N
ach Angaben der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V.(4) sind in Deutschland circa 4,3 Millionen Menschen alkoholabhängig oder betreiben Alkoholmissbrauch.
Dies entspricht acht Prozent der Er- wachsenenbevölkerung. Die Tendenz ist insbesondere bei Frauen in den letz- ten Jahren ansteigend. Hinzu kommen weitere fünf Millionen Menschen, bei denen ein riskanter Alkoholkonsum und damit ein beratungsbedürftiges Alkoholproblem vorliegt. Die Folgen von akuter Intoxikation oder chro- nisch verlaufender Alkoholabhängig- keit sind verheerend: 25 Prozent aller Todesfälle und schweren Behinderun- gen gehen direkt oder indirekt auf die Einnahme psychoaktiver Substanzen zurück (17). Dies weist auf eine ekla- tante Unterversorgung dieser Patien- ten. Im Rahmen eines repräsentativen Surveys (20) wurde festgestellt, dass 71 Prozent der aktuell Alkoholabhängi-
gen keine suchtspezifische Hilfe in An- spruch nehmen. Weniger als zehn Pro- zent werden in Fachkliniken oder Fachberatungsstellen behandelt. Dem- gegenüber konsultieren circa 80 Pro- zent dieser Patienten mindestens ein- mal jährlich ihren Hausarzt (34). In Allgemeinkrankenhäusern wurde er- mittelt, dass circa 20 Prozent der Pati- enten Alkoholprobleme haben (Innere Medizin: 20,7 Prozent, Chirurgie: 16 Prozent). Oftmals werden diese Pati- enten aufgrund ihrer Alkoholfolge- krankheiten behandelt (8). Diese Zah- len zeigen, dass sich insbesondere Hausärzte in einer günstigen Position befinden, um alkoholbelastete Patien-
ten möglichst frühzeitig zu erreichen (13). Die geschilderte Situation tritt immer stärker ins Bewusstsein der Ärzteschaft. Dies war für das Deutsche Ärzteblatt ein Grund, in den Jahren 2001/2002 eine Artikelserie „Alkoho- lismus“ zu publizieren. Dabei lieferten namhafte Vertreter der Suchtmedizin Beiträge zu unterschiedlichen Aspek- ten (1, 6, 7, 13, 22, 23, 25, 28). Von wis- senschaftlicher und gesundheitspoliti- scher Seite wird schon seit längerem ein Ausbau der Frühintervention im akutmedizinischen Bereich, das heißt bei niedergelassenen Ärzten und in Krankenhäusern, gefordert. Alkohol- probleme sollen hierdurch frühzeitig sicher erkannt und Betroffene recht- zeitig qualifiziert beraten werden (AWMF-Leitlinien [16]), BzGA Bera- tungsleitfaden [3]).
Darüber hinaus ist eine stärkere Verknüpfung von Einrichtungen der Akutmedizin mit Einrichtungen der
Qualifizierter ambulanter Alkoholentzug
Enge Kooperation zwischen Hausarzt und psychosozialer Beratungsstelle – Ergebnisse eines Modellprojektes
Zusammenfassung
Auf Grundlage des erheblichen Bedarfs wurde im Jahr 2001 ein integriertes ambulantes Kurz- zeitbehandlungsprogramm zur Entzugs- und Motivationstherapie etabliert. Kernstück dieses Programms sind Kooperationen mit circa 100 Hausärzten, die Patienten auf ihre Alkoholpro- bleme ansprechen und diese damit „in Thera- pie“ bringen. Diese Vorgehensweise zielt auf ei- ne Unterbrechung des Alkoholkonsums, ein ver- bessertes Problembewusstsein und eine gestei- gerte Veränderungsmotivation. Ergebnisse ei- ner Evaluationsstudie weisen auf eine gelunge- ne Indikationsstellung und kompetente Hand- habung: Jeweils mehr als 90 Prozent der Patien- ten absolvierten das Programm erfolgreich und benannten „Abstinenz“ als persönliches Ziel;
schwere Entzugskomplikationen traten nicht auf. Nach einem Jahr waren noch 55 Prozent der Patienten abstinent (33,3 Prozent der Gesamt- stichprobe). Kooperierende Hausärzte berichten von einer qualitativ verbesserten Versorgung und einem schnelleren Zugang ihrer Patienten in
das Suchthilfesystem. Verbesserungsmöglich- keiten bestehen in der frühzeitigen Erkennung und Zuweisung, insbesondere bei Alkoholmiss- brauch. Weitere Evaluationsschritte sind ge- plant. Das Projekt wurde im Oktober 2003 vom Sozialministerium Baden-Württemberg mit ei- ner Anerkennung im Rahmen des „Qualitätsför- derpreis Gesundheit“ ausgezeichnet.
