MEDIZIN
se mit dem Betroffenen über seine Gefühle sprechen, die mit inne- ren oder äußeren Konflikten zu tun haben.
Literatur
1. Adler R: Konversion; in: von Uexküll et al.:
Psychosomatische Medizin München 1988:
482 ff.
2. Rangell L: Die Konversion. Psyche XXIII 1969: 121-146
3. Antonovsky A: Gesundheitsforschung versus Krankheitsforschung; in: Franke/
Brode: Psychosomatische Gesundheit.
Versuch einer Abkehr vom Pathoge- nese-Konzept. DGVT-Verlag, Tübingen 1993
4. von Uexküll T, und Köhle K: Funktionelle Syndrome in der Inneren Medizin; in: von Uexküll et al.: Psychosomatische Medizin München 1988: 489 ff.
Dr. med. Ludger Albers Arzt für Psychiatrie Psychotherapie Aukammallee 33 65191 Wiesbaden
Serologie fehlt
Dem Autorenkollektiv um Prof.
Dr. W. A. Nix ist es zu danken, daß es versucht hat, das schwierige Thema des CFS darzustellen. Selbstverständ- lich müssen bei einem so vielschichti- gen Syndrom die differentialdiagno- stischen Erwägungen unvollständig bleiben.
Dennoch vermißt man bei den
„Vorschlägen zum diagnostischen Vorgehen" (Tabelle 5) die Bestim- mung von Retikulin-, Gliadin- und Endomysium-Antikörpern, die im po- sitiven Falle auf eine stumme oder oli- gosymptomatische glutensensitive Enteropathie hinweisen können, die dann durch eine Dünndarmbiopsie bestätigt wird.
Bei einer silenten Zöliakie oder Sprue besteht eine Schädigung der Zottenarchitektur im Dünndarm, oh- ne daß die Patienten wesentliche kli- nische Symptome aufweisen müssen, allerdings nicht selten an einem
„chronic fatigue syndrome" leiden.
PD Dr. med. Henker Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde
Universitätsklinikum der TU Fetscherstraße 74
01307 Dresden
DISKUSSION
Aktuelle Ergebnisse ausgelassen
Fock und Krüger bemerken zu- treffend, daß keineswegs davon aus- gegangen werden kann, daß das CFS ein einheitliches Krankheitsbild ist.
Um so mehr befremdet, wenn die Au- toren versuchen, eine genaue Klassifi- kation des Krankheitsbildes zu geben, wenn die (fragliche) Signifikanz und Spezifität von Symptomen in schein- bar exakten Zahlen angegeben wird und wenn verbindliche Vorschläge zur Diagnostik gegeben werden. Hier wird unserer Ansicht nach versucht, eine Objektivität zu vermitteln, von der bei dem gegenwärtigen For- schungsstand noch keine Rede sein kann. Das gleiche trifft für die von Fock und Krüger berichteten Thera- pieempfehlungen zu.
Sie beziehen psychiatrische Er- krankungen in differentialdiagnosti- sche und ätiologische Überlegungen ein, neurotische Störungen oder psy- chosomatische Erkrankungen werden jedoch nicht erwähnt. Es liegen mitt- lerweile eine Vielzahl empirischer Studien vor, die von einer Komorbi- dität krankheitsrelevanter psychi- scher Symptome (keine Psychosen) von bis zu 80 Prozent (Depressionen, Ängste, Suchterkrankungen) berich- ten (zum Beispiel 1, 2, 3). Vor diesem Hintergrund erscheint es unserer An- sicht nach notwendig und sinnvoll, vor einer ausführlichen und teueren La- bordiagnostik, die zudem die Patien- ten auf eine mögliche organische Ge- nese fixiert, eine psychosomatisch- psychotherapeutische Diagnostik bei einem hierzu spezialisierten Arzt oder Facharzt durchzuführen. Die Anwen- dung eines Anamneseschemas zur Erhebung einer möglichen biogra- phisch-psychosozialen Belastung ist keineswegs ausreichend, um eine psy- chische Mitverursachung des Be- schwerdebildes auszuschließen.
Das unter der Bezeichnung CFS zusammengefaßte Beschwerdesyn- drom zeigt eine große Verwandtschaft und teilweise erhebliche Symptom- überschneidungen mit den Krank- heitsbildern Fibromyalgie und Colon irritabile (4). Es wäre sehr interessant, der Frage nachzugehen, ob die in die- sen Krankheitsbildern zusammenge-
faßten klinischen Erscheinungen, die sich nicht auf primär psychische Ursa- chen zurückführen lassen, Ausdruck einer Störung der neuroendokrinolo- gischen/neuroimmunologischen Ach- se im Sinne einer neuroimmunologi- schen und neuroendokrinologischen Psychosomatose sind. Hier besteht ein großer Bedarf an weiterer For- schung unter Einbeziehung psychoso- matischer Modelle und Diagnosever- fahren.
