In Bayern gehen die Uhren anders – auch was das Steuern der Arzneimittel- ausgaben angeht. So hat die KVB die Richtgrößenprüfung bereits zu einem Zeitpunkt abgelöst, als sie noch als Regelprüfung im Gesetz stand. Gelungen
ist dies mit der sogenannten Wirkstoffvereinbarung, die im Dezember 2016 ihren zweiten Geburtstag feiert. Grund genug, die Auswirkungen der Vereinba- rung genauer zu betrachten.
STEUERN STATT PRÜFEN – ZWEI JAHRE BAYERISCHE WIRKSTOFFVEREINBARUNG
M
öglich gemacht hat die Ablösung der Richtgrö- ßenprüfung der mit dem Gesetz zur Neuordnung des Arz- neimittelmarktes (kurz: AMNOG) am 1. Januar 2011 ins Fünfte Sozi- algesetzbuch aufgenommene Ab- satz 3b des Paragrafen 106. Die- ser erlaubte bereits zum damali- gen Zeitpunkt eine Ablösung der Richtgrößenprüfung, wenn die Steuerung der Arzneimittelverord- nungen auf eine indikationsbezo- gene Steuerung nach Wirkstoffen und Wirkstoffanteilen umgestellt wird, die auch eine Mengenkom- ponente beinhaltet.Generika, Leitsubstanzen und Rabattarzneimittel
Dieser Schachzug gelang der KVB damals in einer Art und Weise, dass sie zum Vorbild der jetzt vom Gesetz geforderten regionalen Vereinbarungen werden könnte.
Zumindest schaut die gesamte Re- publik gespannt nach Bayern, wie sich der Arzneimittelmarkt und die Arzneimittelausgaben unter die- sem neuen Instrument entwickeln.
Denn gesteuert werden sollte nicht mehr nach Kosten, die für den Arzt aufgrund verschiedener
Rabatte nicht mehr nachvollzieh- bar sind, sondern nach Kenngrö- ßen, die im Moment der Verschrei- bung für den Arzt auch transpa- rent sind: Generika, Leitsubstan- zen und Rabattarzneimittel. Damit wird die Steuerung indirekt vorge- nommen, der Arzt muss die Kos- ten der Arzneimittel im Detail nicht mehr kennen. Da Generika, Leitsubstanzen und Rabattarznei- mittel als wirtschaftlich betrachtet werden, reicht es für den Ver- tragsarzt aus, in den entsprechen-
den Indikationsgebieten bestimm- te Quoten dieser Arzneimittel zu erfüllen, um in keine Prüfung zu geraten.
Dieses neue System stellte alle Beteiligten vor große Probleme, weil man ein – wenn auch unge- liebtes, aber dafür bekanntes – System durch eine völlig neue Me- thodik ablöste. Vom KVB-Vorstand über die Berufsverbände, die Fach- ebene und die Pharmakotherapie- berater gingen die Aktivitäten in
Trendmeldung nach Wirkstoffvereinbarung
Veränderung (in Prozent) der Rot- und Grün-Punkte (alle Arztfachgruppen) im Zeitraum 4. Quartal 2014 bis 1. Quartal 2016
-1,7
-4,4
-5,8 3,1
Q3 2014/
Q4 2014 Q3 2014/
Q1 2015 Q3 2014/
Q2 2015 Q3 2014/
Q3 2015 Q3 2014/
Q4 2015 Q3 2014/
Q1 2016 8,4
10,7
15,1 15,0
12,6
-7,1 -8,2 -7,6
Grafik 1 Quelle: KVB
-5 % 0 % 5 % 10 % 15 % Seit Einführung
der Wirkstoff- vereinbarung hat sich das Ver-
ordnungsverhal- ten der bayeri- schen Ärzte strukturell ver-
ändert.
