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i 69. Jahrgang • Heft 32 • 20. November 1993

gemein^edizin^

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St

1^-

Interview:

Gentherapie - mehr als nur Zukunftsmusik!

Krebs - die Rolle der genetischen Veränderungen Genetische Beratung bei Angehörigen von Patienten mit Demenz Der Großvater war psychotisch: Risiko für

die Enkelkinder?

Zur Genetik ange­

borener Erkrankungen des Herzens

Ultraschallphänomene:

Geschweifte Klammer Medizinische Raritäten:

15jährige mit »Tumor«

im Bereich der linken Orbita

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

Gelomyrtol forte wirkt

bei Bronchitis und Sinusitis

Die Wirkung von Gelomyrtol® forte durch in den Atemwe­

gen putzende ätherische Geister zu symbolisieren wurde durch das Ergebnis von NEURATH angeregt, der die Bio­

verfügbarkeit der ätherischen Komponente nicht nur im Blutplasma, sondern auch im Exhalat ermittelt.

ULMER und SCHOTT finden bei chronisch-obstruktiver Bronchitis eine Besserung der Parameter Husten und Aus­

wurf.

DOROW et al. weisen lungenszintigraphisch die Steige­

rung der mukoziliären Clearance nach.

WILDE stellt in drei Studien eine etwa auf die Hälfte ver­

kürzte Krankheitsdauer bei Bronchitis, eine Verbesserung der Lungenparameter, eine lokal antibakterielle und sekretnormalisierende Wirkung fest.

DOBROWOLSKI berichtet in drei Veröffentlichungen über eine bessere Wirkung gegenüber zwei anderen Medi- kamententypen, einen hohen therapeutischen Erfolg bei guter Verträglichkeit in der Langzeitbehandlung chroni­

scher Formen sowie eine parallel zu den verbesserten Meßwerten erreichte Hustendämpfung und Atmungser­

leichterung.

GSTALTNER beschreibt als Ergebnis seiner Untersuchun­

gen das breite Wirkungsspektrum mit antibakteriellen, fungiziden, abschwellenden, sekretolytischen und bron- chodilatatorischen Eigenschaften.

Literatur: DOBROWOLSKI, L. A., Fortschritte der Medizin, 83 (1965) 208- 211, Der informierte Arzt, 2 (1974) 153-167, Der deutsche Apotheker, 29 (1977) 438-440, DOROW, P. et al., Arzneim.-Forsch./Drug Res. 37 (II), 12 (1987), 1378-1381, GSTALTNER, H., Ärztliche Praxis, XX (1968) 3829- 3830, KREUTLE, O., Therapiewoche 30 (1980) 2109-2111, LASZIG, R., HESSE, G., LÜTGEBRUNE, T., Zeitschrift für Allgemeinmedizin 65, 1/2 (1989), 19-21, NEURATH, G. B., Gutachten, Hamburg, 22.06.1979, SIMM, K.-J., Zeitschrift für Allgemeinmedizin 64, 30 (1988), 959-964, STRAEH- LER-POHL, H. J. und BURMEISTER, G., Zeitschrift für Allgemeinmedi­

zin, 54 (1978) 611-615, STUSSAK, G. und SCHUMANN, K., Zeitschrift für Allgemeinmedizin 63, 29 (1987), 869-871, ULMER, W. T. und SCHOTT, D., Fortschritte der Medizin, 109 (1991) 547-550, WILDE, W., Fortschritte der Medizin, 83 (1965) 865-867, Ärztliche Praxis, XXV (1973) 3101-3103, Gutachten Königsfeld, 11/1978

Gelomyrtol forte. Zus.: 1 Kapsel enthält 300 mg Myrtol standardisiert auf mindestens 75 mg Limonen, 75 mg Cineol und 20 mg a-Pinen. Anw.-Geb.: Bei akuter und chronischer Bronchitis und Entzündungen der Nasennebenhöhlen (Sinusitis). Gegenanz.: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Myrtol standardisiert. Obwohl keine Hinweise auf eine fruchtschädigende Wirkung von Gelomyrtol forte vorliegen, sollte aufgrund allgemeiner Sicherheitserwägungen das Arzneimittel insbesondere in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft nur auf ausdrückliche Anweisung des Arztes eingenommen werden. Nebenw.: In Einzelfällen können Unverträglichkeitser­

scheinungen im Magen-Darm-Bereich hervorgerufen und vorhandene Nieren- und Gallensteine in Bewegung gesetzt werden. Wechselw.: Keine bekannt. Dos./Anw.:

Bei akuten entzündlichen Krankheitsbildern 3 bis 4 x täglich 1 Kapsel 1/2 Stunde vor dem Essen mit einem kalten Getränk, die letzte Dosis vor dem Schlafengehen zur Erleichterung der Nachtruhe einnehmen. Zur Weiter- bzw. Dauerbehandlung neh­

me man 2 x 1 Kapsel täglich ein. Für Kinder empfehlen wir die Anwendung von Gelomyrtol' . Ältere Kinder können auch die _ „

Hälfte der Erwachsenen-Dosis von Gelomyrtol' forte einnehmen Handelst.: NI 20 Kapseln DM 8,75; N2 50 Kapseln DM r OHL IjOSKAMP

19,88; N3 100 Kapseln DM 35,35; Klinikpackungen. G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. (1.93/2972).

LASZIG et al. objektivieren die schnellere Besserung der Röntgenbefunde nach Behandlung mit Gelomyrtol® forte bei akuten Sinusitiden sowohl gegen Plazebo, als auch gegen Ambroxol.

SIMM faßt seine positiven Ergebnisse eines Jahres in bezug auf Schmerz, eitrigen Schnupfen, Kopfschmerz und Auswurf zusammen und weist auf die genutzte Unterstüt­

zung der Regeneration nach operativen Eingriffen in den Nebenhöhlen hin.

STUSSAK und SCHUMANN zeigen systematisch, daß unter Gelomyrtol® forte 10 Tage nach entsprechenden Operationen in 90 % der Fälle eine Besserung zu verzeich­

nen war, bei der Plazebogruppe trotz Operation in nur 30%.

KREUTLE registriert in 18 Monaten bei 546 Patienten eine Ausheilquote bei akuten Sinusitiden von 97,48 %, bei subchronischen von 99,1 % und bei chronischen von 70%.

STRAEHLER-POHL und BURMEISTER vergleichen die Behandlung von Gelomyrtol® forte mit Therapiekonzepten unter Anwendung eines Antibiotikums und beschreiben die Wirkung als so positiv, daß auf die Antibiotikagabe oft verzichtet werden kann.

Gelomyrtol® forte Videoservice

"Die Therapie der chronischen Sinusitis."

Video und Literatur bitte anfordern unter:

04826/591

Praktischer Arzt = Facharzt für Allgemeinmedizin?

