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nehmen zwischen Patient, Arzt und Krankenkassen. Das additive Zusam- mentreffen der von den Ärzten ange- botenen medizinischen Möglichkei- ten mit den nicht zuletzt durch die Sozialpolitik geförderten Vorstellun- gen und Ansprüchen der Patienten hat in diesem Lande zu einer Versor- gung geführt, die sicherlich die Enge solcher Begriffe wie notwendig, zweckmäßig und ausreichend über- steigt und eigentlich das Gütesiegel Betreuung verdient."
„Mit Verknappung der Mittel", so wird im Bericht zur Lage erläutert,
„kam das ganze System durcheinan- der. Es tauchte jetzt das Problem der Menge auf. Die Mengen an Ärzten, Patienten, Leistungen und Ansprü- chen sowie an verfügbarem Geld wurden mit einem Mal zu konkurrie- renden Elementen in einem bis dahin relativ ausgeglichenen System. Die Einzelelemente dieses Systems, das bis zu den 80er Jahren funktioniert hatte, büßten den Charakter des Komplementären ein und verkamen zu konkurrierenden Alternativen.
Die Geschlossenheit des Systems ging dadurch verloren. Es galt nun, in die Dreiecksbeziehung Patient — Arzt
— zur Verfügung stehende Mittel wie- der Ausgewogenheit hineinzubrin- gen."
Und nun das Ende dieser Ent- wicklung: „Schließlich griff der Ge- setzgeber gnadenlos ein und beant- wortete die Frage nach dem Gleich- gewicht zwischen dem, was moderne Medizin anzubieten hat, den Ansprü- chen der Patienten und den zur Ver- fügung stehenden Mitteln
1. mit der Begrenzung der Mittel einerseits,
2. mit der Zusage an den Bürger andererseits, daß ihm trotzdem wei- terhin alles zur Verfügung stehe, und
3. mit einer Art Zwangsrekrutie- rung der Ärzteschaft zur Erfüllung dieser Zusage.
Diese vom Gesetzgeber gewähl- te Lösung belastet die Ärzte in un- verträglichem Maße. Sie werden we- gen der ökonomischen Einengung und der Verzerrung ihrer Arbeitsbe- dingungen sehr bald ihrer Aufgabe nicht mehr gerecht werden können.
Die Qualität der ambulanten Versor- gung muß unter solchen Bedingun- gen leiden. Die von Ihnen, Herr Mi-
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nister Seehofer, in der Konzertierten Aktion in den Raum gestellte These, die Versorgung sei unter den derzei- tigen Bedingungen ohne Qualitäts- verlust sichergestellt, stimmt sicher nicht. Durch die vom Gesetzgeber eingeleiteten Maßnahmen sind wir auf dem Wege von der Rationalisie- rung in die Rationierung ärztlicher Leistungen. Und das bedeutet Quali- tätsverlust!
Dabei möchte ich ausdrücklich darauf hinweisen, daß wir uns in der politischen Diskussion unbedingt über den Begriff ‚Qualität' verständi- gen müssen. ‚Qualität' ist sicherlich ein Begriff, der nicht nur mit statisti- schen Methoden zu erfassen ist. Die Qualität ärztlichen Handelns ist nicht nur dann gegeben, wenn ausrei- chend Pillen verordnet werden oder gut operiert wird. Die Qualität ärztli- chen Handelns im Rahmen einer mo- dernen Medizin ist insbesondere un- ter dem schon erwähnten Begriff der
‚Betreuung' zu sehen und hat auch etwas zu tun mit Inhalt und Umfang der Arzt-Patienten-Beziehung. In diesem Bereich ist es allerdings jetzt schon zu massiven Störungen gekom- men, und wir sind auf dem besten Wege zu einem Qualitätsverlust der medizinischen Betreuung."