Grafik 2 (Fortsetzung siehe Seite 8) Quelle: KVB Analgetika
Antibiotika Antidiabetika Antiepileptika Antimykotika systemisch
Antimykotika topisch Antiparkinsonmittel Antiphlogistika/-rheumatika BTM-Rezeptpflichtige
Opioide Corticosteroide Endokrine Therapie hormonelle Kontrazeptiva Kombi kardio- vaskuläres System Lipidregulatoren Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen
Zielwerterfüllung Ziele 1 bis 15: 3. Quartal 2013 bis 2. Quartal 2014 gegenüber 2. Quartal 2016 3/2013 bis 2/2014 Zielerfüllung in Prozent 2/2016 Zielerfüllung in Prozent
0 20 40 60 80 100 120 140
105,02 101,03 87,12
131,18 100,74
78,47
116,16 97,34
101,43 103,00
103,32
119,92 101,29
113,42 99,54
die Fläche, um die neue Systema- tik vorzustellen, zu erklären und zu diskutieren. Zahlreiche Abendver- anstaltungen und auch Wochen- endseminare verlangten den Mit- arbeitern der KVB viel ab, um end- lich den Regressdruck von den Praxen fernhalten zu können.
Aus Rot mach Grün!
Erreicht wird dies durch eine ratio- nale Steuerung: Bei Erreichen eines Ziels in der quartalsweise versand- ten „Wasserstandsmeldung“ gibt es einen grünen Punkt. Wenn auch das Gesamtergebnis im grünen Bereich liegt, weiß der Vertragsarzt zirka sieben Wochen nach Quar- talsende, dass es zu keiner Prü- fung kommt. Liegt der erreichte Wert weiter als zehn Prozent unter dem Zielwert, wird dies durch ei- nen roten Punkt zum Ausdruck ge- bracht. Intention ist also, die grü-
nen Punkte möglichst zu mehren und die roten zu verringern. Dass diese Art von Steuerung tatsäch- lich funktioniert, ist in Grafik 1 dargestellt: Deutlich wird die kon- tinuierliche Zunahme der grünen Punkte, die die einzelne Zielwert- erfüllung eines Arztes kennzeich- nen, und die gleichzeitige sukzessi- ve Abnahme der roten Punkte, die in der Quartalsmitteilung angeben, ob ein einzelnes Ziel durch den Arzt noch nicht erreicht wurde. Die ge- samten grünen und roten Punkte aller bayerischen Vertragsärzte werden hier pro Quartal kumuliert und im Verhältnis zum Ausgangs- wert dargestellt.
DDD als Kenngröße
Da man sich nicht mehr an Kosten orientieren wollte, musste man eine andere Kenngröße für die Quoten verwenden: die Defined Daily Do-
ses oder kurz DDD genannt. Diese entspricht im Idealfall der mittle- ren Tagesdosis in der Hauptindika- tion. Insgesamt werden 30 Indika- tionsgruppen in der bayerischen Wirkstoffvereinbarung auf der Ba- sis von DDD verglichen. Generika wie Originale – ob Leitsubstanz oder nicht – sowie rabattierte Arz- neimittel werden über die Menge an verordneten DDDs erfasst und entsprechend ausgewertet. Eine Strukturänderung in diesen Berei- chen müsste durch eine höhere Quote an Generika und Leitsub- stanzen gekennzeichnet sein.
Grafik 2 zeigt deutlich, dass diese strukturellen Änderungen über die 30 Indikationsgruppen sehr gut gelungen sind. Es gibt aber auch Ausnahmen: Bei den Antidiabetika (Ziel 3) ist der Trend an Generika rückläufig – ein bundesweites Phänomen. Hier wird man in den
Die Strukturän- derung ist deut- lich zu erken- nen. Die damit verbundenen Einsparungen leiten sich aus den Preisunter- schieden zwi- schen den „gu- ten“ und
„schlechten“
Seiten der Quo- ten ab.
Verhandlungen mit den Kranken- kassen den Wert nach unten an- passen müssen.
Bei den Antiphlogistika/Antirheu- matika ergibt sich derzeit ein scheinbar negatives Bild, das aller- dings ein Artefakt ist: Durch die Umkodierung von „Voltaren resi- nat®“ nach einer Preiserhöhung durch den Hersteller ist dieses von der positiven Seite der Quote auf die negative gewandert.