Ab Januar 1994 können Kolleginnen und Kollegen nur noch dann als Ver­

tragsärzte tätig werden, wenn sie eine abgeschlossene Weiterbildung auf­

weisen und somit Fachärzte sind. Dann beginnt auch eine Übergangsrege­

lung, die praktischen Ärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung mit min­

destens sechs Jahren Erfahrung in einer allgemeinmedizinischen Praxis anbietet, zu Fachärzten für Allgemeinmedizin zu werden. Eine starke allge­

meinmedizinische Facharztgruppe würde nicht nur die Eigenständigkeit unserer Disziplin besser zur Geltung bringen, sondern auch die Durchset­

zung berufspolitischer Ziele erleichtern.

Die Frage, ob die Gebietsbezeichnung nur nach erfolgreichem Bestehen der Facharztprüfung oder auch ohne dieses Fachgespräch erworben werden kann, ist zwar noch nicht endgültig entschieden. Die Mehrheit der Ärzte­

kammern wird aber wohl für die Prüfung als obligate Voraussetzung zum Erwerb des Facharzttitels votieren. Trotzdem wissen weder die Kammern noch die potentiellen Prüflinge so genau, was da auf sie zukommt. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) hat vor kurzem Grundsätze und Empfehlungen zu Organisation und Verlauf des Gespräches ausgearbeitet, die den Kammern und Prüfern Hilfestellung geben und bei Facharztaspiranten - immerhin Kolleginnen und Kollegen mit jahrelanger praktischer Erfahrung - die Bedenken ausräumen soll, sie würden in der Prüfung möglicherweise unfair behandelt. Hier die Kernpunkte des DEGAM-Papiers:

• Die Prüfung sollte eine Dauer von 45 Minuten nicht überschreiten und kann im Bedarfsfall mehrere Kandidaten einbeziehen;

• das Gespräch sollte fallbezogen geführt werden, möglichst mit einem Fall, den der zu Prüfende aus der eigenen Praxis einbringt;

• bei dieser Falldiskussion sollten mindestens zwei der folgenden Themen­

bereiche berührt werden: allgemeinmedizinische Grundbegriffe (wie z. B.

abwartendes Offenhalten der Diagnose oder abwendbar gefährlicher Ver­

lauf); problemorientierter Umgang mit dem unausgelesenen Krankengut;

Notfallversorgung in der Allgemeinmedizin; Versorgung chronisch Kran­

ker in der Praxis; Multimorbidität; Prävention und Gesundheitsvorsorge in allen Formen; Umgang mit geriatrischen Problemen, psychosomatische Grundversorgung; rationale Arzneimittelversorgung;

• die Prüfung gilt dann als bestanden, wenn schulmedizinisch allgemein akzeptiertes Wissen und entsprechende Erfahrung als Grundlage der Behandlung gezeigt und vom Kandidaten in einer für die Allgemeinmedi­

zin typischen Weise angewandt werden.

Diese offenen, fairen und nachvollziehbaren Grundsätze sollten möglichst viele Kolleginnen und Kollegen ermuntern, die Übergangsregelung wahrzu­

nehmen und sich zur Facharztprüfung anzumelden. Ich wünsche allen, die sich dazu entschließen, viel Erfolg.

Ihr

Prof. Dr. med.

Michael M. Kochen, MPH Abteilung Allgemeinmedizin Georg-August-Universität Rohert-Koch-Str. 42 37075 Göttingen

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Vertigo-Vomex N retard Kapseln - und Oma schwindelt nicht.

Vertigo-VomGX N rotard _ _ _ _ _ befreit schnell von den Symptomen - - wirkt zentral und unabhängig von der Genese des Schwindels _ ist patientenfreundlich dosierbar

und gut verträglich.

Brocades Pharma GmbH, Hertzstr. 2-4,6900 Heidelberg. Vertigo-Vomex N retard Kapseln.

Zusammensetzung; 1 Retard-Kapsel enthält: 120 mg Oimenhydrinat, 30 mg Pyridoxinhydrochlorid. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung bei Schwindel als Symptom folgender Erkrankungen: Zerebralsklerose, vestibuläre Erkrankungen und Vasoneurosen. Geqenanzeigen: Nicht anwenden bei Verdacht auf raumbeengende intrakranielle Prozesse (Erschwe- rung der Diagnose),akuten Vergiftungen, Epilepsie und Eklampsie.Vertigo-Vomex N retard Kapseln sollten nicht bei Kindern unter 10 Jahren angewendet werden. Nebenwirkungen:

Gelegentlich zu Beginn der Behandlung auftretende Müdigkeitserscheinungen lassen sich durch Herabsetzung der Dosis beseitigen,falls dies erwünscht ist, bzw. verschwinden nach längerer Behandlungsdauer. Dosierung und Art der Anwendung: Morgens eine und gegebenenfalls am späten Nachmittag eine weitere Kapsel. Innerhalb von 24 Stunden können - möglichst im 8-Stunden-Abstand-bis zu 3 Kapseln eingenommen werden.Wirkungsweise: Dimenhydrinat ist ein Antihistaminikum (Hi-Blocker), welches durch Angriff an Labyrinth und Gleichgewichtsregulationszentrum antivertiginös wirkt. Ferner dämpft es selektiv das Brechzentrum. Kreislauf und Atemregulation werden nicht beeinflußt. Vitamin Bß unter­

streicht die Wirkung von Dimenhydrinat synergistisch. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Bei gleichzeitigem AlkoholgenuB ist eine gegenseitige Wirkungsverstärkung möglich.

Da die ototoxische Wirkung von Aminoglykosid-Antibiotika maskiert werden kann,sollten Vertigo-Vomex N und Aminoglykosid-Antibiotikanichtzusammen gegeben werden. Hinweis:

Vertigo-Vomex N kann auch bei bestimmungs­

gemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit verändern, daß die Fähigkeit zur akti­

ven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird.

Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammen­

wirken mit Alkohol. Darreichungsform und

Vertigo-iBy retard

und man steht auf festen Beinen.

Preise: A.V. P. einschl. ges. MwSt. 20 Retard- Kapseln (NI) DM 21,90; 50 Retard-Kapseln (N2) DM 46,01;

100 Retard- Kapseln DM

77,59 Stand ßrocadesPhama

1 1 1993 Yamanouchi Gruppe

iMittLT INHALT *** INHALT Xt**

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 69. Jahrgang, Heft 32

Schwerpunkt

Krebs als genetisch mitbedingte Erkrankung

F.-A. Laccone

919 Neurodegenerative Krankheitsbilder

mit Demenz 925

F. R. Kreuz

Psychotische Krankheitsbilder F. R. Kreuz

930 Zur Genetik angeborener Herz­

erkrankungen 935

U.-C. Franke

Service Box 940

Therapiestudie

Behandlung des »Funktionellen

Oberbauch- oder Beizmagen-Syndroms«

H. C. Dellinger

949

Serie

Ultraschallphänomene (25)

Geschweifte Klammer 948

H. D. Bundschu

Interview

Gentherapie - Medizin der Zukunft?