Schlüsselwörter: Alkoholabhängigkeit, psycho- soziale Betreuung, Modellprojekt, Suchtkran- kenhilfe, vernetzte Versorgung
Summary
Qualified Outpatient Withdrawal
Based on substantial needs on outpatient treat- ment program consisting of withdrawal and mo- tivational treatment elements was established in 2001. The core of this program are co-operations with about 100 GPs who address their patients’
alcohol problems and therefore get them into therapy. Patient-related aims are to cut down
alcohol consumption, to improve problem aware- ness and readiness for change. Results from an evaluation study show that indication and handling was successful (over 90 per cent managed to complete the program successfully and named "abstinence" to be their personal goal, almost no severe withdrawal complica- tions were observed). After a 1-year follow-up, 55 per cent of reached patients (33 per cent of the total sample) were still abstinent. GPs indica- te an impression of enhanced quality and net- working in systems of care and patients having a faster access to addiction oriented treatment.
Nevertheless, there is still room for further im- provements regarding early identification and allocation of people showing harmful alcohol use. Further evaluation steps are planned. In October 2003, this project was awarded within the "Quality Enhancement Award"-Program of the social ministry of Baden-Württemberg.
Key words: alcohol dependency, psycho-social care, preoperating study, dependency disease aid, integrated care
1Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Karl Mann), Zentralin- stitut für Seelische Gesundheit, Mannheim, Universität Heidelberg
2Psychosoziale Beratungs- und Behandlungsstelle der Diakonie Bietigheim-Bissingen
Thomas Hintz1, Goetz Schmidt2 Andrea Reuter-Merklein2 Helmut Nakovics1, Karl Mann1
Suchtkrankenhilfe notwendig, um vor allem bei schädlichem Gebrauch be- ziehungsweise Alkoholabhängigkeit frühzeitig die Inanspruchnahme einer fachgerechten suchtspezifischen Be- handlung zu ermöglichen (12, 35). Das generelle Ziel sollte dabei – entgegen der Tendenz zur „Versäulung“ der Ver- sorgungssysteme (29) – die Entwick- lung eines gemeindenahen und ver- netzten Unterstützungs- und Behand- lungssystem sein. Dieses sollte diffe- renzierte Versorgungsangebote, ein leicht zugängliches, flexibles und den individuellen Erfordernissen des Be- troffenen angepasstes Behandlungsan- gebot gewährleisten (13). Vor diesem Hintergrund wurde im Jahr 2001 an der Psychosozialen Beratungsstelle der Diakonie in Bietigheim-Bissingen ein Modellprojekt mit Hausärzten und Allgemeinkliniken zur ambulanten Ent- zugs- und Motivationsbehandlung ini- tiiert (IAK, integratives ambulantes Kurzzeitbehandlungsprogramm bei Al- koholmissbrauch und -abhängigkeit).
Die Kosten tragen die Behandlungs- einrichtung. In den letzten Jahren wur- de bereits positiv über die Durchführ- barkeit ambulanter Entgiftungsmaß- nahmen berichtet. Soyka und Kollegen (26) beschreiben ein Modell, in dem
die Patienten für etwa eine Woche täglich in eine Suchtambulanz ka- men. Dort wurden sie entsprechend ih- rer Entzugssymptomatik pharmakolo- gisch behandelt. Zudem nahmen die Patienten an etwa drei psychothera- peutischen Einzelsitzungen, die nach den Prinzipien der „motivierenden Ge- sprächsführung“ (15) durchgeführt wur- den, teil. Von 141 Patienten konnten 90 Prozent die Entgiftungsbehandlung erfolgreich abschließen. 86 Prozent begaben sich im Anschluss in eine weiterführende ambulante Therapie.
Zehn Monate nach der Entgiftung wa- ren 50 Prozent dieser Patienten absti- nent und befanden sich weiterhin in Therapie.
Projektdarstellung
Ziele und Struktur
Das IAK-Programm setzt an den be- schriebenen Defiziten an. Durch eine Vernetzung von Suchthilfe und Allge- meinmedizin soll Patienten mit Alko- holproblemen ein erleichterter (und damit frühzeitigerer) Zugang zum Suchthilfesystem ermöglicht werden.
Dies bezieht sich einerseits auf struk-
turelle Aspekte; das heißt, Patienten werden dort zur Teilnahme motiviert, wo sie sich insbesondere auch in frühen Krankheitsstadien Hilfe ver- sprechen – bei ihrem Hausarzt (34).