Literatur
1. Kroenke K; Wood DR; Mangelsdorff DA;
Meier NJ; Powell JB: Chronic fatigue in pri- mary care. Prevalence, patient characteris- tics, and outcome. JAMA 1988; 260:
929-934
2. Manu P; Matthews DA; Lane TJ: The men- tal health of Patients with a chief complaint of chronic fatigue. Arch Intern Med 1988;
148:2213-2217
3. Wessely S; Powell R: Fatigue syndromes: a comparison of chronic „postviral" fatigue with neuromuscular and affective disorders.
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1989; 52: 940-948
4. Nix WA: Das Chronic-fatigue-Syndrom — Ein neues Krankheitsbild? Nervenarzt 1990; 61: 390-396
Martin Sack
Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie
Medizinische Hochschule 30623 Hannover
Schlafmedizin nicht berücksichtigt
Wie Herr Fock et al. in ihrem Bei- trag feststellen, ist das chronische Er- schöpfungssyndrom eine Ausschluß- diagnose. Erstaunlicherweise wurde aber in der ausführlichen Liste der dif- ferentialdiagnostisch auszuschließen- den Erkrankungen ein Teilbereich der Medizin vollständig ausgelassen, obwohl er unzweifelhaft erhebliche Überschneidungen hinsichtlich der Symptomatik aufweist: Die Schlafme- dizin.
Störungen des Schlafes sind häu- fig und führen infolge der gestörten Schlafqualität zu chronischer Müdig- keit am Tag, verbunden mit Konzen- trationsstörungen und geistiger Lei- stungsschwäche. Neben den Ein- und Durchschlafstörungen müssen die schlafbezogenen Atmungsstörungen, speziell das obstruktive Schlafapnoe- Syndrom (SAS), berücksichtigt wer- A-3406 (62) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 48, 1. Dezember 1995
MEDIZIN
den. Das obstruktive SAS kommt bei erwachsenen Männern nach neueren Daten in einer Häufigkeit von 4 Pro- zent und bei Frauen von 2 Prozent vor (1). Ein großer Anteil der in Tabelle 3 (Symptome des CFS) genannten Sym- ptome (Konzentrationsstörungen, Vergeßlichkeit, Kopfschmerz, Denk- schwäche, Müdigkeit, Schlafstörun- gen) kommen ebenso bei dem ob- struktiven SAS vor. Aus diesem Grun- de sollte unbedingt eine nächtliche Polygraphie, eventuell mit Ableitung des Schlaf-EEG, in das diagnostische Vorgehen mit einbezogen werden.
Die Diagnose des SAS darf auch deswegen nicht vergessen werden, weil die therapeutischen Möglichkei- ten (nCPAP) hervorragend sind und im Gegensatz zu vielen anderen Ursa- chen von Müdigkeit und Erschöpfung am Tag diese fast schlagartig zu bes- sern sind. Wir halten es daher für wichtig, bei der in Vorbereitung be- findlichen Monographie bei CSF die Schlafdiagnostik (Polysomnographie) in das diagnostische Vorgehen mit einzubeziehen.
Literatur
1. Young T, Palta M, Dempsey H: The occurence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230-1235
Dr. med. Cornelius Kellner Dr. med. Hans-Christian Blum Arbeitsgemeinschaft für angewandte Schlafmedizin e.V.
Hermannstraße 52 44263 Dortmund
Fehlende
wissenschaftliche Tiefe
Obwohl die vorgelegte „Stand- ortbestimmung" von einer Experten- gruppe erarbeitet wurde und für sich selbst den Charakter von „Richtlini- en" beansprucht, ist ihr sowohl bezüg- lich der Gesamttendenz als auch be- züglich vieler Details zu widerspre- chen. In der Einleitung wird beklagt, daß „größere Teile der Schulmedizin"
die Existenz des chronischen Er- schöpfüngssyndroms (Chronic Fa- tigue Syndrome, CFS) an sich ablehn- ten. Abgesehen davon, daß der Be- griff „Schulmedizin" zur Beschrei-
DISKUSSION
bung der rationalen und wissenschaft- lich orientierten Medizin ungeeignet ist, ist diese Aussage nicht richtig. Je- der Mediziner erkennt an, daß es Pha- sen chronischer Müdigkeit in vielfälti- ger Form als Befindlichkeitsstörung oder als Ausdruck unterschiedlicher Erkrankungen gibt.
