Anschrift des Antragstellers / Jugendgruppe Name, Vorname Jugendgruppe Straße PLZ, Ort Telefon-Nr. E-Mail

Formblatt-Nr. form00357 Adresse der zuständigen Dienststelle, Öffnungszeiten, Ansprechpartner, Datenschutzhinweise und weitere

Informationen für dieses Formular:

www.lk-starnberg.de/form00357

Allgemeiner Kontakt (Hauptgebäude):

Stand: Januar 2022 Landratsamt Starnberg

Strandbadstr. 2, 82319 Starnberg

Seite 1 von 2 Telefon: 08151 148-770

Anschrift des Antragstellers / Jugendgruppe

Name, Vorname Jugendgruppe Straße

PLZ, Ort Telefon-Nr.

E-Mail

Kommunale Jugendhilfeplanung Nr. 2 Förderung zur Renovierung

von Jugendheimen und Jugendräumen

Fachbereich Jugendarbeit, Erziehung und Sport Kommunale Jugendarbeit

Strandbadstraße 2 82319 Starnberg

Antrag auf

Genaue Bezeichnung und Beschreibung des Projektes, für das ein Zuschuss des Landkreises beantragt wird

Erbaut Letzte Renovierung

Name, Rechtsform und Anschrift des Trägers

Wer ist als Träger im Grundbuchamt eingetragen?

Genaue Angaben über die tatsächlich geplanten Renovierungsarbeiten (ggf. Bauplan in Abdruck beifügen)

Welchen Gruppen bzw. Personen ist das Heim zugänglich?

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form00357 Seite 2 von 2 Landratsamt Starnberg

Gesamtkosten der Renovierung

1. Die Gesamtkosten der Renovierung belaufen sich auf (Kostenvoranschlag beifügen)

€

Umbauter Raum: m² Raummeterpreis: €

2. Finanzierungsplan

a) eigene Mittel des Trägers €

b) Zuschuss der Gemeinde €

c) Sonstige Zuschüsse (angeben von wem) €

€

d) Darlehen von €

e) Spenden (auch Materialspenden) €

€ f) Wert eigener Arbeitsleistungen (6 € pro Std. und Person) €

zusammen: €

3. Erbetener Zuschuss des Landkreises (30% der Gesamtkosten) €

Gesamtkosten: €

4. Eventuell noch offene Restfinanzierung €

5. Voraussichtliche Fertigstellung 6. Beigefügte Unterlagen

Beschreibung und Begründung der geplanten Maßnahme Bestandspläne und/oder Planskizzen

Weitere Unterlagen:

Bankverbindung des Antragstellers (kein Privatkonto) Name:

Geldinstitut:

IBAN:

BIC:

Weitere Bemerkungen

Die Bestimmungen der Förderrichtlinien zum Kommunalen Jugendhilfeplan Teil 1 "Jugendarbeit" für den Landkreis Starnberg sind dem Antragsteller bekannt und werden ausdrücklich anerkannt.

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

Bearbeitungsvermerke (bitte nicht ausfüllen)

Eingang Haushaltsstelle

Bearbeitungs-Nr. Höhe des Zuschusses

Zwischenbescheid angewiesen am

Bescheid abgeheftet am

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