Andererseits sollen individuelle Ge- sichtspunkte berücksichtigt werden, wie die Vermeidung selbstwertgefähr- dender Labels und die zieloffene Ge- staltung des Programms (15). Im Rah- men der Entzugsbehandlung werden in erster Linie folgende Ziele ange- strebt:
>Unterbrechung des Alkoholkon- sums während der Teilnahme am Pro- gramm,
>vertiefte Auseinandersetzung mit dem Alkoholproblem; Förderung des Problembewusstseins, der Veränderungs- bereitschaft und individueller Verände- rungsziele,
>Befähigung zur selbstverantwortli- chen Entscheidung bezüglich des weite- ren Umgangs mit Alkohol,
>Aufbau von Problemlöse- und Be- wältigungskompetenzen,
>Initiierung, Planung und Vermitt- lung weiterer suchtspezifischer Hilfen.
Es bestehen inzwischen Kooperatio- nen mit 107 Hausärzten im Landkreis Ludwigsburg, die einmal oder mehrfach Patienten ins Programm überwiesen haben. Hinzu kommen das örtliche All- gemeinkrankenhaus sowie niedergelas- sene Psychotherapeuten.
Zuweisungs- und Aufnahmemodus Die Aufnahme ins Behandlungspro- gramm findet einmal im Monat statt.
Das geschlossen geführte Gruppen- programm ist auf eine Gruppengröße von acht Patienten ausgelegt, diese va- riierte in der Praxis bisher jedoch – je nach Anmeldung – zwischen drei und elf Patienten. Im Zeitraum von Januar 2001 bis März 2004 wurden 187 Patien- ten in 25 dreiwöchigen Maßnahmen behandelt. Die Zuweisung ins Pro- gramm erfolgt mittlerweile zu mehr als 50 Prozent durch Hausärzte. Wird der Patient nicht direkt vom Hausarzt ins Programm überwiesen, so ist vor der Aufnahme eine hausärztliche Un- tersuchung erforderlich. Die Befür- wortung und Kooperationsbereit- schaft des Hausarztes ist, neben der Eingangsuntersuchung und Indikati- Einschlusskriterien für die ambulante Entgiftung
>Alkoholabhängigkeit nach ICD-10-Kriterien bzw. Alkoholmissbrauch nach DSM-IV-Kriterien
>Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit
>Bereitschaft zur Abstinenz und Einhaltung des Therapieplans
>unterstützende Bezugsperson im häuslichen bzw. näheren sozialen Umfeld
Ausschlusskriterien für die ambulante Entgiftung
>Missbrauch und Abhängigkeit von mehreren psychotropen Substanzen (Polytoxikomanie)
>gravierende Entzugssymptome in der Vorgeschichte mit relevanten neuropsychiatrischen Folgeschäden (epileptische Anfälle, Alkoholdelir, Alkoholhalluzinose)
>primäres epileptisches Anfallsgeschehen
>schwere psychische Erkrankungen (z. B. Schizophrenie)
>schwere kognitive Defizite
>schwere medizinische Erkrankungen (Pneumonie, Tuberkulose, andere Infektionen, Zustand nach Kopf- verletzung, dekompensierte Leberzirrhose, erosive Gastritis, Pankreatitis, deutlich reduzierter Allgemein- zustand) je nach Einschätzung des aktuellen klinischen Bildes
>schwere behandlungsbedürftige Herz-Kreislauf-Störungen
>im Vorfeld nicht vorhandene Abstinenzmöglichkeit
>zu erwartendes schweres Alkoholentzugssyndrom (Abschätzung anhand LARS- und AES-Skala) LARS, Lübecker Alkoholentzugs-Risiko-Skala; AES, Alkoholentzugsskala, modifiziert nach (26) Kasten 1
onsstellung durch den Beratungsstel- lenarzt, eine wesentliche Vorausset- zung für die Aufnahme in das Pro- gramm. Die Patienten sind für die Dau- er der Programmteilnahme arbeitsun- fähig geschrieben.
Rolle der kooperierenden Haus- und Klinikärzte
Da es in erster Linie die Haus- und Kli- nikärzte sind, die ihre Patienten einer suchtspezifischen Hilfe zuführen, spie- len diese eine zentrale Rolle. Zudem sind die Ärzte an der Indikationsstel- lung beteiligt. Hierbei wird überprüft, inwiefern die Ein- beziehungsweise Ausschlusskriterien (Kasten 1) vorlie- gen. Dabei bildet die Beurteilung der zu erwartenden Schwere des Entzugsge- schehens und der sozialen Integration der Patienten den Schwerpunkt. Zur standardisierten Befunderhebung er- hält der niedergelassene Arzt zusam- men mit den anderen Programmunter- lagen die Lübecker Alkohlentzugs-Ri- siko-Skala (LARS [32]) und die Skala zur Erfassung der Schwere des Alkohol- entzugssyndroms (AES [33]). Die Ärzte kooperieren auch während der Be- handlung. Während der ersten Woche der Behandlung (und damit in der Re- gel kurz nach Absetzen des Alkohols) suchen die Patienten täglich vormittags den Hausarzt auf. Hierbei wird der je- weils aktuelle Schweregrad des Entzugs dokumentiert.
