DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT DISKUSSION
Der organische
Hyperinsulinismus II Schlußwort
Die Autoren erwähnen in ihrem Artikel den „Vorteil" der genauen präoperativen Lokalisationsdiagno- stik des Tumors. Hier handelt es sich um kostenaufwendige und invasive bildgebende radiologische Verfah- ren, abgesehen von der Sonographie, die unserer Meinung nach entbehr- lich sind. Bei 30 seit 1980 in der Uni- versitätsklinik Düsseldorf an einem Insulinom operierten Patienten brachte das CT mit Kontrastmittel nur in 26 Prozent die richtige Lokali- sation, verglichen mit einer positiven Sonographie in 20 Prozent bezie- hungsweise Angiographie in 42 Pro- zent (15 Patienten). Seit 1985 ver- zichteten wir deshalb ganz auf syste- matische Lokalisationsmaßnahmen, wobei alle Tumoren auf Anhieb ge- funden wurden. Fast immer waren die Patienten vor der Überweisung an die hiesige Klinik umfangreich voruntersucht worden mit einer ent- sprechend hohen Anzahl von mitge- brachten Röntgenaufnahmen.
Viel zu wenig bedacht wird die hundertprozentige Aussagekraft ei- nes vom Erfahrenen korrekt durch- geführten und interpretierten Hun- gerversuchs bezüglich definitivem Beweis oder Ausschluß eines organi- schen Hyperinsulinismus, das heißt der für das Insulinom charakteristi- schen exzessiven autonomen Insulin- sekretion.
Leider werden die Patienten oft schon bei der Verdachtsdiagnose
„Hypoglykämie" oder „Insulinom"
bildgebenden Untersuchungsverfah- ren unterzogen. Die Grundlage der Diagnose ist der pathologische Hun- gerversuch, der entgegen der Dar- stellung von Junginger et al. nur sel- ten einen Anstieg der Insulinsekreti- on zeigt. Viel häufiger ist die fehlen- de physiologische Insulinsuppression bei Abfall der Blutzuckerkonzentra- tion im Hungerversuch. Die angege-
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Theodor Junginger und Mitarbeitern in Heft 44/1990
benen Stimulationsteste (Tolbuta- mid, Glucagon) sind für die Diagno- se des Hyperinsulinismus überflüssig und wertlos (1). Entscheidend ist, wie von den Autoren richtig festge- stellt, die Kooperation des mit der Interpretation des Hungerversuchs vertrauten Internisten mit dem er- fahrenen Chirurgen, der das gesamte Pankreas freilegt und sorgfältig pal- piert. Selbst die intraoperative So- nographie des freigelegten Organs erbrachte keine wesentliche Be- schleunigung der intraoperativen Lokalisation und diente lediglich da- zu, den bereits palpablen Tumor auch tatsächlich als echoarmes Areal zu identifizieren oder die seltenen weiteren Tumoren auszuschließen.
1. M. Berger, M. Tsotsalas: Diagnostik der Hy- poglykämie im Erwachsenenalter, Dtsch.
Med. Wschr. 108 (1983) 1065-1070
Priv. Doz. Dr. Achim Starke Prof. Dr. Hans-Dietrich Röher Medizinische Klinik (Abteilung Ernährung und Stoffwechsel) und Chirurgische Klinik der Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5
W-4000 Düsseldorf 1
Das in der Stellungnahme aufge- zeigte Vorgehen deckt sich teilweise mit dem eigenen; einige Punkte er- fordern eine Klarstellung.
1. Funktionsdiagnostik
Grundlage der Diagnose beim Insulinom ist — wie von uns darge- stellt — der Hungerversuch. Seit lan- ger Zeit ist bekannt, daß 90 bis 95 Prozent der Insulinome — also nicht alle — mit einer Hypoglykämie im Hungerversuch reagieren und daß ein falsch positiver Hungerversuch mit Blutzuckerabfall unter 40 mg%
gerade bei schlanken, jungen Frauen auftreten kann. Bei 5 bis 10 Prozent der Patienten mit rezidivierender Hypoglykämie und zum Teil positi- vem Hungerversuch liegt eine Hy- poglykämia factitia zugrunde, die mit einfachen Untersuchungen meist nicht zu entlarven ist.
Charakteristisch für das Insuli- nom ist die nicht oder nur teilweise supprimierbare Insulinsekretion im Hungerversuch, die entgegen der Ansicht von Herrn Starke und Herrn Röher leider häufig die exzessive au- tonome Insulinsekretion vermissen läßt. Es gibt wie bei jedem en- dokrinen Tumor alle Spielarten der Suppression, wobei auch unbegründ- bare Insulinanstiege beobachtet wer- den. Bekräftigen möchten wir die Bedeutung des sogenannten insuli- nogenen Index bei der Interpretati- on des Hungerversuchs.
Während die Bedeutung des Hungerversuchs zu Recht bei der In- sulinomdiagnostik herausgestellt wird, trifft dies nicht für das häufige Symptom der Hypoglykämie zu. Die Vielzahl der Patienten soll und kann erst nach ambulanter Vordiagnostik dem zeit- und personalaufwendigen Hungerversuch zugeführt werden.
Zu nennen sind hier die orale Gluko- sebelastung über 5 Stunden und ein Test zur Induktion der pathologisch gesteigerten Insulinsekretion aus dem Adenom (Calcium-Glukose-In- fusionstest oder Tolbutamit-Test).
Obwohl letzterer nicht mehr populär ist, liegen für diesen Test neben dem Hungerversuch die meisten Erfah- rungen vor. Ein positiver Ausfall
111 Hungerversuch als Grundlage der Diagnose
A-2734 (66) Dt. Ärztebl. 88, Heft 33, 15. August 1991
nach den Kriterien von Fajans und Coan spricht mit mehr als 90prozen- tiger Wahrscheinlichkeit für ein In- sulinom. Die den Ausfall des Tests beeinträchtigenden Erkrankungen sind heute mit einfachen klinisch-che- mischen Methoden ausschließbar.