Leitantrag des Vorstandes
Im dritten Teil seines Referates untersuchte Dr. Schorre Lösungs- möglichkeiten. Dabei stützte er sich auch auf einen Leitantrag des KBV- Vorstandes zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens. Die KBV sei grundsätzlich zur Mitarbeit bei einer wirklichen Reform bereit — unter gewissen Voraussetzungen:
Neben der Darstellung des me- dizinisch Möglichen müssen die Ärz- te auch ihre Erfahrung mit dem bis- herigen System in die anzustrebende gesellschaftspolitische Diskussion einbringen. Sie müssen sich dabei insbesondere mit der Frage ausein- andersetzen, ob dieses derzeitige Sachleistungssystem den Anforde- rungen einer modernen Medizin in der Zukunft entsprechen kann. Die Entscheidung über die letztendliche Ausgestaltung liegt jedoch beim
Staat. Die KBV hat nach den Neu- wahlen als Ausdruck des Willens, sich aktiv an der Neugestaltung des Gesundheitswesens zu beteiligen, be- gonnen, diese Vision eines zukünfti- gen Gesundheitwesens aus ärztlicher Sicht zu entwerfen. Vorstellungen dazu werden in dem Leitantrag um- rissen.
(Dieser wird auf einer der fol- genden Seiten dokumentiert).
Von vornherein lehnte Schorre Lösungsmöglichkeiten im Sinne des Einkaufsmodells oder eines Primär- arztsystems ab: „Sie sind staatsdirigi- stische Maßnahmen, die der Dyna- mik des Geschehens zwischen Arzt und Patient überhaupt nicht Rech- nung tragen, sondern letztendlich nur mit planwirtschaftlichen Mitteln die Strategie der Mangelverwaltung fortführen. Eine derartige Lösung würde sich allenfalls durch den ideo- logischen Hintergrund von der der- zeitigen Situation unterscheiden."
Als seine eher persönliche Mei- nung formulierte Dr. Schorre zusam- menfassend: „Insgesamt gesehen hal- te ich eine Kombination aus dem bis- herigen Sachleistungssystem, be- grenzt auf einen bestimmten Perso- nenkreis, und einem marktwirt- schaftlichen Versorgungssystem der- zeit für die beste Antwort auf die Frage nach der Struktur der künfti- gen Versorgung. Das ist allerdings meine persönliche Meinung, die ich bewußt auch in dieser Öffentlichkeit vortrage, damit die Diskussion auch über diesen Teil des ganzen Pro- blems in Gang kommt. Denn sie ist nötig. Ich glaube, daß sich hiermit die Möglichkeit bietet, das eigentliche Problem unseres Gesundheitswe- sens, nämlich das der Finanzierbar- keit, auf eine Weise zu lösen, wie es im übrigen auch in den anderen Be- reichen dieses Staatswesens üblich ist. Nicht umsonst gehört das Prinzip der Deregulierung nach allgemeinem Verständnis zu den wichtigsten Auf- gaben einer der sozialen Marktwirt- schaft verpflichteten Gesellschaft. In dieser Hinsicht haben unsere Sozial- politiker in der jüngsten Vergangen- heit massiv gesündigt. Das Gesund- heitsstrukturgesetz markiert einen bislang unerreichten Höhepunkt an staatlichem Dirigismus und Interven- tionsdrang." DÄ Ar 1398 (18) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 19, 14. Mai 1993
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Das GSG und die Folgen
Hartnäckige Fragen an den Minister
Seehofer: „Die Politik" trägt die volle Verantwortung
Drei Fragen hatte Dr. Winfried Schorre zum Abschluß seines Refe- rats und zur Einleitung der Ausspra- che an den Bundesminister für Ge- sundheit gerichtet. Sinngemäß:
1. Ist die Aufgabe der Existenz einer zur Zeit noch nicht bestimmba- ren Anzahl von Arztpraxen infolge von Einkommensverlusten von etwa 20 Prozent von der Politik gewollt?
