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as Verlangen nach Einsicht in Krankenakten wird im ärztlichen Alltag meist als zeitrau- bende Störung des medizinischen Routinebetriebs erlebt. Hinzu tritt die unerfreuliche Anmutung, das eigene ärztliche Handeln werde infrage gestellt und man solle überwacht, in Regress genommen oder gar verklagt werden. Daher drängt sich regelmäßig die Frage auf: Wem muss beziehungsweise darf eigentlich Einsicht in ärztli- che Unterlagen gestattet werden, und wie weit reicht dieses Ein- sichtsrecht?Individualisierte Krankenge- schichten kennt man seit der Re- naissance, aber erst seit dem An- fang des 19. Jahrhunderts existie- ren sie in ihrer heutigen Form (1).
Während die Aufzeichnungen zunächst nur dem behandelnden Arzt als Gedächtnisstütze dienten, erfüllt die ärztliche Dokumentation
inzwischen eine Vielzahl von Funk- tionen:
Gedächtnisstütze des Arztes Therapiesicherung
Rechenschaftslegung gegenüber dem Kostenträger
Beweissicherung Qualitätssicherung
Die hohe Informationsdichte der Krankenakten hat vielfältige Begehr- lichkeiten geweckt. Zahlreiche Per- sonen und Institutionen verlangen Einblick in die Krankengeschichten.
Da sind zunächst einmal der Patient selbst oder seine Hinterbliebenen.
Aber auch Kostenträger, Gerichte, Staatsanwaltschaften, Versorgungs- ämter, Rentenversicherungsträger, die Arbeitsverwaltung, private Ver- sicherungsunternehmen, Gutachter, Statistiker und Wissenschaftler wol- len die ärztlichen Aufzeichnungen für ihre Zwecke nutzen.
Eigentum des Arztes oder Krankenhausträgers
Angesichts dieser Interessentenflut ist es notwendig, sich zunächst ein- mal die grundsätzliche Rechtslage in Erinnerung zu rufen: Kranken- unterlagen stehen im Eigentum des niedergelassenen Arztes oder des Krankenhausträgers. Als Eigentü- mer können diese frei über ihre Do- kumentation verfügen, soweit das Eigentumsrecht nicht durch ein- schränkende rechtliche Regelungen begrenzt wird. Die bedeutendste Einschränkung stellt dabei sicher- lich die ärztliche Schweigepflicht (normiert zum Beispiel in § 203 StGB, § 9 (Muster-) Berufsordnung [MBO], § 35 SGB I) dar, die das therapeutische Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten schützt (2). Andererseits gebieten es die Grundrechte auf Selbstbestimmung und personale Würde nach Auf- fassung des Bundesverfassungsge- richts (BVerfG), dass jeder Patient einen Anspruch auf Einsicht in die ihn betreffenden Krankenakten hat (BVerfG, NJW 1999, 1777). Auch das ärztliche Berufsrecht verpflich- tet den Arzt, seinen Patienten Ein- sicht in die objektiven Teile der Krankenunterlagen zu gewähren (§ 10 Absatz 2 MBO).
Wegen der Vielzahl weiterer mo- difizierender Bestimmungen ist es sinnvoll, die Akteneinsichtsbegeh- ren nach typischen Fallgruppen ge- trennt zu betrachten:
Akteneinsicht durch den Patienten Wenn der Patient selbst Einsicht in seine Krankenakten nehmen will und auch der Arzt damit einverstanden ist, scheint die Situation zunächst un- problematisch zu sein. Die Einsicht- nahme sollte möglichst im Rahmen eines Arzt-Patienten-Gesprächs er- folgen, dabei müssen dem Patienten die leserlichen Originalunterlagen vollständig vorgelegt werden (3).
Die Akteneinsicht erfolgt grundsätz- lich beim Arzt (§ 811 BGB). Der Pa- tient hat keinen Anspruch darauf, die Originale in Besitz zu nehmen, eine Ausnahme bilden hier nur Röntgen- bilder, die zur Weiterleitung an den nachbehandelnden Kollegen heraus- gegeben werden müssen (§ 28 Ab- satz 8 Röntgenverordnung). Gegen
Eine Analyse unter dem Blickwinkel der neueren Rechtsprechung
Helmut Hausner, Göran Hajak, Hermann Spießl
Dr. med. Dr. jur. Hausner, Prof. Dr. med. Hajak, Priv.-Doz. Dr. med.
