Ärztliche Bescheinigung zum Antrag auf Pflegegeld an Schwerbehinderte nach dem Landespflegegeldgesetz (LPflGG) Arzt
Name Ort | Datum
Anschrift
Patient
Name Vorname Geburtsdatum
PLZ | Wohnort Straße und Hausnummer
Bei dem Patienten liegt folgende Behinderung vor (Diagnose):
Durch diese Behinderung bedingte Ausfallerscheinungen:
Weitere Ausführungen des Arztes:
Liegt ständige Bettlägerigkeit vor? nein ja
Kann der Behinderte vorübergehend alleingelassen werden? nein ja
Kann zur Verrichtung der Notdurft das Bett verlassen werden? nein ja
Liegt Stuhl- oder/und Harninkontinenz vor? nein ja
Stadtverwaltung Mainz 50 - Amt für soziale Leistungen Postfach 36 20
55026 Mainz
Stadtverwaltung Mainz | Amt für soziale Leistungen | Stadthaus, Lauteren-Flügel, Kaiserstraße 3, 5116 Mainz Seite 1 | 1 Unterschrift des Arztes