Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns
KVB FORUM |17 11
AUS DER PRAXIS: Ausfall wegen Krankheit oder Mutterschutz
DMP: Weiterhin steigende Teilnehmerzahlen in Disease-Management-Programmen GESUNDHEITSTELEMATIK: Veranstaltung „eHealth in der Region“
RECHTSSICHERHEIT BEI METHADONSUBSTITUTION
Behandlung suchtkranker Menschen neu geregelt
EDITORIAL 2
K VB FORUM 11/2017
Ihr KVB-Vorstand
Dr. med. Krombholz
Vorsitzender des Vorstands Dr. med. Schmelz
1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands Dr. med. Ritter-Rupp
2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,
vor genau sechs Jahren haben wir schon einmal das Thema Substitution als Titelthema die- ser Zeitschrift ausgewählt. Die Überschrift lautete „Balanceakt Methadonsubstitution“ und es waren insbesondere die vielen rechtlichen Fallstricke dargestellt, auf die die Kolleginnen und Kollegen in den Praxen achten müssen. Bereits damals haben wir klargestellt, dass es sich bei dem Erhalt der Substitutionstherapie um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe han- delt. Diese kann man nicht einfach einigen wenigen engagierten Ärzten aufbürden und die- se dann mit allen verbundenen Risiken alleinlassen. Unsere aufgestellten Forderungen ver- hallten nicht ungehört. Sowohl der damalige Bayerische Gesundheitsminister Dr. med. vet.
Marcel Huber als auch seine nach wie vor amtierende Amtsnachfolgerin Melanie Huml haben unsere Anregungen aufgegriffen und geholfen, diesen auch auf der Bundesebene Gehör zu verschaffen.
Es war ein langer Weg, bis im Oktober diesen Jahres endlich die Neufassung der Betäubungs- mittel-Verschreibungsverordnung und die neue Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durch- führung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger in Kraft getreten sind. Aus unserer Sicht ist damit ein wichtiger Schritt gelungen, um die Behandlung drogenabhän- giger Menschen rechtssicher zu gestalten und zu entkriminalisieren. Aus diesem Anlass haben wir uns entschieden, das Thema Substitution erneut auf den Titel von KVB FORUM zu nehmen und den derzeitigen Sachstand mithilfe zahlreicher Experten ausführlich darzu- stellen. Wir hoffen, dass nach der Lektüre der folgenden Seiten der eine oder andere von Ihnen Interesse bekommt, die Methadonsubstitution in seiner Praxis anzubieten und freuen uns auf Rückmeldungen zu dem Titelthema dieser Ausgabe.
K VB FORUM 11/2017
Wichtiges für die Praxis
ZITAT DES MONATS ZAHL DES MONATS
78.000
Substitutionspatienten waren deutschlandweit zum Stichtag 1. Juli 2016 beim Substitutions- register gemeldet.(Quelle: Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung 2017)
„Die Neuerungen werden vielen Menschen den Weg in ein selbst- bestimmtes Leben erleichtern."
Marlene Mortler, Drogen- beauftragte der Bundesregierung, zur Substitutionsbehandlung.
(Quelle: Ärztezeitung 29. September 2017)
Praxisvertretung in der Weihnachtszeit
Bitte denken Sie rechtzeitig daran, sich um eine Vertretung für Ihre Praxis zu kümmern, wenn Sie in der Weihnachtszeit in Urlaub gehen.
Sie haben dabei zwei Möglichkeiten:
1. Ein Vertreter kommt in Ihre Praxis und führt die Praxis während der Zeit der Abwesenheit weiter.
Alle Leistungen werden dabei unter Ihrem Namen erbracht und abgerechnet. Die Vertretung darf im Regelfall nur durch einen Facharzt erfolgen, der die gleiche Facharztanerkennung wie Sie besitzt. Darüber hinaus müssen Sie sicherstel- len, dass der Vertreter über alle notwendigen Qualifikationen verfügt.
2. Bei der kollegialen Vertretung bleibt Ihre Praxis geschlossen. Die Versorgung der Patienten über- nimmt – nach gegenseitiger Absprache – eine andere Praxis gleicher Fachrichtung aus der näheren Umgebung. Vertretungen durch Ärzte anderer Fachrichtungen oder durch Kranken- hausambulanzen sind nicht erlaubt, auch nicht der einfache Verweis auf alle umliegenden Ärzte. Die Vertretung soll in geeigneter Weise – zum Beispiel durch Aushang oder Mitteilung auf dem Anrufbeantworter – bekannt gemacht werden.
Eine Besonderheit besteht für fachgleiche Berufs- ausübungsgemeinschaften: Hier kann die Abwesen- heit eines Partners durch mindestens einen Arzt der Berufsausübungsgemeinschaft aufgefangen werden. Unabhängig davon besteht auch die Mög- lichkeit, einen Vertreter zu bestellen.
Bitte denken Sie auch daran, der KVB im Voraus Ihre Abwesenheit mit der Nennung des Vertreters anzuzeigen, wenn Sie länger als eine Woche abwe- send sind. Hierzu steht Ihnen auf der Internetseite der KVB ein entsprechendes Formular zur Verfü- gung: www.kvb.de in der Rubrik Service/Formula- re und Anträge/Formulare mit „A“/Abwesenheit.
Eva Jost (KVB)
VERTRETERVERSAMMLUNGEN 2017
Die letzte Vertreterversammlung der KVB im Jahr 2017 findet an folgen- dem Termin in der Elsenheimerstraße 39, 80687 München, statt:
Samstag, 18. November 2017, 9.00 Uhr
GESUNDHEITSATLAS AKTUALISIERT
Der Gesundheitsatlas Bayern ist Teil des Internetangebots der bayeri- schen Gesundheitsberichterstat- tung, das von der KVB in Zusam- menarbeit mit dem Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) ent- wickelt wurde. Der Gesundheits- atlas Bayern stellt Regionaldaten zur gesundheitlichen Situation der Bevölkerung im Freistaat in Form von interaktiven Karten bereit. In ihnen werden geografische Vertei- lungsmuster von Sterblichkeit, Krankheiten, Risikofaktoren und Versorgungskennziffern dargestellt.
Die Daten selbst sind auch im bay- erischen Gesundheitsindikatorensatz verfügbar. Begleitend zum Gesund- heitsatlas gibt es als „Einstiegshilfe“ eine Broschüre, die ausgewählte Sachverhalte und deren geografische Muster erläutert. Diese Broschüre wurde nun überarbeitet und neu aufgelegt. Der Gesundheitsatlas kann unter www.lgl.bayern.de in interaktiver Form aufgerufen werden. Die dort kartografisch bereitgestellten Daten liegen zudem als Excel-Tabellen im Bayerischen Gesundheitsindikatorensatz vor. Auch das PDF der Begleit- broschüre ist unter www.lgl.bayern.de zu finden.
Redaktion
BEGLEITBROSCHÜRE ZUM BAYERISCHEN
K VB FORUM 11/2017
INHALTSVERZEICHNIS 4
15 „Endlich ist eine patienten- gerechte Therapie möglich“
Dr. med. Heidemarie Lux lobt Richtlinien der Bundesärzte- kammer zur Methadonsubsti- tution
16 „Bei Suchtkranken kann man viel bewegen“
Zollt substituierenden Ärzten Respekt: Dr. med. Hannes Rabe 18 „Abhängigkeit und Sucht können jeden treffen“
Prof. Dr. med. Markus Backmund engagiert sich gegen die Stig- matisierung suchtkranker Men- schen
12 Methadonbehandlung:
KVB fördert Ärzte
Welche Vergütung und welche sonstigen finanziellen Anreize sind möglich?
14 „Es gibt noch Luft nach oben“
Gesundheitsministerin Melanie Huml will Versorgung von Opioidabhängigen in Bayern ver- bessern
TITELTHEMA
6 Paradigmenwechsel in der Methadonsubstitution
Richtlinien und Regelungen pas- sen sich endlich dem aktuellen Stand der Wissenschaft an 10 Suchtmedizinische Versorgung in Bayern
Zwei Grafiken geben Einblick, wo Substitutionsangebote bestehen
Hilfe statt Verfol- gung: Die neuen gesetzlichen Be- stimmungen zur Methadonsub- stitution leiten einen grundle- genden Wandel ein
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Für die substitu-tionsgestützte Behandlung opiat- abhängiger Pa- tienten gibt es im EBM eigene Gebührenord- nungspositionen und seit 2016 auch eine Förde- rung für die Zu- satzweiterbil- dung
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Die Richtlinien der Bundesärzte- kammer müssen sich im Praxis- alltag zwar noch bewähren, stellen aber eine patien- tengerechte The- rapie in den Vor- dergrund
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K VB FORUM 11/2017
KURZMELDUNGEN 32 Hoher Besuch bei der Gedikom
32 Bereitschaftsdienst im Fokus 32 Schlaganfall: Rückkehr in den Alltag
33 IMPRESSUM
34 KVB SERVICENUMMERN VERSORGUNG FÖRDERN
26 Unterstützung für Moosburg An der Grenze zur Hallertau werden junge Hausärzte ge- sucht
GESUNDHEITSTELEMATIK 29 Patienten- und Fallakten entwickeln Eigendynamik
Gefährdet der Wettbewerb über das richtige System den Mehr- wert für Patienten und Heil- berufe?