Bei den Lipidregulatoren hatte man das Ziel in der Vergangenheit bereits kollektiv erfüllt. Dass dies derzeit knapp nicht erreicht wird, liegt wohl zum einen an der IMPROVE-IT- Studie, die einen – wenn auch nur marginalen – Nutzen von Ezetimib in einem siebenjährigen Vergleichs- zeitraum gegenüber einer reinen Statingabe gezeigt hat. Zum ande- ren sind seit geraumer Zeit auch
Grafik 2 (Fortsetzung von Seite 7) Quelle: KVB
Sexualhormone und Modulatoren des Genitalsystems
Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen Ophthalmika Psychoanaleptika Psycholeptika RAS-System Rhinologika
Thrombozyten- aggregationshemmer
Urologika andere Antianämika Antikoagulantien Gn-RH-Analoga Koloniestimulierende Faktoren MS-Therapeutika TNF-Alpha-Blocker
Zielwerterfüllung Ziele 16 bis 30: 3. Quartal 2013 bis 2. Quartal 2014 gegenüber 2. Quartal 2016 3/2013 bis 2/2014 Zielerfüllung in Prozent 2/2016 Zielerfüllung in Prozent
20
0 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300
106,14 125,05 103,25
103,42 104,85
198,02 111,05
106,39 103,52
123,06 77,78
272,66 284,46
161,52 96,07
Jedes Indika- tionsgebiet hat bestimmte Quo- ten, die erreicht
werden sollen.
Grafik 3 Quelle: KVB 1
16 2
17 3
18 4
19 5
20 6
21 7
22 8
23 9
24 10
25 11
26 12
27 13
28 14
29 15
30
Rabattquote Ziele 1 bis 30: 3. Quartal 2014 gegenüber 1. Quartal 2016 3/2014 Rabattquote in Prozent 1/2016 Rabattquote in Prozent
40 30 20 10
0 50
Prozent Zielnummer
60 70 80 90 100
79,31 71,66
80,12
49,39
38,18
65,22 43,02
60,04
7,60
78,90 78,16
82,93 83,98 53,72
33,73
83,41 76,77
87,46
63,75
46,43
71,67 66,03 59,95
6,56
78,85 81,99
84,17 86,51 63,59
51,22 59,13 32,65
83,67
17,57
69,99 40,61
57,07
71,14
19,34
6,38
29,99
2,03
43,79 0,50
24,17
65,58 46,51
87,81
36,06
72,87 44,81
61,29
76,59
45,36
6,67
31,14
53,34 48,28 32,83
49,20
die PCSK-9-Hemmer auf dem Markt und fester Teil der lipidsenkenden Therapie vor einer Apherese.
Bei den oralen Antikoagulantien wird man den Wert entsprechend anpassen, aber auch gleichzeitig den Markt der NOAKs untereinan- der steuern müssen. So werden für die NOAKs Leitsubstanzen de- finiert, die dann bevorzugt zum Einsatz kommen sollten, wenn Vi- tamin-K-Antagonisten nicht in Fra- ge kommen.
Bei den MS-Präparaten ist immer noch der „Tecfidera-Effekt“ zu spüren, der eine Zielerreichung verhindert hat. Aber auch hier hat man auf die Marktgegebenheiten reagiert: Seit den Preisverhand- lungen nach dem AMNOG ist Tec- fidera so günstig wie die bisheri- gen Leitsubstanzen. In der Gesamt- schau aus Ergebnis von Nutzenbe- wertung und Preisverhandlung im Vergleich zu einzelnen Leitsubstan- zen einigte man sich darauf, auch Tecfidera zukünftig als zusätzliche Leitsubstanz aufzunehmen und damit bei der Verordnung positiv zu zählen.
Rabattarzneimittel
Wie die Grafik 3 zeigt, haben unter dem Mehr an Generika und Leit- substanzpräparaten auch noch die zusätzlich rabattierten Präparate zugenommen. Aus der Quotenver- besserung resultieren also weitere erhebliche Einsparungen. Die Ra- battverträge sind zwar geheim, aber Insider sprechen immer wie- der von höheren zweistelligen Ra- batten jenseits der 50 Prozent – eine beachtliche Größenordnung!