Ablauf des Programms
Die Patienten nehmen über einen Zeit- raum von drei Wochen täglich nachmit- tags am Behandlungsprogramm teil. Der Entzug wird – unter Einbeziehung der AES-Skala – durch den Hausarzt und den Beratungsstellenarzt überwacht.
Beide sehen den Patienten in der ersten Behandlungswoche täglich jeweils mor- gens (kurze Konsultation und Doku- mentation des Entzugsverlaufs) bezie- hungsweise nachmittags. Weitere ärztli- che Konsultationen werden nach Bedarf vereinbart. In der letzten Behandlungs- woche führt der Beratungsstellenarzt obligatorisch eine Abschlussuntersu- chung durch. Der Hausarzt erhält nach Beendigung der Maßnahme einen ärztli- chen Entlassungsbericht. In diesem sind
der Verlauf der Entzugsbehandlung, die Zielsetzung des Patienten hinsichtlich des weiteren Umgangs mit Alkohol und die vereinbarten weitergehenden Maß- nahmen dokumentiert.
Kasten 2 gibt einen Überblick über die psychotherapeutisch motivations- fördernden Bausteine des Behand- lungsprogramms. Diese werden mit den Patienten in zwei themenzentrierten Einheiten, mit einer Dauer von einein- viertel Stunden je Programmtag, bear- beitet. Ergänzend wird eine Ohraku- punktur, NADA-Protokoll (NADA, National Acupuncture Detoxification Association) (21), zur Unterstützung, beziehungsweise Erleichterung, des Entzugs und der anderen therapeuti- schen Maßnahmen angeboten. Inzwi- schen liegen positive Befunde zur Wirk- samkeit dieses Verfahrens vor (2, 9), die sich in einem reduzierten Alkoholver- langen während des Entzugs ausdrück- te.Allerdings besteht weiterer Evaluati- onsbedarf (11). Darüber hinaus kann die Akupunktur als motivationale In- tervention gesehen werden, weil sie als
bekannteste Form der Alternativmedi- zin von Patienten sehr gerne angenom- men wird (11). Zwei Monate nach Be- handlungsende findet obligatorisch ei- ne Nachuntersuchung statt. Dabei kön- nen die Patienten über Erfahrungen in der Umsetzung ihrer Ziele berichten, und es ist möglich, bei Bedarf weiter- führende Maßnahmen zu vereinbaren.
Zudem werden die Patienten im Rah- men der katamnestischen Erhebung der Autoren nach drei, sechs und zwölf Monaten schriftlich befragt.
Evaluierung des Programms
Zielsetzung
Bei einem neuen Therapieangebot wie der ambulanten Entgiftung in einer psychosozialen Beratungsstelle muss dessen Durchführbarkeit überprüft werden. Ziel der Studie war deshalb, die Effektivität und Sicherheit des Programms zu ermitteln. Im Detail wurden der Entzugsverlauf, die Halte-
´ Tabelle ´
Stichprobencharakteristika
n = 92 Patienten Männer Frauen
Anzahl* 70 (76 %) 22 (24 %)
Alter M = 49,5 Jahre (s = 10,5) M = 46,8 (s = 11,1)
Dauer der Alkoholprobleme* M = 12,4 Jahre (s = 5,7) M = 9,3 (s = 5,3)
Diagnose Alkoholabhängigkeit (100 %) Alkoholabhängigkeit (100 %)
*p < 0,05
M, arithmetisches Mittel; s, Standardabweichung
Motivationsfördernde und verhaltensmodifikatorische Bausteine des IAK-Programms (modifiziert nach 14)
>Informations- und Wissensvermittlung zum Thema Alkohol
>Einzelfallorientierte Bedingungsanalyse der Alkoholabhängigkeit
>Einzelfallorientierte psychotherapeutisch fundierte motivations- und ressourcenfördernde Interventionen
>Vermittlung von Kompetenzen in der Selbstwahrnehmung und Selbstregulation
>Aufbau von Problemlöse- und Bewältigungskompetenzen
>Erarbeitung von individuellen Strategien zur Rückfallprophylaxe
>Befähigung zur eigenverantwortlichen Entscheidung im weiteren Umgang mit Alkohol
>Einbeziehung der Partner und Angehörigen im Rahmen einer Angehörigeninformation und einer optiona- len Paarberatung
>Initiierung, Planung und Vermittlung weitergehender suchtspezifischer Hilfen IAK, integriertes ambulantes Kurzzeitbehandlungsprogramm
Kasten 2
quote sowie der Erfolg hinsichtlich der Motivationsbehandlung (Verän- derungsziele, Weiterbehandlung) un- tersucht. Ein wesentlicher Punkt be- traf die Wahrnehmung und Beurtei- lung suchtspezifischer Maßnahmen im Allgemeinen sowie des Behandlungs- programms im Speziellen durch die kooperierenden Hausärzte. Diese Pa- rameter wurden in einer retrospekti- ven Befragung erfasst.