30 eHealth in der Region Bayerische TelemedAllianz diskutiert digitale Vernetzung RECHT INTERESSANT
20 Erlaubte Kooperationen versus Korruption
Mit einer Liste von Fall- konstellationen gibt die KVB Hilfestellung
AUS DER PRAXIS
22 Ausfall wegen Krankheit oder Mutterschutz
Wie können sich Selbstständige und Freiberufler für Fehlzeiten im Job absichern?
DMP
24 Weiterhin steigende Teil- nehmerzahlen im DMP
Im Freistaat sind über acht Pro- zent der GKV-Versicherten ein- geschrieben
Digitale Patienten- akten lösen ihre Vorgänger auf Papier langsam ab: Die Frage ist, welcher Anbieter entsprechender Software-Lösun- gen die Nase vorn hat
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Nahezu die Hälfte aller DMP-Patien- ten leidet an Dia- betes mellitus Typ 2
Zahlreiche Ärzte, Psychotherapeu- ten und Vertreter der Selbsthilfe nahmen an einer Veranstaltung zum Thema „Schlag- anfall“ in der KVB in München teil
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TITELTHEMA 6
Mit der Neufassung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) und der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutions- gestützten Behandlung Opioidabhängiger wird die Behandlung suchtkranker Menschen nicht mehr kriminalisiert, sondern an die Erkenntnisse des wissen- schaftlichen Fortschritts angepasst. Das bedeutet, dass die Suchterkrankung nun als chronische Erkrankung akzeptiert wird. Dementsprechend wurde das Ziel der Abstinenz um weitere Ziele – wie der Sicherung des Überlebens – erweitert.
PARADIGMENWECHSEL IN DER METHADONSUBSTITUTION
D
arüber hinaus sind zusätzli- che sicherstellungsrelevan- te Regelungen getroffen wor- den, die sich an den praktischen Bedürfnissen der Patienten orien- tieren. Die ärztliche Behandlung von Menschen, die durch den Miss- brauch von unerlaubt erworbenen Opioiden abhängig geworden sind, hat sich zu einer allgemein wissen- schaftlich anerkannten, evidenz- basierten Behandlungsmethode als Regelleistung weiterentwickelt.Dies belegt nicht zuletzt die vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) 2007 in Auftrag gegebene Premos-Studie (Predictors, Mode- rators and Outcome of Substitution Treatment). Die Substitutionsthe- rapie als medikamentöse Behand- lung hat das Ziel, das Überleben der Suchterkrankten zu sichern und kann so dazu beitragen, Todesfälle durch Drogenkonsum zu verhindern.
Langfristig eröffnet sie drogenab- hängigen Patienten eine Perspek- tive für ein Leben ohne Drogen. Da- neben mindert diese Behandlungs- methode die Kriminalitätsrate (Be- schaffungskriminalität). Auch Be- gleiterkrankungen können behan- delt werden. Nicht zuletzt ermög- licht eine Substitutionstherapie, dass Patienten auch während der Behandlung einer Arbeit nachgehen können. Auf diese Weise werden
opioidabhängige Menschen in die Lage versetzt, ein gesundheitlich stabilisiertes und sozial integriertes Leben zu führen. Die Substitution kommt daher in vielen Lebensbe- reichen sowohl dem Patienten als auch der Gesellschaft zugute.
Substitutionsärzte endlich entkriminalisiert
Eine der wichtigsten Voraussetzun- gen ist allerdings, dass genügend Ärzte zur Verfügung stehen, die diese verantwortungsvolle Aufgabe übernehmen. Ein Hindernis war bisher, dass die zugrundeliegenden rechtlichen Rahmenbedingungen ihnen zu wenig Rechtssicherheit geboten haben. Hier bestand drin- gender Reformbedarf. Mit Änderung der BtMVV wurde diese Rechts- sicherheit geschaffen, indem die Therapie entkriminalisiert wurde.
Über den substituierenden Ärzten schwebt nun nicht mehr das Damo- klesschwert, sich durch die Behand- lung Drogensüchtiger bei einem Verstoß gegen die BtMVV strafbar zu machen. Die ärztliche Behand- lung in diesem Bereich wird nicht mehr systematisch hinterfragt, weil sich die Therapie opiodabhängiger Patienten in Zukunft an neuen wis- senschaftlichen Erkenntnissen ori-
entiert. Regelungen, die unmittel- bar ärztlich-therapeutische Bewer- tungen betreffen, wurden in die Richtlinienkompetenz der Bundes- ärztekammer (BÄK) überführt. Das betrifft insbesondere Feststellun- gen zu den allgemeinen Vorausset- zungen der Einleitung einer Subs- titutionstherapie, zum Beikonsum, zur Verschreibung des Substitutions- mittels, zur eigenverantwortlichen Einnahme sowie zur Entscheidung über die Erforderlichkeit einer Ein- beziehung psychosozialer Betreu- ungsmaßnahmen. Die Therapie ist damit nicht mehr Bestandteil der BtMVV, die bislang mit Strafe sank- tioniert war. Die Strafvorschriften beschränken sich künftig auf die Sicherheit und Kontrolle des Betäu- bungsmittelverkehrs. Angestrebt war daher ein synchronisiertes In- krafttreten von BtMVV und der Bun- desärztekammerrichtlinie zur Durch- führung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger.
Letztere wurde am 2. Oktober 2017 veröffentlicht. Somit wurden die betäubungsmittelrechtlichen Neu- regelungen gleichzeitig wirksam.
KVB im Kampf gegen Ärztedilemma
Wer das Thema „Methadonsubsti- tution“ verfolgt hat, erinnert sich,
K VB FORUM 11/2017 Die Neufassung der betäubungs- mittelrechtli- chen Vorschrif- ten führt zu einer Entstigma- tisierung der Be- handlung sucht- kranker Men- schen.
dass Ärzte teilweise im Fokus der Justiz standen, weil sie sich aus ärztlicher Sicht in einem Dilemma befanden. So war beispielsweise die Reaktion auf einen festgestell- ten Beigebrauch schwierig, weil er die Fortsetzung der Substitution aus Rechtsgründen verhindern konnte.
Andererseits musste der behan- delnde Arzt beachten, dass der Ab- bruch der Substitution Ultima Ratio ist, da wissenschaftliche Expertisen belegen, dass das Mortalitätsrisiko für den Patienten steigen kann.
Neben anderen Fällen löste insbe- sondere ein Fall aus Niederbayern unter den substituierenden Ärzten große Empörung aus und bot An- lass, sich dieses Themas verstärkt anzunehmen. Anlässlich dieses Falls hat die KVB die Problematik
„Rechtssicherheit“ identifiziert und die bayerischen Staatsministerien für Gesundheit und Justiz um ihre Unterstützung bei der Änderung der gesetzlichen Regelungen zur Behandlung Suchtkranker auf Bun- desebene gebeten. Das Thema wur- de sehr ernst genommen und unter Moderation des Bayerischen Staats- ministeriums für Gesundheit und Pflege (StMGP) entstand 2013 der
„Runde Tisch Rahmenbedingungen der Substitution“ (RTRS). Im StMGP wurden die wesentlichen Änderun- gen der BtMVV angestoßen und an die Bundesebene weitergegeben.
Es folgte ein langwieriger Abstim- mungsprozess. Nach fünf Jahren sind die Änderungen der BtMVV nun endlich in Kraft getreten.
Praktikable Zwischenlösungen notwendig
Bis es soweit war, mussten prakti- sche Zwischenlösungen erarbeitet werden, um den Druck der Substi- tutionsärzte vor möglichen Re- pressalien gering zu halten. In Ge- richtsverfahren haben Rechtsme- diziner oftmals Fragen zur Vertret- barkeit von medizinisch bedenk- lichem Beigebrauch neben der
Substitution beurteilt. Wenn Patien- tendokumentationen im Nachhin- ein medizinisch bewertet werden, so die Forderung der KVB, müsse dies jedoch durch einen Gutachter geschehen, der über die Zusatzbe- zeichnung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ verfügt und da- durch in der Lage ist, die spezifi- sche Situation bei der Behandlung Opioidabhängiger zu beurteilen.
Aus diesem Grund hat die KVB eine Gutachterliste erstellt und diese den bayerischen Staatsministerien für Justiz und Gesundheit zur Ver- fügung gestellt. Dr. med. Hannes Rabe, Vorsitzender der Vorstands- kommission Methadonsubstitution der KVB (siehe auch Seite 16), war im Justizministerium vorstellig, um die Therapie und die damit verbun- denen Schwierigkeiten zu erläutern.