Ein Interview mit M. Strauss

957

Magazin 941

Pharma-News 943

Kongreß Extra 955

Kongreßberichte 945

Leserbrief -16-

Buchbesprechung 924

Medizinische Raritäten -23-

Online -7-

Impressum -7-

-5-

PROSTAMED

Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,

auch bei Frauen

Zusammensetzung; 1 Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact.

ad. 0,5 g.

Anwendungsgebiete: Prostata-Adenom Stadium I und beginnendes Stadium II mit Miktionsbeschwerden, Reizblase.

Dosierung: 3x täglich 2-4 Tabletten ein­

nehmen.

Handelsformen und Preise;

Prostamed-Tabletten. 60 St. DM 8,89;

120 St. DM 15,35; 360 St. DM 36,67

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77736 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

-

6

Jeder dritte Mensch erkrankt irgendwann an Krebs; maligne Tumoren sind bei uns die zweit­

häufigste Todesursache. Bei der Frage nach der Entstehung ist in den letzten Jahren die genetische Komponente in den Mittelpunkt des Interesses gerückt.

Krebs als genetisch mitbedingte Erkrankung

Seite 919

Demenz und Alter müssen nicht zusammen­

gehören - aber leider ist das häufig der Fall. 10% der Menschen über 65 leiden an einer Demenz, bei denjenigen über 75 sind es schon doppelt so viele. Wie groß ist in so einem Fall das Risiko für die Angehörigen, auch zu erkranken?

Neurodegenerative Krankheitsbilder mit Demenz

Seite 925

Bei der Betreuung von Patienten mit angebore­

nen Herzerkrankungen ist eine sorgfältige Fami­

lienanamnese notwendig. Ein evtl, vorhandenes Wiederholungsrisiko für Kinder eines Betroffe­

nen kann so richtig eingeschätzt werden, Risiko­

patienten werden frühzeitig erkannt.

Zur Genetik angeborener Herzerkrankungen Seite 935

Abbildungen:

Titelbild: © Hoechst AG. Seite -6- oben: aus Hewitt, P. E.:

ZFA Taschenatlas Hämatologie. Hippokrates Verlag Stutt­

gart 1986; Mitte: G. Richter; unten: U. Lärz.

Hepatitis und HiV-lnfektionen in Kaftanstaiten

Bei Strafgefangenen kommen einige In­

fektionskrankheiten gehäuft vor, die durch Nahrungsmittel, Geschlechtsver­

kehr und »needle-sharing« Drogenab­

hängiger übertragen werden. In einer mittelgroßen Haftanstalt, der JVA Wol­

fenbüttel, wurden die Inzidenzen der HlV-Infektion und der verschiedenen He­

patitisformen untersucht. Die Haftanstalt ist im Mittel mit 316 Gefangenen belegt, von denen ein Drittel Ahschiebehäftlinge und zwei Drittel Strafgefangene sind.

67% der Strafgefangenen zeigen eine Suchtproblematik (in etwa 54% Abhän­

gigkeit von Alkohol, in 40% von Heroin und in 6% von anderen Drogen). 539 Gefangene, zu 96% drogenabhängig, wurden untersucht. Bei fünf Gefangenen wurden HlV-Infektionen festgestellt, die Inzidenz von 0,928% liegt in der gleichen ' Größenordnung wie in der Normalbevölkerung. Dagegen liegt die Inzidenz der Hepatitis A mit 2,97%

höher als in der Gesamtbevölkerung Niedersachsens. An einer manifesten Hepatitis B litten neun Gefangene, weitere acht waren HBg-Träger (Inzi­

denz 1,67%, im Vergleich zu 0,007% in der Allgemeinbevölkerung).

Bei 108 Gefangenen (20%) bestand eine Hepatitis C, wobei in vier Fällen eine akute und in 89 Fällen eine chronische Infektion Vorlagen, 15 zeigten keine Symptome. Die Inzidenz liegt 50-100- mal über der in der Allgemeinbevölke­

rung. Alle drei Hepatitiden können also als desmoterische Erkrankungen ange­

sehen werden (desmoterion, griech.

Gefängnis). Am engsten mit der Drogen­

problematik korreliert die Hepatitis C.

(ChR) Gaube, J.. et al: Hepatitis A. B und C als desmoterische Infektionen. Gesundh.- Wes. 1993: 55: 246-249.

Häufigkeit der Neurodermitis bei niedersächsischen

Schuikindern

Sowohl die derzeitige Häufigkeit der Neurodermitis ist umstritten als auch die Frage, ob und in welchem Maß die Häu­

figkeit dieser Erkrankung gestiegen ist.

Um aktuelle Daten zur Prävalenz der Neurodermitis im Kindesalter erfassen zu können, wurde jetzt ein Fragebogen

entwickelt, der bei Einschulungsuntersu­

chungen eingesetzt werden soll. Die Fra­

gen beziehen sich auf vier Hauptkriterien (Juckreiz; chronischer Verlauf; minde­

stens zwei typische Lokalisationen an Hals, Gesicht, Nacken, Ellenbeuge, Hand­

gelenk, Handrücken, Kniekehle oder Fußgelenk; atopische Anamnese) und vier Nebenkriterien (Einrisse an Ohrläpp­

chen, trockene Haut, Juckreiz beim Schwitzen, N ahrungsmittelunvertr äg- lichkeiten). Bei 320 Kindern wurde das Fragebogenergebnis gegen eine fachärzt­

liche Diagnose validiert. Der Bogen hatte eine Sensitivität und Spezifität von je 97%, wenn das Vorhandensein von drei Haupt- und einem Nebenkriterium als positiver Hinweis auf Neurodermitis ge­

wertet wurde.

Der Fragebogen wurde bei den Einschu­

lungsuntersuchungen im Jahr 1990 im Landkreis Hannover allen Begleitperso­

nen vorgelegt. 4651 von 4916 Angehöri­

gen füllten ihn verwertbar aus. Die Aus­

wertung ergab eine kumulative Neuro- dermitis-Prävalenz bis zur Einschulung von 11,8%, mit einer Spanne unter den Gemeinden des Landkreises von 8,4 bis

17,3%. (ChR)

Buser, K., et al: Neurodermitis-Präva- lenz bei Schulkindern im Landkreis Han­

nover. DMW 1993: 118: 1141-1145.

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

Schriftleitung ^.i.S.d.P.): Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Ceciliengärten 1, 12159 Berlin • Prof Dr. med.

Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften (jniversität 49069 Osnabrück • Prof Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allge­

meinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str.

40, 37075 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 73728 Esslingen • Priv.-Doz. Dr. med.

U. Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus, Paret- zerstr. 12, 10713 Berlin • Dr, med. Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Postfach 300504, 70445 Stuttgart, Tel.