Patientenbezogene Ergebnisse
In die Evaluation flossen die Daten von 92 Patienten ein. Diese entspra- chen in ihren Charakteristika dem, was von Stichproben alkoholabhängiger Patienten bekannt ist (Tabelle 1). Ent- sprechend anamnestischer Angaben aus dem MALT F (Münchner Alkoho- lismus-Test) (5) konsumierten 28,3 Prozent der Patienten weniger als 150 g Alkohol/die, 56,1 Prozent zwischen 150 und 300 g Alkohol/die und 15,6 Prozent nahmen mehr als 300 g Alko- hol/die zu sich. In klinischen Stichpro- ben mit Patienten, die sich in einem stationären Behandlungsprogramm befanden, wurden vergleichbare Kon- summengen festgestellt, zum Beispiel von Olbrich (18): durchschnittlich 212 g/die, von Stetter und Mann (27): 195 g/die.
Zum Vergleich: Die von der WHO vorgegebenen Grenzwerte für langfri- stig zu erwartende Folgeschäden wer- den mit 20 g Alkohol/die für Frauen und 30 g Alkohol/die für Männer an- gegeben. Für 51 Personen (55 Prozent) handelte es sich um die erste suchtspe- zifische Maßnahme. Dieses Resultat zählt zu den wichtigsten Ergebnissen.
86 Patienten (93,5 Prozent) konnten die Behandlung regulär abschließen.
Bei lediglich 4 Patienten (4,3 Prozent) musste die Therapie wegen fortgesetz- tem Alkoholkonsum oder wiederhol- tem Fernbleiben abgebrochen werden.
Insgesamt kam es nur bei 7 Patienten (7,6 Prozent) während des Behand- lungsverlaufs zu Alkohol-„Ausrut- schern“ oder Rückfällen, die während der Behandlung bearbeitet werden konnten. Der Verlauf der Entzugssym- ptomatik zeigte folgendes Muster:
Symptome, die für den Entzug typisch sind (beispielsweise Schwitzen, Tre-
mor), waren nach einer Woche signifi- kant reduziert. Demgegenüber traten Symptome, die ein schweres Entzugs- geschehen kennzeichnen (zum Bei- spiel Halluzinationen) nicht auf. Ent- sprechend wurde der ambulante Ent- zug nur bei 3 (2,7 Prozent) Patienten medikamentös unterstützt. Die Labor- parameter stützen diese Ergebnisse:
Am Ende der Behandlung konnte ein signifikant reduzierter GGT- (Gam- maglutamyltransferase-)Wert festge- stellt werden, der im Mittel bei 48,9 U/L lag (GGT-Wert bei Aufnahme: 120,9 U/L, t(84)=2,673, p=.009). 80 (95,3 Pro- zent) der 86 in der Behandlung verblie- benen Patienten gaben als persönli- ches Veränderungsziel „Abstinenz“
an, 4 (4,7 Prozent) nannten „reduzier- tes Trinken“ und 2 (2,3 Prozent) Pati- enten waren sich über ihr Ziel noch im Unklaren.
Von 89 Patienten, von denen zu die- sem Aspekt Daten vorliegen, planten 72 (80,9 Prozent) im Anschluss eine Weiterbehandlung. Die Katamneseda- ten zeigen, dass sich nach 3 Monaten tatsächlich 43 Prozent der Patienten weiterbehandelt wurden. Von den Pa- tienten, die „Abstinenz“ als ihr per- sönliches Veränderungsziel anstrebten, waren nach 12 Monaten noch 55,2 Pro- zent durchgängig abstinent (erreichte Stichprobe; bezogen auf die Gesamt- stichprobe: 33,3 Prozent).