2. Lokalisationsdiagnostik Die Lokalisationsdiagnostik beim Insulinom kann die Funktions- diagnostik nicht ersetzen. Die von den Autoren erzielten schlechten Trefferquoten der einzelnen Unter- suchungsmethoden beziehen sich of- fensichtlich auf ein kleines Kranken- gut der Jahre 1980 bis 1984, die in Anbetracht der methodischen Ver- besserungen der letzten Jahre die Ablehnung der Verfahren nicht be- gründen können. Auch sind die mini- male Komplikationsrate und die Ko- sten von relativer Bedeutung. Ent- scheidendes Argument gegen die Durchführung einer präoperativen Lokalisationsdiagnostik ist die höhe- re Treffsicherheit der intraoperati- ven Palpation. Allerdings gibt es auch hier falsch positive und falsch negative Befunde, und auch in den erfahrensten Zentren beträgt die Heilungsrate (nur) 92 bis 97 Prozent.
Das „Auffinden eines Tumors auf Anhieb" bedeutet nicht immer auch die dauerhafte Heilung. Bei 10 Pro- zent der Patienten sind multiple Adenome zu erwarten, die häufig kleiner sind und der Palpation entge- hen können. Die intraoperative So- nographie stellt in dieser Situation eine unverzichtbare Ergänzung dar.
Die Frage, ob bei Verfügbarkeit dieser Methode, und nur dann, auf die präoperative CT und Angiogra- phie beim Ersteingriff verzichtet werden kann, wird der Chirurg zu entscheiden haben, je nachdem, ob er ein Optimum an Informationen präoperativ wünscht oder auf Palpa- tion und intraoperative Sonographie vertraut. Bei einem Zweiteingriff halten wir diese Methoden einschließ- lich der PTP für essentiell, um den Eingriff gezielt und möglichst atrau- matisch durchführen zu können.
In Anbetracht der Konsequen- zen einer Fehldiagnose mit nachfol- gender Laparotomie oder eines in- traoperativ nicht auffindbaren Tu-
mors sind die präoperative endokri- nologisch-internistische und radiolo- gische Diagnostik Grundlage einer erfolgreichen Behandlung. Die Er- folgsstatistik und die wachsende Zahl der Zuweisungen dieser Patien- ten honorieren Sorgfalt und Können sowie die gute Kooperation zwischen Endokrinologen, Radiologen und Chirurgen.
Von der Empfehlung, den Ein- führungsteil des Endoskops mit Zell- stoff von Verunreinigungen zu be- freien, muß dringend abgeraten wer- den. Die rauhe Holzfaser beschädigt die Oberfläche des Endoskops, ver- mindert die Gleitfähigkeit und kann die Desinfektion erschweren. Es soll- ten nur fusselfreie kochbare Wasch- lappen Verwendung finden. Glei- ches gilt übrigens für die Ultraschall- Sondenreinigung.
Dr. med. Carl-G. Fuchs Große Straße 23 W-3452 Bodenwerder
Es fällt auf, daß für die Desin- fektion von Endoskopen zwar im Text richtig auf „Mittel der Liste der DGHM" hingewiesen wird, „die Al- dehyde als Wirkstoffe enthalten und deren Viruzidie belegt ist". Diese Li- ste der nach den „Richtlinien für die Prüfung chemischer Desinfektions- mittel" geprüften und von der Deut- schen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie als wirksam befunde- nen Desinfektionsverfahren enthält in der gültigen Auflage vom 30. April 1989 insgesamt 81 Präparate, von de- nen mindestens 21 den von den Au- toren richtig genannten Anforderun- gen entsprechen.
Prof. Dr. med. Theodor Junginger Klinik und Poliklinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie
Prof. Dr. med. Jürgen Beyer Abteilung für Endokrinologie III Medizinische Klinik und Poliklinik
Johannes Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1, W-6500 Mainz
In der ausführlichen Tabelle der Arbeit wird unter der Überschrift
„Reinigung und Desinfektion von flexiblen Fiberendoskopen" aber ausschließlich und insgesamt sieben- mal ein Präparatename einer Herste- lerfirma genannt. Eine derartige Be- vorzugung eines Präparates ist aus fachlicher Sicht jedoch keinesfalls gerechtfertigt.
Prof. Dr. med. Ulrich Höffler Direktor des Hygienisch-bakteriolo- gischen Landesuntersuchungsamtes
„Nordrhein"
Auf'm Hennekamp 70 W-4000 Düsseldorf 1
Schlußwort
Beide Kollegen haben recht. Dr.
Fuchs vor allem auch, weil er wasch- bare Lappen empfiehlt, eine sehr umweltfreundliche Anregung. Unter gar keinen Umständen wollten wir die wiederholte Erwähnung eines Präparatennamens von einem Her- steller als Werbung verstanden wis- sen, es kommen mindestens zwanzig andere gleichwerte Präparate in Fra- ge; bei der Tabelle handelt es sich um die Arbeitsanleitung aus unserer Klinik.
Prof. Dr. med. Franz Daschner Klinikhygiene der
Universitätskliniken Freiburg Hugstetterstraße 55
W-7800 Freiburg im Breisgau
1 1 Kein Zellstoff
II 2 Präparateliste unvollständig
Hygienemaßnahmen bei der Endoskopie
Zu dem Beitrag von Dr. med. Uwe Frank und Prof. Dr. med. Franz Daschner in Heft 45/1990
A-2736 (68) Dt. Ärztebl. 88, Heft 33, 15. August 1991