(0711) 8931-0, Telefax (0711) 8931-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.), Tel. (0711) 8931-446, Ruth Auschra (Stellv. Ltg.), Tel, (07 11) 8931- 442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel. (0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1993. - © 1993 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zura Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

14. Jahrgang 1993.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702, - Bankverbindung; Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731. -Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfül­

lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

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Gesamt ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 150,00 DM 32,30 DM 182,30 Ausland DM 150,00 DM 56,10 DM 206,10 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 46,00 DM 32,30 DM 78,30 Ausland DM 46,00 DM 56,10 DM 102,10 ZFA + Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 162,00 DM 32,30 DM 194,30 Ausland DM 162,00 DM56,10 DM218,00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 60,60 DM 32,30 DM 92,90 Ausland DM 60,60 DM56,10 DM116,70 Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,00, (Ausgabe B) DM 12,50 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

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dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be­

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nenten, die mit diesem Vorgehen nicht einverstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mitzuteilen.

DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

I A _ Mitglied der Arbeitsgemein- Schaft Leseranalyse medizinischer Zeitschriften e.V.

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Toleranz- und Entzugs­

erscheinungen bei Zolpidem

Obwohl klinische Daten und Untersu­

chungen an Tieren keine Toleranz- oder Entzugserscheinungen bei dem kurzwir­

kenden Sedativum Zolpidem ergaben, wird über zwei Fälle berichtet, bei denen diese Effekte aufgetreten waren.

Eine 60jährige Patientin, die an einer pa­

ranoiden Persönlichkeitsstörung litt, wurde mit der Verdachtsdiagnose Zolpi- demüberdosierung eingeliefert. Eine suf­

fiziente Sedierung konnte nur durch die Applikation von Diazepam und Flunitra­

zepam erreicht werden. Wie sich später herausstellte, hatte die Patientin die täg­

liche Zolpidemdosis bis auf 100 mg ge­

steigert, weil sie nach zwei bis drei Stun­

den nicht mehr schlafen konnte. Der an­

dere Fall betraf eine 31jährige Patienten, die wegen depressiver Episoden und einer Insomnie mit 20 mg Zolpidem täglich ein­

gestellt war. Sie steigerte ihren Konsum auf Dosen zwischen 70-80 mg pro Tag und mußte wegen erheblicher Entzugs­

erscheinungen (Tachykardie, Tachypnoe, Tremor und Angstgefühle) psychiatrische Hilfe in Anspruch nehmen.

Diese beiden Fälle sind nach Meinung der italienischen Kollegen nicht unge­

wöhnlich, selbst wenn unphysiologisch hohe Dosen Zolpidem eingenommen

wurden. (aw)

Cavallaro, R., et al: Tolerance and wi­

thdrawal with Zolpidem. The Lancet 1993, 342: 374-375.

Nichtsteroidale Antiphlogi- stika und Kolontumoren

Nichtsteroidale Antiphlogistika hemmen im Tierversuch das Wachstum von Ko­

lontumoren. Drei epidemiologische Stu­

dien zeigten einen Zusammenhang zwi­

schen der Einnahme derartiger Mittel und einem erniedrigten Risiko kolorek­

taler Karzinome. In einer Fall-Kontroll- Studie wurde nun untersucht, ob solch ein Zusammenhang auch zum Vorhan­

densein kolorektaler Adenome besteht.

Im Rahmen eines Screenings auf okkul­

tes Blut im Stuhl wurden bei 147 Patien­

ten mit positivem Befund kolorektale Adenome diagnostiziert. Als Kontrolle dienten 153 Patienten mit negativem und 176 mit positivem Testergebnis, aber ohne kolorektale Adenome. Die Patien­

ten sollten die Medikamente nennen, die sie in den letzten fünf Jahren eingenom­

men hatten und die Frage beantworten, ob sie jemals Schmerzmittel einnehmen.

Patienten mit Adenomen gaben seltener an, nichtsteroidale Antiphlogistika ein­

zunehmen. 40 Fallpatienten (27%) nah­

men »manchmal« solche Medikamente ein, verglichen mit 65 (42%) der negati­

ven und 63 (36%) der positiven Kontroll- patienten. Das relative Adenomrisiko be­

trug für die Kontrollpatienten 0,49 bzw.

0,66. Ein vermindertes Adenomrisiko wurde für Azetylsalizylsäure und andere Antiphlogistika gefunden, nicht aber für Paracetamol. Mit der Einnahmedauer sank das Risiko. Wie nichtsteroidale An­

tiphlogistika der Entstehung kolorektaler Adenome und Karzinome entgegenwir­

ken, ist nicht klar. (ChR) Logan, R., et al: Effect of aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs on colorectal adenomas. BMJ1993; 307:

285-289.

Atemwegsinfektionen bei Pa­

tienten mit zystischer Fibrose

Atemwegsinfektionen mit Pseudomonas aeruginosa sind bei Patienten mit zysti­

scher Fibrose eine wesentliche Ursache für Morbidität und Mortalität. Gegen P.

aeruginosa wirksame Aminoglykoside haben bei systemischer Gabe ein hohes nephro- und ototixisches Risiko.

In einer randomisierten Doppelblind- Crossover-Studie wurden deshalb Wirk­

samkeit und Sicherheit einer Aerosolthe­

rapie mit einem Aminoglykosid unter­

sucht. 71 Patienten mit zystischer Fibrose und P. aeruginosa-Infektion wurden in zwei Gruppen geteilt. Gruppe 1 erhielt 28 Tage lang täglich 600 mg Tobramycin im Ultraschallvernebler, danach zweimal 28 Tage lang Plazebo; Gruppe 2 zuerst Pla­

zebo und dann zweimal 28 Tage lang Tobramycin als Aerosol. Gegenüber Pla­

zebo kam es während der ersten 28 Tage unter Tohramycin zu einer signifikanten Verbesserung der Lungenfunktion. Die Dichte von P. aeruginosa im Sputum nahm um den Faktor 100 ab. Hinweise auf eine systemische Toxizität fanden sich nicht. Zu Studienheginn gab es keine Tobramycin-resistenten P. aeruginosa- Stämme. Während der Studie traten Re­

sistenzen unter Plazebo und Tobramycin gleich häufig auf. Eine kurzzeitige hoch­

dosierte T obramycin-Aerosoltherapie kann somit bei Patienten mit stabiler zy­

stischer Fibrose als sichere und wirk­

same Behandlung von Atemwegsinfek­

ten mit P. aeruginose empfohlen werden.

(ChR) Ramsey, B., et al: Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibro­

sis. N. Engl J. Med. 1993; 328:1740-46.

Salbutamol in Australien frei verkäuflich!