Erweiterung von sicherstel- lungsrelevanten Regelungen Die Änderung der BtMVV zielt auch darauf ab, die Motivation der Ärzte für eine Drogenersatztherapie zu erhöhen und die Behandlung der Patienten damit flächendeckend sicherzustellen. Denn nicht nur in Bayern, auch deutschlandweit, stagniert die Behandlung Sucht-
kranker aufgrund fehlender Substi- tutionsärzte. Aus diesem Grund wur- den weitere Regelungen zur Si- cherstellung der Versorgung im Bereich der Suchtmedizin getroffen:
Suchtabhängige Menschen er- reichen inzwischen ein höheres Lebensalter und benötigen auch außerhalb ihrer Suchterkrankung vermehrt ärztliche sowie pfle- gerische Unterstützung. Vor diesem Hintergrund wurde der Kreis der Einrichtungen, in de- nen Substitutionstherapie statt- findet, unter anderem auf Alten- und Pflegeheime sowie Hospize ausgeweitet.
Zudem wurde das Überlassen des Substitutionsmittels zum unmittelbaren Verbrauch durch Ärzte beim Hausbesuch und durch ambulante Pflegedienste im Rahmen einer Vereinbarung geregelt.
Die Konsiliarregelung, wonach Ärzte ohne suchttherapeutische Qualifikation Patienten substi- tuieren können, wenn sie einen suchttherapeutisch qualifizier- ten Arzt als Konsiliarius in die Behandlung einbeziehen, wur- de von drei auf zehn Patienten erweitert.
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K VB FORUM 11/2017
TITELTHEMA
Die bisherige Ausnahme einer Verschreibung des Substitutions- mittels an gefestigte Patienten zur eigenverantwortlichen Ein- nahme (Take-Home-Verschrei- bungen) wurde fortentwickelt.
Die Take-Home-Verschreibun- gen für stabile Patienten kön- nen in begründeten Einzelfällen in der für bis zu 30 Tage benö- tigten Menge (statt grundsätz- lich bis zu sieben Tagen) auch bei Inlandsaufenthalten ausge- stellt werden.
Die kurzfristige Take-Home- Verordnung (Zwei-Tage-Aus- nahmeregelung) wurde beibe- halten. Der Überbrückungszeit- raum wurde aber für bis zu fünf aufeinanderfolgende Tage aus- gedehnt, wenn einem Wochen- ende Feiertage vorausgehen oder folgen oder wenn ein Brü- ckentag dazwischen liegt.
Wichtig ist in diesem Zusammen- hang, dass neben den oben ge- nannten betäubungsmittelrechtli- chen Vorschriften auch vertrags- ärztliche Normen an die neu ge- fassten Regelungen auf Bundes- ebene angepasst werden müssen.
Mit Blick auf die Themen Vertre- tung, persönlicher Arzt-Patienten-
Kontakt bei der Vergabe und An- passung an die Richtlinie des Ge- meinsamen Bundesausschusses (G-BA) „Methoden vertragsärztli- cher Versorgung“ hat sich die KVB an die Kassenärztliche Bundesver- einigung (KBV) gewandt.
Anpassung der vertragsärztli- chen Vertretungsregelungen Die BtMVV und die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durch- führung der substitutionsgestütz- ten Behandlung Opioidabhängiger erlauben Durchbrechungen der Qualifikationsvorgaben nach einer Einweisung des Suchtmediziners im Rahmen der Vertretung in zeitli- chen Grenzen aus Sicherstellungs- gründen. Danach kann eine Ver- tretung auch ohne den Nachweis einer suchtmedizinischen Weiter- bildung in einem engen Zeitfenster erfolgen. Im vertragsärztlichen Be- reich muss dagegen stets ein qua- lifizierter Arzt die Vertretung über- nehmen. Die KBV hat der KV Bay- erns bereits zugesichert, sie bei dem Anliegen, die entsprechende Regelung im Bundesmantelvertrag- Ärzte (BMV-Ä) anzupassen, zu un- terstützen.
Persönlicher
Arzt-Patienten-Kontakt Die GOP 01950 ist nur bei persön- lichem Arzt-Patienten-Kontakt be- rechnungsfähig. Dies setzt die räumliche und zeitgleiche Anwesen- heit von Arzt und Patient und deren direkte Interaktion voraus. In der BtMVV (auch in der vorangegange- nen Fassung) ist allerdings geregelt, dass die Vergabe des Substitutions- mittels an speziell ausgebildetes Personal delegiert werden kann.
Wenn die direkte Interaktion des Arztes gefordert wird, ist die Mög- lichkeit der Delegation an hierfür ausgebildetes Personal für den Arzt in der vertragsärztlichen Ver- sorgung bedeutungslos.
Die aktuelle Fassung der BtMVV geht noch einen Schritt weiter:
Die Verordnung sieht vor, dass bei bestehendem ambulanten Versor- gungsbedarf das Überlassen des Substitutionsmittels, zum Beispiel durch ambulante Pflegedienste, im Rahmen einer Vereinbarung mit dem Suchtmediziner möglich sein soll. Hiermit sollte ein Beitrag zur Verbesserung einer wohn- oder aufenthaltsortnahen Versorgung geleistet werden.
Die Substitu- tionstherapie als medikamen- töse Behandlung
hat das Ziel, das Überleben der Suchterkrank- ten zu sichern.
K VB FORUM 11/2017 Sicherstellungsinstrumente
Genehmigung eines Sicherstellungsassistenten
Um bestehenden und künftigen Versorgungs- engpässen im Bereich der Methadonsubstitution entgegenzuwirken, kann ein Vertragsarzt einen Sicherstellungsassistenten beantragen, wenn er sich dazu verpflichtet, 20 weitere Substitutions- patienten zu behandeln.
Um größtmögliche Flexibilität zu erreichen, sind folgende Fallkonstellationen denkbar:
Substitution erfolgt durch den Vertragsarzt Substitution erfolgt (auch) durch den
Sicherstellungsassistenten
Im letzteren Fall muss der Sicherstellungsassistent über die Zusatzbezeichnung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ verfügen.
Erteilung einer persönlichen Ermächtigung im Bedarfs- fall
Der Arzt muss über die Genehmigung zur substitutionsgestützten Behandlung Opioid- abhängiger verfügen.
Genehmigung einer Filiale
Eine Filiale kann genehmigt werden, wenn künftig durch das weitere Angebot einer Substitutions- behandlung am Filialstandort eine Versorgungs- verbesserung eintritt.
Ermöglichung der gemeinsamen Substitution an einem anderen Ort
Mehrere substituierende Ärzte schließen sich zusammen, um zum Beispiel an einem anderen Ort (Filiale) suchtkranke Menschen gemeinsam zu behandeln. Dies erleichtert die ärztliche Tätigkeit, da die Vergabe des Substituts in der Regel täglich erfolgt.
Sicherstellungsinstrumente Erteilung einer Ermächtigung für eine Außenstelle einer Psychiatrischen Instituts- ambulanz als Suchtambulanz im Bedarfsfall
Nach neuer gesetzlicher Grundlage ist die Filialisierung einer PIA möglich. Das Leistungs- spektrum kann auf Suchterkrankungen beschränkt werden, da die Behandlung von opioidabhängigen Patienten zumeist eine interdisziplinäre Therapie erfordert.
Erteilung einer Instituts- ermächtigung im Bedarfsfall
Der substituierende Arzt in der Einrichtung muss über die Zusatzbezeichnung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ verfügen. Dieser hat die in der Einrichtung erbrachten Leistungen mit seiner LANR zu kennzeichnen.
Die von der KVB bereits an die KBV herangetragene Forderung, den persönlichen Arzt-Patienten-Kon- takt bei der Substitution zu strei- chen, ohne das Vergütungsniveau abzusenken, hat mit Blick auf die Erweiterung der Delegationsmög- lichkeiten an Bedeutung hinzuge- wonnen. Bisher konnte hier noch keine Einigung erzielt werden. Da- rum kann derzeit von dem Instru- ment einer Vereinbarung noch kein Gebrauch gemacht werden.
Das Praxispersonal kann aber vom Arzt zur Substitution eingesetzt werden, wenn sich der Suchtmedi- ziner in den Räumlichkeiten der Vergabe aufhält (Stichwort:
„Sichtkontakt“).
G-BA-Richtlinie „Methoden vertragsärztliche Versorgung“
Die KVB hat darüber hinaus ange- regt, dass eine kritische Überprü- fung dahingehend zu erfolgen hat, inwieweit die oben genannten Richtlinien des G-BA mit den Neu- regelungen der BtMVV und der Bundesärztekammerrichtlinie zur Durchführung der substitutionsge- stützten Behandlung Opioidabhän- giger im Einklang stehen. Um weite- re Ärzte für die Substitutionsthe- rapie zu gewinnen, ist es notwen- dig, dass die zugrundeliegenden Normen keine Widersprüche auf- weisen.
