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Bericht und Meinung
DER KOMMENTAR
Wer den Krankenhäusern eine
„vorstationäre Diagnostik" und
„nachstationäre Behandlung" er- lauben bzw. zur Aufgabe machen will, der macht nicht nur den Pa- tienten zu einem Objekt in einem fragwürdigen Experiment, der pro- voziert nicht nur die niedergelasse- nen Ärzte zu aktiver Gegnerschaft, sondern macht sich auch die Kran- kenhausärzte — nicht zum Freund.
Was sagen eigentlich die Kranken- hausärzte zur „vorstationären Dia- gnostik und nachstationären Be- handlung durch das Kranken- haus?" So fragte sich wohl man- cher in den letzten Wochen, und so fragte auch Prof. Dr. Hans J. Sewe- ring in seinem Leitartikel in Heft 38 des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES vom 18. September 1975. Die Ant- wort faßte er so zusammen:
„Selbst Gutgläubige unter ihnen (den Krankenhausärzten) werden spätestens jetzt erkennen müssen, daß sie zum Werkzeug der Demon- tage der freipraktizierenden Ärzte- schaft gemacht werden sollen. Den jungen Ärzten gehen die Augen zu- nehmend auf. Sie erkennen, daß sie dazu beitragen sollen, ihre be- rufliche Zukunft als freipraktizie- rende Ärzte zu vernichten."
Gewiß sind die Krankenhausärzte an einer Verbesserung der Zusam- menarbeit mit den freipraktizieren- den Kassenärzten ebenso interes- siert wie umgekehrt! Dies kam nicht zuletzt in einem Beschluß des jüngsten Deutschen Ärztetages, der Gesamtrepräsentanz der Ärzte- schaft, im Mai 1975 in Hamburg zum Ausdruck, der nämlich folgen- des postulierte: „Fachärzte, die im
Angestellten- oder Beamtenverhält- nis an Krankenhäusern tätig sind, sind vom Zulassungsausschuß auf ihren Antrag hin für die Dauer ihrer Tätigkeit am Krankenhaus an der kassenärztlichen Versorgung auf Überweisung durch Kassenärzte zu beteiligen, sofern eine Beteiligung notwendig ist zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung."
Wohlgemerkt, es ging und geht all- gemein auch den angestellten und beamteten Ärzten am Krankenhaus darum, im Bedarfsfall eine persön- liche, begrenzte Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung zu er- halten, „um einerseits die Versor- gung der Patienten noch weiter zu verbessern und sie dem heutigen Entwicklungsstand der Medizin an- zupassen, andererseits eine Ko- stensenkung im Gesundheitswesen zu erleichtern." Eine verbesserte Zusammenarbeit zwischen dem stationären und dem ambulanten ärztlichen Tätigkeitsbereich oder gar eine generelle Kostensenkung im Gesundheitswesen lassen sich aber, wie der Verband der ange- stellten und beamteten Ärzte Deutschlands — Marburger Bund
— in einer aktuellen Presseerklä- rung betont, „unter den gegenwär- tigen Bedingungen nicht, wie von vielen Seiten propagiert wird, durch vorstationäre Diagnostik und nachstationäre Therapie im Kran- kenhaus erreichen."
Im Krankenhaus
fehlen die erforderlichen Ärzte So gern auch der Marburger Bund mehr angestellte und beamtete Krankenhausärzte an der ambulan-
ten kassenärztlichen Versorgung beteiligt sehen möchte, so skep- tisch und ablehnend steht er dem akuten Vorhaben gegenüber, die Krankenhäuser als Institution ge- nerell für „vorstationäre Diagnostik und nachstationäre Therapie" zu öffnen, womit den angestellten und beamteten Ärzten nur neue Dienst- pflichten aufgebürdet würden. Die
„vorstationäre Diagnostik und nachstationäre Therapie" zu be- wältigen, sind „die Krankenhäuser"
gar nicht in der Lage, da es ihnen an den „erforderlichen qualifizier- ten Ärzten" fehlt —, so begründet der Marburger Bund handfest und praxisnah seine Ablehnung des Vorhabens als „ungeeignet und un- praktikabel". Diese Haltung erläu- tert der Marburger Bund in seiner Presseerklärung wörtlich folgen- dermaßen:
„Gewiß trifft zu, daß die Zahl der am Krankenhaus tätigen Ärzte in ihrer Gesamtheit während der letz- ten Jahre zugenommen hat. Eben- so zutreffend ist aber auch, daß sich in der gleichen Zeit das Ver- hältnis zwischen Fachärzten und Nichtfachärzten am Krankenhaus in beunruhigender Weise zuun- gunsten der Fachärzte verschoben hat.