Wären Betasympathikomimetika zur Aerosoltherapie des Asthma bronchiale frei verkäuflich, so müßte mit einer deut­

lichen Beeinträchtigung der adäquaten

Therapie Asthmakranker gerechnet wer­

den. Das zeigen die Erfahrungen in New South Wales, Australien, wo Beta2-Ago- nisten als Dosieraerosole seit Ende der 70er Jahre frei verkäuflich sind. In 46 Apotheken in New South Wales wurden alle aufeinanderfolgenden Patienten, die Salbutamol als Dosieraerosol erwarben, gebeten, einen Fragebogen auszufüllen.

Finanziell ist es für die Patienten uner­

heblich, ob sie sich das Mittel mit oder ohne Verschreibung holen. 403 dieser Patienten litten an Asthma, 139 von ih­

nen waren bereit, zwei Wochen lang über ihre Symptome, den Peak flow und ihre Medikamenteneinnahme Buch zu füh­

ren. 83 Patienten (60%) hatten sich Sal­

butamol ohne ärztlichen Verschreibung geholt. Bei ebenfalls 83 Patienten wurde das Asthma suhoptimal behandelt. Diese Patienten erwarben Salbutamol signifi­

kant häufiger ohne Verschreibung, wa­

ren häufiger Raucher und suchten selte­

ner einen Arzt wegen des Asthmas auf.

95% der Patienten, die Salbutamol im­

mer ohne Verschreibung holten, wurden nicht adäquat behandelt, d.h. eine zu­

sätzliche Therapie mit Cromoglicinsäure, Kortikoiden, Theophyllin o.ä. wäre an­

gezeigt gewesen. Bei den Patienten, die sich manchmal oder immer Salbutamol verschreiben ließen, waren das 41 bzw.

51%. Die medikamentöse Asthma-Be­

handlung läßt in Australien also in jedem Falle zu wünschen übrig. Die Möglichkeit der Selbstversorgung beeinträchtigt das

Bild zusätzlich. (ChR)

Gibson, P., et al: Association between availability of nonprescription ago­

nist inhalers and undertreatment of asthma. BMJ 1993; 306: 1514-18.

Schmerztherapie bei Karzinompatienten

Die Kenntnisse über Schmerzen von Krebspatienten und deren stadienge­

rechte Therapie ist bei den behandeln­

den Ärzten verbesserungswürdig. Das le­

gen die Ergebnisse einer kürzlich publi- ziertenStudie nahe . In einer Fragebo­

genaktion wurden Onkologen, Chirurgen, Hämatologen und Radiotherapeuten nach deren Einschätzung hinsichtlich des Schweregrads von Schmerzen, adäqua­

ter Behandlungsmöglichkeiten und den tatsächlich durchgeführten Therapien befragt.

Frappierend scheint die Tatsache, daß 86% der Befragten meinten, die Mehr­

zahl der Schmerzpatienten sei nicht aus­

reichend behandelt. 51% aber glauben, ihr durchgeführtes Schmerzmanagement sei gut oder sehr gut. Nahezu ein Drittel aller an dieser Untersuchung teilnehmen­

den Ärzte würde mit einer maximalen Analgesie solange warten, bis die Pro­

gnose des Patienten sechs oder weniger Monate erreicht hat. Der limitierende

online *** online *** online *** online *** online ^ _-9-

Faktor in der stadiengerechten Schmerz­

therapie scheint die Furcht vor uner­

wünschten Nebenwirkungen und die Ge­

wöhnung an die Schmerzmittel zu sein, wie die Untersuchung offenbart.

Ein besseres Verständnis der Pharmako­

logie der Opiodanalgesie und eine Schu­

lung der betroffenen Patienten durch die therapierenden Ärzte wird von den ame­

rikanischen Kollegen vorgeschlagen.faz^j Von Roenn, J. H., et al: Physician Attitu­

des and Practice in Cancer Pain Mana­

gement. Ann. Intern. Med. 1993; 119:

121-126.

Benigne Prostatahyertrophie:

Einschränkungen im Alltag

Die Tagesaktivitäten von Patienten mit benigner Prostatahypertrophie sind ein­

geschränkt. Das ist das Resultat einer Studie an 410 schottischen Männern, die unter einer benignen Prostatahypertro­

phie (BPH) leiden. Mehr als die Hälfte (51%) der Männer gaben an, wegen ihrer Miktionsstörungen in ihren täglichen Ak­

tivitäten eingeschränkt zu sein. Ein Drit­

tel der Untersuchten gab an, die Flüssig­

keitszufuhr vor dem Zubettgehen oder vor längeren Reisen einzuschränken oder aber solche Plätze zu meiden, die über keine Toilette verfügen. Manche Patien­

ten schränken darüber hinaus ihre sport­

lichen Aktivitäten ein oder gehen selte­

ner in ein Kino, Theater oder zur Kirche.

Besonders überrascht waren die schotti­

schen Ärzte über die Tatsache, daß 17%

der arbeitenden Betroffenen über eine Einschränkung ihrer Lebensqualität

klagten, verglichen mit nur 3% derer ohne BPH.

Die Autoren vermuten, daß eine statt­

liche Anzahl schottischer Bürger einer Diagnostik beziehungsweise Therapie ih­

rer Prostatahyperplasie bedarf. Man muß jedoch davon ausgehen, daß viele Betrof­

fene keinen Arzt aufsuchen. (aw) Garraway, W.M., et al: Impact of pre­

viously unrecognized benign prostatic hyperplasia on the daily activities of middle-aged and elderly men. British Journal of General Practice; 1993, 43:

318-321.

Azetylsalizylsäure:

transdermal appliziert!

Die transdermale Applikation von Aze­

tylsalizylsäure (ASS) ist eine neue Darrei­

chungsform, welche sich im Untersu­

chungsstadium befindet. Durch sie kann eine selektive Hemmung der Thrombo- zyten-Zyklooxygenase bei weitgehender Schonung der Prostaglandinsynthese er­

zielt werden. Das ist das wesentliche Er­

gebnis von Studien an gesunden Freiwil­

ligen.

Während 24 Stunden werden etwa 10-15% dermal applizierter ASS absor­

biert. 10 Tage lang wurde den Probanden täglich 250 mg (n = 4) oder 750 mg (n = 8) ASS in alkoholischer Lösung auf Ober- und Unterarm gestrichen. 6 Kontrollpersonen bekamen nur das Lösungsmittel. Die Biosynthese von Thromboxan A2, Produkt der Thrombozyten-Zyklooxygenase und potenter Aktivator der Thrombozytenag­

gregation, wurde durch Bestimmung des

Serum-TXBg und der TX-Metaboliten im Urin gemessen. Unter täglich 750 mg ASS sank die TXB2-Konzentration bei sieben Probanden kontinuierlich bis auf 5 ± 3%

der Ausgangswerte. Die TXM-Ausschei- dung sank bis auf 32 ± 7%. Weshalb bei einem Probanden der Effekt ausblieb, ist unklar. In der niedrigeren ASS-Dosierung war der Effekt geringer, aber ebenfalls signifikant (TXB2 55 ± 11%). Nach Be­

handlungsende stiegen die TXB2- und TXM-Werte allmählich wieder an.

