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Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

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Academic year: 2022

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Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

Angaben zur schwangeren / stillenden Lehrkraft

Angaben zur schwangeren / stillenden Lehramtsanwärterin

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Name: ……….

Vorname: ……….

Geburtsdatum: ……….

Anschrift: ……….

Angaben zur Schule

Schulname: ……….

Anschrift: ……….

……….

Hiermit entbinde ich die B.A.D GmbH gegenüber der Schulleitung und der Schulaufsicht von der ärztlichen Schweigepflicht. Diese Entbindung von der Schweigepflicht bezieht sich auf die Erstellung der arbeits- medizinischen Empfehlung sowie auf relevante telefonische / persönliche Auskünfte gegenüber der Schulleitung / Schulaufsicht bezüglich meiner Einsatzmöglichkeiten in der oben genannten Schule / Schulform.

………... ………

Ort, Datum Unterschrift

(Stand: 01.10.2008)

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