Der Marburger Bund hält es für un- vereinbar mit einer möglichst gu- ten ärztlichen Versorgung der Pa- tienten, wenn die Behandlungsket- te, die vom niedergelassenen All- gemeinarzt über den niedergelas- senen Facharzt ins Krankenhaus führt, bei einem Noch-nicht-Fach- arzt endet. Der Patient muß sicher sein können, daß der Arzt, dem er sich im Krankenhaus anvertraut, die zur Behandlung seiner Krank- heit erforderlichen Spezialkennt- nisse besitzt.
Der Verwirklichung dieser eigent- lich selbstverständlichen Forde- rung steht in der Bundesrepublik Deutschland noch immer entgegen, daß nur etwa ein Zehntel der Kran- kenhausärzte im Krankenhaus eine Lebensstellung finden und daß neun Zehntel nach mehr oder min- der befristeter Tätigkeit das Kran- Semistationäre Diagnostik und Behandlung:
"Ungeeignet und unpraktikabel"
Stellungnahme des Verbandes der angestellten und beamteten Ärzte zu einem akuten politischen Vorhaben
3090 Heft 45 vom 6. November 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ZITAT
Feindliche Ideologie
„Eine vergleichsweise stärkere Entlastung der öffentlichen Haushalte wäre zu erreichen, wenn der Staat bisher voll von ihm finanzierte Aufgaben unter der Voraussetzung an Private übertrüge, daß diese sich selbst finanziell bzw. mit unentgeltli- cher Arbeitskraft an den Kosten beteiligten. Dies ist möglich, weil sich die Interessen entspre- chend motivierter privater Grup- pen mit den Interessen des Staates an der Erstellung be- stimmter Leistungen im Ein- klang befinden oder sich aufein- ander abstimmen lassen. Zwei- fellos ist dies jahrhundertelang im Bereich öffentlicher Wohl- fahrt, speziell in der Kranken- und Altenpflege, aber auch in der Erziehung und Bildung mög- lich gewesen. Die Ursachen für
den relativen Rückgang privater Aktivität in diesen Bereichen lie- gen sicher einerseits am nach- lassenden sozialen Engagement privater Gruppen, zum anderen aber auch in einer besonders auf kommunaler Ebene diesen Gruppen gegenüber feindlichen Ideologie der verantwortlichen politischen Willensträger. An- statt zum Beispiel Krankenhäu- ser freier Träger finanziell zu unterstützen, hat man gelegent- lich mit ungleich höherem Auf- wand eigene staatliche Kran- kenhäuser errichtet und dabei eben nicht im vollen Ausmaß jene latente private Leistungs- bereitschaft genutzt."
(Aus dem Gutachten des wis- senschaftlichen Beirats beim Bundesminister der Finanzen zur Lage und Entwicklung der Staatsfinanzen, August 1975)
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Bericht und Meinung
kenhaus wieder verlassen, so daß die Zahl der Fachärzte dort nicht so ansteigt, wie es nötig wäre, um den Kenntnisstand der Medizin zum Nutzen der Patienten umzuset- zen.
Gegen die behauptete kostenmin- dernde Effizienz von vorstationärer Diagnostik und nachstationärer Therapie im Krankenhaus spricht nach Meinung des Marburger Bun- des auch, daß sich nur ein ganz geringer Prozentsatz der ins Kran- kenhaus verlagerten Behandlungs- fälle überhaupt für ein solches Ver- fahren eignet. Nur durchschnittlich 10 v. H. aller Krankheitsfälle wer- den von den behandelnden nieder- gelassenen Ärzten ins Kranken- haus eingewiesen. Bei der über- wiegenden Mehrheit dieser 10 v. H.
handelt es sich um Akutfälle — mit der Folge, daß die Patienten allein wegen ihres Zustands ins Bett ge- hören. Was könnte unter diesen Umständen bei dem kleinen Rest der nicht unbedingt ins Bett gehö- renden Patienten gespart werden?
Allenfalls doch das Mittagessen, das Bett und die Schlaftablette am Abend.
Doch ganz abgesehen davon, daß vorstationäre Diagnostik und nach- stationäre Therapie im Kranken- haus nach aller Erfahrung ohne zu- sätzliches Personal nicht zu ver- wirklichen wären, so daß die Kran- kenhausbehandlung dadurch eher teurer als billiger werden müßte — wer soll eigentlich die Behandlung und die ärztliche Verantwortung übernehmen, wenn sich das Befin- den des Patienten nach einem dia- gnostischen oder therapeutischen Eingriff, der tagsüber im Kranken- haus ambulant vorgenommen wor- den ist, am Abend signifikant ver- schlechtert? Der Krankenhausarzt wird ihn nicht aufsuchen können, der niedergelassene Arzt wird nicht Bescheid wissen. Das Risiko dieser gefährlichen Situation wür- de allein und ohne Aussicht auf schnelle Hilfe der Patient zu tragen haben.