Die KVB wird sich weiterhin – auch auf Bundesebene – für Verbesse- rungen in der Substitution einset- zen. Niedergelassene Ärzte, die suchkranke Menschen behandeln, sollen gute Rahmenbedingungen für deren Behandlung vorfinden.
Katrin Nazhan (KVB)
Sicherstellungsinstrumente
Vertragsärzte, die sich bereit erklären, diese verantwortungsvolle Be- handlung zu übernehmen, können unter bestimmten Voraussetzungen gegebenenfalls folgende Sicherstellungsinstrumente für sich in An- spruch nehmen.
Auch Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) oder andere Einrich- tungen können die Substitutionsbehandlung unter folgenden Vorausset- zungen übernehmen.
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K VB FORUM 11/2017
TITELTHEMA
D
ie beiden Grafiken zeigen die Versorgungssituation suchtkranker Menschen in Bayern. Dabei beschreibt Grafik 1die Anzahl der Genehmigungsinha- ber und deren Verteilung, während in Grafik 2 abgebildet wird, welche Ärzte tatsächlich die entsprechen-
den Leistungen erbringen. Ärzte mit Basisgenehmigung sind Ärzte, die über die Genehmigung zur substitutionsgestützten Behand-
München Nürnberg
Hof
Augsburg Ingolstadt Fürth
Ansbach
Passau Würzburg
Erlangen Bayreuth
Landshut Straubing Regensburg Coburg
Amberg Bamberg
Memmingen
Weiden i.d.OPf.
Aschaffenburg
Kempten (Allgäu)
Schwabach
Kaufbeuren
Rosenheim Schweinfurt
0510 20
Kilometer
Methadon-Genehmigungen in Bayern (Datenstand: 01.07.2017)
Legende
Basisgenehmigung Arzt in Praxis (261) Konsilargenehmigung Arzt in Praxis (188) Kreisfreie Stadt
Landkreis Regierungsbezirk
Erstellt am: 28.09.2017 Datenquellen: Arztregister Geobasisdaten:
Bayerische Vermessungsverwaltung, Nr. 724/16 http://vermessung.bayern.de/file/pdf/7203/
nutzungsbedingungen_Viewing.pdf
© KVB, 2017, Sicherstellung Karten: © WIGeoGIS, TomTom
Grafik 1
Erstellt am: 28. September 2017, Datenquelle: Arztregister
Geobasisdaten: Bayerische Vermessungsverwaltung, Nr. 724/16, http://vermessung.bayern.de/file/pdf/7203/nutzungsbedingungen_Viewing.pdf
© KVB, 2017, Sicherstellung Karten: © WIGeoGIS, TomTom
Methadon – Genehmigung in Bayern (Stand: 1. Juli 2017)
Basisgenehmigung Arzt in Praxis (261) Konsilargenehmigung Arzt in Praxis (188) Kreisfreie Stadt Regierungsbezirk
Eine Substitutionstherapie sichert den Patienten oftmals das Überleben, er- möglicht ihnen eine Teilhabe an der Gesellschaft und dämmt nicht zuletzt die Beschaffungskriminalität ein. Die KVB appelliert an Ärzte, sich dieser Behand- lung nicht zu verschließen und damit einen wichtigen ärztlichen Beitrag zur Behandlung suchtkranker Menschen zu leisten. Wie es um die aktuelle Versor- gungssituation im Freistaat bestellt ist, beleuchten die folgenden Auswertungen.
SUCHTMEDIZINISCHE
VERSORGUNG IN BAYERN
K VB FORUM 11/2017
München Nürnberg
Hof
Augsburg Ingolstadt Fürth
Ansbach
Passau Würzburg
Erlangen Bayreuth
Landshut Straubing Regensburg Coburg
Amberg Bamberg
Memmingen
Weiden i.d.OPf.
Aschaffenburg
Kempten (Allgäu)
Schwabach
Kaufbeuren
Rosenheim Schweinfurt
0510 20
Kilometer
Methadon - Abrechnung in Bayern (Datenstand: 01.07.2017)
Legende
Basisgenehmigung Arzt in Praxis (165) Konsilargenehmigung Arzt in Praxis (73) Kreisfreie Stadt
Landkreis Regierungsbezirk
Erstellt am: 28.09.2017 Datenquellen: Arztregister Geobasisdaten:
Bayerische Vermessungsverwaltung, Nr. 724/16 http://vermessung.bayern.de/file/pdf/7203/
nutzungsbedingungen_Viewing.pdf
© KVB, 2017, Sicherstellung Karten: © WIGeoGIS, TomTom
Grafik 2
Erstellt am: 28. September 2017, Datenquelle: Arztregister
Geobasisdaten: Bayerische Vermessungsverwaltung, Nr. 724/16, http://vermessung.bayern.de/file/pdf/7203/nutzungsbedingungen_Viewing.pdf
© KVB, 2017, Sicherstellung Karten: © WIGeoGIS, TomTom
Methadon – Abrechnung in Bayern (Stand: 1. Juli 2017)
Basisgenehmigung Arzt in Praxis (165) Konsilargenehmigung Arzt in Praxis (73) Kreisfreie Stadt Regierungsbezirk
lung Opiatabhängiger verfügen.
Ärzte mit Konsiliargenehmigung sind Ärzte ohne suchttherapeuti- sche Qualifikation, die Patienten substituieren können, wenn sie einen suchttherapeutisch qualifi- zierten Arzt als Konsiliarius in die Behandlung einbeziehen.
Es wird deutlich, dass es insbe- sondere in ländlichen Regionen erforderlich ist, weitere Ärzte zu gewinnen, die die Behandlung suchtkranker Menschen überneh- men. Aus den Abbildungen ergibt sich ferner, dass es nicht wenige Ärzte mit der Genehmigung zur substitutionsgestützten Behand- lung Opioidabhängiger gibt, die bislang noch keine suchtkranken Menschen behandelt haben. Die
KVB hofft insbesondere mit Blick auf die Neuregelungen der betäu- bungsmittelrechtlichen Vorschrif- ten, dass sich in Zukunft weitere
Ärzte finden, die diese verantwor- tungsvolle Aufgabe übernehmen.
Katrin Nazhan (KVB)
Vielen Sucht- erkrankten kann eine Substitu- tionsbehandlung das Überleben sichern.
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K VB FORUM 11/2017
TITELTHEMA 12
Der KVB ist es ein wichtiges Anliegen, mehr Ärzte für die flächendeckende Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger zu gewinnen. Daher unterstützt sie seit Ende 2016 Ärzte finanziell, die künftig an der substitutionsgestützten Behandlung mitwirken möchten.
METHADONBEHANDLUNG:
KVB FÖRDERT ÄRZTE
D
ie Methadonsubstitution als Behandlungsform für Opiatabhängige trägt ent- scheidend dazu bei, dass die mit dem Drogenkonsum verbundenen gesundheitlichen und sozialen Pro- bleme reduziert werden. Substitu- ierende Ärzte leisten daher einen wichtigen Beitrag bei der Versor- gung chronisch kranker Patienten.Voraussetzung für die methadon- gestützte Behandlung Opiatabhän- giger ist zunächst der Erwerb der Zusatzweiterbildung „Suchtmedizi- nische Grundversorgung“. Anschlie- ßend kann bei der KVB die Durch- führung und Abrechnung substitu- tionsgestützter Behandlung bean- tragt werden. Ohne die Zusatzwei-
terbildung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ können Ärzte bis zu zehn Opiatabhängige über die Konsiliarregelung substituieren, wenn ein suchttherapeutisch qua- lifizierter Konsiliarius in die Behand- lung eingebunden ist.
Wer kann die Förderung beantragen?
Seit Dezember 2016 besteht die Möglichkeit, die Kosten für den Erwerb der Zusatzweiterbildung
„Suchtmedizinische Grundversor- gung“ bis zu einem Betrag von 1.000 Euro erstattet zu bekommen.
Über die Kursgebühren hinaus stellt die KVB zudem eine Aufwandsent- schädigung von 500 Euro bereit.
Voraussetzungen für die Förderung sind die Genehmigung zur Durch- führung substitutionsgestützter Behandlung und die Bereitschaft, Opiatabhängige zu substituieren.
Zugelassene wie angestellte Ärzte können die Förderung beantragen.
Insgesamt werden bis zu 100 An- träge pro Jahr gefördert.
Weitere Informationen sowie das Antragsformular finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/
Niederlassung/Finanzielle Förder- möglichkeiten.
Sabine Nunnenmacher (KVB)
Welche Vergü- tung und welche
Fördermöglich- keiten gibt es
für Ärzte, die Opiatabhängige substituieren?
K VB FORUM 11/2017
GOP Beschreibung Bayerische
€-Gebührenordnung
01950
Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
(Seit 1. Oktober 2017 auch im Rahmen von Hausbesuchen nach den Gebührenordnungs- positionen 01410 und 01413 abrechenbar, sofern eine nachgewiesene chronische Pflege- bedürftigkeit (Pflegegrad) vorliegt, die eine Substitutionsbehandlung in der Arztpraxis nicht zulässt.)