Ärztebezogene Ergebnisse
75 Hausärzte, die ihren Patienten bis zu diesem Zeitpunkt eine Teilnahme erfolgreich empfohlen hatten, wur- den postalisch zum Behandlungspro- gramm interviewt. Gefragt wurde einerseits generell nach Einstellungs- veränderungen gegenüber alkoholbe- zogenen Störungen und suchtspezi- fischen Behandlungen, andererseits sollte das IAK-Programm aus Sicht der Hausärzte beurteilt werden. Die Ausschöpfungsquote dieser Befragung lag bei 61,3 Prozent (46 Ärzte). In der retrospektiven Beurteilung durch die an der Studie teilnehmenden Ärzte wurden suchtspezifische Behandlun- gen nach Einführung des IAK-Pro- gramms eher empfohlen als vorher.
Außerdem setzen sich die Ärzte stär- ker mit den Alkoholproblemen ihrer
Patienten auseinander, und die Wich- tigkeit dieses Bereichs sowie die Zu- friedenheit mit der suchtspezifischen Behandlung der Patienten haben zuge- nommen (Grafik 1).
Die überweisenden Ärzte sind mit den Behandlungsergebnissen des Pro- gramms zufrieden (Grafik 2). Nach ihrer Einschätzung hat sich durch das integrierte ambulante Kurzzeitbe- handlungsprogramm für entsprechen- de Patienten ein schnellerer Zugang zu einer suchtspezifischen Hilfe erge- ben. Im Programm wird eine qualitati- ve Verbesserung der Behandlung von Patienten mit Alkoholproblemen und eine verbesserte Vernetzung von All- gemeinmedizin und Suchthilfe gese- hen.
Diskussion
Die Ergebnisse zeigen, dass es ei- ne alkoholabhängige Patientengruppe gibt, für die ambulante und damit niedrigschwellige und effiziente Maß- nahmen adäquat sind. Dies ist durch die hohe Haltequote, komplikations- lose Entzüge und die positiven katam- nestischen Daten belegt. Eine wesent- liche Voraussetzung hierfür war die Festlegung geeigneter Ausschlusskri- terien, um eine günstige Patienten- auswahl zu gewährleisten (Kasten 1).
Diese Vorgehensweise ist wichtig, da- mit ambulante Entgiftungsmaßnahmen gefährdungsfrei durchgeführt werden können.
Durch das IAK-Programm konnte eine neue Patientengruppe erreicht werden, die bislang trotz bestehender Alkoholabhängigkeit noch keine Hil- fe in Anspruch nahm. Für 55 Prozent der Patienten handelte es sich um die erste suchtspezifische Maßnahme.
Diese Zahl liegt circa zehn Prozent über den Werten, die in der Jahressta- tistik 2002 der ambulanten Suchtkran- kenhilfe (überwiegend Fachambulan- zen und Beratungsstellen) in Deutsch- land berichtet werden. Nach dieser Statistik erschienen 46 Prozent der wegen alkoholbezogener Probleme therapierten Männer und 44 Prozent der Frauen erstmals in einer ambulan- ten Spezialeinrichtung. Dabei ist zu er- wähnen, dass viele der hier berück-
sichtigten Beratungsstellen niedrigschwellige Angebote aufweisen (31). Zahlreiche Patienten äußerten, sie seien zu einer ambulanten Be- handlung bereit, eine statio- näre käme jedoch nicht infra- ge.
Der vorgestellte Ansatz ist ein Beispiel dafür, wie sich neuere Erkenntnisse aus der Versorgungs- und Motivati- onsforschung in ein praxisre- levantes Konzept umsetzen lassen. Durch die Schaffung niedrigschwelliger, gut ver- netzter Behandlungsmög- lichkeiten wird eine Forde- rung der Expertenkommissi- on zur Reform der Versor- gung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psycho- somatischen Bereich des da- maligen Bundesministeriums für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit aus dem Jahr 1988 aufgegriffen. Da- nach kann das Therapieziel
„Abstinenz“ bei unterschied- lichen Personen nur durch unterschiedliche Kombinatio- nen von Maßnahmen (Stich- wort „Vernetzung“) erreicht werden. Die kooperierenden Hausärzte dokumentierten einen sehr positiven Ein- druck des Programms. Insbe- sondere nahm die Aufmerk- samkeit gegenüber den Sucht- problemen ihrer Patienten zu. Weiterhin berichteten sie den Eindruck einer qualitativ verbesserten Versorgung ih- rer Patienten und einer bes- seren Vernetzung. Ihre Inte- gration in die suchtspezifische Behandlung wurde sehr posi- tiv aufgenommen. Die Er- gebnisse dieser Studie sind mit den ebenfalls positiven Ergebnissen des Münchner Modellprojekts zum ambu- lanten Entzug (26) vergleich- bar.
