Volltext
(Arztstempel) (Ort, Datum)
zur Vorlage beim Kreis Steinfurt - Gesundheitsamt -
Herr / Frau
geb. am: in:
wurde von mir am untersucht.
Er / Sie ist nicht wegen eines körperlichen Gebrechens, wegen einer Schwäche seiner / ihrer geistigen oder körperlichen Kräfte oder wegen einer Sucht zur Ausübung des Berufes als
(Berufsbezeichnung)
unfähig oder ungeeignet.
(Unterschrift des Arztes)
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