2. Ist der Minister bereit, in die- sem Forum zu bestätigen, was er schon in der Vorwoche in der Kon- zertierten Aktion gesagt hat, daß nämlich die Ärzteschaft sich bei ih- ren Arzneiverordnungen nach dem Gesundheitsstrukturgesetz absolut korrekt verhält? Und
3. Stimmt Seehofer seiner (Schorres) Auffassung bei, daß allein die Politik die Verantwortung für die gesetzlichen Vorgaben hat und die Ärzteschaft die Aufgabe zu definie- ren, was das ist: Moderne Medizin der Zukunft?!
Um mit dem Letzteren anzufan- gen: Der Minister kam nach wenigen einleitenden Floskeln zum Kern der Sache: Tatsächlich müsse die Ärzte- schaft selbst ein Konzept entwickeln, welche Vorstellungen sie von der me- dizinischen Versorgung der Zukunft hat; die ökonomischen und politi- schen Entscheidungen habe dann die Politik zu treffen — eine Aussage, die er im Verlauf der mehr als zweistün- digen Aussprache mehrfach bekräf- tigte. Und Seehofer zur jüngsten Ver- gangenheit: „Die Politik" hat dieses Gesundheitsstrukturgesetz für not- wendig gehalten; sie hat das Sparpro- gramm auf den Weg gebracht; sie trägt die volle Verantwortung.
Zum zweiten: Gemessen an den Millionen von Verordnungen, die in den Arztpraxen getroffen werden, sei Fehlverhalten minimal, die Ärzte-
schaft verhalte sich korrekt. Die Poli- tik stehe voll und ganz dahinter. Er kritisiere lediglich, daß hie und da Dinge, die mit dem GSG nichts zu tun haben, diesem zugeschoben wer- den, beispielsweise das Ausmaß des
Mit der typischen Handbewegung: Seehofer er- klärt der KBV seinen Standpunkt.
Rückganges der Massageverschrei- bungen.
Und zum ersten verwies er auf den Konsens in der Konzertierten Aktion, die Lage erst zu beurteilen, wenn harte Zahlen über die Auswir- kungen des Gesundheitsstrukturge- setzes auf dem Tisch liegen. Dr.
Schorre insistierte indes und fragte noch einmal ganz präzise: War es vom Gesetzgeber einkalkuliert, daß in absehbarer Zeit eine noch nicht bestimmbare Zahl von Praxen schlie- ßen müssen? Seehofer vermied eine
klare Antwort; die nachfassende Fra- ge veranlaßte ihn aber zu einem wei- teren Schritt der Präzisierung: Die Finanzlage der Kassen „eine abso- lute Notsituation, wie sie bisher noch nicht vorlag" — habe den Gesetzge- ber gezwungen, zu Maßnahmen zu greifen, „die man auf die Dauer nicht verantworten kann". Auch die Bud- getierung sei auf Dauer nicht zu ver- antworten. Wenn der nächste Schritt der Reform gelinge und „wenn er Minister bleibe", dann werde auch die Budgetierung fallen. Der Not- bremsung und den ersten Maßnah- men zur Neustrukturierung, vor al- lem auch auf dem Krankenhaussek- tor, müsse jetzt also die Vorbereitung der dritten Reformstufe folgen.
Bei dieser Gelegenheit ging der Minister auch kurz auf den Leitan- trag des Vorstandes der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung zur Weiter- entwicklung des Gesundheitswesens ein, zu dem die Länder-KVen bis En- de Mai. Stellung nehmen sollen: „Mit Ausnahme der Philosophie", die am Anfang dieses Antrages stehe und noch einmal wiederholt werde, hält er diesen Text für eine tragfähige Grundlage im weiteren Dialog. Den Begriff der „Rationierung" bereits auf das jetzige Gesetz anzuwenden, kritisierte er allerdings. Unwirt- schaftliches aus der Verordnung her- auszunehmen, dürfe man nicht schon Rationierung nennen, wolle man nicht eine erschwerte Diskussion auslösen, wenn man Weitergehendes anstrebe: Ausgrenzung von Leistun- gen, Selbstbeteiligung, zum Beispiel.