4,11 €
01951 Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 01950 für die Behandlung an Samstagen,
an Sonn- und gesetzlichen Feiertagen, am 24. und 31. Dezember 8,74 € 01952 Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 01950 oder 01955 für das therapeutische
Gespräch 12,64 €
01955 Diamorphingestützte Behandlung Opiatabhängiger nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV),
einschließlich Kosten 28,54 €
01956 Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 01955 für die Behandlung an Samstagen,
an Sonn- und gesetzlichen Feiertagen, am 24. und 31. Dezember 17,48 €
GOP Beschreibung Bayerische
€-Gebührenordnung 01949 Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger nach den Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses im Rahmen einer Take-Home-Vergabe gemäß Paragraf 5 Absatz 9 BtMVV
7,27 €
01960 Konsiliarische Untersuchung und Beratung eines Patienten im Rahmen des Konsiliari-
usverfahrens gemäß Paragraf 5 Absatz 4 BtMVV 9,48 €
GOP Beschreibung Bayerische
€-Gebührenordnung 97011 Zuschlag zu jeder abgerechneten und anerkannten Gebührenordnungsposition 01950 2,00 €
Vergütung im Rahmen der Methadonsubstitution
Folgende Gebührenordnungspositionen sind laut EBM bei der substitutionsgestützten Behandlung opiat- abhängiger Patienten abrechenbar:
Zum 1. Oktober 2017 wurden zudem folgende neue Leistungen in den EBM aufgenommen, die den Mehr- aufwand für die Take-Home-Vergabe und das Konsiliariusverfahren abbilden:
Darüber hinaus wird die Substitutionsbehandlung in Bayern zusätzlich im Rahmen einer regionalen Förderung finanziell unterstützt:
Die Zuschlagsleistung wird seit 1. Januar 2013 je abgerechneter GOP 01950 EBM vergütet. Die Förderung begann mit 0,80 Euro. Zum 1. Januar 2014 wurde der Zuschlag auf 1,00 Euro erhöht, seit 1. April 2016 beträgt der Zuschlag 2,00 Euro. Von der Zuschlagsleistung profitieren zirka 230 Ärzte.
Im Rahmen dieser Förderung wurden bis 31. März 2017 zirka 5.000.000 Euro ausgeschüttet.
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Die bayerische Gesundheitsministerin Melanie Huml will die medizinische Ver- sorgung von drogenabhängigen Menschen in Bayern verbessern. Dazu sollen künftig mehr Niedergelassene für die Substitutionstherapie gewonnen werden.
„ES GIBT NOCH LUFT NACH OBEN!“
Frau Huml, Sie haben die Novel- lierung der Betäubungsmittel-Ver- schreibungsverordnung (BtMVV) begrüßt. Was versprechen Sie sich von den Änderungen der rechtlichen Rahmenbedingungen?
Die bisherigen Bestimmungen der BtMVV boten den Ärzten zu wenig Rechtssicherheit und spiegelten den aktuellen medizinischen Wissens- stand zur Substitutionsbehandlung nicht mehr ausreichend wider. Die- ses Hemmnis ist nun endlich aus- geräumt. Deshalb setze ich darauf, dass künftig mehr Ärzte bereit sind, die für schwer Drogenabhängige sehr hilfreiche Therapie anzubieten.
Zu den Neuerungen des BtMVV hat der Runde Tisch „Rahmen- bedingung der Substitutions- behandlung“ in Ihrem Haus erst- mals 2013 getagt. Welche Hand- lungsfelder wurden identifiziert?
Das wesentlichste Handlungsfeld war die „Entkriminalisierung“ ärzt- licher Handlungen im Rahmen der Substitutionstherapie, speziell die Bestimmungen zum sogenannten Beigebrauch. Wichtig waren dem Runden Tisch ferner die starke Be- tonung der Sicherung des Überle- bens und die Verbesserung der Gesundheit der Abhängigen.
Laut Marlene Mortler, Drogen- beauftragte des Bundesgesund- heitsministeriums, beruht die Drogenpolitik hierzulande unter anderem auf der Schadensmini- mierung. Dazu zählen Maßnah- men, die gesundheitliche Risiken
des Drogenkonsums mindern sollen. Das Betäubungsmittelge- setz erlaubt unter bestimmten Auflagen den Betrieb von Dro- genkonsumräumen. Warum nicht in Bayern?
Es gibt gute Gründe für die Ableh- nung von Drogenkonsumräumen.
So ist es ein Widerspruch, wenn einerseits Besitz und Erwerb von Rauschgift strafrechtlich zu verfol- gen sind, andererseits aber der Konsum von illegal beschafftem Rauschgift in Drogenkonsumräumen staatlicherseits erleichtert wird.
Solche Räume können zudem den illegalen Drogenhandel anziehen.
Hinzu kommt: Die beste Prävention ist nachweislich eine wohnortnahe, kompetent durchgeführte ärztliche Substitutionsbehandlung – also die Behandlung etwa von Heroin- abhängigen mit Ersatzstoffen wie Methadon, kombiniert mit zuver- lässiger psychosozialer Begleitung.
Eine Behandlung drogenabhän- giger Patienten findet auch in Psychiatrischen Institutsambu- lanzen statt. Sollen diese stär- ker als bisher in die Versorgung miteinbezogen werden?
Die Psychiatrischen Institutsambu- lanzen einiger Kliniken bieten be- reits Substitutionsbehandlungen an. Im Interesse der hilfebedürfti- gen Patienten bin ich den jeweili- gen Trägern und den Klinikärzten für deren Engagement sehr dank- bar. Ich weiß aber auch, dass es noch „Luft nach oben“ gibt. Des- halb werde ich weiter das Gespräch
mit Trägern solcher Einrichtungen suchen, um sie für Angebote zur Substitution auch in ihren Psychia- trischen Institutsambulanzen zu gewinnen.
Ihr Ministerium plant ein wissen- schaftlich begleitetes Modell- projekt zur Abgabe und Anwen- dung von Naloxon. Können Sie als Ärztin verantworten, dass Mediziner hier bei der Abgabe außen vor bleiben sollen?
Es handelt sich um ein universitär geleitetes Modellprojekt zur An- wendung von nasal verabreichtem Naloxon durch speziell geschulte medizinische Laien im akuten le- bensbedrohlichen Drogennotfall.
Das kann die Überlebenschancen erhöhen, wenn kein Arzt in der Nä- he ist, und ist deshalb ein ebenso wichtiger wie interessanter Hilfe- ansatz. Bisher ist nämlich Naloxon ausschließlich zur parenteralen Anwendung durch Ärzte verfügbar.
Das Projekt soll federführend von der Universität Regensburg in Ko- operation mit der Ludwig-Maximili- ans-Universität München und der Universität Bamberg sowie mit Einrichtungen der bayerischen Suchthilfe an den vier Standorten Regensburg, München, Nürnberg und Augsburg durchgeführt werden.
Frau Ministerin, vielen Dank für das Gespräch!
Interview Redaktion Melanie Huml,
bayerische Staatsministerin für Gesundheit und Pflege, hofft, dass durch die Novellierung der BtMVV künftig mehr Ärzte für die Substitu- tionstherapie zur Verfügung stehen.
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Dr. med. Heidemarie Lux ist Vizepräsidentin der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) und dort unter anderem Suchtbeauftragte des Vorstands. Im Interview mit KVB FORUM erläutert sie, wie wichtig es ist, einen langen Atem zu haben, um rechtliche Veränderungen in der Substitutionstherapie zu erreichen.
„ENDLICH IST EINE PATIENTEN- GERECHTE THERAPIE MÖGLICH“
Frau Dr. Lux, in einem Interview mit dem ZDF zum Thema Substi- tution haben Sie einmal gesagt:
„Die jungen Ärzte sind heute nicht mehr bereit, in ein rechtli- ches Nirwana zu gehen und eine Therapie durchzuführen, wenn sie ständig das Gefühl haben, das kann mich morgen meine Existenz kosten.“ Geben die neuen Rege- lungen jetzt diese Sicherheit?
Die Neuregelungen in der Betäu- bungsmittel-Verschreibungsver- ordnung (BtMVV) zusammen mit den Richtlinien der Bundesärzte- kammer (BÄK) erleichtern die Sub- stitutionstherapie. Bei der Verschrei- bung von Betäubungsmitteln unter- liegt der Arzt immer dem Betäu- bungsmittelgesetz und der BtMVV.
In der Novellierung ist jedoch der wesentliche therapeutische Teil aus dem Gesetz herausgenommen und entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Sucht-
medizin in die Richtlinien der BÄK integriert worden. An der Erarbei- tung der Richtlinien haben namhaf- te Experten mitgewirkt, unter an- derem auch aus Bayern. Die Rege- lungen sind jetzt praxisnah und er- möglichen eine patientengerechte Therapie. Im Praxisalltag werden sich die Neuregelungen allerdings noch bewähren müssen.