Vergleich Freistaat – Bund Die Strukturveränderung in Bay- ern gegenüber dem Bundesdurch- schnitt wird in Grafik 4 auf Seite 10 deutlich: War Bayern bis zum
Entwicklung Generikaanteil und Anteil Leitsubstanz 3. Quartal 2014 und 4. Quartal 2015 Bayern gegenüber Bund
Gesamt- DDDs Bayern:
zirka 1,03 Milliarden
Gesamt- DDDs Bayern:
zirka 26,28 Millionen Gesamt-
DDDs Bayern:
zirka 23,59 Millionen Gesamt-
DDDs Bayern:
zirka 0,99 Milliarden
Nulllinie = Bundesdurchschnitt
(ohne Bayern) Nulllinie = Bundesdurchschnitt
(ohne Bayern)
3/2014 3/2014
Generika Leitsubstanzen
4/2015 4/2015
0,90 %
6,20 %
0,70 %
5,20 %
4,20 %
0,50 % 3,20 %
0,30 % 2,20 %
0,10 %
1,20 %
0,20 % -0,80 % -0,10 %
Grafik 4 Quelle: KVB
Beispiel: TNF alpha Inhibitoren Im Leitsubstanzziel zu den TNF al- pha Inhibitoren sei auf den beacht- lichen Zuwachs der Infliximab Ta- gesdosen hingewiesen (Grafiken 5 und 6 auf Seite 11). In Bayern nahm das DDD-Volumen bei dieser Leit- substanz um ein Drittel zu (von 300.000 auf 400.000 DDD). Im Bund wurde im gleichen Zeitraum dagegen nur eine Zunahme um zir- ka 13 Prozent beobachtet (von 1,79 auf 2,02 Millionen DDD). Stiegen im Bund die verordneten Nicht-Leit- substanz DDD von Adalimumab (plus 500.000 DDD, plus 16 Prozent) und Etanercept (plus 184.000 DDD, plus neun Prozent), so nahm in Bayern zeitgleich Adalimumab zwar auch an Fahrt auf, allerdings nur mit einem Zuwachs um neun Pro- zent (zirka 41.000 DDD). Adalimu- mab bleibt Marktführer, wird jedoch im Freistaat von Infliximab fast eingeholt. Etanercept stagnierte durch Umsetzung der Wirkstoff- vereinbarung und konnte mutmaß- lich nur aufgrund zahlreicher Ra- battverträge das Niveau halten (zirka 230.000 DDD, also null Pro-
zent Zuwachs). Da das gesamte Segment kontinuierlich wächst, hat Etanercept an Marktdurchdrin- gung verloren. Die beiden neueren TNF alpha Inhibitoren und WSV- Leitsubstanzen Golimumab und Certolizumab wachsen stetig. Aller- dings wuchs Certolizumab in Bay- ern (plus 183 Prozent) doppelt so stark wie im Bund (plus 90 Pro- zent), Golimumab entsprechend sogar leicht über das Doppelte (Bayern: plus 124 Prozent, Bund:
plus 57 Prozent).
Mengenkomponente
Die Zahlen belegen: Die Steuerung der bayerischen Wirkstoffvereinba- rung greift, ohne dass die Patien- tenversorgung darunter leidet.
Denn die Zahlen zu dem sich aus- weitenden Markt deuten nicht da- rauf hin, dass die bayerischen Ärz- te sich durch die Strukturände- rung daran gehindert fühlen, Ver- ordnungen auszustellen.
Allerdings könnte man nun auf den Gedanken kommen, dass die Quo- ten sich vorrangig dadurch so po- sitiv verändert haben, dass insge- samt mehr Patienten im betreffen- den Zeitraum versorgt wurden und das Ergebnis also auf eine Mengen- ausweitung zurückzuführen ist.
Die Wirkstoffvereinbarung sieht im Übrigen bisher eine Mengenaus- weitung in DDD von bis zu fünf Prozent pro Behandlungsfall als zulässig an. Das bedeutet, dass beispielsweise mehr DDD aufgrund von mehr Arbeitstagen in einem Quartal unschädlich sind.
