konstitution, mus- kelschwach, mit hypermobiler Schmerzlokalisation meist einsei- tig, tief im Becken, auch zur Lei- stengegend, Beckenschaufel, zum Kreuzbein, Sitzbeinhöcker oder Oberschenkel ziehend.
Schmerzcharakter ziehend, dumpf. Typischerweise verstärkt bei länger beibehaltener Körper- lage wie Sitzen, Stehen, Liegen, auch Bücken und Heben. Besse- rung und Verschwinden durch Be- wegung, Gehen. Verstärkt auch prämenstruell, während der Schwangerschaft und Kindbett.
Auftreten manchmal nach Gebur- ten, Eingriffen in Steinschnittlage.
Der Befund wird eingehend de- monstriert: Vaginale und rektale Untersuchung der Beckenbänder (Ligamentum sacrotuberale, sa- crospinosum, iliosacrale ventra- le), der Beckenbodenmuskulatur und des Os coccygis. Reprodu- zierbarer Schmerz an typischer Stelle. Verifizierung durch geziel- te Bänderprovokationstests.
..".. Therapieversuch:
Wiederholte vorsichtige Dehnung der muskulärligamentären Struk- turen, isometrische Relaxation, 506 (74) Heft 8 vom 20. Februar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
gegebenenfalls gezielte Infiltra- tionen mit Lokalanästhetikum. Diskussion der Ergebnisse im Rahmen der anderen Iigamentä- ren Störungen des Beckengür- tels, differentialdiagnostische Er- wägungen.
Praktische Bedeutung der pränatalen Diagnostik Unter pränataler Diagnostik ver- steht man die Möglichkeit'der Er- kennung oder des Ausschlusses fetaler Fehlbildungen und Erkran- kungen mit verschiedenen dia- gnostischen Verfahren.
Zu den direkten Verfahren, bei de- nen fetale Fehlbildungen bildlich dargestellt werden können, gehö- ren die röntgenologischen Ver- fahren der Fetegraphie und Amniographie.
Die indirekten Methoden, bei de- nen Fruchtwasser und fetale Zel- len aus dem durch Amniozentese gewonnenen Fruchtwasser zur Diagnosesicherung weiterverar- beitet werden, umfassen die Karyotypisierung zur Chromoso- menanalyse, die Alpha-1-Fetopro- teinbestimmung und die Messung der nervenspezifischen Azetyl- cholinesteraseaktivität, haupt- sächlich zur Entdeckung neuraler Verschlußstörungen (Spina bifida, Anenzephalie), die Vorhersage von Stoffwechseldefekten und an- deren, chromosomal bedingten Erbleiden.
Pränatale Diagnostik erfordert ei- ne enge Kooperation zwischen Klinik und Praxis. Die in der Schwangerenvorsorge tätigen Ärzte sind heute mehr denn je in den Komplex der genetischen Be- ratung einbezogen und bilden häufig die erste Anlaufstelle für Ratsuchende.
Ärzte, die ihren Patientinnen sol- che Informationen vorenthalten, sehen sich deshalb zunehmend Schadenersatzansprüchen ausge- setzt, die geschädigte Kinder und ihre Eitern geltend machen.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Gynäkologische Sprechstunde BEKANNTMACHUNG DER BUNDESÄRZTEKAMMER
Stellenwert der Kolposkopie Die Kolposkopie wurde 1925 von Hans Hinselmann mit dem Ziel eingeführt, eine Frühdiagnose be- sonders des Portiokrebses zu er- möglichen. In den vergangenen Jahren erfuhr diese Methode eine wesentliche • Erweiterung ihres Einsatzgebietes. Während in den anglo-amerikanischen Ländern die Kolposkopie erst bei verdäch- tiger Zytologie zum Einsatz kommt (Kolposkopie-Klinik), steht diese Methode im deutschspra- chigen Raum meist am Beginn gy- näkologischer Untersuchungen:
Zur Krebsfrüherkennung, Thera- piekontrolle, Diagnostik und Ver- laufskontrolle von Entzündungen, Funktionsdiagnostik und zur Grundlagenforschung. Unter vie- len Fachleuten gilt eine gynäkolo- gische Untersuchung ohne Kol- poskopie als unvollständig. Man kann schon kolposkopisch die normalen, physiologischen Be- funde an der Portio von denen trennen, die einer genaueren, eventuell zytologischen oder gar bioptischen Diagnostik zugeführt werden müssen. Diese Differen- tialkolposkopie — unter Essigreak- tion Differenzierung zwischen ab- norm unverdächtigen und ver- dächtigen Befunden — ist aller- dings dem versierten Fachmann in einer Kolposkopie-Sprechstun- de vorbehalten, sozusagen als Kolposkopie in der zweiten Stufe.