Die Zahlen bezüglich des Erfolgskriteriums „langfristi- ge Abstinenz“ liegen in der Größenordnung der für sta-
tionäre Maßnahmen berichteten Er- gebnisse. So gab Veltrup (30; n = 196) an, dass 6 Monate nach der Behand- lung noch 58 Prozent der erreichten Stichprobe abstinent waren, (Gesamt- stichprobe: 38 Prozent); Stetter und Mann (27; n = 227) berichteten von ei- ner Abstinenzrate, die 8 Monate nach der Behandlung ebenfalls bei 58 Pro- zent der erreichten Patienten (Ge- samtstichprobe: 46 Prozent) lag. Ein- schränkend muss hier jedoch auf die andersartige Stichprobe hingewiesen werden.
Allerdings zeigen sich auch Verbes- serungsmöglichkeiten: Zwar nahmen 55 Prozent der Patienten mit dem Pro- gramm erstmals eine suchtspezifische Hilfe in Anspruch, jedoch hatten die meisten von ihnen bereits eine lang- jährige „Alkoholkarriere“ hinter sich.
Ebenso konnten bislang keine Alko- holmissbrauchende einbezogen wer- den. Hier stellt sich die Frage, ob die kooperierenden (und damit zuweisen- den) Hausärzte nicht geschult werden sollten, um problematischen Konsum früher zu entdecken und die Betroffe- nen in einen Beratungskontext zu überweisen.
Ein weiterer Aspekt betrifft die Weiterbehandlung. Obwohl knapp 81 Prozent der Patienten bei Abschluss der Behandlung die Nutzung weiterer Maßnahmen planten, befanden sich 3 Monate danach „nur“ 43 Prozent in ei- ner Anschlussbehandlung oder hatten diese bereits abgeschlossen. Dies zeigt, dass die meisten Patienten bei (unkontrollierten) Übergängen zwi- schen Behandlungsmaßnahmen „ver- loren gehen“ (19). Hier wäre ein Ver- netzungsschritt in Richtung Weiterbe- handlung hilfreich. Die Hausärzte könnten eine entscheidende Position einnehmen, indem sie konsequent die ambulante Weiterbetreuung ihrer Pa- tienten im Sinne eines „stepped care“
vor dem Hintergrund des hausarztzen- trierten Modells auch in Suchtfragen – zum Beispiel mit Gabe eines rückfall- prophylaktischen Medikaments (10) (24) – wahrnehmen.
Inzwischen wurde die Relevanz die- ses Modellprojekts in Bezug auf die
„Public Health“-Perspektive auch von politischer Seite erkannt. Das Projekt wurde im Oktober 2003 vom Sozialmi- Beurteilung suchtspezifischer Behandlung vor und nach
Einführung des IAK-Programms durch Hausärzte Grafik 1
Beurteilung des IAK-Programms durch Hausärzte Grafik 2
nisterium Baden-Württemberg und den im Gesundheitsforum Baden- Württemberg zusammengeschlossenen Institutionen im Rahmen des „Qua- litätsförderpreises Gesundheit“ ausge- zeichnet.
Ausblick
Aktuell müssen folgende Aufgabenfel- der bearbeitet werden:
> Beim Sozialministerium Baden- Württemberg wurde eine Arbeitsgrup- pe „Ambulante Entgiftung“ eingerich- tet, in der das Projekt vertreten ist. Ziel dieser Arbeitsgruppe ist die Erarbei- tung von Standards und Leitlinien zur ambulanten Entgiftung.
>Die weitere Finanzierung des Pro- jekts muss noch gesichert werden. Die zweigliedrige Kostenträgerschaft stellt hier ein Problem dar (Entgiftung über- nimmt die Krankenkasse, Entwöhnung übernimmt der Rentenversicherungs- träger), insbesondere auch, weil diese in der aktuellen „Vereinbarung Abhängig- keitserkrankungen“ vom 4. Mai 2001 wiederum festgeschrieben wurde. Paral- lel hierzu werden aktuell auf regionaler Ebene die Möglichkeiten in Richtung
„Integriertes Versorgungskonzept“ son- diert.
>Weitere Evaluationsschritte sind in Planung. Neben einer verbesserten Stu- dienorganisation (in erster Linie verbes- serte Katamneseerhebungen, Schulung der beteiligten Ärzte) sollen explizit ge- sundheitsökonomische Fragestellungen berücksichtigt werden.
Manuskript eingereicht: 10. 5. 2004, revidierte Fassung angenommen: 14. 10. 2004
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1290–1295 [Heft 18]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1805 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Dipl.-Psych. Thomas Hintz
Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5 68159 Mannheim
E-Mail: hintz@zi-mannheim.de
Neue Verordnung
Für den Einsatz im Praxisalltag ist wichtig zu wissen, dass seit 1. Januar 2004 die Verordnung von Ivermectin nur auf grünem Rezept möglich ist;
denn das Medikament ist ausschließ- lich über die internationale Apotheke beziehbar. In Frankreich ist das Mittel zwar für die Skabies zugelassen; dort jedoch nicht rezeptpflichtig. Somit können manchmal Kosten für die Ein- richtungen von mehr als 1 000 Euro entstehen, wenn man, wie erforderlich, alle Patienten zeitgleich behandeln möchte.