Diese Befunde stimmen mit der Überle­

gung überein, ASS hemme dosisabhän­

gig irreversibel die Zyklooxygenase, de­

ren Aktivität dann von der Bildung neuer Thrombozyten abhänge. Dagegen wurde die Biosynthese von Prostaglandin I2, wesentliches Produkt der Zyklooxyge­

nase des Gefäßendothels und Hemmstoff der Thrombozytenaggregation, deutlich weniger beeinflußt: die PGI2- Metaboli­

ten im Urin sanken bis auf 84 (250 mg) bzw. 76% (750 mg) am 4. Behandlungs­

tag und fielen dann nicht weiter. Zusätz­

lich wurde an vier Probanden gezeigt, daß der durch injiziertes Bradykinin be­

wirkte Anstieg der PGl2-Synthese durch oral, nicht aber durch dermal verab­

reichte ASS gehemmt wurde.

Die Befunde deuten auf eine niedrige sy­

stemische Bioverfügbarkeit dermaler ASS hin. Außer leichten Hautreaktionen hei der höheren ASS-Dosierung wurden keine Nebenwirkungen bemerkt. Eine therapeutische Anwendung des neuen Applikationsprinzips könnte sich hei Pa­

tienten mit gastrointestinalen Risiken an­

bieten. (ChR)

Keimowitz, R., et al.: Transdermal Mo­

dification of Platelet Function. Circula­

tion 1993: 88: 556-561.

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m

4

lU) DEUTSCHE HOMÖOPATHIE-UNION

Fortbildung

Franco-Antonio Laccone

Krebs als genetisch

mitbedingte Erkrankung

gen, Institut für Humangenetik

Epidemioiogie

Etwa ein Drittel aller Individuen wird während des Lebens an Krebs erkranken. Maligne Tu­

moren sind nach den kardiovaskulären Erkran­

kungen die zweithäufigste Todesursache in den industrialisierten Ländern. Die häufigsten Krebsformen sind das Lungen-, Kolon- und Mammakarzinom. Eine zunehmende Inzidenz wird bei Lungen- und Kolonkarzinomen beob­

achtet, während sich bei Magen- und Zervix­

karzinomen eine rückläufige Tendenz abzeich­

net (3).

Eine enge Beziehung besteht zwischen Alter und Krebsrate; so treten fast alle Krebsarten mit zunehmendem Alter häufiger auf Kanzero­

gene Noxen, wie z. B. ionisierende Strahlen, Viren und chemische Substanzen sind als mit­

wirkende Faktoren bei der Karzinogenese er­

kannt worden. Aussagekräftige Beweise für die Beteiligung von Umweltfaktoren erbrachten Migrationsstudien, in denen ein Zusammen­

hang zwischen der Inzidenz einiger Neoplasien und dem geographischen Aufenthalt der Be­

troffenen nachgewiesen wurde, der unabhän­

gig von der genetischen Abstammung der Be­

troffenen war. So konnte man beispielsweise feststellen, daß sich die Inzidenz an Kolon-, Brust- und Prostatakarzinomen bei den in die USA eingewanderten Japanern innerhalb von zwei bis drei Generationen der deutlich höhe­

ren Inzidenz dieser Tumoren in der einheimi­

schen Bevölkerung annäherte.

Die Korrelation zwischen Alter und Krebsinzi­

denz, der Einfluß von Umweltfaktoren und die Latenzzeit zwischen der Exposition gegenüber karzinogenen Faktoren deuten auf ein kom­

plexes ätiopathogenetisches Geschehen hin, das mehrere aufeinanderfolgende Veränderun­

gen erfordert, um eine normale Zelle in eine neoplastische zu transformieren (sog. »Mehr­

schrittmodell«). Eine graphische Darstellung dieses Modells zeigt die Abbildung 1 am Bei­

spiel des Kolonkarzinoms (16).

Die verschiedenartigen Formen von malignen Krebserkrankungen haben, trotz der klinischen und pathologisch-anatomischen Unterschiede, aus biologischer Sicht gemeinsame Merkmale:

1. Klonaler Ursprung aus einer einzigen Zelle.

2. Wachstumsautonomie der Tumorzellen, die keinen Regulationsmechanismen mehr un­

terliegen.

3. Fehlerhafte Zelldifferenzierung.

4. Metastasierungsfähigkeit.

Wachstumsregulation, Zellentwicklung und -differenzierung erfolgen durch Interaktion mehrerer Faktoren, deren Beschaffenheit nur zum Teil bekannt ist. Zwei Gengruppen sind in die 0. g. Mechanismen involviert: sog. Protoon­

kogene (2) und Tumorsuppressorgene (10, 19). Erstere haben in der Regel eine wachs-

Epidemiologische Studien haben nachgewie­

sen, daß Umweltfaktoren eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Krebs spielen. Die tu­

morfördernde oder -induzierende Eähigkeit zahlreicher chemischer Stoffe ist lange be­

kannt. Vielfach nachgewiesen wurde auch die Mitwirkung von Viren bei der Krebsentstehung.

Die Beteiligung einer genetischen Komponente ist hingegen erst im letzten Jahrzehnt, auf­

grund klinischer Beobachtungen und moleku­

largenetischer Untersuchungsergebnisse, in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Die zum Krebs führenden bzw. mitwirkenden gene­

tischen Veränderungen werden in den Genen selbst bzw. in den Genprodukten nachgewie­

sen, die in basale zelluläre Aktivitäten (z. B.

Zellproliferation, Zellzyklus) involviert sind.

Die bei der Tumorentstehung mitwirkenden Gene werden in zwei Gruppen eingeteilt: Pro­

toonkogene und Tumorsuppressorgene. Eine zunehmende Kenntnis molekulargenetischer Mechanismen bei der Entstehung maligner Tu­

moren wird in Zukunft neue, prognostische und therapeutische Ansätze erbringen.

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1993; 69: 919-924. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

fef Fortbildung Krebs

Veränderung Gen

Verlust APC.

Aktivierung Verlust k-ras DCC

Verlust p53,

Weitere Veränderungen

normales Epithel

Hyper- Adenom I proliferation

Adenom II Adenom III Karzinom Metastase

Die Aktivierung von Protoonko­

genen kann auch durch Viren erfolgen

Abbildung 1: Mebrschrittbypotbese der Tumorentstebung am Beispiel des Kolonkar­

zinoms. APC = adenomatous polyposis coli; k-ras = Kirsten rat sarcom virus;

DCC = deleted colon carcinoma Gene; p53 = Protein von 53 Kilodalton

tumsfördernde Aktivität, während Gene der zweiten Gruppe einen hemmenden Einfluß auf das Wachstum ausüben.

Onkogene

Onkogene sind mutierte Varianten von in der Regel normal vorkommenden Genen, den sog.