Dr. Jürgen Bausch (Hessen) be- mängelte, daß der Minister einer Antwort auf die gestellte „Existenz- frage" auswich: War der Niedergang der Praxen beabsichtigt beziehungs- weise in Kauf genommen? Und nun endlich die klare Antwort Seehofers:
Wenn die Budgetierung und die strukturellen Maßnahmen zu Schlie- ßungen von Praxen führen, dann wird die Politik auch dazu stehen:
„Betrachten wir den Umbruch in der gesamten Wirtschaft, in der Indu- strie, in der Landwirtschaft — die Po- litik kann sich nicht abkoppeln von den ökonomischen Prioritäten." Und auf die Zukunft bezogen: Es sei Sa- che der Ärzteschaft, medizinische Prioritäten zu formulieren. Die Poli- Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 19, 14. Mai 1993 (19) A1-1399
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tik aber werde entscheiden, „was fi- nanzieren wir solidarisch, was über- tragen wir in die Eigenverantwor- tung, was schichten wir um in der Fi- nanzierung".
Und des Ministers Antwort auf die zweite Frage von Dr. Bausch, wieso rege der Minister bereits an, die Beiträge zur Krankenversiche- rung zu senken, wenn ihm eine große Liste von Maßnahmen vorliege, die im Konsens mit den Kassen der Ver- besserung der ärztlichen Versorgung der Bevölkerung dienen sollen? Er, Seehofer, sei dagegen, „daß wir in der Frage der Beitragssätze eine Po- litik des Stop-and-go machen". Bei- tragssenkungen halte er dann für richtig, wenn sich absehen läßt, daß diese über einen längeren Zeitraum halten.
Aus den neuen Bundesländern — von Dr. Wolf-Rüdiger Rudat (Thü- ringen) — kam das Monitum, daß die dortige Entwicklung gewiß keinen Anlaß zu so einschneidenden Maß- nahmen wie jenen im GSG gegeben habe. Minister Seehofer hatte den dortigen Ärzten sogar angekündigt, auf Grund der zu erwartenden Grundlohnsummenentwicklung kä- me es in den neuen Ländern zu er- heblichen Verbesserungen ärztlicher Einkommen; aber wie steht er heute dazu? Seehofer hat eher Angst, daß dort jetzt die Ausgaben davonlaufen;
er beruft sich dabei allerdings auf die zahnärztliche Versorgung.
Weg vom Allgemeinen, hin zu ganz Konkretem und Aktuellem führte die Fragestellung Dr. Peter Schwoerers: Der Bundesausschuß für Ärzte und Krankenkassen hat Arzneimittelrichtlinien beschlossen, in denen versucht wird, Medikamen- te zweifelhafter Wirkung zu beschrei- ben. Bei allem Verständnis für den starken Druck, unter dem der Mini- ster seitens der Pharmaindustrie ei- nerseits und der SPD andererseits stehe, wie könne er, der Minister, den Konsens zwischen Ärzten und Krankenkassen negieren?
An dieser Stelle, wie auch später wiederholt auf hartnäckige Fragen von Delegierten, maß der Minister den kürzlich von der Selbstverwal- tung beschlossenen und von ihm ge- stoppten Arzneimittelrichtlinien der Ärzte und Krankenkassen in erster
Linie den Rang eines „klugen Schachzuges" zu. Diese mehrfache Kennzeichnung eines Sachbeschlus- ses der gemeinsamen Selbstverwal- tung als „klugen Schachzug", der ihn in „Erklärungszwang" bringt, war ei- ne der Schwachstellen in der Argu- mentation des Ministers, aus der schließlich Dr. Klaus Penndorf (Sachsen-Anhalt) die Schlußfolge-
rung zog: „Der Eindruck drängt sich auf, daß wir nur als Figuren auf ei- nem großen Schachbrett betrachtet werden. Wir wollen aber keine Schachfiguren sein!"