Wie läuft die Zusammenarbeit am Runden Tisch „Rahmenbedingung der Substitutionsbehandlung“ im Gesundheitsministerium?
Der Runde Tisch arbeitet jetzt kon- struktiv. Allerdings erst, nachdem einige niederbayerische Ärzte aus Solidarität mit einer Kollegin, der die Approbation entzogen wurde, damit gedroht haben, ihre Substi- tutionstätigkeit einzustellen. Bayern hat, auch mit der Unterstützung des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege, die No- vellierung der BtMVV und der Richt- linie der BÄK maßgeblich vorange- trieben. Die Novellierung ist sicher ein Schritt in die richtige Richtung.
Dabei darf man jedoch nicht aus den Augen verlieren, dass gerade in der Substitutionstherapie die Leitlinien und in Folge auch die Richtlinie der BÄK immer wieder angepasst werden müssen.
Neben den substituierenden Ärzten behandeln auch Psychia- trische Institutsambulanzen
drogenabhängige Patienten.
Sollte man diese stärker in die Behandlung miteinbeziehen?
Psychiatrische Institutsambulanzen sind eine wichtige Säule in der Substitution und sollten auch stär- ker einbezogen werden. Allerdings ist in der Substitutionstherapie ei- ne wohnortnahe Versorgung wich- tig. Gerade die Patienten, die häu- fig auf öffentliche Verkehrsmittel angewiesen sind, benötigen einen substituierenden Arzt in ihrer Nä- he. Mit der neuen BtMVV können auch Ärzte ohne suchtmedizini- sche Qualifikation bis zu zehn Pa- tienten unter Supervision eines Suchtmediziners betreuen.
Welche Herausforderungen sehen Sie für die Substitutionstherapie und die Suchtmedizin in den kommenden Jahren?
Ziel ist es, mit den neuen Rahmen- bedingungen mehr Ärztinnen und Ärzte für diese verantwortungsvol- le Aufgabe zu gewinnen. Außer- dem muss die Vergütung an die neuen Aufgaben angepasst wer- den, zum Beispiel für die Überwa- chung des Verbrauchs von Metha- don in Pflegeeinrichtungen oder die Schulung des Pflegepersonals.
Frau Dr. Lux, vielen Dank für das Gespräch!
Interview Markus Kreikle (KVB)
Heidemarie Lux hofft, dass die neuen Richtlinien der Bundesärzte- kammer Patien- ten und Ärzten besser gerecht werden.
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Der Münchner Internist Dr. med. Hannes Rabe kann auf über zwanzig Jahre Erfahrung in der Substitution zurückblicken. In seiner Schwabinger Praxis hat er im Laufe der Zeit hunderte von Patienten behandelt und als Vorsitzender der KVB-Methadonkommission kann er seine Expertise auch auf der Verwaltungs- ebene einbringen. KVB FORUM hat sich mit ihm über die Situation von substi- tuierenden Ärzten unterhalten.
„BEI SUCHTKRANKEN KANN MAN VIEL BEWEGEN“
Herr Dr. Rabe, unser letztes In- terview mit Ihnen in KVB FORUM fand vor genau sechs Jahren statt. Damals forderten Sie eine dringende Nachbesserung von- seiten der Politik und der Justiz.
Wie schätzen Sie die Chancen ein, unter den neuen – nunmehr besseren – Rahmenbedingungen Ärzte für die Substitutionsthera- pie zu motivieren? Kommen Kol- legen von sich aus auf Sie zu, um sich zu informieren?
Für eine fundierte Einschätzung ist es noch zu früh. Die neue Betäu- bungsmittel-Verschreibungsver- ordnung nimmt den Substitutions- arzt jedenfalls aus der Schusslinie der Justiz. Wir hatten in Bayern zwei Fehlurteile mit gravierenden Folgen, die nach Zweitgutachten revidiert wurden. Jetzt hat die Bundesärzte- kammer die Überwachungsfunkti- on. Ich hoffe, es werden sich in der nächsten Zeit mehr Ärztinnen und Ärzte für die Weiterbildung
„Suchtmedizinische Grundversor- gung“ melden.
Falls sich Ärzte für die Sucht- medizin entscheiden, können sie dann mit Unterstützung von erfahrenen Kollegen in diesem Bereich rechnen? In welcher Form können Sie Hilfestellung leisten?
Weder im Studium noch in der Wei- terbildung wurden wir in der Sucht- medizin ausgebildet. Wer sich für die Behandlung dieser chronisch Kranken entschließt, betritt also Neuland – das macht Angst. Im Curriculum werden die Richtlinien besprochen, sowohl unter juristi- schen als auch medizinischen so- wie psychotherapeutischen Aspek- ten. Aber wie macht man das? Als wir vor gut 20 Jahren begannen, hat- ten wir keine Ahnung. Ich fuhr nach Berlin und ließ mir das Prozedere von einer kompetenten Kollegin er- klären. Dann fingen wir – damals zehn Praxen – einfach an. Wir grün- deten sofort einen Qualitätszirkel.
Unter der Leitung des sehr erfah- renen und einfühlsamen Mentors, der gleichzeitig Leiter der Städti- schen Drogenberatungsstelle war, lernten wir sehr schnell dazu.
Jeder durfte seine Problemfälle schildern, wir diskutierten darüber und er erklärte uns, was wir richtig und was wir – meist – falsch ge- macht hatten. Heute werden die Qualitätszirkel von geschulten Mentoren geleitet und jeder kann dort seine Sorgen thematisieren.
Die meisten Teilnehmer haben schon einige Jahre Erfahrung und jeder hilft bei der Lösung eines Problems mit. Wir beziehen auch den Öffentlichen Gesundheitsdienst und die Städtische Drogenberatung mit ein, manchmal laden wir auch einen Juristen oder Psychiater zu einem Referat ein. Es wird also kein Kollege allein gelassen!
Darüber hinaus gibt es in der KVB eine Qualitätskommission, deren Aufgabe es nicht nur ist, die Quali- tät der Behandlung zu prüfen, son- dern auch in kritischen Situatio- nen zu beraten. Ich bekomme im- mer wieder Anfragen von Kolle- gen, manchmal laden wir auch zu einem Beratungsgespräch ein. In der Bayerischen Landesärztekam- mer gibt es ebenfalls eine Kom- mission, die in Problemfällen wei- terhilft. Außerdem haben wir mit der Justiz, dem Münchner Referat für Gesundheit und Umwelt sowie dem Öffentlichen Gesundheits- dienst gemeinsame Gesprächs- runden.
Hannes Rabe fin- det, dass Ärzte für die schwere Arbeit in der Substitutions- therapie Hoch- achtung statt Missachtung verdienen.
K VB FORUM 11/2017 Für eine erfolg- reiche Sucht- behandlung ist auch ein dicht geknüpftes Netz von unterschied- lichen Beratungs- stellen nötig.
Gab es in den letzten Jahren auch in der medizinischen Be- handlung Fortschritte? Welche Substitutionsmittel werden ein- gesetzt?
Wir haben außer Methadon, Pola- midon und Buprenorphin auch das Substitol (retardiertes Morphin), das bei der Verträglichkeit, dem Beikonsum und der Haltequote gu- te Erfahrungswerte bringt. Für die Schwerstkranken gibt es Diamor- phin in speziellen Ambulanzen. Für die häufigen Begleiterkrankungen Hepatitis C oder HIV gibt es hoch- spezialisierte Praxen. Bei den Psy- chiatern und Psychotherapeuten bestehen allerdings Engpässe:
Suchtkranke werden nicht gerne genommen.
Wichtig ist ja auch ein gut funk- tionierendes Netzwerk über die rein medizinische Therapie hin- aus. Was tut sich da aktuell im Freistaat?
Das Netzwerk steht! Vor 20 Jahren haben wir mit dem Aufbau begon- nen, damals zum Teil gegen hefti- gen Widerstand. Heute gehören zu den Partnern die Städtische Bera- tung, mehrere PSB-Einrichtungen – also zur psychosozialen Beglei- tung bei Substitution –, die Schul- denberatung, die Rechtsberatung,
die Entgiftung, die Langzeitthera- pie, die Mutter-Kind-Betreuung und der Öffentliche Gesundheits- dienst. Last but not least: der Run- de Tisch, an dem die genannten Institutionen mit dem Justiz- und Gesundheitsministerium beraten.
Welche Qualifikationen müssen Ärzte, die substituieren wollen, gegenwärtig erwerben. Welche weiteren Empfehlungen können Sie Ihren Kollegen geben?
Nach dem Curriculum und der Ab- schlussprüfung sollten sie ein paar Tage in einer Substitutionspraxis hospitieren. Da sieht man sehr schnell, wie das abläuft. Obwohl die Genehmigung die Behandlung von bis zu 50 Patienten umfasst, empfiehlt es sich, mit einer kleinen Zahl zu beginnen, beispielsweise mit zehn Patienten. Diese lassen sich leicht in den Praxisablauf in- tegrieren. Ich rate auch unbedingt, einem Qualitätszirkel beizutreten.