Protoonkogenen. Viele dieser Gene sind in den unterschiedlichsten Organismen, auch beim Menschen, nachzuweisen. Diese evolutionäre Konservierung weist auf wichtige, zum größten Teil jedoch noch unbekannte zentrale Funktio­

nen dieser Gene hin.

Einige Onkogene sind fähig, ein Gewebe mali­

gne zu transformieren. Experimentell gelang der Nachweis, daß das Einschleusen eines On­

kogens in eine Kultur von Mausfibroblasten keine zelluläre Proliferation hervorruft. Das gleichzeitige Einschleusen von zwei Onkoge­

nen hingegen führt zu einem gesteigerten zel­

lulären Wachstum und kann diese Fibrobla­

sten maligne transformieren, wenn diese wie­

der in die entsprechenden Stammäuse implan­

tiert werden.

Nicht alle Onkogene können synergistisch in Transformationsversuchen wirken. Die zellu­

läre Wachstumskontrolle erfolgt offensichtlich durch mehrere Systeme. Die Inaktivierung von mindestens zwei dieser Kontrollmechanismen ist für ein gesteigertes und unkontrolliertes Wachstum verantwortlich. Als praktisches Bei­

spiel des Synergismus zwischen Onkogenen kann der zwischen dem c-myc- und dem bcl- 2-Onkogen dienen. Die Überexpression dieser beiden Onkogene erlaubt auch bei ungünstigen Kulturbedingungen (serumarmes Kulturme­

dium) ein zelluläres Wachstum, während Zel­

len ohne Expression dieser Gene sich nicht teilen können, d. h., daß der Synergismus zwi­

schen diesen Onkogenen einen Selektionsvor­

teil für Tumorzellen gegenüber normalen Zel­

len darstellt. In der humanen Tumorpathologie Vermutlich

spielt die Gen- amplibkation eine wichtige Rolle bei der Tumorprogres- sion

werden bei Lymphomen sowohl Mutationen im bcl-Locus als auch c-myc-Überexpression be­

obachtet (17).

Die Aktivierung von Protoonkogenen kann viral (durch RNA-Viren) und nicht viral sein. Die RNA- Viren erlangen ihre transformierende Fähigkeit durch Transduktion, d.h. die Viren nehmen fremdes genetisches Material in das eigene Ge­

nom auf. Diese Fremd-DNA lag in den Wirts­

zellen als Protoonkogen vor. Eine Infektion menschlicher Zellen mit diesen tranformieren- den Viren kann u. U. einen karzinogenen Prozeß auslösen. Die viralen Onkogene werden durch das Präfix »v« (v-onc) und die zellulären Onko­

gene durch das Präfix »c« (c-onc) gekennzeich­

net. Eine weitere virale Aktivierung von Pro­

toonkogenen ist die Integration viraler DNA in das menschliche Genom, die zum Regulations­

verlust eines Protoonkogens führt.

Nicht-virale Aktivierung von Protoonkogenen erfolgt z.B. durch Punktmutationen, chromo­

somale Translokationen und Genamplifikation.

Ein Beispiel von chromosomalen Translokatio­

nen bei Tumoren ist das Philadelphia-Chromo­

som (PhÜ, das bei der chronisch myeloischen Leukämie (CML) nachgewiesen wird und das durch eine Translokation zwischen dem langen Arm eines Chromosoms 9 (9q) und dem langen Arm eines Chromosoms 22 (22q) entsteht. Das Philadelphia-Chromosom ist bei 95% der an CML Erkrankten nachweisbar. Die Häufigkeit chromosomaler Veränderungen im Tumorge­

webe nimmt mit dem Fortschreiten der Tumor­

erkrankung zu, so daß mehrere Chromoso­

menaberrationen in Tumoren fortgeschritte­

nen Stadiums nachzuweisen sind. Ein weiteres bei malignen Tumoren anzutreffendes Phäno­

men ist die Genamplifikation, die in normalen Zellen selten zu beobachten ist. Die amplifizier- ten Regionen enthalten in der Regel mehrere Kopien eines Onkogens. In 40% der untersuch­

ten Neuroblastome ist z. B. das N-myc-Onko- gen etwa 200mal amplifiziert. Es wird vermu­

tet, daß die Genamplifikation eine wesentliche Rolle bei der Tumorprogression spielt. In Ta­

belle 1 sind einige der bekannten Onkogene mit den entsprechenden Aktivierungsmechanis­

men zusammengefaßt (2).

Tumorsuppressorgene

Eine zweite Gruppe von Genen, die an der Entstehung von Krebs beteiligt sind, sind die

- Krebs

Tabelle 1: Bekannte Protoonkogene und mögliche Aktivierungsmechanismen

Proto­

onkogen

Neoplasie Mutation

ABL chronische myeloische Leukämie

Translokation ERBB-1 Plattenepithelkarzinom Amplifikation GIP Ovarial- und Nebennieren­

karzinom

Punktmutation MYC Burkitt’s Lymphom, Lun­

genkarzinom, Brust- und Zervixkarzinom

Translokation Punktmutation L-MYC Lungenkarzinom Amplifikation N-MYC Neuroblastom, SCLC* Amplifikation H-RAS Kolon-. Lungen- und

Pankreaskarzinom; Mela­

nom

Punktmutation

K-RAS Akute myeloische und lymphoblastische Leuk­

ämie; Schilddrüsenkar­

zinom; Melanom

Punktmutation

N-RAS Karzinom des Urogenital­

traktes und der Schild­

drüse

Punktmutation

RET Schilddrüsenkarzinom Rekombination

SRC Kolonkarzinom ?

TRK Schilddrüsenkarzinom Rekombination

* SCLC = small cell lung cancer

sog. Tumorsuppressorgene (TSG). Diese ver­

halten sich wie rezessive Gene, d.h., beide Ko­

pien eines TSGs müssen mutiert sein, um eine maligne Transformation in der entsprechen­

den Zelle zu ermöglichen. Erste Beweise für die Existenz dieser Gene haben Hybridisierungs­

experimente geliefert, bei denen eine Fusion zwischen normalen und Tumorzellen induziert wird. Die resultierenden Hybridzellen zeigen dann einen Verlust von neoplastischen Eigen­

schaften. Der Chromosomensatz dieser Hybrid­

zellen ist sehr instabil, und der Verlust von Chromosomen der ursprünglich normalen Zel­

len bringt diese zum neoplastischen Wachs­

tum. Einen weiteren Beweis der Existenz von TSG liefern familiäre, autosomal dominant ver­

erbte Krebsformen. Bei diesen Krebsformen ist bereits in den Keimzellen eine Mutation in ei­

nem TSG vorhanden. Die Inaktivierung des zweiten normalen Allels führt dann zur Tumor­

entwicklung. Die bekanntesten TSG sind der Tabelle 2 zu entnehmen. Als Beispiel für diese Erkrankungen kann die familiäre Form des

Retinoblastoms genannt werden, die im folgen­

den Abschnitt erläutert wird (10).