Dabei hatte der Minister, der die Arzneimittelrichtlinien der Selbst- verwaltung nicht mittragen will, auch einiges Sachliche in dieser Frage zu sagen: Er will noch einmal mit dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen sprechen, dessen Be- schlüsse auf einer sicheren rechtli- chen Grundlage stehen müßten, die er nicht für gegeben ansieht. Ein fak- tischer Ausschluß bestimmter Arz- neimittelgruppen aus der vertrags- ärztlichen Versorgung, auf welchen die Beschlüsse des Arzneimittelaus- schusses in § 17.2 der Richtlinie hin- ausliefen, sei dem Gesetzgeber vorbe- halten. Er sei der Meinung, man solle den Empfehlungscharakter, den Ori- entierungscharakter der Arzneimittel- richtlinien stärker unterstreichen, damit niemand sich in seinen grund- gesetzlichen Rechten beeinträchtigt fühlen könne.
Die Frage, weshalb der Minister nicht hinter den Beschlüssen des Arzneimittelausschusses der Ärzte
und Krankenkassen stehe, kam indes in den Diskussionsbeiträgen immer wieder hoch und erfuhr in immer wieder neuen Formulierungsvarian- ten die gleichsinnige Antwort:
„Wenn ich überzeugt wäre, daß es rechtlich einwandfrei wäre, würde ich es unterschreiben." Aber, wie mehrfach gesagt, er will ja mit dem Arzneimittelausschuß über eine
Gäste und Grußred- ner: Rechts der säch- sische Staatsminister für Soziales, Gesund- heit und Familie, Dr.
Hans Geisler, neben ihm der Präsident der Bundesärztekam- mer, Dr. Karsten Vilmar.
rechtlich weichere Formulierung sprechen .. .
Frage-Antwort-Gegenfrage-Ge- plänkel um das Verordnungsverhal- ten, um das Einsparvolumen, um die Phytotherapie, um neue hochwirksa- me, aber teure (zum Beispiel Migrä- ne-)Mittel, Streit um diese oder jene Äußerung bei der einen oder ande- ren Fernsehsendung oder um die ganze vom Gesetzgeber ausgelöste Bürokratisierung der Arztpraxis brachten kaum neue Erkenntnisse.
Auch nicht das Hin und Her um die Prognosen der Niederlassungszah- len. Nur ein Konkretum noch:
Seehofer will vor Ablauf dieser Legislaturperiode eine neue Appro- bationsverordnung vorlegen, die un- ter Qualitätsgesichtspunkten der Ausbildung zu einer gewissen Redu- zierung der Studentenzahlen führen könnte. Die künftigen Niederlas- sungsprobleme auf Grund des EG- Rechtes und der EG-Assoziierungen werden sich, so Seehofer, aber nur über die Zulassungsregelungen des Gesundheitsstrukturgesetzes bewäl- tigen lassen.
Es gab auch Fragen an den Mini- ster, die sich mit einem simplen
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„Nein" abtun ließen, zum Beispiel:
Ist es Ihr erklärtes Ziel, den Sicher- stellungsauftrag aufzuspalten, näm- lich durch die Öffnung der Kranken- häuser für die ambulante Versor- gung? Professor Dr. Ulrich Kleeberg (Hamburg) hakte nach: Leistungen aus vielen Bereichen der Spezialme- dizin können heute auch in Praxen erbracht werden; wie soll das künftig noch finanziert werden können? Da kam bei Seehofer denn auch die Selbstverwaltung ins Spiel: Bei der Entscheidung über die Honorar- struktur, auch innerhalb des Budgets, solle die Selbstverwaltung das Pro- blem eben selbst lösen.
Alles in allem: Kein Eklat in die- ser Aussprache, aber auch keine ein- hellige Zufriedenheit mit des Mini- sters Aussagen.