Spießl, Klinik und Polikli- nik für Psychiatrie, Psy- chosomatik und Psycho- therapie der Universität am Bezirksklinikum Re- gensburg
KRANKENUNTERLAGEN
Wer darf Einsicht nehmen ?
Foto:Fotolia/Manuel Ballauf
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Kostenerstattung ist auch die Ferti- gung von Kopien zu gestatten, ein Anspruch auf Zusendung von Kopi- en besteht jedoch nicht (4). Keines- falls kann die unmittelbare Aktenein- sicht durch das Übersenden von Ko- pien abgewendet werden, da der Pa- tient in diesem Fall nicht kontrollie- ren könnte, ob die Unterlagen voll- ständig übermittelt wurden, was das Kontrollelement des § 810 BGB (Urkundeneinsicht im Fall eines rechtlichen Interesses) unterlaufen würde (5). Selbstverständlich kön- nen sich Arzt und Patient aber darauf einigen, dass statt Vorlage der Origi- nale nur Fotokopien ausgehändigt werden.
Akteneinsicht durch den Patienten gegen ärztliche Bedenken
Bisweilen stößt der Wunsch des Pa- tienten, Einsicht in seine Kran- kenakten zu nehmen, auf ärztliche Bedenken. Nicht alle Teile einer Krankengeschichte waren zum Zeit- punkt der Dokumentation auch für die Augen des Patienten bestimmt.
Kränkende Informationen (zum Bei- spiel von Angehörigen), unvorteil- hafte subjektive Einschätzungen des Arztes und ungesicherte diagnosti- sche Hypothesen offenbart man dem Betroffenen nur ungern. Hinzu tritt die Sorge vor unangemessenen selbst- oder fremdgefährdenden Re- aktionen des Patienten. In der Ver- gangenheit hat die Rechtsprechung diesen Bedenken Rechnung getra- gen und die Grenzen des Einsichts- rechts dort gezogen, wo sich Auf- zeichnungen nicht auf objektive Be- funde, sondern lediglich auf subjek- tive Wertungen und Einschätzungen des Arztes bezogen. Auch wurde ein
„therapeutischer Vorbehalt“ aner- kannt, der ein Einsichtsrecht dort verneint, wo therapeutische Beden- ken gegen eine Offenlegung der (zu- meist psychiatrischen) Befunde be- standen (BGH, NJW 1983, 330).
Diese Rechtslage hat sich jüngst ver- ändert: Kaum beachtet von der me- dizinischen Fachöffentlichkeit hat das Bundesverfassungsgericht die langjährige Rechtsprechung zum Einsichtsrecht der Patienten in Kran- kenunterlagen – zunächst nur für das Fach Psychiatrie – infrage gestellt (BVerfG, NJW 2006, 1116). Sowohl
die Beschränkung des Einsichts- rechts auf objektive Befunde als auch der faktisch im Ermessen des Arztes stehende „therapeutische Vorbehalt“ könnten künftig wegfal- len, sollte sich diese Rechtsprechung verstetigen (6). Für die ärztliche Do- kumentation bedeutet dies, dass alle patientenbezogenen Aufzeichnun- gen – auch subjektive Wertungen und Arbeitshypothesen – dem Pati- enten grundsätzlich zugänglich sein können. Die bislang von der Deut- schen Krankenhausgesellschaft (DKG) empfohlene „duale Gestal- tung“ der Krankenunterlagen, also die Trennung in einen subjektiven und einen objektiven Teil der Kran- kenakte, würde damit hinfällig. Die juristische Diskussion um die Reich- weite dieser neuen Rechtsprechung hat zwar gerade erst begonnen, vor- sorglich sollte sich die Ärzteschaft aber auf eine veränderte Situation einstellen. Verweigert der Arzt näm- lich unberechtigterweise die Ein- sicht in die Krankenunterlagen, so muss er anfallende Kosten des Pati- enten zur Durchsetzung seines An- spruchs und eventuelle Schadenser- satzansprüche tragen (3).
Akteneinsicht Dritter mit Einwilligung des Patienten
Soll die Akteneinsicht durch Dritte (zum Beispiel Versorgungsämter, Rentenversicherungsträger, Arbeits- verwaltung) erfolgen, setzt dies nor- malerweise eine Einwilligung des Patienten voraus. Liegt eine solche vor, so gilt grundsätzlich das gleiche Verfahren, als wenn der Patient per- sönlich Einsicht in die Unterlagen nähme. Dabei ist der Arzt jedoch ge- halten, die Gültigkeit der Schweige- pflichtentbindung zu überprüfen.