Aus diesen Gründen vertritt der Marburger Bund die Überzeugung,
daß sich die angestrebte größere Durchlässigkeit der Grenze zwi- schen dem stationären und dem ambulanten Bereich gegenwärtig nur durch eine sinnvolle Struktur- reform erreichen läßt, die es erlaubt, auch niedergelassene Fachärzte im Sinne einer praxisklinischen Tä- tigkeit an der stationären Versor- gung zu beteiligen, vor allem aber qualifizierte Krankenhaus-Fachärz- te in die ambulante Versorgung einzubeziehen. Eine Strukturreform überdies, die geeignet sein muß, dem Patienten auch das Recht auf freie Arztwahl zu ermöglichen. Wirk- lich brauchbar sind nach Auffas- sung des Marburger Bundes nur solche Maßnahmen, die zugleich sicherstellen, daß die ärztliche Lei- stung dort erbracht wird, wo sie den geringsten Kostenaufwand ver- ursacht: auf keinen Fall also dort, wo die Infrastruktur, wie im Kran- kenhaus, am teuersten ist.
Die Wissenschaftlichkeit und damit auch die Verbindlichkeit von Mo- dellversuchen, die einer größeren Durchlässigkeit dienen sollen, ist nach Ansicht des Marburger Bun-
des nur dann gegeben, wenn diese sich nicht einseitig auf vorstationä- re Diagnostik und nachstationäre Therapie beschränken, sondern alle Vorschläge einschließen, die zu dem gleichen Ziel führen sollen
— und zwar unter gleichen Voraus- setzungen und Bedingungen.
Dazu gehören auch die vom Mar- burger Bund und der deutschen Ärzteschaft vorgelegten Anregun- gen und Empfehlungen, unter de- nen die verstärkte Einrichtung von Praxiskliniken, die Ausweitung von Beteiligung und Ermächtigung so- wie die Strukturreform nach dem Teamarztmodell (mit einer größe- ren Zahl qualifizierter Ärzte in Le- bensstellung am Krankenhaus) mindestens so viel Beachtung verdienen wie der Vorschlag vor- stationärer Diagnostik und nach- stationärer Therapie im Kranken- haus."
Bleibt zu hoffen, daß nicht zuletzt diese Stellungnahme der heute am Krankenhaus tätigen Ärzte die Ver- antwortlichen vom zweifelhaften Experiment „vorstationäre Diagno-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 45 vom 6. November 1975 3091
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Bericht und Meinung Semistationäre Behandlung
stik und nachstationäre Therapie im Krankenhaus" abhalten bzw. zu- mindest davon überzeugen wird, daß "Modellversuche" nur in un- parteiischer Wissenschaftlichkeit unter Beteiligung der Ärzteschaft - auch der einweisenden Kassen- ärzteschaft - durchgeführt werden dürften. Die Spitzenorganisationen der Ärzteschaft haben sich mehr- fach bereit erklärt, an einer Analy- se der Krankenhauseinweisungen mitzuwirken, um einen sachgerech- ten Beitrag zur Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Praxis und Klinik und zur Minderung von Krankenhauskosten zu leisten. Der einseitige "Modeii"-Vertrag allein zwischen Krankenkassen und Krankenhausträgern und der eben- so einseitige "Forschungs"-Auftrag des Bundesgesundheitsministe- riums an das Krankenhausinstitut haben dem Ziel einer objektiven wissenschaftlichen Abklärung lei- der nicht gedient, sondern eine Konfrontation verursacht, deren Auswirkungen man besser vermei-
den würde. DÄ
ZITAT
"Gerade in der Chirurgie
füllen wir die Lücken mit ei-
ner großen Zahl ausländi- scher Ärzte, die Gott sei Dank hier bei uns bleiben, um unsere Bevölkerung zu versorgen. Daß gerade hier der Mangel ist, liegt sicher daran, daß in der Chirurgie die strukturellen Bedingungen so schlecht sind. Sehen Sie, Sie können heute doch in der Chirurgie lange Jahre ver- bringen, können sich große Operationen wissensmäßig aneignen, und wenn Sie dann irgendwann selbständig ärzt- lich tätig werden wollen - das will ja jeder mal - ha- ben Sie nur noch die Mög- lichkeit, sich niederzulasesn, weil Sie kaum eine Chefstel- le kriegen."