Familiäre Formen von Krebs

Zwar kann fast jede Krebsform familiär Vor­

kommen, jedoch stellen die familiären Krebs­

formen nur einen kleinen Bruchteil dar. Allge­

mein ist das Risiko für Verwandte von Krebspa­

tienten, ebenfalls an Krebs zu erkranken, um etwa 2- bis Sfach erhöht. Eine Studie zeigte, daß 18% der Krebspatienten einer onkologi- schen Klinik mindestens zwei weitere an Krebs erkrankte Verwandte hatten (8). In einer wei­

teren Studie wurden nur bei 8% von nicht an Krebs Erkrankten zwei oder mehrere Ver­

wandte mit einer Neoplasie gefunden (1). Eine retrospektive Studie wies bei 29% der erwach­

senen Krebspatienten einen Verwandten I. Gra­

des mit der gleichen Krebserkrankung, bei 11%

zwei an Krebs erkrankte Verwandte I. Grades und bei 6% drei oder mehrere betroffene Fa­

milienmitglieder nach (11).

Tabelle 2: Tumorsuppressorgene und deren chromo­

somale Lokalisation Tumor­

suppressor­

gen

Chromosomale Lokalisation

Neoplasie

? lp36.1 Neuroblastom

? 3pl2-14 Nierenkarzinom

? 3p21 Lungenkarzinom

APF 5q21-22 Kolonkarzinom

MEN-2 lOqll.2* multiple endocrine neo­

plasia

MEN-1 llql3 multiple endocrine neo­

plasia

WTl llpl3 Wilms-Tumor

RBl 13ql4 Retinoblastom; Osteo­

sarkom; Brust-, Blasen- und Lungenkarzinom

? 16q22.1—3.2 Leberkarzinom NFl 17qll.2 Neurofibromatose Typ I P53 17ql2-13.3 Astrozytom; Osteosar­

kom; Brust-, Blasen- und Lungenkarzinom;

Li-Fraumeni-Syndrom

DCC 18q21 Kolonkarzinom

NF2 22q Neurofibromatose Typ 11

Verwandte von Krebskranken haben ein 2-3fach erhöh­

tes Risiko, ebenfalls an Krebs zu er­

kranken

Beide Kopien eines Tumor­

suppressorgens müssen mutiert sein, um eine maligne Trans­

formation in der entspre­

chenden Zelle zu ermöglichen

* Genlokalisation für MEN-2A

^Fortbildung Krebs

»Cancer Family Syndrome«:

diese Familien sind gekenn­

zeichnet durch Krebsmulti- morhidität

1913 veröffentlichte Warthin die Ergebnisse einer Studie über das familiäre Vorkommen von Krebs. Bei den untersuchten Familien wur­

den einige mit einer ausgeprägten genetischen Disposition für eine Krebsentwicklung identifi­

ziert (18). Kontrolluntersuchungen nachfolgen­

der Generationen einer dieser Familien führte zur Beschreibung des »Cancer Family Syn­

drome« (CFS) (7, 9). Diese Familien sind von einer Krebsmultimorbidität gekennzeichnet, d.h. mehrere Mitglieder aus mehreren Gene­

rationen sind von unterschiedlichen Krebser­

krankungen betroffen. Die Häufigkeit solcher Familien ist nicht bekannt. Die Identifizierungs­

kriterien und das Spektrum von Tumoren bei den CFS-Familien von Lynch und Li-Fraumeni sind in den Tabellen 3 und 4 dargestellt.

Tabelle 4: Klinische Kriterien zur Identifizierung ei­

nes CFS

1. Frühauftretende Neoplasie 2. Multiple, primäre Krebsformen 3. Klinisch spezifische Merkmale

4. Stammbaumsituation dem autosomal dominanten Erbgang entsprechend

stoms. In 95% der SCLC (small cell lung car- cinom) und 20% von Non-SCLC wird ein defek­

tes oder fehlendes Protein des Rb-Gens nach­

gewiesen.

Klinische Relevanz

Einige Tumor­

erkrankungen folgen dem autosomal­

dominanten Erbgang

Seit langem ist bekannt, daß einige Tumorer­

krankungen dem autosomal-dominanten Erb­

gang folgen {Tab. 5), z. B. auch das Retinobla- stom. Eine sporadische und eine familiäre Form des Retinoblastoms sind beschrieben worden. Bei den familiären Formen entstehen bei den Betroffenen meistens bilaterale und multifokale Retinoblastome, bei den sporadi­

schen Formen dagegen meistens monolaterale, unifokale Tumoren. Die Erklärung für diesen klinischen Unterschied besteht darin, daß bei den familiären Formen die Betroffenen bereits ein mutiertes Allel geerbt haben und eine zu­

fällig auftretende Mutation des zweiten Allels für eine maligne Transformation ausreichend ist. Bei dem Verlust des zweiten Allels eines TSGs spricht man von »Heterozygotie-Verlust«

{Abb. 2) (5). In Zellen mit zwei bis dahin nicht- mutierten Allelen müssen zwei Mutationen gleichzeitig auftreten, um der betreffenden Zelle eine onkogenetische Potenz zu verleihen.

Träger eines mutierten Gens haben auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von z.B.

Osteosarkomen und/oder Lungenkrebs, unab­

hängig von der Entstehung eines Retinobla-

Tabelle 3: Tumorspektrum bei den CFS I und CFS II CFS I (Lynch) CFS II (Li-Fraumeni) Kolon

Endometrium Ovar

Magen Brust Pankreas Prostata Haut Melanom

Sarkom Brust Gehirn

Akute Leukämie Morbus Hodgkin Pankreas Nebennierenrinde Blase

Die Erkenntnis, daß Krebs eine genetisch be­

dingte Krankheit ist, und die ständigen Fort­

schritte in der Molekularbiologie werden in nicht so ferner Zukunft praktische Konsequen­

zen haben. Die anzustrebenden Ziele der For­

schung in der Onkologie sind:

1. Identifizierung von Risikopersonen;

2. Entwicklung prophylaktischer Maßnahmen;

3. Früherkennung der Erkrankung;

4. Ermöglichung differenzierter pharmakolo­

gischer Maßnahmen anhand von molekula­

ren Befunden;

5. gezielte genetisch-immunologische Thera­

pie.

Tabelle 5: Familiäre autosomal dominant vererbte T umorerkr ankungen

Erkrankung Chromo­

som Kolon- und Uteruskarzinom 2p Adenomatosis poliposis Coli 5q

Melanom 9p

Gorlin-Syndrom 9q

Wilms-Tumor 11p

MEN Typ I (multiple endocrine neoplasie) llq MEN Typ II (multiple endocrine neoplasie) lOq

Retinoblastom 13q

Li-Fraumeni-Syndrom 17p

Frühauftretendes Mammakarzinom 17q

Neurofibromatose Typ I 17q

Neurofibromatose Typ II 22q

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