Wo brauchen die substituieren- den Ärzte für ihre anspruchs- volle Arbeit von der KVB – aber auch von anderen Organisationen – institutionelle Unterstützung?
Die KVB und Bayerische Landes- ärztekammer haben Kommissio- nen, die bei Problemfällen helfen.
Es gibt jetzt endlich bundesweit eine Take-home-Ziffer für das Ge- spräch mit dem stabilen Patien- ten, der nur einmal wöchentlich in die Praxis kommen muss. Wichtig wäre, bei der gesprächsintensiven Klientel die Gesprächsziffern aus dem Budget zu nehmen.
Wesentlich sind meiner Meinung nach die Medien, um bei der Be- völkerung und der Ärzteschaft die Grundeinstellung gegenüber der Substitution zu verbessern. Bislang sind Suchtkranke die Bösewichte.
Drogenmissbrauch, Beschaffungs- kriminalität, Prostitution – all das dominiert in den Nachrichten. Wir brauchen eine Berichterstattung, in der deutlich wird, dass etwas bewegt werden kann, dass aus ei- nem Suchtkranken unter qualifi- zierter Behandlung ein resoziali- sierter Mensch wird und dass die Ärzte für diese schwere Arbeit Hochachtung statt Missachtung verdienen. Im Unterschied zu vie- len anderen chronischen Erkran- kungen kann man bei Suchtkran- ken nämlich viel bewegen.
Herr Dr. Rabe, vielen Dank für das Gespräch!
Interview Markus Kreikle (KVB)
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Für Professor Dr. med. Markus Backmund – erster Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin – ist eine Substitutionsbehandlung weit mehr als nur die kontrollierte Abgabe einer Ersatzdroge. Mit der neuen Betäubungs- mittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) im Rücken hofft er, dass die positi- ven Aspekte der Suchtmedizin bald auch in der Bevölkerung und im Kollegen- kreis die Oberhand gewinnen.
„ABHÄNGIGKEIT UND SUCHT KÖNNEN JEDEN TREFFEN!“
Herr Professor Dr. Backmund, die Substitutionstherapie drogen- abhängiger Patienten gibt es in Deutschland mittlerweile seit 1988 – mit guten Erfolgen und Ergebnissen. Trotzdem hat Sub- stitution bei Ärzten ein schlech- tes Image und vor allem auf dem Land fehlen Kollegen, die bereit sind, Suchtpatienten zu behan- deln. Wird sich durch die Neu- fassung der BtMVV daran aus Ihrer Sicht etwas ändern?
Das schlechte Image der Sucht- medizin als „Schmuddelmedizin“, vor allem aber die Repression und Strafverfolgung vieler Kolleginnen und Kollegen in der Vergangenheit, haben dazu geführt, dass immer weniger Ärzte eine Substitutions- behandlung anbieten. Die Angst, dass andere Patienten von den Opioidabhängigen verschreckt wer- den könnten, spielt hierbei natür- lich auch eine Rolle. Und dann ist da noch der sehr hohe Verwaltungs- aufwand.
1992 wurde es ja durch die BtMVV überhaupt erst möglich, in Ausnah- mefällen straffrei eine Substitutions- behandlung anzubieten. Davor war dies nur in Studien erlaubt. Para- doxerweise durften laut BtMVV nur diejenigen Patienten behandelt wer- den, die an anderen schweren Er-
krankungen litten. Epidemiologisch konnten dadurch neue Infektionen nicht verhindert werden. Erst 2002 wurde die Substitutionsbehandlung aufgrund der Opioidabhängigkeit als Therapie von den Kassen über- nommen.
Die neue BtMVV, die jetzt am 2. Ok- tober in Kraft getreten ist, kann sich durchaus positiv auf die Ein- stellung der Ärzte zur Substitutions- therapie auswirken, wenn klar wird, dass das Risiko der Strafverfolgung und der drohende Verlust der Ap-
probation deutlich geringer sind.
Die wichtigste Änderung ist die Überführung der ärztlich-therapeu- tischen Inhalte aus der BtMVV in die Richtlinien der Bundesärzte- kammer. Dadurch können die im Betäubungsmittelgesetz 1982 ge- machten Fehler verringert und teil- weise korrigiert werden. In den nach dem aktuellen Stand der Wissen- schaft formulierten Richtlinien der Bundesärztekammer wird die im Gesetz stehende Forderung nach sofortiger Abstinenz aufgehoben:
Markus Back- mund ist Fach- arzt für Innere
Medizin und Psychothera- peut in München.
Außerdem ist er Mitbegründer der Kampagne
„Bitte substi- tuieren Sie!“ des Initiativkreises Substitutions-
therapie.
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Bei Opioidabhängigkeit ist die Substitutionsbehandlung die The- rapie der ersten Wahl. So steht es auch in den Leitlinien der Deut- schen Gesellschaft für Suchtmedi- zin. Bei zusätzlichem Konsum an- derer psychotroper Substanzen muss die Substitutionsbehandlung jetzt nicht mehr beendet werden!
Liegt es wirklich nur an der Angst vor rechtlichen Konsequenzen, dass bislang nur wenige Ärzte bereit sind, eine Substitutions- therapie anzubieten? Oder spie- len auch andere Faktoren eine Rolle?
Innerhalb der Ärzteschaft ist das Image nicht besser als in der All- gemeinbevölkerung. Hier ist viel Information notwendig, um eine Bewusstseinsveränderung von Ideologie und Vorurteilen hin zu wissenschaftlicher Erkenntnis, Fürsorge und Behandlung dieser schwerkranken Menschen zu er- reichen, deren Leben akut bedroht ist, die aber gut und sinnvoll be- handelt werden können. Dies ge- hört selbstverständlich zu den Aufgaben eines jedes Arztes.
Bei suchtmedizinischen Gerichts- verfahren sind Sie Kollegen mit Ihrer Expertise zur Seite gestan- den. Wie wichtig ist Ihnen die- ses Engagement?
So wie es sinnvoll ist, einen erfah- renen Herzchirurgen als Gutachter hinzuzuziehen, wenn es darum geht, zu klären, ob während einer Herz- operation ein Fehler gemacht wur- de oder nicht, ist es sehr hilfreich und bleibt es wichtig, dass bei suchtmedizinischen Gerichtsver- fahren ein in der Suchtmedizin er- fahrener Kollege als Gutachter be- nannt wird. Die Gerichte können bei der Bayerischen Landesärzte- kammer eine Liste möglicher Gut- achter erfragen. Ich selbst konnte durch Gutachten einigen Kollegin-
nen und Kollegen helfen, die sonst wohl verurteilt worden wären, ob- wohl sie sich bei der Behandlung genau an die wissenschaftlichen Erkenntnisse der Suchtmedizin ge- halten hatten.
Sie vertreten die Ansicht, dass das Interesse für Suchtmedizin bei den Ärzten schon im Studium geweckt und dort intensiver ver- ankert werden muss. Was sind hier Ihre konkreten Vorschläge?
Und können Sie diese als Pro- fessor an der Ludwig-Maximili- ans-Universität München um- setzen?
Die Suchtkrankheiten sind Volks- krankheiten und da ist es eine Schande, dass nicht einmal ein Vier- tel der Ärzte nach dem Studium auch nur halbwegs über Ätiologie, Diagnostik und Therapie Bescheid weiß. Diejenigen Studentinnen und Studenten, die das von mir ange- botene Wahlpflichtfach Suchtme- dizin in der Inneren Medizin wäh- len, können tiefer in die Suchtme- dizin eindringen. Allgemein kommt die Suchtmedizin aber nach wie vor nicht als Pflichtfach im Lehrplan vor – obwohl ein großer Teil unse- rer Bevölkerung von dieser Proble- matik und deren Begleiterkrankun- gen betroffen ist.
Welche Erfahrungen haben Sie persönlich als Substitutionsarzt gemacht? Und können Sie die Ängste und Bedenken mancher Kollegen nachvollziehen?
Die Ängste und Bedenken von Kol- legen kann ich gut nachvollziehen.
Suchtmediziner werden rasch selbst diskriminiert, wenn sie suchtkranke Menschen behandeln. Ich begeis- tere mich dennoch am meisten für die Suchtmedizin, die so umfassend spannend ist und von der Notfall- medizin über die Behandlung von psychiatrischen und somatischen Komorbiditäten bis hin zur Psycho-
therapie reicht. Im Krankenhaus ist jeder vierte Patient – Tabakabhän- gige sind da nicht miteingerechnet – suchtkrank. Viele Probleme und Komplikationen treten dadurch auf, dass sich nur wenige Ärzte im Umgang und der Behandlung mit Suchtkranken auskennen.
2004 haben Sie die Organisation AntiSTigma (AST) e. V. gegrün- det. Darin setzen Sie sich gegen die Diskriminierung suchtkran- ker Menschen ein. Was genau ist hier Ihr Ansatz?