Die Kolposkopie der ersten Stufe stellt ein Sreening dar.
Grundsätzlich gelten die gleichen Erwägungen auch für entspre- chende Veränderungen der Vulva und Vagina. Mitunter sieht der Kolposkopiker eine Postmeno- pause-Mikroblutung im zervikalen Sekret, die dem bloßen Auge ver- borgen blieb und Veranlassung für eine intrauterine Exploration darstellt. Auch an der Mamille können oft harmlose entzündliche Läsionen von kanzerösen (zum Beispiel M. Paget) unterschieden werden (Mamilloskopie). Der gy- näkologisch tätige Arzt hat in der Sprechstunde durch das Kolpo- skop außerdem Vorteile in der Er-
In einer Pressenotiz warnt das Bundesgesundheitsamt vor der kombinierten Anwendung bu- tazonhaltiger und glukokorti- koidhaltiger Rheumapräparate.
Anlaß für die Warnung des Am- tes ist die gegenwärtig intensi- ve Werbung in Fachkreisen, die eine kombinierte Anwen- dung beider Arzneistoffe in größerem Umfang empfiehlt.
Eine über Einzelfälle hinausge- hende Anwendung einer Kom- bination der Stoffe Butazon und Glukokortikoid in der The- rapie ist nach Ansicht des Bun- desgesundheitsamtes aus ge- sundheitlichen Gründen abzu- lehnen. Sie kann unter ande- rem häufiger zu Magenblutun- gen und Magengeschwüren führen. Die schweren Gesund- heitsrisiken einer Kombination von Butazon und Glukokortiko- id hatten das Bundesgesund- heitsamt Ende letzten Jahres veranlaßt, die Zulassung zahl- reicher Rheumapräparate zu
kennung und Verlaufskontrolle von entzündlichen Prozessen.
Kolposkopie und Vitalzytologie erfassen das Gros derartiger Stö- rungen im Vulvovaginalbereich.
Eine suffiziente Kontrolle der Be- handlung benigner und prämali- gner Läsionen mit konservativen Methoden, wie Kauterisation, Kryosation und Laser, ist ohne Kolposkopie nicht möglich. Für den Gynäkologen ist die funktio- nelle Kolposkopie seit der Einfüh- rung der Pille besonders evident.
Die Hormone führen vor allem an der Zervix oft zu typischen, dosis- abhängigen Befunden, deren eventuelle Korrektur dem Kolpo- skopiker leichtfällt. Auch die viel- seitigen physiologischen Verän- derungen in der Gravidität gewin- nen vor diesem Hintergrund an Verständnis und können unnötige
widerrufen, die jeweils beide Stoffe in Kombination enthiel- ten (vgl. DÄ, Heft 46 v. 14. 11.
84). Ihr Vertrieb ist seit dem 1.
Januar 1985 verboten.
Für irreführend hält das Bun- desgesundheitsamt insbeson- dere die Werbung der Firma Merckle GmbH, Blaubeuren, die in Arztbriefen und Fachzeit- schriften die gleichzeitige An- wendung zweier Arzneimittel mit je einem der genannten Stoffe nahelegt. Die Werbung ist ersichtlich darauf angelegt, daß diese sogenannten „lose"
Kombination über Einzelfälle hinaus Anwendung findet. Die beiden Arzneimittel werden als Ersatz für die seit dem 1. Ja- nuar 1985 verbotenen Kombi- nationspräparate des Unter- nehmens angeboten. Damit könnte die im Interesse der Arzneimittelsicherheit getrof- fene Maßnahme des Amtes un- terlaufen werden. ❑
Eingriffe oftmals vermeiden. Vor- aussetzung dafür ist die obligate Kolposkopie bei der Erstuntersu- chung in der Frühgravidität, die unverständlicherweise noch nicht zum geforderten Repertoire in der Mutterschaftsvorsorge gehört. Die kolposkopische Betrachtung vita- ler Vorgänge im Verlauf bietet be- sonders in einer Praxis, in der ja das gleiche Klientel über Jahre immer wieder zur Beobachtung gelangt, große Vorteile in der Ein- schätzung sichtbarer Veränderun- gen in bezug auf deren biologi- sches Verhalten unter verschie- densten Bedingungen (Pubertät, Gravidität, Invertilität, Kontrazep- tion und anderes mehr).
Dr. med. Hans-Peter Legal Therese-Giehse-Allee 31 8000 München 83
DIE ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT INFORMIERT:
Gefährliche Kombinationen von Rheumapräparaten
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 8 vom 20. Februar 1985 (77) 507
