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Ärztliche Bescheinigung zum Antrag auf Pflegegeld an Schwerbehinderte nach dem Landespflegegeldgesetz (LPflGG) Arzt

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Ärztliche Bescheinigung zum Antrag auf Pflegegeld an Schwerbehinderte nach dem Landespflegegeldgesetz (LPflGG) Arzt

Name Ort | Datum

Anschrift

Patient

Name Vorname Geburtsdatum

PLZ | Wohnort Straße und Hausnummer

Bei dem Patienten liegt folgende Behinderung vor (Diagnose):

Durch diese Behinderung bedingte Ausfallerscheinungen:

Weitere Ausführungen des Arztes:

Liegt ständige Bettlägerigkeit vor? nein ja

Kann der Behinderte vorübergehend alleingelassen werden? nein ja

Kann zur Verrichtung der Notdurft das Bett verlassen werden? nein ja

Liegt Stuhl- oder/und Harninkontinenz vor? nein ja

Stadtverwaltung Mainz 50 - Amt für soziale Leistungen Postfach 36 20

55026 Mainz

Stadtverwaltung Mainz | Amt für soziale Leistungen | Stadthaus, Lauteren-Flügel, Kaiserstraße 3, 5116 Mainz Seite 1 | 1 Unterschrift des Arztes

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