Anschrift des Antragstellers / Einrichtung Name, Vorname Einrichtung Straße PLZ, Ort Telefon-Nr. E-Mail

Formblatt-Nr. form00367 Adresse der zuständigen Dienststelle, Öffnungszeiten, Ansprechpartner, Datenschutzhinweise und weitere

Informationen für dieses Formular:

www.lk-starnberg.de/form00367

Allgemeiner Kontakt (Hauptgebäude):

Stand: Januar 2022 Landratsamt Starnberg

Strandbadstr. 2, 82319 Starnberg

Seite 1 von 2 Telefon: 08151 148-770

Anschrift des Antragstellers / Einrichtung

Name, Vorname Einrichtung Straße PLZ, Ort Telefon-Nr.

E-Mail

Kommunale Jugendhilfeplanung Nr. 4

nebenamtliche oder hauptamtliche Mitarbeiter der offenen Jugendarbeit Fachbereich Jugendarbeit, Erziehung und Sport

Kommunale Jugendarbeit Strandbadstraße 2 82319 Starnberg

Antrag

Name des Mitarbeiters Eingruppierung nach TVöD S-Tarif

Einsatzbereich / Ort

hauptamtlich oder nebenamtlich (Zutreffendes bitte ankreuzen) Gesamtbruttoverdienst im Jahr (Belege beilegen) € Erbetener Zuschuss des Landkreises (30 %) € Dem Antrag sind beigefügt Belege zum Jahresbruttoverdienst

Arbeitsplatzbeschreibung (nur bei Neu- oder Änderungsantrag)

Bankverbindung des Antragstellers (kein Privatkonto) Name:

Geldinstitut:

IBAN:

BIC:

Der Antragsteller versichert die Förderrichtlinien genau eingehalten und wahrheitsgetreue Angaben mitgeteilt zu haben.

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

___

form00367 Seite 2 von 2 Landratsamt Starnberg

Bearbeitungsvermerke (bitte nicht ausfüllen)

Eingang Haushaltsstelle

Bearbeitungs-Nr. Höhe des Zuschusses

Zwischenbescheid angewiesen am

Bescheid abgeheftet am