Dass diese Grenze nicht über- schritten wurde, verdeutlicht Gra- fik 7 auf Seite 11. Der im vierten und letzten Quartal jeden Kalen- derjahres beobachtete Mengenzu- wachs im Vergleich zu allen übri- gen Quartalen fiel 2015 besonders hoch aus. Grundsätzlich ist die Mengenzunahme zum Jahresende Beginn der Wirkstoffvereinbarung
im Generikaanteil immer deutlich schlechter als der Bundesdurch- schnitt, so ist man nun an einigen anderen Kassenärztlichen Vereini- gungen vorbeigezogen und landet sogar zirka ein Prozent vor dem Bundesdurchschnitt. Dieses eine Prozent mag nach wenig klingen, aber allein die Tatsache, dass in den Generikazielen jeweils pro Quartal über eine Milliarde DDDs gesteuert werden, relativiert den Maßstab. So mussten also mehr als zehn Millionen DDDs „umge- switcht“ werden, um ein Prozent vor dem Bundesdurchschnitt zu landen.
Bei den Leitsubstanzen ist das Bild noch deutlicher, wobei der Freistaat in diesem Feld auch bisher schon immer vor dem Bundesdurchschnitt lag. Aber eine Steigerung des Leit- substanzanteils gegenüber dem Bundesdurchschnitt um mehr als fünf Prozent ist eine beachtliche Leistung, die auf die Umsetzung der Steuerung durch die Vertrags- ärzte zurückzuführen ist.
Grafik 5 Quelle: KVB Entwicklung der TNF-alpha-Blocker im Bund
Certolizumab-AL04AB05 Golimumab-AL04AB06 Infliximab-AL04AB02 Etanercept-AL04AB01 Adalimumab-AL04AB04
1/2014 2/2014 3/2014 4/2014 1/2015 2/2015 3/2015 4/2015 0
500000 1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000 40000004.000.000
3.500.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000
DDD-Gesamtsummen 3. Quartal 2014 bis 1. Quartal 2016 DDD-Summen
(WSV-Ziel 1-30)
Veränderung
3/2014 976.332.309 4/2014 1.021.177.749 1/2015 980.238.559 2/2015 979.054.204
3/2015 985.634.978 in Prozent 3. Quartal 2015
gegenüber 3. Quartal 2014 0,95 % 4/2015 1.044.842.705 in Prozent 4. Quartal 2015
gegenüber 4. Quartal 2014 2,32 % 1/2016 988.771.942 in Prozent 1. Quartal 2016
gegenüber 1. Quartal 2015 0,87 %
Grafik 7 Quelle: KVB
hin ein bekannter Effekt. Zukünftig wird der Mengenkomponente je- doch über alle Quartale hinweg ei- ne größere Bedeutung zukommen müssen, um Kompensationen der Einsparungen aus Strukturände- rungen durch eine Mengenauswei- tung zu verhindern.
Fazit
Der Slogan der Wirkstoffvereinba- rung „Steuern statt prüfen“ blieb in Bayern keine leere Worthülse.
Tatsächlich gab es seit Einführung der Vereinbarung für keinen Ver- tragsarzt mehr eine Systematische Prüfung. Allerdings sind von den bayerischen Krankenkassen noch nicht sämtliche Quartale „abge- segnet“. Dennoch kann man für fünf Quartale schon heute Entwar- nung geben (Quartal 4/2014 bis inklusive Quartal 4/2015). Für zwei weitere ist die Regressfreiheit na- heliegend.
Damit dies so bleibt, muss die Wirkstoffvereinbarung immer an die Marktgegebenheiten angepasst werden. Einige Änderungen der Zielwerte und der Struktur haben die Praxen erst kürzlich per Post erhalten. Mit Leben aber erfüllen können dieses System nur die Ver- tragsärzte, die sich die Spielregeln zu eigen machen und den Zielwert bei den einzelnen Indikationsgrup- pen ins Visier nehmen. Wenn dies gelingt, bleibt der Terminus „Prü- fung“ hoffentlich weiterhin ein Fremdwort.
Johann Fischaleck, Dr. rer. nat. Kerstin Behnke, Dr. rer. biol. hum. Franziska Hörbrand, Dr. rer. biol. hum. Larissa Weichen-
berger (alle KVB)
Grafik 6 Quelle: KVB
Entwicklung der TNF-alpha-Blocker in Bayern
Certolizumab-AL04AB05 Golimumab-AL04AB06 Infliximab-AL04AB02 Etanercept-AL04AB01 Adalimumab-AL04AB04
500.000 450.000 400.000 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000
1/2014 2/2014 3/2014 4/2014 1/2015 2/2015 3/2015 4/2015