Vorsicht ist insbesondere bei den re- gelmäßig von privaten Versiche- rungsunternehmen vorgelegten pau- schalen Schweigepflichtentbin- dungen geboten. Diese genügen nach Feststellung des Bundesbeauf- tragten für den Datenschutz nicht mehr den aktuellen Anforderungen der Rechtsordnung (7). Bestätigt wird diese Auffassung indirekt durch eine Entscheidung des Bun- desverfassungsgerichts, wonach pauschale Schweigepflichtentbin- dungen nur dann zulässig sind,
wenn dem Versicherten alternativ die Möglichkeit eröffnet wird, die notwendigen Befunde auch selbst zu beschaffen (BVerfG, Beschluss vom 23. Oktober 2006, Az.: 1 BvR 2027/02). Da der Arzt das Vorliegen dieser Voraussetzung nicht überprü- fen kann, empfiehlt die Bayerische Krankenhausgesellschaft ihren Mit- gliedern, entsprechende Anträge auf Akteneinsicht abzulehnen (8).
Akteneinsicht durch Hinterbliebene Grundsätzlich gilt die ärztliche Schweigepflicht auch über den Tod des Patienten hinaus. Hat ein Ange- höriger (Erbe) aber ein rechtliches Interesse an Informationen in den Krankenunterlagen, so muss der Arzt prüfen, ob nach dem mutmaßli- chen Willens des Verstorbenen Ein- sicht gewährt werden kann. Bei Vor- liegen einer schriftlichen Schwei- gepflichtentbindung ist selbstver- ständlich dieser Folge zu leisten.
Ebenso sollte den Angehörigen schon aus taktischen Gründen die Einsichtsnahme zur Klärung etwai- ger Schadensersatzansprüche gegen den Arzt gewährt werden, um eine voreilige Strafanzeige mit der Folge von Ermittlungen durch die Staats- anwaltschaft und einer Beschlag- nahmung der Akten durch das Ge- richt vorzubeugen (9). Allerdings ist zu klären, ob tatsächlich die Ge- samtheit der Hinterbliebenen eine Akteneinsicht wünscht, oder nur ein einzelner Angehöriger gegen den Willen der tatsächlichen Erben Ein- sicht nehmen will, um beispielswei- se die Testierfähigkeit des Verstor- benen angreifen zu können. Bei einem Behandlungsfehlervorwurf kann hingegen stets die mutmaßli- che Einwilligung des Verstorbenen angenommen werden (BGH, NJW 1983, 2627).
Akteneinsicht durch
Ermittlungsbehörden und Gerichte Im Rahmen von Ermittlungsverfah- ren begehren immer wieder Staats- anwaltschaften oder die Polizei Ein- sicht in Krankenunterlagen – häufig gegen den Willen des Patienten. In diesem Zusammenhang ist zu be- achten, dass die Schweigepflicht des Arztes grundsätzlich auch ge- genüber den Ermittlungsbehörden
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gilt, sodass vom Patienten eine schriftliche Erklärung zur Entbin- dung von der ärztlichen Schweige- pflicht benötigt wird, wenn die Er- mittler Einsicht in die Krankenun- terlagen nehmen wollen. Bei einem Verstorbenen ist dessen mutmaßli- cher Wille entscheidend (BGH, NJW 1984, 2893). Verweigert der Arzt die Herausgabe, so ist ein ge- richtlicher Beschlagnahmebeschluss erforderlich. Befugt ist die Offenba- rung eines Patientengeheimnisses auch dann, wenn berechtigte Eigenin- teressen des Schweigepflichtigen verfolgt werden, beispielsweise bei der Verteidigung gegen den Vorwurf eines Behandlungsfehlers. Auch ein rechtfertigender Notstand nach § 34 StGB kann eine Durchbrechung der Schweigepflicht rechtfertigen, wenn dadurch eine drohende Gefahr für ein Rechtsgut von hohem Rang abgewendet werden kann.