Suchtkranke Menschen haben in unserer Gesellschaft das Image des Versagens. Dabei kommen sie aus unserer Mitte. Abhängigkeit und Sucht können jeden und jede Familie betreffen. Wir wenden uns mit der Organisation AntiSTigma gegen Diskriminierung und gegen unterlassene Hilfe für Betroffene.
Der erste Schritt dazu ist die Be- freiung von Stigma und Diskriminie- rung. Sucht ist kein Randphäno- men, sondern ein Teil unserer Ge- sellschaft. Stigmatisierung gefähr- det Leben durch Ausgrenzung und Unterlassung von Hilfe: Zum Bei- spiel wenn bei suizidalen, sucht- kranken Menschen keine Notfall- intervention erfolgt. Oder tödliche körperliche Erkrankungen sucht- kranker Menschen nicht behan- delt werden. Oder allein schon durch das Nicht-Darüber-Reden und die Tabuisierung von Sucht.
AST e. V. will mittel- und langfristig eine Bewusstseinsänderung in der Gesellschaft erreichen, weg von ideologischen Vorurteilen hin zum Wissen und zur Akzeptanz sucht- kranker Menschen. Realistisch ge- sehen wird dies noch Jahre dauern!
Herr Professor Backmund, vielen Dank für das Gespräch!
Interview Marion Munke (KVB)
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RECHT INTERESSANT 20
D
as „Gesetz zur Bekämp- fung von Korruption im Gesundheitswesen“ (Anti- korruptionsgesetz) ist am 4. Juni 2016 in Kraft getreten. Das Gesetz normiert weitgehend Verbote (zum Beispiel Zuweisung gegen Entgelt), die bereits vorher im Berufs- und Vertragsarztrecht verankert waren.Dennoch hat die strafrechtliche Normierung im Antikorruptionsge- setz in der Ärzteschaft erhebliche Verunsicherungen ausgelöst. Viele Kooperationsvereinbarungen wur- den daraufhin gekündigt (zum Bei-
spiel Honorararztverträge) oder zur strafrechtlichen Prüfung Rechts- beratern und/oder auch Ärzte- kammern vorgelegt.
Eine strafrechtliche Bewertung ist schwer, weil das Gesetz trotz des intensiven Diskurses im Gesetzge- bungsverfahren viele Fragen offen gelassen hat. Fragen, die auch an- hand der Gesetzesmaterialien nicht abschließend beantwortet werden können. Eine klärende Rechtspre- chung, die Orientierung böte, gibt es noch nicht. Letztlich ist auch
hier die verbindliche Auslegung Sache der Gerichte. Diese ent- scheiden, wie der konkrete Einzel- fall strafrechtlich zu bewerten ist.
Die Rechtsabteilung der KV Bay- erns hat deshalb Fallkonstellationen, die strafrechtlich relevant werden könnten, zusammengestellt und bewertet und zwar in drei verschie- denen Kooperationskategorien:
1. Arzt und Arzt 2. Arzt und Krankenhaus 3. Arzt und Dritte
Das sogenannte Antikorruptionsgesetz hat bei den niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten verschiedentlich zu Verunsicherung geführt. Die Frage steht im Raum: Welche Art der Zusammenarbeit ist
rechtlich möglich und welche nicht? Zusammen mit externen Experten hat die Rechtsabteilung der KVB eine Fallsammlung erstellt, die verschiedene Konstellationen beschreibt und bewertet.
ERLAUBTE
KOOPERATIONEN
VERSUS KORRUPTION
RECHT INTERESSANT
Diskutierten die rechtliche Beur-
teilung von Kooperationen (von links):
Philip Schelling, Rudolf Ratzel, Jörg Heberer, Herbert Schiller, Justitiar der KVB und BLÄK, Florian Opper, Ronny Rudi Richter, Reinhold Preißler.
Nicht im Bild:
Eckhart Müller.
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Zusammen mit den erfahrenen Rechtsanwälten wurde die rechtli- che Beurteilung intensiv diskutiert:
Prof. Dr. jur. Eckhart Müller, Florian Opper und Dr. jur. Philip Schelling mit besonderer Straf- rechtsexpertise
Dr. jur. Rudolf Ratzel als Exper- te für ärztliches Berufsrecht
Dr. jur. Jörg Heberer und Rechts- anwalt Reinhold Preißler als ausgewiesene Vertragsarzt- rechtler
In der Fallsammlung finden sich die Ergebnisse wieder als
„nicht strafbares Verhalten“
(grün)
und „strafbares Verhalten“ (rot).
Vorangestellt sind dieser „Ampel“
eine Einführung mit Hinweisen zur Intention und Verortung des Gesetzes innerhalb der Rechts- ordnung sowie Hinweisen zur Form der Darstellung,
Empfehlungen zur Vermei- dung einer Strafbarkeit ge- mäß § 299a, b StGB,
ein Glossar zu den wichtigsten Begriffen des Gesetzes,
Anmerkungen zur Berufsaus- übungsgemeinschaft (BAG) und der kontrovers diskutierten Frage, ob es auch innerhalb einer BAG eine „Zuführung von Patienten an andere“ geben kann.
Das Antikorruptionsgesetz darf keinesfalls dazu Anlass geben, ärztliche Kooperationen unter Ge- neralverdacht zu stellen. Dies wi- derspräche auch der Intention des Gesetzgebers, der selbst aus- drücklich Folgendes erklärt: „So- weit Verdienstmöglichkeiten im Rahmen der beruflichen Zusammen- arbeit eingeräumt werden, ist zu berücksichtigen, dass die berufli-
che Zusammenarbeit gesundheits- politisch grundsätzlich gewollt ist und auch im Interesse des Patien- ten liegt […], so etwa Kooperations- vereinbarungen über die Durch- führung von vor- und nachstationä- ren Behandlungen (§ 115a SGB V), über die Durchführung ambulanter Behandlungen (§ 115b SGB V) und über die Durchführung ambulanter spezialfachärztlicher Versorgung (§ 116b SGB V) sowie die in den
§§ 140a SGB V ff. geregelte sek- torenübergreifende Versorgungs- form (integrierte Versorgung), bei der Leistungserbringer aus verschie- denen Versorgungsbereichen (bei- spielsweise Arzt und Krankenhaus) bei der Behandlung von Patienten miteinander kooperieren. Die Ge- währung angemessener Entgelte für die in diesem Rahmen erbrach- ten heilberuflichen Leistungen und dementsprechend die Verschaf- fung entsprechender Verdienst- möglichkeiten sind zulässig; dies gilt beispielsweise bei einem ange- messenen Entgelt für eine ambu- lante Operation in einem Kranken- haus durch einen niedergelasse- nen Vertragsarzt nach § 115b Ab- satz 1 Satz 4 SGB V, der den Pa- tienten dem Krankenhaus zuvor zugewiesen hat […]. Ohne Hinzu- treten weiterer Umstände kann die Honorierung heilberuflicher Leistungen im Rahmen zulässiger beruflicher Zusammenarbeit grund- sätzlich nicht den Verdacht begrün- den, dass die Einräumung der zu- grundeliegenden Verdienstmöglich- keit als Gegenleistung für die Zu- weisung des Patienten erfolgen soll und eine Unrechtsvereinba- rung vorliegt. Etwas anderes gilt, wenn festgestellt wird, dass das Entgelt nicht entsprechend dem Wert der erbrachten heilberuflichen Leistung in wirtschaftlich ange- messener Höhe nachvollziehbar festgelegt worden ist und es eine verdeckte „Zuweiserprämie“ ent- hält […]“ (BT-Drs. 18/6446, S. 18 f.).
Zudem geht der Gesetzgeber offen- bar nicht von einer großen Anzahl von Ermittlungen wegen Korruption im Gesundheitswesen aus. Er meint vielmehr wörtlich: „Die bundeswei- te Fallzahl wird sich voraussichtlich im niedrigen dreistelligen Bereich bewegen.“ (BT-Drs. 18/6446, S. 3 f.) Das ist ein Bruchteil, wenn man bedenkt, wie viele Ärzte und sons- tige Akteure im Gesundheitswesen Tag für Tag zum Wohl ihrer Patien- ten kooperieren. Zulässige Koope- rationen von unzulässiger Korrup- tion abzugrenzen, dazu soll die Veröffentlichung einen Beitrag leisten. Die Entwicklung der Rechts- lage werden wir beobachten und die Fallliste gegebenenfalls fort- schreiben.
Die Zusammenfassung der Fall- konstellationen finden Sie in Kürze unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Zulassung/Kooperation.
Dr. jur. Herbert Schiller Dr. jur. Ronny Rudi Richter (beide Rechtsabteilung der KVB)
Anhand von Am- pelfarben wird in einer Fallliste strafbares von nicht strafbarem Verhalten im Rahmen von Kooperations- vereinbarungen unterschieden.