Aus meiner Klinikzeit kann ich die positiven Erfahrungen mit Allethrin- spray bezüglich der Wirksamkeit leider nicht teilen; außerdem kommt es bei der Applikation zur Belastung des Pfle- gepersonals.
Aus meiner Erfahrung an über 900 Patienten habe ich jedoch auch schon in Einzelfällen Patienten mit Skabies ge- sehen, die trotz mehrfacher ordnungs- gemäßer Therapie mit Ivermectin und Permethrin letztendlich erst unter einer Behandlung mit Jacutin Emulsion ab- heilten, entgegen den Erfahrungen aus der Literatur (1).
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Literatur
1. Quadripur SA, Schauder S: Orale Therapie einer lindan- resistenten Skabies crustosa mit Ivermectin. Z Hautkr 1997; 72: 121–126.
Dr. med. Stefan Kock Durlacher Straße 1 75172 Pforzheim
Schlusswort
Ivermectin haben wir auch nur bei pro- blematischen Indexpatienten mit Sca- bies crustosa angewandt beziehungs- weise deren Applikation empfohlen.
In der Tat ist Allethrinspray – länge- re Zeit das einzige zugelassene Pyre- throid – nicht so gut handhabbar und versagte, nach unserer Erfahrung, ins- besondere bei stark behaarten Patien- ten. Vor der Zulassung von Permethrin als Antiscabiosum gab es jedoch Ein- sprüche einzelner Patienten bezie- hungsweise Heimleitungen gegen de- ren Anwendung, sodass eben auf Alle- thrin zurückgegriffen werden musste.
Wodurch die von Herrn Kock er- wähnten Versager von Permethrin in Einzelfällen erklärt werden können, bleibt unklar. Eine echte Resistenz scheint in Deutschland bisher nicht be- wiesen zu sein. Nach unseren nunmehr 15-jährigen durchgehenden Erfahrun- gen mit Permethrin können wir nur noch einmal sagen, dass sich Perme- thrin als zuverlässiges Mittel der ersten Wahl zur Einmalbehandlung der Sca- bies erwiesen hat.
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sin- ne der Richtlinien des International Committee of Medi- cal Journal Editors besteht.
Prof. Dr. med. Uwe-Frithjof Haustein Priv.-Doz. Dr. med. Uwe Paasch
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Universität Leipzig
Stephanstraße 11 04103 Leipzig
zu dem Beitrag
Krätze weiterhin verbreitet
von
Prof. Dr. med. Uwe-Frithjof Haustein
Priv.-Doz. Dr. med. Uwe Pasch in Heft 1–2/2005
DISKUSSION
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissen- schaftlichen Teil, erkennbar an der Rubrikenbe- zeichnung „MEDIZIN“, können grundsätzlich zu- sammen mit einem dem Autor zustehenden Schlusswort veröffentlicht werden. Hiervon aus- genommen sind Editorials, Kongressberichte und Zeitschriftenreferate. Die Diskussionsbeiträge müssen innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betreffenden Publikation bei der medizinisch- wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens einer Schreibma- schinenseite (maximal 400 Wörter, Literaturver- zeichnis mit bis zu vier Zitaten) wissenschaftlich begründete Ergänzungen oder Entgegnungen enthalten. Für Leserbriefe anderer Ressorts gel- ten keine besonderen Regelungen (siehe regel-
mäßige Hinweise). DÄ/MWR
Literatur
1. Batra A, Buchkremer G, : Beziehung von Alkoholis- mus, Drogen und Tabakkonsum. Dtsch Arztebl 2001;
98: A 2590–2593 [Heft 40].
2. Bullock ML, Umen AJ, Culliton PD, Olander RT: Acu- puncture treatment of alcoholic recidivism: a pilot study. Alcohol Clin Exp Res 1987; 11: 292–295.
3. Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (Bz- GA), ed.: Kurzintervention bei Patienten mit Alkohol- problemen. Beratungsleitfaden. Köln: BzGA 2003.
4. Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) e.V., ed.:
Jahrbuch Sucht 2003. Geesthacht: Neuland 2003.
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Qualifizierter ambulanter Alkoholentzug
Enge Kooperation zwischen Hausarzt und psychosozialer Beratungsstelle – Ergebnisse eines Modellprojektes
Thomas Hintz1, Goetz Schmidt2 Andrea Reuter-Merklein2 Helmut Nakovics1, Karl Mann1