Akteneinsicht in gesetzlich geregelten Fällen
Umfangreiche Einsichtsrechte hat der Gesetzgeber dem Medizini- schen Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeräumt. Wurde dieser von einer Krankenkasse mit der Einholung eines Gutachtens nach
§ 275 SGB V (Gutachten zur Er- bringung von Leistungen, zur Reha- bilitation oder zur Arbeitsunfähig- keit) beauftragt, sind die Leistungs- erbringer verpflichtet, die erforder-
lichen Patientendaten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die Zustimmung des Patienten ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Al- lerdings dürfen nur die „erforderli- chen“ Daten mitgeteilt werden, kei- nesfalls kann unkritisch die gesamte Krankenakte mit Aufzeichnungen über sämtliche Vorbehandlungen herausgegeben werden. Der MDK muss daher auch konkret darlegen, was Inhalt seines Prüfauftrags ist (zum Beispiel Prüfung der Kran- kenhausleistung oder Prüfung der Arbeitsfähigkeit). Besonders bei ei- ner aus mehreren Teilleistungen be- stehenden Behandlung muss der Arzt genau prüfen, in welchem Um- fang Daten nach § 276 Absatz 2 Satz 1 SGB V herausgegeben wer- den müssen. Andernfalls stünde er in der Gefahr, auch solche Daten zu offenbaren, die für den Prüfauftrag des MDK gar nicht erforderlich sind, was als Verletzung der ärztli- chen Schweigepflicht zu werten wä- re (10). Einen Sonderfall stellt die Prüfung von Dauer und Notwendig- keit einer stationären Behandlung nach § 276 Absatz 4 SGBV durch den MDK da. Da diese Prüfung naturgemäß umfassend verlaufen muss, hat der Gesetzgeber den Ärz- ten des MDK das Recht eingeräumt, in der Zeit zwischen acht und 18 Uhr unmittelbar Einsicht in Patientenun- terlagen zu nehmen und den Patien- ten zu untersuchen. Die Übersen-
dung der Patientenakte an den MDK ist in diesem Zusammenhang aber nicht vorgesehen, vielmehr hat die Prüfung unmittelbar im Kranken- haus zu erfolgen (10).
Akteneinsicht durch Rechnungshöfe und Finanzbehörden
Wenig im Bewusstsein der Ärzte- schaft ist schließlich das Einsichts- recht der Beamten der Landesrech- nungshöfe in die Krankenunterla- gen von Patienten zur Prüfung der Einnahmen der Kliniken (BVerwG, NJW 1997, 1633). Unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsat- zes müsse hier die ärztliche Schwei- gepflicht dem überragenden Interes- se des Gemeinwohls weichen. Glei- ches gilt auch für Finanzbehörden im Rahmen einer Steuerprüfung.
Konsequenzen für die Praxis Die ärztliche Dokumentation ist längst keine reine Arbeitshilfe für den medizinischen Binnenbereich mehr, die allein dem Patienten und seinen behandelnden Ärzten dient.
Vielmehr handelt es sich um eine Urkunde, die in vielen Fällen auch gegen den Willen und die Interessen der Patienten, der Ärzte oder der Kliniken verwertet werden kann. Es ist daher wichtig, die verschiedenen rechtlichen Dokumentationszwecke zu kennen und sich von ärztlicher Seite darüber bewusst zu sein, dass faktisch „halb-öffentlich“ doku- mentiert wird. Bei der Durchfüh- rung der Dokumentation ist also möglichst auf die Verwendung von Formulierungen zu achten, die den Patienten oder seine Hinterbliebe- nen im Fall einer späteren Aktenein- sicht nicht verletzen. Bei der Fremd- anamnese ist außerdem zu beden- ken, dass strikte Vertraulichkeit nicht zugesichert werden kann;
hierauf sind vor allem Angehörige hinzuweisen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(1–2): A 27–9
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Dr. jur. Helmut Hausner Bezirksklinikum Regensburg Universitätsstraße 84, 93053 Regensburg E-Mail: helmut.hausner@medbo.de
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit108
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Auf Verlangen müssen dem Pati- enten die Original- unterlagen vollstän- dig vorgelegt wer- den.
Foto:SUPERBILD
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LITERATUR
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www.cdl.niedersachsen.de/blob/images/C 23198877_L20.pdf, accessed 15.05.2007.
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www.datenschutzzentrum.de/medizin/arzt prax/dsrdpat2.htm, accessed 15.05.2007.
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8. Strunz C: Pauschale Schweigepflichtent- bindungserklärung von privaten Versiche- rungsunternehmen. Das Bayerische Kran- kenhaus 2006; (19): 34–5.
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10. Landesbeauftragter für den Datenschutz Mecklenburg-Vorpommern: Datenschutz im Krankenhaus. www.lfd.mv.de/
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LITERATURVERZEICHNIS, HEFT 1–2/2008, ZU
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