Dr. Karsten Vilmar in "der arzt", Nr. 10/75, Seite 546
DER KOMMENTAR
Schlechtere
Chefarztverträge
Immer mehr Krankenhausträger bieten Bewerbern für eine Stelle ei- nes leitenden Krankenhausarztes Verträge an, die das Recht auf Pri- vatbehandlung und damit auch die Möglichkeit der Privatliquidation für stationäre Patienten nicht mehr vorsehen oder aber stark ein- schränken. Vor allem in konfessio- nellen Krankenhäusern hat sich dieser Trend verstärkt, seitdem die beiden Trägerverbände entspre- chende Empfehlungen gegeben ha- ben.
Bereits im Frühjahr 1975 wurde eine Broschüre des Vorstands des Katholischen Krankenhausverban- des Deutschland e. V. bekannt, die drei Muster (bezeichnet als A, 8 und C) für Dienstverträge mit lei- tenden Abteilungsärzten enthält.
Die zur Anwendung empfohlenen Muster A und 8 sehen ausdrück- lich kein Liquidationsrecht mehr für stationäre Patienten vor. Viel- mehr will der Krankenhausträger dieses Recht für sich selbst in An- spruch nehmen: Die Krankenhaus- ärzte sollen lediglich die dafür not- wendigen Daten liefern. Der leiten- de Krankenhausarzt soll zur Abgel- tung aller seiner Ansprüche im sta- tionären Bereich ein Festgehalt er- halten, das sich aus der Grundver- gütung der Vergütungsgruppe I AVR, dem Ortszuschlag, einer Er- höhung auf Grund eines Qualifika- tionsfaktors (zwischen 1 ,5 und 1 ,9) und einer nicht ruhegehaltsfähigen Ausgleichszulage von einem Drittel der Dienstbezüge zusammensetzt.
Das Jahresfestgehalt kann unter Einschluß des Weihnachtsgeldes - je nach dem Qualifikationsfaktor - zwischen 111 000 und 138 500 DM betragen (Stand von Ende 1974). Eine Anpassung an die all- gemeine Gehaltsentwicklung ist vorgesehen.
Bei Anwendung des Vertragsmu- sters 8 erhält der leitende Kran- kenhausarzt neben dem Festgehalt
3092 Heft 45 vom 6. November 1975 DEUTSCHES ARZTEBLATT
noch eine nach oben limitierte
"Beteiligungszulage": Der Kran-
kenhausträger weist ihm bis zu 40 Prozent seiner Einnahmen aus "ei- genem" Liquidationsrecht zu. Le- diglich bei Verwendung des Mu- sters C - von dessen Anwendung der Krankenhausverband aber ab- rät - wird dem Krankenhausarzt, wie bisher üblich, ein Liquidations- recht eingeräumt. Es soll bei allen Patienten bestehen, die das wün- schen, höchstens jedoch bei 10 Prozent der möglichen Patienten in der Abteilung. Außerdem darf höchstens das 2,5fache der GOÄ li- quidiert werden, der Gesamterlös wird auf 700 Prozent der Dienstbe- züge limitiert. Die Arztrechnungen sollen durch den Krankenhausträ- ger versandt werden.
Eher noch ungünstiger für die Krankenhausärzte sind die Emp- fehlungen des Vorstands des Deut- schen Evangelischen Kranken- hausverbandes vom 30. Mai 1975.
Die leitenden Krankenhausärzte sollen hiernach eine Basisvergü- tung nach der Gruppe I BAT oder AVR erhalten. Als Zubuße ist eine nicht versorgungsfähige Zulage von 80 bis 150 Prozent vorgesehen.
An Stelle der Zulage kann der Arzt am Liquidationserlös des Kranken- hausträgers beteiligt werden, ohne daß dabei eine bestimmte Einkom- menshöhe gewährleistet wird.
..,... Seide Empfehlungen sind recht- lich nicht verbindlich und gelten naturgemäß auch nur für neu abzu- schließende Verträge. Gleichwohl werden sie, wenn sie allgemein an- gewandt werden sollten, auf Dauer die Stellung der leitenden Kranken- hausärzte entscheidend schwä- chen.
Die Krankenhausträger haben mehreres zu bedenken, wenn sie sich diesen Empfehlungen fügen wollen:
!> Ein Liquidationsrecht für eine
vom Patienten gewünschte Privat- behandlung kann nur der ausfüh- rende Arzt, aber nicht die lnstitu- tiorl Krankenhaus haben. Das er- gibt sich sowohl aus der Rechtsna- tur der Gebührenordnung für Ärzte