Zuzustimmen ist auch der Aussa- ge, daß es sich offenbar nicht um eine Krankheitsentität im klassischen Sin- ne handelt. Das Problem liegt jedoch in der Definition der Störung. Eine eindeutige Definition wird in der Stel- lungnahme nicht genannt. Es heißt le- diglich an einer Stelle, daß eine chro- nische Müdigkeit immer dann als die
„Krankheit" CFS bezeichnet werden soll, wenn es sich um eine gesteigerte geistige und körperliche Ermüdbar- keit und Erschöpfbarkeit handelt, die dauernd oder intermittierend seit mindestens sechs Monaten ohne er- kennbare Besserungstendenz besteht, mit einer mindestens 50prozentigen Leistungsminderung einhergeht und typischerweise zu einem bestimmba- ren Zeitpunkt begonnen hat. Vielfäl- tige weitere Beschwerden können fa- kulativ hinzukommen, sind aber nicht notwendige Bestandteile der Krank- heitsbeschreibung.
Nach einer vorgeschlagenen Klassifikation (die eigentlich eine De- finition voraussetzen würde) soll es neben einem primären CFS, das in ei- ne post- oder parainfektiöse und eine nicht mit Infektionen einhergehende Untergruppe unterschieden werden kann, ein sekundäres CFS bei ande- ren definierten Defekten geben, zum Beispiel nach psychiatrischen oder physischen Erkrankungen. Die in der Standortbestimmung erstmals vorge- nommene Erweiterung des Begriffes CFS, der bisher nur für ein Müdig- keitssyndrom nach Ausschluß ande- rer definierter Erkrankungen reser- viert war, führt zu erheblichen termi- nologischen Unschärfen.
Störungen im Sinne eines pri- mären CFS wurden von mehreren Autoren seit vielen Jahren spora- disch, endemisch oder auch epide- misch gehäuft beschrieben. Ätiologie und Pathogenese konnten aber bisher nicht geklärt werden. In Übereinstim- mung mit der Literatur konstatieren auch die Experten beim BMG, daß die Suche nach möglichen Infekten
meist wenig erfolgreich ist. Auch die Suche nach präzisen Immundefekten ist erfolglos. Statt dessen wird einer
„Interaktion zwischen Psyche und dem Immunsystem Beachtung ge- schenkt". Die Autoren nennen schließlich als „Arbeitshypothese" für die Pathogenese des CFS, „daß es sich wahrscheinlich um eine Störung der komplexen Regulation des psycho- neuro-endokrinen-immunologischen Netzwerkes handelt. Die diffizile Re- gulation dieses Systems kann offenbar durch verschiedene Einflüsse aus der Balance gebracht werden und dann in die Symptomatik des CFS hinein- gleiten".
Eine solche Formulierung stellt ein klassisches Beispiel für fehlende wissenschaftliche Tiefe dar, da alle Worte so gewählt sind, daß eine Wi- derlegung der Hypothese unmöglich ist. Der Inhalt läßt sich aber mit sehr einfachen Worten ausdrücken: Die Ätiologie des CFS ist weiterhin unbe- kannt. Es können allenfalls hypotheti- sche und sehr nebulöse Vorstellungen zur Pathogenese angeführt werden.
Auch wenn die Ätiologie völlig unbekannt ist, soll damit keineswegs die mögliche Existenz eines primären CFS mit noch unbekannter Ätiologie geleugnet werden. Jede wissenschaft- liche Studie, in der bei einer Gruppe von Patienten mit definierbaren Störungen im Sinne eines CFS breit angelegte Untersuchungen mit dem Ziel einer ätiologischen Klärung oder zumindest mit" dem Ziel der Aufstel- lung einer Hypothese durchgeführt werden, ist zu unterstützen. Solche wissenschaftlichen Programme sind aber nicht mit diagnostischen Unter- suchungen im Einzelfall zu verwech- seln. Da bisher kein spezifischer dia- gnostischer Parameter für ein primä- res CFS bekannt ist, gibt eine solche Diagnostik auch keinen Sinn, und es besteht keine Rechtfertigung für auf- wendige diagnostische Verfahren im Einzelfall.
Auch die Experten beim BMG schreiben, daß eine ungerichtete
„Breitendiagnostik" nicht zur Auf- klärung beiträgt. Die vielfältigen Vor- schläge zum diagnostischen Vorge- hen, die sich an verschiedener Stelle in den Empfehlungen der Experten- runde finden, stehen hierzu jedoch in eklatantem Widerspruch. So heißt es, A-3408 (64) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 48, 1. Dezember 1995