Es empfand wohl jeder mit Win- fried Schorre, der es letztlich nicht bedauerte, daß der Minister gekom- men war, wenn auch der Eindruck sich aufdrängte, daß es Seehofer viel- leicht am liebsten wäre, alles der Selbstverwaltung aufzulasten. Schor- re: Aber dafür sind die Bedingungen nicht vorhanden; es muß sich eine Menge ändern!
Dr. Schorre abschließend: „Wir sind zur Weiterentwicklung des Ge- sundheitswesens hoch motiviert, weil wir so einfach nicht weiterarbeiten können." Es bleibt die Hoffnung, ein paar Korrekturen in des Ministers Verständnis für die Probleme be- wirkt zu haben. Ernst Roemer
Grußworte
Die Wahl des neuen Vorstands der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung (KBV) liegt gerade sechs Wo- chen zurück. „Da blieb nicht viel Zeit für eine programmatische Neu- orientierung bei so wichtigen The- men wie der haus- und fachärztlichen Versorgung oder der Neustrukturie- rung des Labors", bat Dr. Horst Koh- ne, der Vorsitzende der Vertreter- versammlung der KBV, die Delegier- ten um Verständnis für die kurzfristi- ge Vorlage der Sitzungsunterlagen des Vorstands bei der Vertreterver- sammlung in Dresden. Mit der Wahl des neuen Vorstands habe die Ver- treterversammlung eine ihrer wich- tigsten und verantwortungsvollsten Aufgaben übernommen. Kohne erin- nerte die Delegierten und den Vor- stand daran, neben Partikularinteres- sen auch die gemeinsamen Belange der Berufskollegen zu vertreten. Be- sonders erfreut zeigte er sich über die Bereitschaft von Bundesgesund- heitsminister Horst Seehofer (CSU), bei der anschließenden Diskussion mit den Teilnehmern der Vertreter- versammlung zur Verfügung zu ste- hen.
Der Ehrenvorsitzende der KBV, Hans Wolf Muschallik, konnte an der Versammlung nicht teilnehmen. Er drückte aber in einem von Kohne verlesenen Grußwort seine Verbun- denheit mit dem Vorstand aus: „Mö- ge auch unter den heutigen gesetzli- chen Gegebenheiten das Wirken der Vertragsärzte zum gesundheitlichen Wohle unserer Bürger als Partner der Patienten und Freund des einzel- nen Menschen wie bisher dazu bei- tragen, den hohen Rang des deut- schen Gesundheitswesens in der Welt zu erhalten!"
Als politischen Repräsentanten des Landes Sachsen hieß Kohne den Gesundheits- und Sozialminister Dr.
Hans Geisler willkommen. Stellver- tretend für die Bundespolitik richtete Kohne sein Grußwort an Mitglieder der Koalitionsparteien und der SPD, die dem Bundestagsausschuß für Ge- sundheit angehören. Darüber hinaus begrüßte er als Vertreter der deut- schen Ärzteschaft den Präsidenten der Bundesärztekammer, Dr. Kar- sten Vilmar, sowie Prof. Dr. Chri- stoph Fuchs, den Hauptgeschäftsfüh- rer der Bundesärztekammer, und die
Impulse für das
Gesundheitswesen
Vollzählig versammelt und erstmals komplett abgebildet: Der im März neugewählte Vorstand der KBV. Von rechts: Dres. Wolf-Rüdiger Rudat, Wolfgang Mohr, Roderich Nehls, Peter Schwoerer (2. Vorsitzender). Es folgen Dr. Horst Kohne (der Vorsitzende der Vertreterversammlung) sowie Hauptgeschäftsführer Dr. Rain- er Ness, sodann die Vorstandsmitglieder Dres. Winfried Schorre (1. Vorsitzender), Lothar Wittek, Klaus Penndorf, Ulrich Oesingmann und Oliver Funken.
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